Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Актуальные проблемы поллинозов 11
1.1.1 Этиология и эпидемиология поллинозов 11
1.1.2 Патогенез поллиноза 13
1.1.3 Клинические формы поллиноза 15
1.1.4 Диагностика и лечение 16
1.2. Определение содержания пыльцы в воздухе 18
1.3. Аллерген-специфическая иммунотерапия 23
Глава 2. Материалы и методы 35
2.1. Объекты исследования 35
2.2. Обследование пациентов 38
2.2.1 Общеклинические методы 38
2.2.2 Лабораторное обследование 39
2.2.3 Специальные методы обследования 40
2.3. Метод лечения 41
2.4. Составление календаря пыления 43
2.5. Статистические методы 45
Глава 3. Клинико-этиологические особенности поллинозов 46
3.1. Этиологическая структура 46
3.2. Особенности анамнеза 51
3.3. Клиническая характеристика 53
3.4. Аэропалинологическая характеристика воздушной среды города Перми 56
Глава 4. Сублингвальная аллерген-специфическая иммунотерапия детей с ранним весенним поллинозом 70
4.1. Характеристика группы детей, получавших слАСИТ... 70
4.2. СлАСИТ детей с ранним весенним поллинозом 74
4.3. Лабораторные данные после слАСИТ 80
Заключение 88
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
Приложение 127
- Аллерген-специфическая иммунотерапия
- Специальные методы обследования
- Аэропалинологическая характеристика воздушной среды города Перми
- СлАСИТ детей с ранним весенним поллинозом
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время от 10% до 27% детского населения экономически развитых стран страдает аллергическими заболеваниями. В последние два три десятилетия отмечается рост распространенности аллергии не только за рубежом, но и в России (Н.И. Ильина, О.М. Курбачева, 2003; И.И. Балаболкин, 2004). Анализ аллергопатологии в Пермской области показал, что с 1995 года количество случаев, находившихся под диспансерным наблюдением, увеличилось по всем нозологическим формам, отраженным в годовых отчетах лечебно-профилактических учреждений: с бронхиальной астмой в 5,5 раза, с аллергическим ринитом – в 3 раза, с атопическим дерматитом – более чем в 2 раза (Н.В. Минаева, 2006).
С учетом концепции атопического марша, по мере взросления ребенка и увеличения стажа заболевания, происходит прогрессирование клинических признаков аллергии от ринита до бронхиальной астмы, нарастает степень сенсибилизации и расширяется спектр аллергенов от пищевых до пыльцевых, бытовых и эпидермальных (S. Holgate, 1993; А.В. Каракулов, 2002). Одно из важных мест занимает пыльцевая аллергия. Среди всех аллергических ринитов доля пыльцевых форм у детей составляет 30%, а у взрослых больных достигает 59% (Н.И. Ильина, 2006). За последние 15 лет заболеваемость АР в России увеличилась в 46 раз (Т.Г. Федоскова, 2007). АР не является угрожающим состоянием, однако он приводит к значительному снижению качества жизни больных (И.И. Балаболкин, 2006). Необходима своевременная диагностика манифестации респираторной аллергии и адекватная терапия на ранних стадиях болезни (О.В. Трусова, 2009).
Признано, что выраженность аллергических реакций обусловлена активацией клеток Th2-типа, продуцирующих IL-4, 5, 13, которые стимулируют выработку антител класса IgG4 и IgE (Е.Д. Гаврилова, 2009). Обратного развития патологического процесса позволяет добиться только аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). Механизм АСИТ основан на переключение Th2-иммунного ответа на Th1-тип с продукцией INF и IL-2 (И.М. Гайдук, 2009). Своевременное проведение аллерген-специфической иммунотерапии предотвращает нарастание сенсибилизации и развитие тяжелых проявлений аллергопатологии, в частности бронхиальной астмы (Л.А. Горячкина, 2008) Использование АСИТ у детей имеет свои проблемы, среди которых инвазивный метод введения аллергенов при традиционном способе лечения, а также низкое качество отечественных нестандартизованных серийных пыльцевых аллергенов и необходимость их аллергометрического титрования. Требуются поиск и внедрение новых неинъекционных методик АСИТ с применением более современных стандартизованных аллергенных препаратов (М.В. Манжос, 2009).
