Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние сосудистого русла у детей и подростков с сахарным диабетом 1 -го типа (обзор литературы) 11
Глава 2. Пациенты и методы исследования 34
Глава 3. Особенности микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей у детей с сахарным диабетом 1 -го типа 46
Глава 4. Особенности внутрипочечнои гемодинамики и кровотока в сосудистой системе глаза и орбиты у детей с сахарным диабетом 1-го типа по данным ультразвуковой допплерографии 62
Глава 5. Эффективность применения бегущего импульсного магнитного поля в коррекции нарушений микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей и внутрипочечнои гемодинамики у детей с сахарным диабетом 1 -го типа 78
Заключение 99
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Библиографический список 124
- Состояние сосудистого русла у детей и подростков с сахарным диабетом 1 -го типа (обзор литературы)
- Особенности микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей у детей с сахарным диабетом 1 -го типа
- Особенности внутрипочечнои гемодинамики и кровотока в сосудистой системе глаза и орбиты у детей с сахарным диабетом 1-го типа по данным ультразвуковой допплерографии
- Эффективность применения бегущего импульсного магнитного поля в коррекции нарушений микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей и внутрипочечнои гемодинамики у детей с сахарным диабетом 1 -го типа
Состояние сосудистого русла у детей и подростков с сахарным диабетом 1 -го типа (обзор литературы)
В течение последних двух десятилетий, благодаря- созданным национальным и региональным регистрам СД 1-го типа у детей, расширились наши знания, касающиеся эпидемиологических характеристик сахарного диабета в детской популяции [50, 98, 99, 130, 152, 165, 170, 182]. По данным Международной диабетической федерации в настоящее время в мире насчитывается 4,9 миллиона больных СД 1-го типа, 430 000 из них составляют дети и подростки, и ожидается увеличение до 5,3 миллионов к 2011 году [123, 124, 152].
Мультинациональный проект Diamond Project позволил стандартизировать интернациональную информацию о заболеваемости, факторах риска и смертности, ассоциированных с СД 1-го типа у детей. В подавляющем большинстве стран регистрируется увеличение заболеваемости диабетом в детской популяции. Согласно результатам этих исследований странами с самыми высокими показателями заболеваемости сахарным диабетом (более 20 на 100 000 в год) являются Финляндия, Швеция, Норвегия, Сардиния (Италия), при этом следует отметить, что за последние 30 лет заболеваемость в Финляндии и Норвегии удвоилась. Средняя заболеваемость (7-19 на 100 00 в год) определяется в США, Новой Зеландии, Нидерландах, Испании, а низкая (менее 7 на 100 000 в год) - в Польше, Италии (кроме Сардинии), Израиле. К странам с наименьшим риском заболеваемости (менее 3 на 100 000 в год) отнесены Чили, Мексика, Китай, Корея [123, 124].
По данным Государственного регистра, на 01.01.2006 г. в России зарегистрировано 14 690 детей младше 14 лет, страдающих СД 1-го типа.
Заболеваемость составила 10,98, распространенность 59,3, смертность 0,09 на 100 000 детского населения. Наибольшая заболеваемость зарегистрирована в Северо-Западном федеральном округе (15,39), наименьшая - в Ненецком автономном округе, где не наблюдали случаев СД 1-го типа не только среди детского населения, но и среди взрослых. В целом по России, так же как в Европе, происходит нарастание заболеваемости с востока на запад и с юга на север [123, 152].
По данным Л.Н. Щербачевой и соавт. (2007) в Приволжском федеральном округе зарегистрировано 3068 детей, больных СД 1-го типа. Наибольшая заболеваемость (13,50 на 100 000 детского населения) отмечена в Ульяновской области и в Самарской области (12,80 и 13,9), наименьшая - в Коми-Пермяцком автономном округе (3,50). Высокая распространенность СД отмечена в Самарской (123,10), Кировской (84,8), Оренбургской (73,5) и Ульяновской (78,64) областях, в Республике Мордовия (80,73), низкий уровень распространенности - в Коми-Пермяцком автономном округе (28,05 на 100 000 детского населения) [152].
