Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современные представления о гемолитико-уремическом синдроме у детей 12
1.1.1 Типичный гемолитико-уремический синдром 13
1.1.2 Гемолитико-уремический синдром, ассоциированный с Streptococcus pneumonia 20
1.1.3 Атипичный гемолитико-уремический синдром 21
1.2. Система гемостаза при гемолитико-уремическом синдроме у детей.. 24
1.3. Клиническое значение компьютерной морфометрии тромбоцитов... 30
Глава 2. Характеристика обследованных больных и методов исследования
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 37
2.1.1 Характеристика пациентов основной группы 41
2.1.2 Характеристика пациентов катамнестической группы 55
2.2 Методы исследований 60
2.2.1 Общеклинические и лабораторные методы исследования 60
2.2.2 Специальные методы исследования
2.2.2.1 Исследование морфофункциональных параметров тромбоцитов методом витальной компьютерной морфометрии 62
2.2.2.2 Тромбоэластография 64
2.2.2.3. Статистическая обработка полученных данных 67
Глава 3. Состояние тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза у пациентов с гемолитико-уремическим синдромом 68
3.1. Анализ тромбоцитарных показателей и агрегации тромбоцитов в
динамике гемолитико-уремического синдрома 69
3.2 Анализ показателей коагулограммы в динамике гемолитико уремического синдрома 80
3.3 Показатели тромбоэластографии у детей в динамике гемолитико уремического синдрома 100
Глава 4. Комплексная оценка морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови у детей с гемолитико-уремическим синдромом 108
4.1. Морфометрические показатели тромбоцитов у детей контрольной группы 108
4.2. Морфометрические показатели тромбоцитов у детей основной группы с гемолитико-уремическим синдромом 110
4.3. Изменение морфометрических параметров тромбоцитов в зависимости от тяжести гемолитико-уремического синдрома у детей 121
4.4. Изменение морфометрических параметров тромбоцитов у детей с гемолитико-уремическим синдромом в зависимости от вида заместительной почечной терапии 142
Глава 5. Комплексная оценка морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови у детей в катамнезе гемолитико-уремического синдрома 158
5.1. Морфометрические показатели тромбоцитов у детей группы раннего катамнеза 161
5.2. Морфометрические показатели тромбоцитов у детей группы позднего катамнеза 165
Заключение 174
Выводы 200
Практические рекомендации 202
Список литературы 203
- Гемолитико-уремический синдром, ассоциированный с Streptococcus pneumonia
- Характеристика пациентов катамнестической группы
- Анализ показателей коагулограммы в динамике гемолитико уремического синдрома
- Изменение морфометрических параметров тромбоцитов в зависимости от тяжести гемолитико-уремического синдрома у детей
Гемолитико-уремический синдром, ассоциированный с Streptococcus pneumonia
Неизвестно, почему именно почки являются органом-мишенью при ГУС. Число Gb3 рецепторов в 50 раз выше на эндотелиальных клетках микроциркуляторного русла по сравнению с пупочными венами. В гломерулярных сосудах, кроме того, экспрессия Gb3 и воздействие Stx возрастает в результате воздействия фактора некроза опухолей альфа (ФНО), который способен увеличить плотность рецепторов на поверхности клетки [49].
В течение ГУС выделяют продромальную фазу и период развернутой клинической картины. Продрома характеризуется диареей у 90-95% пациентов, рвотой – у 30-60%, абдоминальным синдромом [47, 50]. Через 1-2 дня в 70% случаев развивается гемоколит [51].
К факторам риска развития ГУС при STEC-инфекции относят возраст от 6 месяцев до 5 лет, женский пол, гемоколит, лихорадку, рвоту, лейкоцитоз, использование прокинетиков [2]. J.A.Ake et al. (2005) подтвердили благоприятное течение ГУС у 29 пациентов, которым в продроме болезни проводилась парентеральная регидратация. Было продемонстрировано более легкое течение ГУС с неолигурической ОПН [52].