Цель настоящего исследования
Изучение этиологических условий и клинических особенностей формирования поллинозов у детей, совершенствование их патогенетической терапии.
Задачи исследования
-
Изучить особенности формирования пыльцевой сенсибилизации и клинических проявлений поллинозов у детей.
-
Дать аэропалинологическую характеристику воздушной среды и составить региональный календарь пыления причинно-значимых растений для больных поллинозом.
-
Провести анализ взаимосвязи особенностей пыльцевого спектра, характера сенсибилизации и клинических проявлений поллинозов у детей.
-
Оценить эффективность и безопасность сублингвального метода АСИТ при лечении раннего весеннего поллиноза у детей.
Научная новизна
Изучена структура пыльцевой сенсибилизации и особенности ее формирования у детей по результатам кожных скарификационных тестов. Установлены ранние сроки приобретения повышенной чувствительности к пыльце, выявлены закономерности ее дальнейшего изменения: значимое увеличение с возрастом доли пациентов, сенсибилизированных к наиболее распространенным в регионе аллергенным растениям (березе, ольхе, лещине, ржи, овсянице, тимофеевке, полыни), а также быстрый рост с возрастом числа причинно-значимых растительных аллергенов. Установлена ранняя клиническая манифестация поллиноза у детей в 4,4±0,54 года.
Впервые дана аэропалинологическая характеристика воздушной среды Пермского региона, проведен анализ ее взаимосвязи с характером сенсибилизации.
Оценена эффективность и безопасность методики сублингвальной АСИТ раннего весеннего поллиноза у детей стандартизованными экстрактами аллергенов.
Практическая значимость
Полученные данные о раннем формировании пыльцевой сенсибилизации и клинической манифестации поллинозов позволяют рекомендовать активные профилактические мероприятия в группах высокого риска развития аллергии.
Составлен календарь пыления наиболее аллергенных растений Пермского региона. Это позволит улучшить прогнозирование ситуации пыления растений в весенне-летний период, совершенствовать диагностику поллинозов, оптимизировать выбор сроков и объема необходимой терапии.
Обосновано применение методики предсезонной сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии (слАСИТ) раннего весеннего поллиноза у детей, показана возможность лечения в амбулаторных условиях при периодическом контроле врача- аллерголога.
Положения, выносимые на защиту
-
Пыльцевая сенсибилизация у предрасположенных детей формируется в дошкольном возрасте, быстро нарастает и приобретает поливалентный характер.
-
Характеристика состава и динамики пыльцевого спектра Пермского региона соответствует структуре сенсибилизации и особенностям клинических проявлений, а также имеет практическое значение для выбора сроков и объема терапии.
-
Методика сублингвальной АСИТ раннего весеннего поллиноза у детей высокоэффективна (85,7% после первого курса терапии) и безопасна.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную работу городской детской педиатрической и аллергологической службы: педиатров первичного звена, аллергологов поликлиник, в городском отделении аллергодерматозов ГДКБ № 1 и городском пульмонологическом центре ГДКБ № 15.
Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ФПК и ППС, кафедре детских болезней лечебного и стоматологического факультетов ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.
По сведениям, полученным в ходе исследований, выпущены типографским способом методические рекомендации для врачей «Диагностика и лечение поллинозов у детей города Перми» (2009), внедрено рационализаторское предложение «Способ оптимизации выбора сроков терапии поллинозов с использованием календаря пыления аллергенных растений Пермского края» (2010).