В настоящее время выявлены региональные различия в распространенности диабетических осложнений. По данным Л.Л. Болотской и соавт. (2006), наибольший процент осложнений СД 1 -го типа зарегистрирован в регионах с неблагоприятными климатическими условиями (Сибирском, Уральском и Северо-Западном федеральных округах). При этом у всех пациентов, имеющих диабетические осложнения, гликозилированный гемоглобин (HbAlc) был достоверно выше (9,8±3,3%), чем у больных без осложнений (HbAlc - 8,1±0,2%, р 0,05). Диабетическая ретинопатия (ДР) встречается у 4,7±2,8% детей, причем максимальный ее показатель - 12,7% наблюдается в Южном федеральном округе. У подростков показатель ДР составил 16,4±5,2%. Диабетическая нефропатия (ДН) была диагностирована у 12,0±6,1% детей и у 22,5±10,1% подростков, и была максимальной в Сибирском и Уральском федеральных округах. Диабетическая нейропатия (ДНП) была диагностирована у 7,7±5,3% детей и у 14,7±11,3% подростков. Наибольшая распространенность ДНП выявлена в Сибирском и Северо Западном федеральных округах (27,3% и 29,5% соответственно) [8]. В Пермской области частота поздних осложнений СД 1-го типа у детей и подростков за последние 7 лет увеличилась более чем в 5 раз, что связано с совершенствованием диагностических мероприятий, направленных на выявление доклинических стадий заболевания [90].
Мониторинг осложнений СД 1-го типа в Оренбургской [10] и в Ростовской областях [33] показал зависимость их частоты от стажа диабета. Обследование детей московской популяции выявило невысокую частоту осложнений. Это объясняется небольшой средней продолжительностью заболевания в популяции (4,3 года). Однако в группе с длительностью заболевания более 10 лет частота осложнений составила 40-50% [65, 115].
Обращает на себя внимание неоднородность в структуре диабетических осложнений. Если в Смоленске только 2,1%о детей имеют микроальбуминурическую стадию диабетической нефропатии, у 12,5% пациентов выявлены начальные признаки диабетической ретино- и нейропатии [5], то в Иркутске диагностирована доклиническая стадия нефропатии у 42% детей и у 46% детей - ангиопатия глазного дна.
Таким образом, заболеваемость и распространенность СД 1-го типа и его сосудистых осложнений в России неуклонно растет. Имеются отчетливые региональные различия, как в вышеуказанных показателях, так и в темпах роста и структуре осложнений.
В настоящее время по мере совершенствования диагностики и лечения сахарного диабета существенно уменьшилась частота его острых осложнений, увеличилась продолжительность жизни больных. Однако одновременно с этим появилась проблема поздних диабетических осложнений, затрагивающих сосудистое русло и нервную ткань, число которых возрастает с увеличением длительности заболевания. Именно сосудистые осложнения, развивающиеся при неблагоприятном течении диабета, служат основной причиной ранней инвалидизации и смертности в молодом возрасте [12, 39, 42, 120, 168, 179, 192].
Диабетические ангиопатии представляют собой универсальное поражение сосудов крупного и среднего калибра (макроангиопатии), а также микроциркуляторного русла - капилляров, артериол и венул (микроангиопатии) во всех органах и тканях. К ним относятся диабетические микроангиопатии (диабетическая нефро- и ретинопатия), макроангиопатия (ишемическая болезнь сердца, ишемическая болезнь мозга, периферические ангиопатии) и диабетическая нейропатия (центральная, периферическая) [13, 42, 120].
При сахарном диабете изменение сосудистого русла носит системный характер, в патологический процесс вовлекаются все жизненно важные органы. В первую очередь нарушения преобладают на уровне микроциркуляции с развитием специфических дегенеративных изменений в базальной мембране капилляров и артериол и ослаблением микроциркуляторной ауторегуляции [8, 158, 159]. К патологическим изменениям в системе микроциркуляторного звена гемостаза относят микровазодилатацию сосудов, замедление капиллярного кровотока, местный отёк ткани, стаз крови, внутрисосудистую агрегацию форменных элементов крови, нарушение функционирования системы фибринолиза, микротромбозы и повреждение сосудистой стенки [52, 96].
