Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Вегетативные нарушения у детей с сахарным диабетом 1-го типа (Обзор литературы) 9
Глава 2. Пациенты и методы исследования 39
Глава 3. Синдром вегетативной дисфункции у детей с сахарным диабетом 1 го типа 54
Глава 4. Диабетическая кардиальная автономная нейропатия при сахарном диабете 1-го типа у детей 76
Глава 5. Эффективность применения транскраниальной магнитотерапии в коррекции вегетативных нарушений и профилактике диабетической кардиальной автономной нейропатии у детей с сахарным диабетом 1-го типа 98
Заключение 128
Выводы 147
Практические рекомендации 148
Список литературы 1
- Пациенты и методы исследования
- Синдром вегетативной дисфункции у детей с сахарным диабетом 1 го типа
- Диабетическая кардиальная автономная нейропатия при сахарном диабете 1-го типа у детей
- Эффективность применения транскраниальной магнитотерапии в коррекции вегетативных нарушений и профилактике диабетической кардиальной автономной нейропатии у детей с сахарным диабетом 1-го типа
Введение к работе
Актуальность проблемы
Осложнения сахарного диабета (СД) являются актуальной проблемой современной диабетологии, так как именно они обуславливают высокий уровень инвалидности и смертности больных [Дедов И.И., 2006]. Значительные финансовые затраты связаны, в основном, не с сахароснижающей терапией, а с лечением поздних осложнений диабета [Шестакова М.В., 2008]. Так, в России прямые расходы на одного больного, имеющего осложнения в начальной стадии, увеличиваются в 2 раза по сравнению с пациентами с впервые выявленным диабетом без осложнений, а при наличии тяжелых осложнений - в 20 раз. Согласно данным von L.Ferber, в Германии из всех средств (2,4 тыс. евро), выделенных на одного больного с СД в 2001 году, 53% были потрачены на лечение осложнений заболевания [Маколина Н.П., 2008]. В структуре поздних осложнений обращает на себя внимание диабетическая кардиальная автономная нейропатия (ДКАН). Даже доклиническая стадия ДКАН ухудшает прогноз жизни, увеличивает риск внезапной смерти вследствие фатальных нарушений ритма, безболевого инфаркта миокарда, апноэ во сне, «кардиореспираторных арестов» [Гречкин В.И., 2000; Ахматова Ф.Д., 2003; Ткачева О.Н., 2005; Spallone V., 2001, Raelene Е.М., 2003]. Основная категория дорогостоящих лекарственных средств - это сердечно-сосудистые препараты, доля которых в структуре затрат на медикаментозную терапию составляет около 1/3. Профилактика кардиоваскулярных осложнений - важный фактор не только сохранения здоровья нации, но и эффективный метод экономии государственных средств [Шестакова М.В., 2008]. В ряде многолетних международных исследований показано, что если не вкладывать в профилактику и лечение необходимые средства сегодня, то расходы, связанные с диабетом, возрастут примерно в 8-10 раз. Снижение затрат будет формироваться за счет тех больных, у которых использование новых технологий позволило предотвратить заболевание или, по крайней мере, существенно снизить развитие его осложнений или задержать их развитие на десятки лет [Сунцов Ю.И., 2006].
В настоящее время в качестве основных факторов риска развития диабетической автономной нейропатии при СД 1-го типа признают уровень гипергликемии, длительность заболевания и возраст больного [Котов СВ., 2000; Кузнецова И.Г., 2002; Балаболкин М.И., 2003; Цымбал Д.Е., 2003; Жукова Л.А., 2003; Казакова Л.В., 2005]. Однако вероятность ее возникновения и течения зависят также и от состояния ВНС до манифестации СД. Целесообразно различать два вида нарушений ВНС при СД: функциональное (синдром вегетативной дисфункции) и более глубокое органическое повреждение ВНС (диабетическая автономная нейропатия). Функциональные нарушения имеют обратимый характер при условии своевременной коррекции [Ледяев М.Я., 2009], но при различных неблагоприятных условиях они в конечном итоге могут приводить к развитию органической патологии. У ребенка с СВД при наличии сахарного
диабета вероятность развития диабетической кардиальной автономной нейропатии будет выше, чем у пациента без СВД, в связи с чем необходима ранняя своевременная диагностика и лечение СВД.
