Введение к работе
Актуальность проблемы.
Неинфекцпонная патология желудочно-кишечного тракта является одной пч ведущих проблем педиатрии, что обусловлено значительной распространенностью этих заболевании в детском возрасте, которая по данным разных авторов колеблется от 80 до ПО на 1000 детского населения, частыми рецидивами вследствие недостаточной эффективности проводимой терапии и реабилитационных мероприятий, выраженной тенденцией к хрошгзацни патологического процесса в органах пищеварения (Бельмер С. В., 2009; Деїтяреьа И.И. 2004; Мухина Ю.Г., 2010; Баранов А.А. и соавт., 1989)
Среди гастроэнтерологических заболеваний, сопровождающихся синдромом мальабсорбции, наиболее распространенными являются целнакия, лактазная недостаточность, муковнсцпдоз. врожденные и приобретенные повреждения 110ДЖЄЛ) ДОЧНОҐІ железы, кишечные инфекции, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и др.
Синдром мальабсорбции выявляется у 3% всех госпитализируемых детей (Табодип В.А., 1990). У пациентов с признаками мальабсорбции нередко выявляются дпеэлектролнтпые нарушения с формированием скрытых или явных дефицитов микроэлементов: железа, магния, кальция, цинка, а также дефициты аминокислот крови, снижение уровня витаминов группы В и жирорастворимых витаминов (Бельмер СВ., Мухина Ю.Г., Гасилина Т.В., 2004; Римарчук Г.В., Мельникова И.Ю., 2009; Бельмер СВ., Хавкин А.И., 2003; Запрудпов A.M., Харитонова Л.А., 2000; Di Sabatino A., Corazza G. R., 2009).
Сходство клинических признаков мальабсорбции, обусловленных различными причинами, создает определенные дифференциально - диагностические трудности и приводит к поздней постановке диагноза. Кроме того, клинические проявления целиакпи весьма неспецифичны, а морфологические изменения тонкокишечпой слизистой оболочки, характерные для целиакии (интраэпптелнальный лимфоцитоз, гнперрегенераторная атрофия), могут наблюдаться при ряде других заболеваний (Горгун Ю.В., Портянко А.С, 2007). Несвоевременная диагностика, отсутствие адекватной терапии способствует развитию н углублению обменных нарушений у детей, страдающих нарушенным кишечным всасыванием, что затрудняет выхаживание больных данной группы и ухудшает прогноз (Мухина Ю.Г. и соавт., 1990).
Нарушение всасывания и потеря белка, электролитов, минеральных веществ, витаминов и др. способствует развитию дистрофии, анемии, рахптоподобпого состояния, полигиповитаминоза и выраженной задержке физического развития детей (Дегтярева И.И, 2004; Мухина Ю.Г.и соавт, 1988, 1990; Таболин В.А. и соавт., 1973-1985).
Несмотря на полнэтиолопг-пюсть синдрома мальабсорбцин, такие состояния, как иелиакня или лактазная недостаточность, однозначно ассоциируются с синдромом мальабсорбиин, при котором поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является определяющим, при других состояниях синдром мальабсорбціш является лишь одним из возможных проявлений того или иного заболевания, что вызывает наибольшие сложности в дифференциальной диагностике (Мухина Ю.Г.. Бельмер СВ., 2008).
Специального внимания заслуживают нарушения кальциевого гомеостаза у детей с синдромом мальабсорбиин, развивающиеся в результате патологических нарушений абсорбции кальция и витамина D в кишечнике и нх повышенной потери с калом, приводящие к гипокалыщемин, остеопорозу, костным изменениям, вторичному гиперпаратиреоидизму, развитию у отдельных больных гипокальцпемических судорог и др. (Бельмер СВ. и соавт., 2010: Клюева Ж.И. и соавт, 1986), однако имеются только единичные научные исследования в этом направлении. В то же время, по данным Шотемора Ш. н соавт. (1984), среди взрослых больных с остеомаляцией в половине случаев ее причиной были заболевания пищеварительного тракта с кишечной мальабсорбцпей, начавшиеся в детском возрасте.
Все это свидетельствует о необходимости научной разработки проблем синдрома мальабсорбціш и, в частности, ранней диагностики и способов коррекции нарушений кальциевого обмена, направленных на улучшение результатов лечения и предупреждение развития инвалидизирующих расстройств у этого контингента больных.
Исходя из изложенного выше, были определены цель и задачи данного исследования.
Цель исследования:
Определение характера нарушения фосфорно-кальцневого обмена и его коррекция активными метаболитами витамина D и ксидпфоном у детей с синдромом мальабсорбціш.