В последующем в патологический процесс вовлекаются сосуды мелкого калибра (микроангиопатии), преимущественно с поражением почек, сетчатки глаз, сосудов верхних и нижних конечностей, сердца, мозга. На ранних сроках заболевания микроангиопатии характеризуются функциональными нарушениями: увеличивается как количество протекающей через капилляры крови, так и проницаемость самих капилляров для белков плазмы и других макромолекул; нарушается процесс ауторегуляции поступления крови в капилляры при открывании артериовенозных шунтов. Эти аномалии служат причиной диффузии макромолекул сквозь сосудистый эпителий, отложением гликозилированных белков, иммунных комплексов в сосудистой стенке, что в конечном итоге приводит к снижению кровотока и гипоксии тканей [67]. Если указанные функциональные нарушения происходят в результате непродолжительной (несколько дней) гипергликемии, они ещё могут быть восстановлены при условии адекватного гликемического контроля. Появление микроангиопатических поражений отражает длительность и интенсивность гипергликемии [64, 155].
В поздние сроки заболевания при неблагоприятном течении СД развивается повреждение сосудов среднего и крупного калибра (макроангиопатии), приводящее в конечном итоге к возникновению таких грозных осложнений, как ишемическая болезнь сердца, ишемическая болезнь мозга и синдром диабетической стопы, предопределяющих раннее нарушение качества жизни пациентов, снижение работоспособности и высокую смертность.
В настоящее время четко установлена взаимосвязь между степенью гипергликемии и патологией сосудов. Проспективное исследование DCCT показало, что частота сосудистых осложнений диабета и время их манифестации четко коррелируют со степенью компенсации заболевания. Риск развития диабетической ангиопатии низкий при идеальной компенсации СД - при уровне гликозилированного гемоглобина (HbAlc) 6,5%, умеренный - при НЬАІс от 6,6 до 7,5% и высокий - при плохой компенсации метаболических нарушений (HbAlc 7,5%) [42, 165]. Это нашло свое отражение в изменении критериев компенсации углеводного обмена при СД, которые постепенно приближаются к значениям гликемии, наблюдаемым у практически здоровых лиц [12].
Особенности микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей у детей с сахарным диабетом 1 -го типа
Осложнения сахарного диабета в настоящее время остаются одной из острых проблем диабетологии. В силу сложности, многофакторности и гетерогенности патологического процесса, патогенез диабетических ангиопатии остаётся недостаточно выясненным. В связи с этим, изучение микроциркуляции на различных стадиях заболевания является необходимым для понимания механизмов развития диабетического поражения сосудов, поиска новых методов их ранней диагностики и способов коррекции.
Учитывая вышеизложенное, нами была поставлена задача - изучить особенности микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей у детей с сахарным диабетом 1-го типа в зависимости от длительности заболевания и определить ранние диагностические маркеры поражения микроциркуляторного русла. Для решения данной задачи мы провели оценку состояния микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей с помощью методов компьютерной лазерной допплеровской флоуметрии и динамической термографии у 86 детей с сахарным диабетом 1-го типа. Для количественной характеристики кровотока в микроциркуляторном русле использовали показатель среднего значения изменения капиллярной перфузии (показатель микроциркуляции (ПМ)), среднее квадратичное отклонение (8), коэффициент вариации (Kv); анализировали амплитудно-частотного спектр колебаний кровотока в диапазонах эндотелиальной (Э), нейрогенной (Н), миогенной (М) активности, респираторного ритма (Р), кардиоритма (К) с определением нейрогенного (НТ) и миогенного тонусов (МТ) микрососудов, а также их отношения - показателя шунтирования (ПШ). Оценка функционального состояния микроциркуляторного русла выполнена на основании анализа параметров динамической термографии: максимальной температуры в постокклюзионный период (Ттах), минимальной температуры во время окклюзии (Tmm), времени возрастания температуры после снятия окклюзии (tjncr ) и интегрального показателя - скорости возрастания температуры в постокклюзионный период (Vmcr).
На предварительном этапе проведен анализ частоты поздних осложнений диабета и состояния углеводного обмена в изучаемых группах.
При анализе состояния углеводного обмена медиана гликозилированного гемоглобина (HbAlc) в 1-й группе составила 8,5% [7,9; 9,5]. Во-2-й группе значение медианы HbAlc было достоверно выше, чем у пациентов 1-й группы - 10,5% [8,2; 13,1] (pi„2=0,003); в 3-й группе медиана HbAlc также превышала показатель 1-й группы и составила 11,2% [9,8; 12,4] (рі„з=0,003).