Коррекция вегетативных нарушений - сложная задача для педиатра: широко используемая медикаментозная терапия не всегда возможна в связи с возрастными ограничениями, наличием побочных эффектов. Так, в ходе исследования DAWN (Diabetes Attitudes Wishes and Needs - Отношение к диабету, желания и потребности пациентов), цель которого заключалась в выявлении основных проблем, с которыми встречаются больные сахарным диабетом, установлено: каждый 6-й опрошенный считал, что назначенная ему терапия слишком сложна, каждый 7-й больной забывал принять то или иное лекарство. В связи с этим, все большее значение в лечении различных заболеваний приобретает использование немедикаментозных методов, в частности, физиотерапевтических. Среди них наиболее перспективным является применение транскраниальной магнитотерапии (ТкМТ), так как она обеспечивает воздействие бегущего переменного магнитного поля низкой интенсивности на ВНС опосредованно через гипоталамус, способствуя синхронизации работы различных систем организма [Улащик B.C., 2001].
Сведений о роли СВД в развитии ДКАН, эффективности ТкМТ в коррекции вегетативных нарушений и профилактике ДКАН у детей СД 1-го типа в современной литературе мы не встретили, в связи с чем и было проведено данное исследование.
Цель исследования: оптимизировать лечение и профилактику диабетической кардиальной автономной нейропатии у детей с сахарным диабетом 1-го типа.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту и особенности синдрома вегетативной дисфункции у детей с сахарным диабетом 1-го типа.
-
Изучить частоту и особенности течения диабетической кардиальной автономной нейропатии у детей с сахарным диабетом 1-го типа.
-
Оценить риск развития диабетической кардиальной автономной нейропатии у детей с сахарным диабетом 1-го типа при наличии синдрома вегетативной дисфункции.
-
Оценить эффективность транскраниальной магнитотерапии в коррекции вегетативных нарушений различной степени выраженности и профилактике диабетической кардиальной автономной нейропатии у детей с сахарным диабетом 1-го типа с позиций доказательной медицины.
Научная новизна
Впервые изучены частота и особенности поражения вегетативной нервной системы у детей с СД 1-го типа. Показана роль синдрома вегетативной дисфункции в развитии диабетической кардиальной автономной нейропатии, рассчитан риск развития ДКАН у детей с СД 1-го типа и синдромом
вегетативной дисфункции (относительный риск, отношение шансов, атрибутивный риск).
Впервые предложен немедикаментозный метод коррекции вегетативных нарушений у детей с СД 1-го типа, показаны степень снижения относительного и абсолютного рисков ДКАН, а также вероятность ее развития у детей с СД 1-го типа и СВД.
Практическая значимость
Установлена роль синдрома вегетативной дисфункции в развитии диабетической кардиальной автономной нейропатии. Даны рекомендации по коррекции вегетативных нарушений (синдром вегетативной дисфункции и диабетическая кардиальная автономная нейропатия) у детей с СД 1-го типа с помощью доступного и неинвазивного метода терапии (ТкМТ), показана его высокая эффективность.
Положения, выносимые на защиту
-
У детей с СД 1-го типа отмечается высокая распространенность вегетативных нарушений. С увеличением длительности сахарного диабета частота СВД уменьшается за счет увеличения частоты ДКАН.
-
Наличие СВД вносит значительный вклад в развитие ДКАН: увеличивается относительный риск, атрибутивный риск, вероятность развития ДКАН на фоне СВД.
-
ТкМТ является эффективным методом коррекции вегетативных нарушений у детей с СД 1-го типа. Его применение снижает относительный и абсолютный риски, вероятность развития ДКАН.
Внедрение результатов
Материалы диссертации внедрены в работу кафедры и клиники пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии Клинической больницы имени СР. Миротворцева при Саратовском государственном медицинском университете; МУЗ «Детская городская поликлиника № 4» г. Саратова. Полученные материалы используются при чтении лекций и проведении семинаров с врачами - интернами, клиническими ординаторами и слушателями факультета повышения квалификации по специальности «детская эндокринология» на кафедре пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования представлены на научно-практической конференции, посвященной 80-летию Клинической больницы №3 «Актуальные проблемы современной педиатрии» (Саратов, 2006); XI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); IV международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2007» (Москва, 2007);
Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Москва, 2008); V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.