Задачи исследования:
-
Выявить характер нарушения фосфорно-кальцневого обмена у детей с мальабсорбцпей при целиакші и без целиакии.
-
Оценить значение нагрузочных проб с Са в определении степени нарушения его абсорбции в кишечнике у детей с мальабсорбцпей в обеих группах.
-
Установить взаимосвязи между показателями фосфорно-кальцневого обмена и степенью морфологических изменений слизистой оболочки тонкого кишечника у детей с мальабсорбцпей при целнакн и без целиакии.
4. Оценить терапевтическую эффективность коррекции нарушении фоефорпо-кальциевого обмена у детей с синдромом мальабсорбцни метаболитами витамина D и кендифоном па фойе аглиадиповой диеты.
Научна» новизна.
Выявлена высокая частота нарушении кальциевого гомеостази и остеопороза при синдроме мальабсорбцни, характеризующихся снижением всасывания кальция в кишечнике, вторичным гиперпарагиреоидизмом, повышением активности щелочной фосфатази в крови н признаками резорбции костной ткани.
Установлена важная роль нарушенного всасывания кальция в кишечнике вследствие атрофии слизистой оболочки в генезе расстройств фосфорпо-кальцисвого метаболизма и остеопороза у детей с синдромом мальабсорбцни.
Обнаружена взаимосвязь между степенью морфологических дефектов эпителия кишечника и выраженностью нарушении фосфорио-кальциевого обмена у детей с мальабсорбцией (при тяжелых морфологических нарушениях слизистой оболочки кишечника выявляется остеопороз, при среднетяжелых и легких -остеопеппя).
Доказана высокая диагностическая ценность нагрузочного теста с кальцием для выявления нарушений процессов всасывания кальция в кишечнике при синдроме мальабсорбцни.
Научно обосновано применение и доказана эффективность лечения нарушений кальциевого обмена и остеопороза при мальабсорбцни у детей регуляторами обмена кальция (метаболитами витамина D и ксидифоном) в сочетании с базисной (апшаднновой диетой) терапией.
Практическая значимость
Уточнены клиннко-биохимические критерии (показатели всасывания кальция в кишечнике, уровни общего и ионизированного кальция, активности щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона (ПТГ) и кальцитонпна (КТ) в сыворотке крови) диагностики нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей с синдромом мальабсобцни при целиакип и без целиакли.
Морфологический метод оценки состояния слизистой оболочки топкого кишечника в сочетании с оценкой всасывания кальция в кишечнике позволяют оцепить характер нарушений фосфорно-кальцневого метаболизма у детей с мальабсорбцией при целиакип и без целиакпи
Предложена модификация нагрузочного теста с кальцием для выявления нарушении процессов всасывания кальция в кишечнике при синдроме нарушенного кишечного всасывания.
Предложен способ коррекции нарушения фосфорно-кальциевого обмена метаболитами витамина D и ксидифоном у детей с мачьабсорбциен при цслнакин и без целпакии.
Внедрение результатов работы в практику
Методика проведения сдвоенных нагрузочных тестов с кальцием была внедрена в работу соматического боксироваштого отделения МНИИ педиатрии и детской хирургии Мннздравсоцразвптия России и использовалась для оценки нарушения всасывания тонким кишечником кальция у детей с синдромом мальабсорбции.
Метод коррекции нарушений фосфорно-кальциевого гомеостаза у детей с целиакией и синдромом мальабсорбции без целиакии используется в соматическом боксированном отделении, отделении врожденных и наследственных заболеваний с нарушением психики, аллергологическом отделении, отделении гастроэнтерологии и эндоскопических методов исследования (дневной стационар) МНИИ педиатрии и детской хирургии Мннздравсоцразвптия России, в детском отделении городской поликлиники № 219 УЗ СЗАО г. Москвы.
Апробация работы.
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на I, VI, VIII Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002, 2007, 2009), IX Съезде педиатров России (Москва, 2001г.), VII Конгрессе Педиатров России (Москва. 2002г.), IX Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва. 2002г.). X. XV Конгрессах детских гастроэнтерологов России (Москва, 2003. 2008г.).
Работа выполнена на базе соматического боксированного отделения (заведующая отделением - к.м.н. Прыткина М.В.) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Минзравсоцразвития России (директор — заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н.. профессор Царегородцев Л.Д., главный врач - заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н. Осокина Г.Г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем п структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания обследованных больных и методов исследования, fy глав собственных наблюдений, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа
иллюстрирована <3О таблицами и */Э рисунками, 4 клиническими примерами. Список литературы включает 241 источников (в том числе 58 отечественных и 183 ииострамых авторов).