Ведущее место в структуре осложнений сахарного диабета у детей исследуемых групп принадлежит диабетической нейропатии (68,6%), за ней следуют диабетическая ретинопатия (34,9%) и диабетическая нефропатия (30,2%). Практически в равной степени встречаются диабетическая хайропатия (14%), бессимптомные гипогликемии (12,8%) и жировой гепатоз (9,3%) (табл. 4).
У каждого четвертого пациента 1-й группы (25%) диагностирована диабетическая полинейропатия. С одинаковой частотой (12,5%) встречаются диабетическая ретинопатия и нефропатия. Во 2-й группе наблюдается практически 2-кратное увеличение числа пациентов с диабетической полинейропатией, ретинопатией, катарактой и нефропатией (62,5%, 33,3%, 29,2% и 25%) соответственно). Среди детей с длительностью заболевания от 3 до 5 лет есть пациенты, имеющие хайропатию (12,5%)) и жировой гепатоз (8,3%). У детей 3-й группы, по-прежнему, на первый план выступают диабетическая полинейропатия (86,7%), диабетическая нефропатия (66,7%) и ретинопатия (60%). В 2,8 раза увеличивается количество пациентов с диабетической кардиальной автономной нейропатией и в 3 раза - с хайропатией (36,7% и 30% соответственно). Кроме того, у 4 (13,3%) детей данной группы диагностирована задержка физического и полового развития, у 3 (10%) пациентов - липоидный некробиоз.
Таким образом, проведенный анализ показал, что большинство пациентов с длительностью сахарного диабета до 3-х лет находилось в состоянии субкомпенсации обменных процессов, основная часть детей со «стажем» диабета от 3-х до 5 лет и более 5 лет - в состоянии декомпенсации. У детей с сахарным диабетом 1-го типа наиболее частыми осложнениями являются диабетическая полинейропатия, ретинопатия и нефропатия. На ранних сроках заболевания пациенты уже имеют различные диабетические осложнения, что обусловлено неудовлетворительной компенсацией диабета. С увеличением длительности сахарного диабета наблюдается достоверное повышение числа пациентов с диабетическими ангиопатиями в исследуемых группах.
При проведении лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) нарушения микроциркуляции («выход» значений изучаемых показателей за границы диапазона референтных значений - 95% доверительного интервала здоровых детей) диагностированы у 23 (71,9%) детей 1-й группы (рис. 7) в виде незначительного снижения базального кровотока, достоверного повышения нейрогенного и миогенного тонуса и, как следствие, показателя шунтирования, а также снижения миогенной активности и респираторного ритма по сравнению с группой контроля (табл. 5). Амплитудные значения эндотелиальной и нейрогенной активности, а также показателя кардиоритма существенно не отличались от значений здоровых детей.
Во 2-й группе отмечалось увеличение количества пациентов - 21 (87,5%) детей, имеющих микроциркуляторные нарушения по данным ЛДФ, характеризующиеся повышением нейрогенного и миогенного тонусов, а также показателя шунтирования, достоверным снижением базального кровотока по сравнению с аналогичными показателями здоровых детей.
Кроме того, наблюдалось статистически значимое повышение эндотелиального компонента регуляции микроциркуляции, а также снижение миогенного, респираторного факторов и кардиоритма по сравнению с контрольной и 1-й группами. Различий в значениях амплитуды нейрогенной активности не выявлено (табл. 5).
В 3-й группе пациентов нарушения микроциркуляции диагностированы у 28 (93,3%) человек (ріиз=0,01) в виде снижения показателя микроциркуляции по сравнению с группой контроля. Значения нейрогенного тонуса, миогенного тонуса и показателя шунтирования практически не отличались от таковых в группе здоровых детей. Снижение данных показателей до значений референтной группы, вероятно, является следствием специфических дегенеративных изменений и атонией сосудистой стенки. Среди активных факторов регуляции микроциркуляции отмечалось преобладание нейрогенной активности и достоверное снижение эндотелиальной и миогенной активности по сравнению с показателями контрольной и 1-й групп. При анализе пассивных факторов регуляции наблюдалось достоверное снижение амплитуды кардиоритма и респираторного ритма, что свидетельствует об уменьшении потока крови в микроциркуляторном русле вследствие нарушения артериального притока и оттока из венулярного звена микроциркуляции.