Личное участие автора в получении научных результатов
Автор принимала непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении детей с СД 1-го типа, организовывала проведение клинико-лабораторных и инструментальных исследований, процедур магнитотерапии. Для детей с СД 1-го типа диссертантом адаптирована методика проведения транскраниалыгай магнитотерапии. Автором проведены формирование базы данных, анализ результатов исследования и статистическая обработка материала.
Структура и объем работы
Пациенты и методы исследования
По данным отечественных и зарубежных исследователей, лишь незначительная часть детей и подростков с СД имеют уровень HbAlc менее 8,0% [82, 89, 144, 161]. В ходе проекта «Скрининг осложнений сахарного диабета и оценка лечебной помощи больным», который проводился сотрудниками Эндокринологического научного центра в 2002-2005 годы, установлено, что средний уровень HbAlc составил 9,77±2,30% [85, 86]. длительная декомпенсация обменных процессов при СД приводит к развитию поздних осложнений заболевания, к числу которых относится и диабетическая нейропатия. Однако, сам термин «нейропатия» многими врачами понимается как поражение соматических периферических нервов (полинейропатия). В литературе много данных о диагностике, лечении и профилактике диабетической полинейропатии и в меньшей степени освещена автономная нейропатия. Гипергликемия не может быть избирательной, и поражаются как соматические нервные волокна, так и вегетативные. Пациенты с диабетической автономной нейропатией обращаются за помощью к врачам различных специальностей -невропатологам, кардиологам, терапевтам, урологам, гастроэнтерологам. В соответствии с преобладающим характером поражения выделяют различные формы автономной нейропатии. Одна из них - диабетическая кардиальная автономная нейропатия (ДКАН). Даже доклиническая стадия ДКАН ухудшает прогноз жизни, увеличивает риск внезапной смерти вследствие фатальных нарушений ритма, безболевого инфаркта миокарда, апноэ во сне, «кардиореспираторных арестов» [13, 46, 80, 136, 147, 152, 169, 170, 175, 182, 186]. В исследовании Ewing et al. впервые продемонстрирована смертность в течение 5 лет у 56% больных с СД с клинической стадией автономной нейропатии по сравнению с 15% уровнем смертности среди больных без диабетической автономной нейропатии [151]. Мета-анализ, проведенный Ziegler et al., показал, что диабетическая кардиальная автономная нейропатия является фактором риска повышенной смертности. В течение 5,8-летнего периода наблюдений уровень смертности среди больных с автономной нейропатией составил 29% по сравнению с 6% смертностью пациентов без патологии автономной нервной системы [46, 187]. По данным Вейна A.M. (2000), больные с СД, осложненным диабетической автономной нейропатии, погибают в течение 5-7 лет [38, 46].
В настоящее время в качестве основных факторов риска развития диабетической нейропатии при СД 1-го типа признают уровень гипергликемии, длительность заболевания и возраст больного [48, 61, 64, 67, 70, 131]. По данным Храмилина В.Н и соавт., первоначальные метаболические изменения, возникающие в нервных волокнах при диабетической нейропатии, ведут к нарушению их функции и последующим структурным изменениям в них [129]. Однако, необходимо учитывать, что вероятность возникновения и течение диабетической автономной нейропатии будет зависеть также и от состояния ВНС до манифестации СД. Наследственно-конституциональные особенности ВНС, нарушение ее функции в результате первичного повреждения при гипоксических поражениях плода на фоне неблагоприятного течения беременности и родов, повреждения центральной нервной системы (черепно-мозговые травмы), являются тем фоном, на котором диабетические поражения, скорее всего, будут возникать раньше и протекать тяжелее. В связи с этим, целесообразно различать два вида нарушений ВНС при СД: функциональное (синдром вегетативной дисфункции) и более глубокое органическое повреждение ВНС (диабетическая автономная нейропатия). В связи с огромной распространенностью вегетативные расстройства являются одной из актуальных проблем современной медицины. В качестве самостоятельных заболеваний вегетативные нарушения выступают редко и, как правило, являются вторичными, возникающими на фоне различной соматической патологии. Практически нет таких нозологических форм, в развитии и течении которых не играла бы роль вегетативная нервная система (ВНС) [28]. Это объясняется тем, что все структуры и системы организма иннервируются волокнами ВНС. Ей принадлежит важнейшая роль в обеспечении процессов гомеостаза и адаптации. Непосредственное влияние на ВНС оказывает гипоталамус, который занимает ведущее место в регуляции функций организма и прежде всего постоянства внутренней среды [122]. Ранее существовало мнение, что ВНС функционирует по принципу весов: усиление активности симпатической части должно приводить к снижению функциональной активности парасимпатического отдела и наоборот. В настоящее время ряд авторов указывают на то, что усиление функционирования одного отдела в нормальных физиологических условиях приводит к компенсаторному напряжению и другого отдела, возвращающего функциональную систему к гомеостатическим показателям [28, 71]. Практически в любом возрасте, начиная с периода новорожденности, могут манифестировать вегетативные нарушения, степень выраженности которых меняется в разные возрастные периоды [71, 130].