ГУС манифестирует через 2-14 дней (в среднем на 6-й день) от начала заболевания, ухудшается общее состояние ребенка, усиливается вялость, снижается аппетит появляется резкая бледность и иктеричность кожного покрова, пастозность век и голеней [53]. Возможен геморрагический синдром, проявляющийся петехиальной сыпью, экхимозами, носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями.
Для типичного ГУС характерно быстрое развитие анурии, артериальной гипертензии, поражение легких в виде отека на фоне гипергидратации, в 25% случаев вовлечение ЦНС (психомоторное возбуждение, фокальные или генерализованные судороги, кома, корковая слепота, децеребрация с вовлечением ствола мозга). Со стороны желудочно-кишечного тракта можно выявить гепатоспленомегалию [54].
Большинство пациентов (70%) нуждаются в трансфузиях эритроцитарной массы в связи с тяжелым микроангиопатическим гемолизом (Hb менее 80 г/л, шизоцитоз 2-10%, значимое повышение ЛДГ в основном за счет изоферментов ЛДГ1 и ЛДГ2). Отрицательные прямая и непрямая реакции Кумбса подтверждают неиммунный характер процесса. Гипербилирубинемия (за счет непрямого билирубина), свободный гемоглобин, снижение уровня гаптоглобина, ретикулоцитоз также являются неспецифическими индикаторами разрушения эритроцитов [34].
Микротромбообразование приводит к потреблению тромбоцитов. Тромбоцитопения при типичном ГУС не является достаточно выраженной - в пределах 50-70 тыс/мкл. Также повышается расчетный объем тромбоцитов (MPV), и показатель анизоцитоза кровяных пластинок (PDW).
У 50-60% пациентов развивается олигоанурическая ОПН, требующая проведения ЗПТ [1, 54, 55]. Как правило, на фоне энтеральных потерь, анурия диагностируется поздно, что и объясняет часто развитие гипергидратации. В 75% случаях поражение ЦНС связано с развитием отека мозга на фоне гидроцефально-гипертензивного синдрома, гипертензии или гипонатриемии. В патогенезе поражения ЦНС не исключается роль ТМА головного мозга, являющейся причиной гипоксического и геморрагического поражения [56].
Артериальная гипертензия в остром периоде ГУС (встречается в 72% случаев) связана с гипергидратацией, отличается упорным течением и плохо поддается терапии. При восстановлении диуреза отмечается второй подъем артериального давления, связанный с повышенной выработкой ренина [57].
Перегрузка объемом, электролитные нарушения, токсический миокардит при ОПН и кардиальная ТМА служат причиной сердечной недостаточности у пациентов в остром периоде ГУС. В патологический процесс могут вовлекаться органы дыхания с развитием легочной недостаточности вплоть до необходимости ИВЛ. ТМА сосудов малого круга кровообращения приводит к образованию альвеолярных шунтов, увеличению альвеолярного «мертвого пространства». В результате гипергидратации развивается интерстициальный отек легких.
Поражение поджелудочной железы в результате микротромбоза сосудов может привести к гибели альфа и бета-клеток с развитием экзо- и/или эндокринной недостаточности органа. При типичном ГУС осложнения со стороны поджелудочной железы встречаются в 2% случаев [58]. О вовлечении в патологический процесс печени (40%) помимо увеличения ее размеров свидетельствует повышение уровня аминотрансфераз в биохимическом анализе крови. Нарушение ее функции также вносит свой вклад в прогрессирование коагулопатии при ГУС.
До настоящего времени не существует общепринятой схемы лечения ГУС с клинически доказанной эффективностью. Адекватная коррекия водно-солевого баланса у пациентов со STEC-инфекцией может предотвратить активацию коагуляционного каскада на уровне гломерулярных сосудов и прогрессирование патологического процесса [59]. При выраженном гемолизе требуются трансфузии эритроцитарной массы. Трансфузии тромбоконцентрата противопоказаны из-за массивного потребления клеток в тромбах микроциркуляторного русла [60].