Проведённый анализ амплитуды эндотелиальной, нейрогенной, миогенной активности, респираторного и кардиоритма показал преобладание активных факторов регулирования микроциркуляции у детей с сахарным диабетом (рис. 8), среди которых наблюдалось отклонение в сторону эндотелиального и нейрогенного компонентов, в то время как в контрольной группе регуляция микроциркуляции осуществлялась гармонично всеми активными механизмами.
В целом, нарушения микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей диагностированы у 72 (84%) детей.
При корреляционном анализе установлена обратная зависимость показателя микроциркуляции, миогенного тонуса и показателя шунтирования с длительностью сахарного диабета (г = -0,33, р=0,001; г = -0,35, р=0,0005; г = -0,32, р=0,0012 соответственно). Выявлена прямая связь между активностью факторов регуляции микроциркуляции и «стажем» диабета: эндотелиальным фактором (г=0,18, р=0,045) и респираторным ритмом (г=0,25, р=0,001).
Особенности внутрипочечнои гемодинамики и кровотока в сосудистой системе глаза и орбиты у детей с сахарным диабетом 1-го типа по данным ультразвуковой допплерографии
Диабетическая нефропатия (ДН) и диабетическая ретинопатия (ДР) являются наиболее грозными осложнениями сахарного диабета 1-го типа, приводящими к ранней инвалидизации и смертности. По современным представлениям основные патогенетические механизмы развития диабетического поражения почек и глаз связаны с воздействием метаболических и гемодинамических факторов, ведущими из которых являются хроническая гипергликемия и внутрикапиллярная гипертензия, возникающая вследствие нарушения ауторегуляции кровотока. Длительное латентное существование высокого гидравлического давления в капиллярах сетчатки и почечных клубочков обуславливает развитие морфологических изменений с последующим нарушением естественной линии артериального кровотока и дальнейшим прогрессированием ДН и ДР. В связи с этим, ранняя диагностика нарушений внутрипочечной гемодинамики и кровотока в сосудистой системе глаза и орбиты позволит при своевременно начатой коррекции приостановить, а в ряде случаев подвергнуть инволюции патологический процесс в почках и сетчатке.
Учитывая вышеизложенное, была поставлена задача - изучить состояние внутрипочечной гемодинамики почек и кровотока в сосудистой системе глаза и орбиты у детей с сахарным диабетом 1-го типа в зависимости от длительности и тяжести диабета и определить ранние диагностические критерии поражения сосудов по данным ультразвуковой допплерографии. Для решения поставленной задачи мы провели исследование гемодинамических особенностей внутрипочечных сосудов и состояния сосудистой системы глаза и орбиты с помощью метода ультразвуковой допплерографии у 86 детей с сахарным диабетом 1-го типа. Для количественной характеристики кровотока использовали показатель максимальной систолической скорости (Vmax, см/с) и индекс резистентности (RI) на уровне магистральной почечной артерии (МПА), сегментарных (СА), междолевых артерий (МА), магистральной почечной вены (ПВ), а также центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА).
Мы проанализировали частоту различных стадий ДН и ДР в исследуемых группах детей согласно общепринятым в настоящее время классификациям ДР (Kohner Е.М., Porta М. (1989)) и ДН (МЗ России (2000)) (табл. 11).
В 1-й группе начальные стадии диабетического поражения почек и глаз наблюдались у 4 (12,5%) пациентов. Это были дети с неудовлетворительным метаболическим контролем, частыми кетоацидотическими состояниями и ночными гипогликемиями.
Во 2-й группе отмечалось увеличение числа детей, имеющих микроальбуминурическую стадию ДН и начальные изменения на глазном дне. Кроме того, у 3 (12,5%) пациентов была диагностирована макулопатия, характерная для 2-й стадии ДР. Сочетанное диабетическое поражение почек и глаз наблюдалось у 5 (20,8%) детей.