Синдром вегетативной дисфункции у детей с сахарным диабетом 1 го типа
Статистические методы применяются для непосредственной количественной оценки ВСР в исследуемый промежуток времени. При их использовании кардиоинтервалограмма рассматривается как совокупность последовательных временных промежутков - интервалов RR. Основные статистические характеристики динамического ряда кардиоинтервалов -математическое ожидание (М), среднее квадратическое отклонение (СКО) и коэффициент вариации (CV). Математическое ожидание - это величина, обратная средней частоте пульса за 1 минуту. Она отражает конечный результат всех регуляторных влияний на сердце и систему кровообращения в целом. Среднее квадратическое отклонение — один из основных показателей ВСР, характеризует состояние механизмов регуляции, указывает на суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Увеличение или уменьшение СКО свидетельствует о смещении вегетативного гомеостаза в сторону преобладания одного из отделов ВНС. Коэффициент вариации по физиологическому смыслу не отличается от СКО, но является показателем, нормированным по частоте пульса [14].
Автокорреляционный анализ направлен на изучение внутренней структуры динамического ряда кардиоинтервалов как случайного процесса. При этом вычисляется и строится автокорреляционная функция, которая представляет собой график динамики коэффициентов, корреляции, получаемых при последовательном смещении анализируемого динамического ряда на одно число по отношению к своему собственному ряду. После первого сдвига на одно значение коэффициент корреляции тем меньше единицы, чем более выражены дыхательные волны. Если в исследуемой выборке доминируют медленноволновые компоненты, то коэффициент корреляции после первого сдвига будет лишь незначительно ниже единицы. Последующие сдвиги ведут к постепенному уменьшению коэффициента корреляции вплоть до появления отрицательных значений. Автокоррелограмма позволяет судить о скрытой периодичности сердечного ритма. Количественными показателями автокоррелограммы являются: значение коэффициента корреляции после первого сдвига (С1) и число сдвигов, в результате которого значение коэффициента корреляции становиться отрицательным (СО) [7]. Физиологический смысл показателей С1 и СО заключается в оценке степени влияния центрального контура управления на автономный. При сильной связи между этими контурами динамический ряд RR-интервалов более организован, автокоррелограмма затухает медленно и значения С1 и СО выше [14].
Сущность вариационной пульсометрии состоит в изучении закона распределения кардиоинтервалов как случайных величин в исследуемом ряду значений. При этом строится вариационная кривая и определяются следующие ее характеристики: мода (Мо), амплитуда моды (АМо) и вариационный размах (dX). Мода - это диапазон значений наиболее часто встречающихся RR-интервалов, который указывает на наиболее вероятный уровень функционирования синусового узла. Амплитуда моды - число кардиоинтервалов, соответствующих значению моды. Данный показатель отражает стабилизирующий эффект централизации управления сердечным ритмом, который обусловлен влиянием симпатического отдела ВНС. Вариационный размах — степень вариативности значений кардиоинтервалов, которая указывает на максимальную амплитуду колебаний значений RR-интервалов [7].