В условиях окклюзионного внутрисосудистого микротромбоза целью коррекции развивающейся коагулопатии при ГУС широко используется плазмотерапия в виде трансфузий СЗП, а при тяжелом течении, неврологических симпотомах проводится плазмаферез (ПФ). Несмотря на отсутствие доказательной базы эффективность такого лечения, клинический опыт свидетельствует в пользу проведения этих процедур [61]. За последние десятилетия благодаря своевременной ЗПТ, пониманию патогенеза заболевания исход ГУС значительно улучшился. Без применения диализа погибали до 90-95% пациентов. Неблагоприятными прогностическими факторами являются потребность в диализе более 5 дней, длительность олигоанурии более 10 дней, высокий лейкоцитоз ( 20 000/мм3) [1].
В настоящее время летальность достигает 1-5%, в основном в результате поражения ЦНС или синдрома полиорганной недостаточности [1]. Около 10 % детей в течение 4 мес. катамнестического наблюдения достигают тХПН [62]. Гемолиз и потребление тромбоцитов купируются в течение 1 - 2 недель, позже разрешается ОПН. В 60-70% случаев функция почек после перенесенного ГУС полностью восстанавливается и при этом сроки восстановления зависят от продолжительности анурии. При легкой и среднетяжелой формах ГУС этот период составляет порядка 2-х лет. При тяжелых формах - продлевается до 4-6 лет [16]. Снижение СКФ менее 80 мл/мин происходит у 9-18% пациентов за 5-летний период наблюдения после острого эпизода ГУС. В 2-5% случаев через 5-15 лет развивается тХПН. Протеинурия/микроальбуминурия выявляется у 20-40% пациентов после перенесенного STEC-ГУС и не является неблагоприятным прогностическим фактором развития тХПН.
Характеристика пациентов катамнестической группы
В 2001 году в экспериментах in vitro с культурами был найден еще один фактор, необходимый для формирования тромбов в микроциркуляторном русле, объясняющий локальное формирование сгустков при ГУС - высокое напряжение сдвига [97]. S.A.Ghosh et al. (2004) показали, что в таких условиях STEC напрямую связывается с тромбоцитами [10].
В 2009 г. Y.L.Guo et al. продемонстрировали снижение экспрессии CD47 на поверхности тромбоцитов у пациентов с ГУС, приводящее к нарушению взаимодействия этого рецептора со своим лигандом, сигнальным регуляторным протеином альфа (SIRPalpha) макрофагов. Такие изменения коррелировали с усилением активации тромбоцитов и фагоцитозом кровяных пластинок. По всей вероятности дефицит CD47 способствует Stx-индуцированному истощению тромбоцитарного пула. [98].
ГУС характеризуется локальной активацией свертывающей системы крови с внутрисосудистой гиперкоагуляцией, отложением фибрина в стенках и просвете капилляров преимущественно гломерулярных сосудов [99].
При ГУС в результате сужения просвета ренальных сосудов создаются условия экстремального повышения скорости сдвига, что еще более стимулирует взаимодействие тромбоцитов не только с иммобилизованным на поверхности, но и с циркулирующим в плазме vWF. Основная функция vWF состоит не в инициации активации тромбоцитов, а в увеличении размера уже образовавшихся тромбов [100].