Апробация работы и публикации
Основные положения работы были обсуждены на 65-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Волгоград, 2007); международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Сицилия, 2007); научных сессиях молодых ученых (Пермь, 2008, 2009); научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008); XIII Международном конгрессе по реабилитации и иммунореабилитации в медицине (Дубай, 2008); XVI съезде педиатров России (Москва, 2009); VII конференции иммунологов Урала (Архангельск, 2009); III Всероссийском конгрессе по детской аллергологии и иммунологии (Москва, 2009); I Конгрессе педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития, питания» (Киев, 2009); научной конференции с международным участием по ботаническим исследованиям на Урале, посвященной памяти П.Л. Горчаковского (Пермь, 2009), заседаниях Пермского городского общества детских аллергологов (2008, 2009).
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Связь работы с научными программами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Росздрава», номер государственной регистрации 01.2.00709667 по плану академии. При проведении работы использовались средства гранта Президента РФ для государственной поддержки молодых российских ученых № МД-1757.2008.7
Степень личного участия автора
Автором лично проведены набор всей первичной информации, включая анамнез, клиническое обследование и наблюдение детей, слАСИТ, сбор аэропалинологических данных. Выполнены статистическая обработка и анализ результатов.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 132 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка литературы, включающего 200 источников (из них 141 отечественных и 59 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 19 рисунками,
12 таблицами, содержит 3 клинических примера.
Аллерген-специфическая иммунотерапия
АСИТ начинает свою историю с 1911 года. В основе метода введение в организм больного возрастающих доз того аллергена, к которому выявлена повышенная чувствительность. Целью лечения является снижение чувствительности пациента к естественной экспозиции данного аллергена — специфическая гипосенсибилизация [40]. Этот метод был предложен Noon и Freeman как способ лечения сенной лихорадки (поллиноза) [41, 71]. С годами он превратился в один из наиболее научно оправданных и широко используемых эффективных методов лечения ряда заболеваний с IgE опосредованным механизмом аллергии — сезонных и круглогодичных риноконъюнктивитов, атопической бронхиальной астмы легкого течения [20, 85, 149, 159, 190, 198]. В 1990-х годах был проведен ряд двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований, доказавших эффективность АСИТ у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения [33, 162, 163]. Даже при условии постоянного использования пациентами ингаляционных кортикостероидов на фоне АСИТ доказана дополнительная эффективность такого сочетанного применения [19, 136, 196]. АСИТ предполагает длительное лечение, оптимальная продолжительность которого должна составлять 3-5 лет, но на основе мета-анализа было установлено, что уже после первого курса наблюдается значительное улучшение состояния больного по сравнению с пациентами, которые получали только симптоматические средства [165, 168, 177, 191, 192, 200].
Эффект успешно проведенного курса АСИТ сохраняется несколько лет. Также доказано профилактическое действие АСИТ в предотвращении появления новой сенсибилизации или утяжеления имеющихся клинических проявлений [29, 37, 41, 72].
Клиническая эффективность АСИТ достигает 80-90% (при пыльцевой сенсибилизации) и выражается в уменьшении внешних проявлений заболевания и снижении потребности в лекарственных препаратах [102, 148, 162, 193]. Для достижения столь высокого уровня необходимо соблюдение целого ряда условий [36]: правильный подбор пациентов с четко установленной IgE-зависимой природой заболевания; S ограниченное число аллергенов, которые имеют значение в клинической симптоматике заболевания у данного пациента; / использование коммерческих стандартизованных лечебных форм аллергенов; S готовность пациента к проведению АСИТ и настроенность на выполнение повторных курсов лечения. АСИТ при поллинозе проводится в период ремиссии аллергического процесса. Противопоказанием для этого метода является наличие иммунодефицитов, язвенной болезни, геморрагического васкулита, сопутствующих психических болезней, коллагенозов, туберкулеза в активной фазе, почечной и сердечной недостаточности, лечение (3-блокаторами, тяжелое, неконтролируемое фармакотерапией течение БА, негативное отношение больного к назначаемой терапии, дети младше 5 лет и взрослые старше 60 [134].