Применение спектрального анализа позволяет количественно оценить различные частотные составляющие колебаний ритма сердца, на основании которых судят о взаимодействии отдельных уровней управления сердечным ритмом в процессах адаптации и степени напряжения регуляторных механизмов [111]. Различают параметрические и непараметрические методы спектрального анализа. В нашей работе мы использовали непараметрический метод — быстрое преобразование Фурье. Оценивали три главных спектральных компонента, которые соответствуют диапазонам дыхательных волн (высокочастотная составляющая спектра -High Frequency (HF)) и медленных волн 1-го и 2-го порядка (соответственно низкочастотная и очень низкочастотная составляющие спектра - Low Frequency (LF), Very Low Frequency (VLF)) [7]. Амплитуда дыхательных волн (АДВ) отражает активность автономного контура регуляции сердечного ритма (парасимпатического отдела ВНС). Амплитуда медленных волн 1-го порядка (AMBi) характеризует состояние системы регуляции сосудистого тонуса (вазомоторные волны), находящейся под влиянием симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Амплитуда медленных волн 2-го порядка (АМВ2) отражает активность центрального контура регуляции ритма сердца (симпатического отдела ВНС).
При оценке состояния ВНС учитывались исходный вегетативный тонус (ИВТ), вегетативная реактивность (ВР), устойчивость регуляции, активность подкорковых нервных центров (АПНЦ), которые анализировались на основании вышеописанных показателей КИТ. ИВТ определяли по индексу напряжения (ИН), который рассчитывается по данным вариационной пульсометрии: ИН=АМо/2 Mo dX
Диабетическая кардиальная автономная нейропатия при сахарном диабете 1-го типа у детей
В настоящее время известно, что длительная декомпенсация обменных процессов при СД приводит к развитию так называемых поздних осложнений заболевания. К их числу относится и диабетическая нейропатия. Однако, сам термин «нейропатия» многими врачами понимается как поражение соматических периферических нервов (полинейропатия). В литературе много данных о диагностике, лечении и профилактике диабетической полинейропатии. При этом совершенно незаслуженно на второй план уходит автономная нейропатия. Существует несколько теорий развития диабетической нейропатии: Но главным пусковым механизмом является гипергликемия. Понятно, что гипергликемия не может быть избирательной, и поражаются как соматические нервные волокна, так и вегетативные. Известно, что волокна ВНС иннервируют все органы и ткани. Следовательно, при диабетической автономной нейропатии имеет место полисиндромность. Именно поэтому пациенты с диабетической автономной нейропатией обращаются за помощью к врачам различных специальностей — невропатологам, кардиологам, терапевтам, урологам, гастроэнтерологам. Клиническая симптоматика автономной нейропатии зависит от того, иннервация какого органа или системы органов нарушена в наибольшей степени. В соответствии с преобладающим характером поражения выделяют различные формы автономной нейропатии [41, 64]. Одна из них -диабетическая кардиальная автономная нейропатия.
Клиническая картина диабетической кардиальной автономной нейропатии неспецифична. Она может проявляться в виде тахикардии покоя, фиксированного (ригидного) сердечного ритма, ортостатической гипотонии, безболевой ишемии и инфаркта миокарда, внезапной смерти и др. Нередко диабетическая автономная нейропатия асимптоматична. Даже доклиническая стадия ухудшает прогноз жизни, увеличивает риск внезапной смерти вследствие фатальных нарушений ритма, безболевого инфаркта миокарда, апноэ во сне, «кардиореспираторных арестов» [13, 46, 80, 136, 147, 152, 169, 170, 175, 182, 186]. В исследовании Ewing et al. впервые продемонстрирована смертность в течение 5 лет у 56% больных с СД с клинической стадией автономной нейропатии по сравнению с 15% уровнем смертности среди больных без диабетической автономной нейропатии [151]. Мета-анализ, проведенный Ziegler et al., показал, что диабетическая кардиальная автономная нейропатия является фактором риска повышенной смертности. В течение 5,8-летнего периода наблюдений уровень смертности среди больных с автономной нейропатией составил 29% по сравнению с 6% смертностью пациентов без патологии автономной нервной системы [46, 187]. По данным Вейна A.M., больные с СД, осложненным диабетической автономной нейропатии, погибают в течение 5-7 лет [38, 46].