На ранних стадиях формирования тромбоцитарного тромба в зоне повреждения сосуда запускается каскад коагуляционных реакций с образованием фибрина. Включение фибрина в состав пристеночного тромба происходит параллельно процессам адгезии, активации и агрегации тромбоцитов, которые ускоряют работу свертывающей системы, предоставляя фосфолипидную поверхность для формирования коагуляционных комплексов [101]. Физиологически активный и функционально полноценный протромбиназный комплекс может образовываться на поверхности мембраны активированных тромбоцитов, включенных в растущий тромбоцитарный тромб, и, возможно, на макрофагах, участвующих в воспалительной реакции. Конечный продукт этого процесса - тромбин - обладает разнообразной прокоагулянтной, антикоагулянтной и профибринолитической активностью. Тромбин способен связываться с тромбомодулином, что необходимо для антикоагулянтных реакций на эндотелиальной поверхности, он также стимулирует выделение тканевого активатора плазминогена и урокиназо-подобного активатора плазминогена сосудистыми эндотелиальными клетками [102,103].
Основная особенность ГУС заключается в потреблении тромбоцитов и формировании тромбоцитарно-фибриновых агрегатов, что приводит к тромбоцитопении и обструкции мелких сосудов [104]. Эндотелиальное повреждение приводит к адгезии и потреблению тромбоцитов, локальной гиперкоагуляции и активации фибринолитической системы. Коагуляционные нарушения варьируют в зависимости от степени тяжести заболевания, поэтому в нетяжелых случаях у многих пациентов отсутствуют изменения показателей гемостаза из-за компенсаторных возможностей системы [105]. Однако в отличие от ДВС-синдрома при ГУС практически во всех случаях остается нормальным уровень фибриногена.
Н.М.Латышевой (1989) в исследовании были продемонстрированы гиперкоагуляционные сдвиги в виде повышения уровня протромботических веществ и недостаточности в антитромботической системе при ГУС. Наиболее информативными лабораторными признаками коагулопатии явились: удлинение тромбинового времени, снижение протромбиновой активности, содержания фибриногена, положительный протаминсульфатный и этаноловый тест, резкое повышение содержания продуктов деградации фибрина (в 5-10 раз), циркулирующих фрагментов протромбина, снижение фибринолитической активности плазмы, ослабление Хагеман-зависимого фибринолиза, дефицит плазминогена, понижение уровня антитромбина III. По данным автора снижение фибринолитической активности мочи, резкое повышение активности ингибиторов фибринолиза при ГУС сопровождается морфологическими изменениями почечной ткани с отложением фибрина в гломерулах, что делает необходимым определение продуктов деградации фибрина в моче для диагностики локального микротромбоза в почках [6].
Ранее полагали, что для ГУС характерно ингибирование фибринолитической системы [106,107], но на основании ряда исследований был сделан вывод, что увеличение активности ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1) обусловлено повышенной продукцией тканевого активатора плазминогена (t-PA). Таким образом, при ГУС имеет место активация фибринолиза. При этом нормализация уровня PAI-1 коррелировала с восстановлением функции почек [108-110].
Значительное увеличение концентрации D-димера свидетельствует о массивном образовании фибрина в сосудистом русле и активации фибринолитической системы. Однако t-PA и PAI-1 формируют комплексы, что снижает способность t-PA активировать плазминоген и ведет к снижению фибринолитического потенциала плазмы у детей с ГУС.
Исследования, проведенные Ю.Ф.Худяковой (2001), подтвердили процессы интенсивной тромбоцитарной агрегации и формирования массивного микротромбоза. Автором выявлены значительные нарушения простациклин-тромбоксановой системы в острый период ГУС в виде повышения уровня тромбоксана, снижения простациклина. Стойко низкий уровень простациклина на всем протяжении заболевания, в катамнестическом периоде расценивался как врожденное нарушение его синтеза [5].
Анализ показателей коагулограммы в динамике гемолитико уремического синдрома
В исследование вошли пациенты, в основном с тяжелой формой ГУС -95,3% (n=41), что объясняется реанимационным профилем отделений, на базе которых проводилась данная работа. Из них у 22 детей (53,7%) течение заболевания осложнилось артериальной гипертензией, в 17 случаях (46,3%) – артериальной гипертензией и судорожным синдромом. Легкую форму (В) перенесли 2 детей (4,7%).