Для широкого использования диагностических и лечебных аллергенных препаратов большое значение имеет их стандартизация. В настоящее время формируется общая всемирная стратегия, предусматривающая обязательную стандартизацию аллергенов по следующим признакам: суммарной аллергенной и биологической активности, содержанию в препарате главных аллергенов в единице массы [71].
Суммарная аллергенная активность препарата стандартизируется по степени вызываемой им кожной аллергологической реакции (проба уколом) на чувствительных к данному аллергену пациентах в сравнении с кожной реакцией на гнетами н [172].
Выпускаемые в настоящее время отечественными производителями диагностические и лечебные аллергены стандартизируются по содержанию в препарате единиц белкового азота (PNU) . В мире широко распространены 2 системы стандартизации аллергенов: S AU (Allergy Untis - аллергенные единицы) - разработана в США и основана на кожной реакции пациента in vitro, которая выражается в суммарном диаметре эритемы в ответ на внутрикожное титрование аллергеном; f BU (Biological Units - биологические единицы) — разработана и используется в Европе, позволяет измерить дозу аллергена в биоэквивалентных единицах, которые рассчитываются по кожной реакции при prick-тестировании [42]. Многолетний опыт применения АСИТ в разных странах позволяет говорить об эффективности и безопасности этого метода лечения у детей и у взрослых [191]. Установлено, что эффективная АСИТ приводит к снижению чувствительности пациента к определенному аллергену, что выявляют с помощью аллерген-специфических провокационных проб; к исчезновению клинической симптоматики в период естественного воздействия аллергена или уменьшению ее выраженности и к снижению потребности в противоаллергических лекарственных средствах [146]. АСИТ высокоэффективна при аллергических сезонных и круглогодичных аллергических ринитах (риноконъюнктивитах), при атопической БА и анафилактических реакциях на ужаления перепончатокрылыми. В отличие от всех существующих методов лечения A3, положительный эффект АСИТ сохраняется в течение длительного периода (нескольких лет) [123]. Эффективность АСИТ зависит от возраста пациента и стадии заболевания (проведение АСИТ в раннем возрасте, при небольшом стаже заболевания дает лучший эффект) [155]. Своевременно проведенная, эффективная АСИТ предупреждает переход легких форм A3 в более тяжелые и трансформацию АР в БА. Клиническое лечебное действие АСИТ достигается при использовании повторных курсов лечения, но может появляться уже после первого курса [179].
Наиболее распространенным и хорошо изученным методом лечения при поллинозе является подкожная АСИТ (пкАСИТ) водно-солевыми экстрактами, когда аллергены вводятся под кожу пациента в постепенно возрастающих концентрациях с интервалом от одного до нескольких дней. При достижении поддерживающих доз аллергена инъекции повторяют длительно до сезона цветения растений [26].
Специальные методы обследования
Обязательным условием отбора пациентов для проведения АСИТ являлось подтверждение IgE-зависимого механизма сенсибилизации. В связи с этим кожное тестирование методом СКП, с использованием стандартного набора пыльцевых аллергенов (НПО «Микроген», г. Ставрополь), было проведено аллергологами по месту жительства всем детям перед началом слАСИТ вне сезона цветения причинно-значимых аллергенов. Методика выполнения тестов и оценка результатов осуществлялись согласно инструкции.
Для лечения пациентов с гиперчувствительностью к пыльце рано цветущих деревьев была выбрана методика сублингвальной АСИТ.