В 3-й группе 12 (40%) пациентов имели МАУ, у 4 (13,3%) выявлена протеинурия с сохранной азотовыделительной функцией почек. Диабетическая ретинопатия диагностирована у 18 (60%) детей, при этом ее терминальная стадия наблюдалась у 3 (10%) пациентов. Сочетание ДН и ДР имелось у 17 (56,7%)) детей.
Таким образом, с увеличением длительности заболевания возрастает число детей, имеющих диабетическое поражение почек и глаз. В группе со «стажем» сахарного диабета более 5 лет наряду с пациентами с начальными проявлениями ДР и ДН имеются дети с выраженными стадиями нефро- и ретинопатии.
При проведении ультразвуковой допплерографии нарушения внутрипочечного кровотока («выход» значений изучаемых показателей за границы диапазона референтных значений - 95% доверительного интервала здоровых детей) диагностированы у 6 (18,8%) детей 1-й группы (рис. 12). Однако, при сравнении скоростных показателей артериального и венозного почечного кровотока, а также периферического сосудистого сопротивления в целом у всех пациентов данной группы с допплерографическими показателями здоровых детей достоверных различий получено не было (табл. 12). Медиана скорости фильтрации креатинина (СКФ) составила 118,3 [110,3; 125,1] мл/мин/1,73 м2.
Во 2-й группе отмечалось достоверное увеличение количества пациентов (16 (66,7%) детей, ріи2=0,0001), имеющих нарушения внутрипочечной гемодинамики, характеризующиеся повышением максимальной скорости кровотока на уровне междолевых и сегментарных артерий по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы (табл. 12). Кроме того, отмечалась тенденция к повышению индекса периферического сосудистого сопротивления во всех исследуемых артериях по сравнению с показателями RI здоровых детей, однако, достоверные различия были получены только на уровне сегментарных артерий и правой магистральной почечной артерии. При сравнении СКФ с показателем 1-й группы установлено, что медиана СКФ была достоверно выше и составила 134 [125; 148] мл/мин/1,73 м2 (ріи2=0,026). Полученные изменения внутрипочечного кровотока свидетельствует о гиперфильтрации и внутриклубочковой гипертензии, то есть о начальной стадии диабетической почечной ангиопатии, и являются отражением физиологической миогенной компенсаторной реакции почечных сосудов, направленной на снижение гидравлического давления в капиллярах клубочков и предотвращение повреждения почечных гломерул. Повышение сопротивления в системе приносящих почечных сосудов ограничивает нарастание СКФ и тем самым уменьшает повреждающее действие гидростатического давления на почечный клубочек.
В 3-й группе нарушения внутрипочечной гемодинамики диагностированы у 24 (80%) детей (pIll3 0,0001) в виде снижения скоростных показателей кровотока на уровне междолевых, сегментарных и магистральных почечных артерий, а также почечных вен по сравнению с показателями здоровых детей. Значения индекса резистентности в исследуемых артериях практически не отличались от таковых в группе сравнения. Медиана СКФ была достоверно ниже, чем в 1-й и 2-й группах и составила 101,8 [91,3; 111,4] мл/мин/1,73 м2 (рі,,з=0,021; p2„3=0,016). Феномен псевдонормализации индекса периферического сопротивления - снижение резистивного показателя в исследуемых артериях до. значений здоровых детей - на фоне замедления скорости внутрипочечной гемодинамики, наблюдающийся в данной группе пациентов, можно объяснить наличием артериовенозного шунтирования крови, являющимся, в данном случае, следствием истощения вышеуказанного механизма компенсации внутриклубочковой гипертензии. Появление артериовенозного сброса крови свидетельствует о значительном склеротическом процессе в почечных клубочках и одновременно усугубляет его, вызывая ишемию клубочков. Кроме того, на фоне длительного существования высокого гидравлического давления гипертрофированная сосудистая стенка начинает дилатироваться, что может сопровождаться снижением скорости внутрипочечной гемодинамики, возникающим, в первую очередь, на уровне мелких почечных артерий, и по мере прогрессирования ДН затрагивающим артерии среднего- и крупного калибра. Таким образом, уменьшение скоростных показателей в почечных артериях, наблюдающееся у пациентов 3-й группы, может свидетельствовать об увеличении степени выраженности ДН и является прогностически неблагоприятным признаком.