В 93% случаев (n=40) ГУС развился на фоне кишечной инфекции (табл. 2.3). У одного больного классическая триада ГУС манифестировала после ОРВИ. В 2 случаях (4,7%) продромальный период характеризовался сочетанием ОРВИ и кишечной инфекции. Средняя продолжительность продромального периода у пациентов с ГУС составила 4,7±2,4 дней.
Всем пациентам в период поступления проводилась этиологическая верификация инфекций, вызвавших развитие ГУС. В 14,0% случаев (n=6) бактериологическим методом выделена E.coli. ПЦР-диагностика для обнаружения антигена энтерогеморрагической E.coli в кале проведена 15 больным. У 7 пациентов (16,3%) получен положительный результат ДНК энтерогеморрагической E.coli. В остальных случаях бактериологически была выделена условно-патогенная микрофлора: у 3(7,0%) пациентов Enterococcus spp., в 6 случаях (14,0%) - Enterococcus faecium, в 5 (11,6%) случаях - Enterococcus faecalis и Candida albicans, в 2 (4,7%) - Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumonia и Pseudomonas aerugenosa, у одного пациента (2,3%) - Enterobacter gergoviae. Следует отметить, что в 16 (37,2%) случаях выявлена микст-инфекция, а в 9 (20,9%) – получены отрицательные результаты бактериологического исследования кала. Серологическая диагностика была проведена 10 (23,3%) пациентам. По данным РПГА только в одном случае выявлены повышенные титры антител к Shigella flexnery. Невозможность выявления этиологии инфекционного процесса была связана с поздними сроками госпитализации в стационар и использованием антибактериальной терапии до поступления.
Характеристика продромального периода у больных с ГУС, ассоциированного с кишечной инфекцией, представлена в таблице 2.2. Основные симптомы инфекционного поражения ЖКТ (повышение температуры тела, боли в животе, рвота, диарея) в разной степени выраженности встречались у 42 пациентов основной группы. Гипертермия наблюдалась в 24(55,8%) случаях, боли в животе - в 10(23,3%), рвота - у 30(69,8%) пациентов. Кроме того, во всех случаях отмечалась диарея, а у 19(44,2%) детей развился гемоколит.
В центр гемодиализа все дети поступали с развернутой клинической картиной заболевания. Классическая триада симптомов ГУС у большинства пациентов развивалась в среднем на 4,7±2,4 день от манифестации кишечного синдрома. В профильное отделение дети переводились из различных учреждений: 15 (34,9%) больных из инфекционных стационаров, 36(83,7%) пациентов из отделений реанимации и интенсивной терапии. В инфекционные отделения все дети поступали на 2-8 (3,7±1,8) день от развития кишечного синдрома, причем больше половины (n=24; 55,8%) в первые дни инфекционного процесса, треть пациентов (n=13; 30,2%) - на 4-6 день и минимальное количество (n=4; 9,3%) - на 7-8 сутки (табл. 2.3). В диализное отделение больные были переведены в основном в первые трое суток от дебюта ГУС (n=34; 79,1%), на 4-6 день – 5 (11,6%) детей и 4 (9,3%) пациента - через неделю и более.
Лабораторная характеристика триады ГУС представлена в таблице 2.4. Практически у всех пациентов (n=41; 95,3%) выявлены признаки микроангиопатического гемолиза. При этом, средние значения Нв соответствовали 75,7±20,5 г/л. Причем, тяжелая анемия (Hb менее 70 г/л) со средним уровнем Hb 58,1±10,1г/л выявлена в одной трети случаев (n=13; 30,2%); у большего числа детей (n=20; 46,5%) Hb колебался в пределах 70-90 г/л (78,8±6,0), в 8(18,6%) случаях констатирована анемия легкой степени с колебаниями Hb 90-110г/л (101,6±11,5). Только лишь у 2 детей (4,7%) показатели Hb соответствовали референсным значениям – 119 и 126 г/л, что объясняется трансфузией эритроцитарной массы до перевода в центр гемодиализа.