Использовались стандартизованные коммерческие экстракты аллергенов для сублингвального применения «Весенняя смесь ранняя» («Sevapharma», Чехия), зарегистрированные в России, (№ ПО 15414/01) и имевшие сертификат соответствия МИБП (СС № 004639). Смесь аллергенов включала экстракты пыльцы березы белой, граба обыкновенного, лещины обыкновенной, ольхи черной и содержала 50% объема глицерина. Препарат стандартизован по единицам белкового азота (PNU) и выпускается во флаконах - капельницах по 1-10-100-1000-10000 PNU/мл. Препарат дозировался каплями, принимался один раз в день за 30 минут до еды. Нужное количество аллергена капалось в чайную ложку с небольшим количеством жидкости, выливалось под язык и удерживалось там не менее 2. минут, а затем проглатывалось. Аллерговакцину применяли не ранее чем за 1 час или через 1 час до или после приема пищи. СлАСИТ проводилась перед сезоном цветения в двух связанных фазах. 1 фаза - инициирующая, выполнялась путем подачи повышающихся концентраций аллергена вплоть до достижения максимально допустимой дозы и длилась в течение 50 дней. 2 фаза - поддерживающая, осуществлялась приемом максимально допустимой дозы препарата в течение четырех недель. Использованная методика представлена в табл. 2.4.
Все пациенты начинали лечение с приема 1 капли препарата минимальной концентрации (1 PNU/мл) и каждый день повышали дозу на 1 каплю вплоть до достижения разового объема в 10 капель. После чего переходили на 1 каплю следующей повышенной концентрации. Не допускались интервалы между приемами аллергена с разными концентрациями. При достижении максимальной концентрации и дозы (10 кап. - 10000 PNU/мл), дети переходили на поддерживающую дозу и получали ее 3 раза в неделю (с перерывом в два дня). При подъеме температуры выше 37,5С и признаках обострения аллергического заболевания лечение прерывалось и в дальнейшем осуществлялось по индивидуальной схеме. Во время лечения были запрещены все профилактические прививки и проба Манту. Курс был начат в декабре и закончен в конце апреля до наступления сезона цветения.
Проведены аэропалинологические исследования атмосферы гравиметрическим методом в период с марта по сентябрь 2008 и 2009 годов (весенне-осенний сезон). Для улавливания пыльцы использовали аппарат Дюрама, модифицированный А.Д. Адо (1963), описанный в I главе.
Пыльцеуловитель был установлен вдали от укрытий, парков, ботанических садов и крупных промышленных предприятий на крыше пятиэтажного здания (ул. Ленина, 13) на высоте 20 метров (рис. 2.1), в соответствии со стандартными методиками аэропалинологических исследований [121].
Пыльца из воздуха осаждалась пассивно на предметные стекла с нанесенной на них смесью глицерина и желатина, замена проводилась ежедневно в одно и тоже время. Подсчет и идентификация пыльцевых зерен (п.з.) проводились при помощи светового микроскопа OLYMPUS ВХ51 с системой визуализации изображения (видеокамера OLYMPUS DP71, программа CELL В) на кафедре ботаники и генетики растений Пермского государственного университета студентами М.В. Ременниковой, Е.Н. Новожиловой под руководством д.б.н. Л.В. Новоселовой при консультативной поддержке сотрудников палинологической лаборатории биологического факультета МГУ г. Москвы к.б.н. СВ. Полевовой и к.б.н. Е.Э. Северовой. Использованы метеорологические данные из архива погоды г. Перми (www.infospace.ru.) Количество пыльцевых зерен в воздухе подсчитывали на площади в 1 см предметного стекла (п.з./см ). Полученные данные были представлены в виде календаря пьіленші древесных и травянистых растений, где содержание пыльцы в воздухе подсчитывалось в виде суммы пыльцевых зерен на 1 см предметного стекла, за декаду.
С учетом методики отбора проб получен региональный спектр который позволяет экстраполировать данные не только на город Пермь, но и на Пермский регион.
Для оценки результатов использовались общепринятые методы вариационной статистики на основе анализа абсолютных и относительных величин. Количественные данные представлены в виде М±т, где М — среднее арифметическое, га - ее стандартная ошибка. Достоверность различий оценивали по парному и непарному t-критерию Стьюдента критерию z для сравнения долей. Изучение связи двух признаков проводили методом корреляционного анализа по Спирмену (rs). Сила связи определялась с помощью коэффициента корреляции. При распределении данных, отличном от нормального, применялся расчет медианы и квартилей - Me (Qi; Q3). В таких случаях для оценки значимости различий применялись следующие непараметрические методы: проверка равенства независимых выборок с помощью критерия Манна-Уитни; проверка равенства связанных измерений внутри группы с использованием критерия Уилкоксона. Различия или показатели связи считали значимыми при уровне р 0,05. Обработку полученного материала проводили с использованием программ Microsoft Excel и BIOSTAT.