Данные о распространенности диабетической автономной нейропатии широко варьируют. Это объясняется отсутствием единого понимания данной проблемы среди врачей, недостаточной разработкой методов диагностики, многообразием клиники. Несмотря на большую распространенность и столь серьезный прогноз о диабетической кардиальной автономной нейропатии практические врачи знают достаточно мало. По данным Ткачевой О.Н. и др. (2005), распространенность у стационарных больных с СД 1-го и 2-го типов составила 47,6%). Однако, диабетическая автономная нейропатия указана в диагнозе лишь у 2,7% от общего числа пациентов с этим осложнением СД [46].
Одной из задач нашего исследования было изучение частоты и особенностей ДКАН у детей с СД 1-го типа. Прежде чем обследовать детей на наличие ДКАН, мы проанализировали другие уже имеющиеся у них поздние осложнения диабета (табл. 18). Таблица 18 Частота поздних осложнений у детей с СД 1-го типа в зависимости от длительности заболевания
У детей с длительностью сахарного диабета до 1 года наиболее частым осложнением является диабетическая полинейропатия (у 36,0% пациентов). На втором месте - диабетическая ретинопатия - 24,0%. С одинаковой частотой (8,0%) встречаются диабетическая нефропатия и катаракта. Во 2-й группе приблизительно в 2 раза увеличивается количество пациентов с диабетической полинейропатией и ретинопатией (76,5% и 44,1% соответственно). С 8,0% до 29,4% увеличивается частота диабетической нефропатии. Среди детей с длительностью заболевания от 1 года до 5 лет вявлены пациенты, имеющие жировой гепатоз (8,8%), хайропатию (5,9%). У детей 3-й группы, по-прежнему, на первый план выступают диабетическая полинейропатия (96,8%), диабетическая ретинопатия (77,4%). В 2 раза увеличивается количество пациентов с диабетической нефропатией и в 6,5 раз - с хайропатией (61,3% и 38,7% соответственно). Выявлены дети, имеющие задержку физического и полового развития (6,5%), липоидный некробиоз (3,2%). С такой же частотой (3,2%) встречается бессимптомная гипогликемия.
Таким образом, у детей с СД 1-го типа наиболее часто диагностируется диабетическая полинейропатия и ретинопатия. Существует четкая зависимость между длительностью сахарного диабета и частотой поздних осложнений, что отражено на рис. 17.
С целью верификации ДКАН мы использовали модифицированную методику, основанную на проведении КИТ с последующим анализом ВСР по стандартным показателям: 1) ДХ при спокойном дыхании, 2) АХ при глубоком дыхании, 3) коэффициент RR30/RR15, 4) реакция систолического АД после смены горизонтального положения на вертикальное (по отношению к систолическому АД в покое) [21, 132]. Диагноз диабетической кардиальной автономной нейропатии ставится при наличии минимум двух аномальных результатов тестов из четырех. В нашем исследовании ДКАН была установлена у 28,9% пациентов с СД 1-го типа: 26 из 90 детей имели два или более аномальных результата тестов из четырех. Группу сравнения составили 20 детей, сопоставимых по полу и возрасту и не страдающих СД 1-го типа.
У детей с СД 1-го типа и ДКАН отмечается снижение Лх при спокойном и глубоком дыхании, коэффициента RR3o/RR-i5- Полученные результаты Ах при спокойном и глубоком дыхании свидетельствуют о поражении парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, а уменьшение коэффициента RR30/RR15 - о поражении симпатической нервной системы. У детей группы сравнения все 4 теста на ДКАН были отрицательными.
Таким образом, у детей с СД 1-го типа при ДКАН в патологический процесс вовлекаются оба отдела ВНС, что также подтверждается показателями спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (табл. 20).
Эффективность применения транскраниальной магнитотерапии в коррекции вегетативных нарушений и профилактике диабетической кардиальной автономной нейропатии у детей с сахарным диабетом 1-го типа
Осложнения сахарного диабета (СД) являются актуальной проблемой современной диабетологии, так как именно они обуславливают высокий уровень инвалидности и смертности больных, значительные финансовые затраты [99, 106, 133].