Изменение морфометрических параметров тромбоцитов в зависимости от тяжести гемолитико-уремического синдрома у детей
Высота и объем тромбоцитов у детей с более коротким периодом тромбоцитопении по мере восстановления диуреза практически не изменялись, в отличие от детей с тромбоцитопенией более 10 суток, для которых было характерно статистически значимое повышение этих показателей во 2-ой точке исследования (р=0,02; р=0,02).
При оценке содержания морфологических форм тромбоцитов у больных в зависимости от уровня D-димера в периоде олигоанурии были выявлены значимые различия содержания дегенеративных форм (IV тип) при восстановленном диурезе (3-я точка). Больший процент тромбоцитов, исчерпавших функциональный резерв, отмечен у пациентов при наименьших значениях D-димера - 9%[3;10,8], тогда как при его уровне более 2000 нг/мл относительное содержание тромбоцитов cоставило 0[0;2].
Согласно полученным результатам в остром периоде ГУС соотношение морфологических форм тромбоцитов идентично в группах пациентов с различной длительностью тромбоцитопении и сравнимо с группой контроля. При этом изменение размерных параметров тромбоцитов в дебюте ГУС в виде снижения фазового диаметра и периметра в большей степени выражено при более коротком времени тромбоцитопении, а снижение площади и объема преобладают при длительном снижении абсолютного числа тромбоцитов. Соответственно, процент морфологических форм тромбоцитов не зависит от продолжительности периода снижения тромбоцитов в дальнейшем, в то время как размерные параметры уже в остром периоде отличаются. Так, оптические параметры снижаются в большей степени у больных с более длительной тромбоцитопенией в последующем. В динамике ГУС несколько увеличивается доля эхиноцитов с низкой степенью активации в большей степени при длительном периоде тромбоцитопении. У пациентов с непродолжительной тромбоцитопенией все размерные параметры увеличиваются, но не достигают показателей контрольной группы, а у детей с тромбоцитопенией более 10 дней увеличиваются до нормы за исключением периметра и фазовой высоты.
Таким образом, пополнение пула тромбоцитов в обеих группах происходило за счет функционально недостаточно полноценных форм с низким содержанием БАВ в гранулах.
В 3-ей точке исследования отмечалось снижение дискоцитов и эхиноцитов I порядка в большей степени у больных в группе с длительным сроком тромбоцитопении, и кратное увеличение форм, практически исчерпавших функциональный резерв, независимо от длительности тромбоцитопении. В группе с тромбоцитопенией менее 10 дней диаметр, периметр и высота сравниваются с показателями контрольной группы, а объем и площадь остаются сниженными. Превышение диаметра, периметра, площади, объема и нормализация высоты тромбоцитов установлены у детей при более длительной тромбоцитопении.
Таким образом, в группе с более длительной тромбоцитопенией были выявлены макротромбоциты с несформированным гломерулярным аппаратом, в то время как геометрические размеры кровяных пластинок в группе с коротким периодом тромбоцитопении приближались к показателям группы контроля при сниженных оптических высоте и объеме.
Среди 43 детей с ГУС в 69,8% (n=30) случаях назначалась антикоагулянтная терапия (низкомолекулярные гепарины (НМГ)). Среди этих больных у 12 (40%) применяли ПВВГДФ, в 4 (13,3%) случаях – ПД, в 13 (43,3%) - ПВВГДФ с последующим переходом на ПД, 1 (3,4%) пациенту ЗПТ не потребовалась.
Большинство из тех детей, которым не проводилась антикоагулянтная терапия (n=13; 30,2%), находились на перитонеальном диализе (n=7; 53,8%), 1 (7,7%) получал ПВВГДФ, 3 (23,1%) – ПВВГДФ и ПД, 2 (15,4%) пациента не нуждались в замещении почечных функций.