В целом, нарушения внутрипочечной гемодинамики были диагностированы у 53,5% детей с СД 1-го типа.
При проведении корреляционного анализа установлена прямая зависимость максимальной скорости кровотока на уровне правой и левой междолевых артерий со СКФ (рис. 13 а, б), что указывает на патогенетическую связь диабетического поражения почек с внутриклубочковой гипертензией, проявляющейся гиперфильтрацией на ранних стадиях. Установленная связь нарушений внутрипочечной гемодинамики со СКФ указывает на то, что они могут быть начальным признаком, либо предиктором диабетической нефропатии, и устранение этих нарушений, очевидно, позволит предупредить прогрессирование поражения почек при сахарном диабете.
В настоящее время ДН диагностируют на стадии микроальбуминурии, которая является ее первым клиническим признаком, порой не всегда обратимым. Поэтому немаловажное значение имеет определение доклинических признаков (маркеров) диабетического поражения почек. Для выявления характерных допплерографических признаков ранних стадий нефропатии проведен сравнительный анализ почечного кровотока у 28 пациентов, имеющих гиперфильтрацию (СКФ 140 мл/мин/1,73 м2), и у 26 пациентов с микроальбуминурической стадией нефропатии.
Эффективность применения бегущего импульсного магнитного поля в коррекции нарушений микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей и внутрипочечнои гемодинамики у детей с сахарным диабетом 1 -го типа
Лечение сахарного диабета и его сосудистых осложнений в настоящее время остается актуальной медико-социальной проблемой. Высокая частота диабетических ангиопатий в детском и подростковом возрасте требуют постоянного поиска новых путей их коррекции и профилактики, направленных на повышение качества и увеличения продолжительности жизни пациентов с сахарным диабетом.
Современная традиционная фармакотерапия сосудистых поражений при СД 1-го типа базируется на инсулинотерапии с целью максимальной компенсации углеводного обмена и на использовании фармакологических препаратов, обладающих антиагрегационным, антикоагуляционным и ангиопротекторным действием [69, 86, 91, 108, 153]. Однако, медикаментозная терапия не всегда применима в детской практике вследствие возрастных ограничений и наличия побочных эффектов. В связи с этим, в арсенале лечения могут быть использованы физиотерапевтические методы, наиболее физиологичным и безопасным из которых является магнитотерапия. бегущим импульсным магнитным полем (БИМП), обладающим максимальным набором биотропных параметров и оказывающим динамичное воздействие на человеческий организм, которое отвечает принципу оптимальности в физиотерапии наиболее физиологичным и безопасным из которых является магнитотерапия [137, 150]. В настоящее время вазоактивное действие БИМП доказано в разных областях медицины.
Учитывая вышеизложенное, нами была поставлена задача — оценить эффективность применения БИМП в коррекции нарушений микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей у детей с различной длительностью сахарного диабета 1-го типа.
В исследование было включено 72 ребенка с СД 1-го типа с нарушениями микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей по данным лазерной допплеровской флоуметрии. Для оценки эффективности применения БИМП пациенты всех групп (см. главу 3) были рандомизированы методом случайной выборки на две подгруппы: основную (А) и контрольную (Б). В 1А подгруппу вошли 13 пациентов с длительностью заболевания до 3-х лет, в 1Б подгруппу - 10 детей. 2А подгруппу составили 12 человек с длительностью диабета от 3-х до 5 лет, 2Б - 9 человек. В ЗА подгруппу вошли 17 пациентов со «стажем» сахарного диабета более 5 лет, в ЗБ подгруппу - 11 детей. Пациентам подгрупп А наряду с инсулинотерапией и коррекцией питания была назначена магнитотерапия БИМП на дистальные отделы нижних конечностей в режиме сканирования синусоидального поля с индукцией на поверхности излучателя 45 млТл и частотой сканирования вдоль излучателей 15 Гц в течение 15 минут. Курс лечения составлял 10 процедур. Детям подгрупп Б проводилась коррекция уровня гликемии в виде изменения-дозы инсулина и характера питания, а также-плацебо-процедуры с выключенными излучателями магнитного поля. Пациенты, включенные в исследование, не получали терапию вазоактивными препаратами, действие которых могло бы повлиять на полученные результаты. Повторное обследование выполнено через 1 месяц после терапии.