Среди поздних осложнений СД наиболее значимым является диабетическая нейропатия. Однако, сам термин «нейропатия» многими врачами понимается как поражение периферических нервов (полинейропатия). В литературе много данных о диагностике, лечении и профилактике диабетической полинейропатии. При этом совершенно незаслуженно на второй план уходит автономная нейропатия. Существует несколько теорий развития диабетической нейропатии, но главным пусковым механизмом является гипергликемия. Она не может быть избирательной, и поражаются как соматические нервные волокна, так и вегетативные. Известно, что волокна вегетативной нервной системы (ВНС) иннервируют все органы и ткани. Следовательно, при диабетической автономной нейропатии имеет место полисиндромность. Именно поэтому пациенты с диабетической автономной нейропатией обращаются за помощью к врачам различных специальностей - невропатологам, кардиологам, терапевтам, урологам, гастроэнтерологам. Клиническая симптоматика автономной нейропатии зависит от того, иннервация какого органа или системы органов нарушена в наибольшей степени. В соответствии с преобладающим характером поражения выделяют различные формы автономной нейропатии [41, 64]. Одна из них — диабетическая кардиальная автономная нейропатия (ДКАН). Даже доклиническая стадия ДКАН ухудшает прогноз жизни, увеличивает риск внезапной смерти вследствие фатальных нарушений ритма, безболевого инфаркта миокарда, апноэ во сне, «кардиореспираторных арестов» [13, 46, 80, 136, 147, 152, 169, 170, 175, 182, 186].
В настоящее время в качестве основных факторов риска развития диабетической нейропатии при СД 1-го типа признают уровень гипергликемии, длительность заболевания и возраст больного [48, 61, 64, 67, 70, 131]. По данным Храмилина В.Н и соавт., первоначальные метаболические изменения, возникающие в нервных волокнах при диабетической нейропатии, ведут к нарушению их функции и последующим структурным изменениям в них [129]. Однако, необходимо учитывать, что вероятность возникновения и течения диабетической автономной нейропатии зависит также и от состояния ВНС до манифестации СД. Наследственно-конституциональные особенности ВНС, нарушение ее функции в результате первичного повреждения при гипоксических поражениях плода на фоне неблагоприятного течения беременности и родов (анемия, угрозы прерывания беременности, быстрые, стремительные, затяжные роды и др.), повреждения центральной нервной системы (черепно-мозговые травмы), являются тем фоном, на котором диабетические поражения, скорее всего, будут возникать раньше и протекать тяжелее. В связи с этим, целесообразно различать два вида нарушений ВНС при СД: функциональное (синдром вегетативной дисфункции) и более глубокое органическое повреждение ВНС (диабетическая автономная нейропатия). Функциональные нарушения имеют обратимый характер при условии своевременной коррекции [71], но при различных неблагоприятных условиях они, в конечном итоге, могут способствовать развитию органической патологии. В настоящее время установлена возможность перехода синдрома вегетативной дисфункции (СВД) в такие психосоматические заболевания, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и др. [17, 130]. У ребенка с СВД, то есть функциональным нарушением со стороны ВНС, в случае манифестации сахарного диабета, вероятность развития диабетической кардиальной автономной нейропатии будет выше, чем у пациента без СВД, в связи с чем, необходима ранняя своевременная диагностика и коррекция СВД. Лечение детей с СВД требует большого внимания, опыта, настойчивости врача и родителей и представляет собой трудную и, в значительной степени, нерешенную задачу [17], поэтому необходим поиск новых эффективных методов коррекции СВД, при этом предпочтение должно отдаваться немедикаментозным методам [17, 28, 130], в том числе и физиотерапевтическим. Среди них наиболее перспективным является транскраниальная магнитотерапия, так как она обеспечивает воздействие бегущего переменного магнитного поля низкой интенсивности на ВНС опосредованно через гипоталамус, способствуя синхронизации работы различных систем организма [119].
Учитывая вышеизложенное, нами была поставлена цель: оптимизировать лечение и профилактику диабетической кардиальной автономной нейропатии у детей с сахарным диабетом 1-го типа.
Задачами исследования явились: изучение частоты и особенностей синдрома вегетативной дисфункции и диабетической кардиальной автономной нейропатии (ДКАН) у детей с СД 1-го типа, оценить риск развития ДКАН у детей с СД 1-го типа при наличии синдрома вегетативной дисфункции, оценить эффективность транскраниальной магнитотерапии в коррекции вегетативных нарушений различной степени выраженности и профилактике ДКАН у детей с СД 1-го типа с позиций доказательной медицины.