Таким образом, подгруппа пациентов, нуждающихся в назначении фраксипарина/фрагмина, была достаточно разнородной. В то же время, клиническое течение ГУС было более тяжелым у детей, получавших НМГ. Так, ИВЛ проводилась только пациентам из подгруппы с назначением НМГ, среди этих больных судорожный синдром встречался в 2 раза чаще. Средняя продолжительность анурии также была дольше у детей с назначением фраксипарина/фрагмина (16,3±15,1 vs 6,9±3,7 суток, р=0,005). Согласно лабораторным данным лейкоцитоз более значим у детей, потребовавших назначения антикоагулянтов: 18,4±10,2 vs 10,9±3,5 х109/л (р=0,002). Азотемия более выражена в подгруппедетей, получавших НМГ: уровень креатинина составил 89,4±38,3 vs 60,1±16,2 мкмоль/л (р=0,04). Также был выше уровень амилазы, причем как в периоде анурии (99,1 [64,4; 166,8] vs 61,9±40,6 ммоль/л, p=0,03), так и в периоде восстановления диуреза (92 [45; 136,6] vs 45,6±24,7 ммоль/л, p=0,02). Поражение печени чаще 130 встречалось в подгруппе с назначением фраксипарина/фрагмина: средние значения АЛТ составили 184,3±146,4 vs 72,6±48,5 ед/л (р=0,03).
Дети из подгруппы, получавших НМГ в 10 раз чаще требовали проведения процедуры плазмафереза (p=0,004), и полученный средний объем плазмы на кг веса оказался в 2,4 раза больше (p=0,006). Значения АЧТВ у пациентов, получавших антикоагулянты прямого действия во время обследования (n=33; 36,0±26,2”) были выше по сравнению с теми, кому эти препараты не назначались (n=10; 24,7±5,1”).
В 3 точке исследования у пациентов, получавших фраксипарин, значения ПА не выходили за рамки референсных значений (n=16; 95,4±19,3%), в то время как у детей, которым НМГ не назначались, отмечалось повышение ПА (n=4; 137±5,7%), свидетельствующее о гиперкоагуляции.
Следует отметить, что образцы для проведения компьютерной морфометрии в 1-ой точке набирались до начала терапии, поэтому существующие различия морфометрического соотношения форм тромбоцитов обусловлены различной выраженностью патологического процесса в подгруппе пациентов, получавших НМГ. В периоде анурии у этих больных отмечены более низкие показатели тромбоцитов покоя по сравнению с подгруппой пациентов, которым НМГ не назначались (40[32,5;59] vs 54,5[45;73], p=0,02). Морфометрический профиль пациентов, впоследствии получавших фраксипарин/фрагмин, характеризовался также увеличением относительного числа низкоактивированных форм кровяных пластинок (40,5 [32,3; 43,8] vs 26,5 [21,5; 32,5]).
Гепаринизация, сопровождающая процедуры гемодиализа, не принималась во внимание, т.к. забор образцов крови проводился через 5-7 дней от последней процедуры с учетом продолжительности жизни тромбоцитов. Проведенный нами дальнейший анализ результатов прижизненной морфометрии не выявил значимых отличий соотношения различных форм и размерных параметров тромбоцитов в зависимости от назначения НМГ. Это объясняется тем, что фраксипарин практически не влияет на агрегацию тромбоцитов и первичный гемостаз. Случаи развития тромбоцитопении при использовании НМГ встречаются крайне редко. Таким образом, антикоагулянтная терапия с назначением НМГ не влияет на изменение морфометрических параметров тромбоцитов.
Для дальнейшего анализа изменений морфометрических параметров в зависимости от длительности анурии выделены 2 группы: в 11 (26%) случаях анурия длилась менее 7 дней, а в 31 (74%) случаях – более 7 дней.