Все пациенты, включенные в исследование, хорошо переносили лечение: жалоб и побочных эффектов зафиксировано не было.
По результатам обследования спустя 1 месяц в основной подгруппе (1А) детей с длительностью СД до 3-х лет отмечено достоверное снижение медианы HbAlc по сравнению с исходным значением (НЬАІс до лечения -10,1% [8,8; 13,2], после лечения - 8,6% [7,8; 9,4], р=0,029). Улучшение показателей микроциркуляции — достижение диапазона референтных значений здоровых детей - наблюдалось у 11 (84,6%) пациентов, в виде достоверного увеличения базального кровотока (ПМ), миогенной активности и респираторного ритма, а также снижения нейрогенного и миогенного тонусов сосудов, и как следствие, показателя шунтирования (табл. 19), что свидетельствует об уменьшении вазоконстрикции и усилении венозного оттока.
В подгруппе 1Б установлено достоверное снижение медианы НЬАІс по сравнению с исходным значением (НЬАІс до лечения - 10,3% [8,5; 12,6], HbAlc после лечения - 8,9% [8,1; 9,7], р:=0,042). Улучшение показателей микроциркуляции отмечено у 2 (20%) детей. При анализе данных ЛДФ до и после лечения достоверных различий не выявлено.
В основной подгруппе детей с длительностью диабета от 3-х до 5 лет (2А) нормализация показателей микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей после лечения отмечалась у 9 (75%) пациентов в виде достоверного уменьшения значений неирогенного и миогенного тонусов и их соотношения — показателя шунтирования, а также увеличения амплитудных значений миогенной активности, респираторного ритма и кардиоритма, что в конечном итоге привело к возрастанию показателя микроциркуляции, отражающему базальный уровень кровотока в микроциркуляторном русле (табл. 20). Кроме того, наблюдалась тенденция к уменьшению амплитуды эндотелиальной активности, однако, она была статистически недостоверной. После проведенной терапии отмечалось снижение медианы НЬАІс по сравнению с исходным значением (НЬАІс до лечения - 11% [9,6; 13,8], HbAlc после лечения - 9,3%) [8,4; 10,7], р=0,034).
В подгруппе пациентов, получавших плацебо-процедуры (2Б), установлено достоверное снижение медианы HbAlc по сравнению с исходным значением (HbAlc до лечения - 10,8% [9,1; 13,2], HbAlc после лечения - 8,7%о [7,9; 9,6], р=0,028). Улучшение микроциркуляции дистальных отделов нижних конечностей по данным контрольной лазерной допплеровской флоуметрии отмечалось лишь у 1 (11,1%) ребенка. При анализе показателей до и после лечения мы не обнаружили статистически значимых различий.
При повторном обследовании через 1 месяц после лечения у пациентов основной подгруппы со «стажем» сахарного диабета более 5 лет (ЗА) отмечалось достоверное снижение медианы HbAlc (HbAlc до лечения -11,4% [9,2; 13,6], HbAlc после лечения - 9,6% [8,3; 10,9], р=0,036). Улучшение показателей микроциркуляции наблюдалось у 8 (47%) детей и характеризовалось увеличением амплитудных значений миогенной активности, респираторного ритма, отражающих улучшение оттока крови через венулярное звено, и кардиоритма, свидетельствующего об усилении притока крови в микроциркуляторное русло (табл. 21). Отмечалась тенденция к повышению показателя микроциркуляции, миогенного тонуса и амплитуды эндотелиального фактора регуляции. Однако, вышеуказанные изменения не имели статистической значимости, что может быть обусловлено наличием у детей данной подгруппы специфических дегенеративных изменений в сосудистой стенке, возникающих вследствие хронической гипергликемии.
У пациентов подгруппы ЗБ, получавших плацебо, медиана HbAlc была достоверно ниже исходного значения (HbAlc до лечения - 10,9% [9; 12,4], HbAlc после лечения - 9,1% [8,5; 10,6], р=0,043). Нормализация показателей микроциркуляции зафиксирована у 1 (9%) ребенка. При анализе данных лазерной допплеровской флоуметрии достоверных различий в исходных и конечных значениях показателей не получено.