Аэропалинологическая характеристика воздушной среды города Перми
Аэропалинологические исследования позволяют подтвердить роль растений как источников аллергенов и показать особенности их регионального распространения. Выраженность аллергических реакций на пыльцу может зависеть от экологических условий региона, разнообразия флоры, сроков цветения растений, степени аллергенности их пыльцы. В связи с этим возникает необходимость разработки в каждом регионе научно обоснованного представления об аллергенных растениях и их пыльцевых комплексах, в том числе для проведения профилактических работ и лечения больных поллинозом.
В 2008 году в пыльцевом спектре воздушного бассейна города Перми было зарегистрировано за сезон 3537 п.з./см2, а в 2009 - 2752 п.з./см2. Соотношение долей основных типов пыльцы оказалось сопоставимым во все сезоны наблюдения.
В исследуемые периоды доминировала пыльца березы (Betula), сосны (Pinus), ольхи (Alnus), тополя (Populus), полыни (Artemisia), злаковых трав (Роасеае). Количественно преобладали пыльцевые зерна древесных растений (80 % - 2008, 90% - 2009). Максимальное число пыльцевых зерен за два сезона наблюдения среди древесных растений имели береза (950 и 1404) и сосна (439 и 363, соответственно).
Проведенным исследованием установлено, что поллинозоопасный сезон в городе Перми продолжался с апреля по октябрь (6 месяцев). Количественный и качественный анализ позволил разделить весь вегетационный сезон города Перми на три периода. При этом первый период пыления начинался в 2008 году с 1 апреля, а 2009 — с 15 апреля, и соответствовал пылению древесных таксонов. Такое различие сроков начала пыления объяснялось разными погодными условиями и более низкой температурой воздуха в 2009 году. Максимальная концентрация пыльцевых зерен в сутки достигала 222 п.з/см2 (2008) и 341 п.з/см2 (2009), была зарегистрирована в первую декаду мая в связи с пылением березы (рис. 3.5 и 3.6). Это совпадало с данными исследования сенсибилизации по результатам скарификационных кожных проб, где установлено, что береза самый часто встречающийся аллерген (25% от всех поллинозов). Второе место по распространенности и аллергенным свойствам разделяли лещина и ольха. Суммарная доля пыльцы трех этих деревьев в пыльцевом спектре в первый период пыления за два года мониторинга достигала 62%-68% (рис. 3.7).
Выявлена четкая взаимосвязь между началом клинических проявлений и нарастанием концентрации пыльцы березы в воздухе. Так, в 2009 году первые типичные жалобы у 57,1% больных появились 7 мая, когда количество пыльцевых зерен достигло 197 на 1 см2 в сутки (рис. 3.5).
На долю других деревьев (сосна, тополь, клен, липа) приходилось от 29 до 35%. Для больных, страдающих поллинозом, пыльца этих растений имеет меньшее значение, так как обладает сравнительно большими размерами и более низкой сенсибилизирующей активностью [80]. В стандартный набор для проведения скарификационных проб из этой группы входил только клен, на долю которого при обследовании детей города Перми приходилось 10% положительных результатов при кожном тестировании.
Второй период в 2008 и 2009 гг. (июнь-июль) характеризовался пылением травянистых растений с меньшим общим количеством пыльцы, чем в первом периоде (13,1%—23,7%). Среди разнотравья самый продолжительный сезон пыления отмечался у злаковых культур и крапивы — в среднем 6 декад. В 2008 году доля пыльцы злаковых трав за весь период пыления составила 5,8% и крапивы 7,3% от общего количества.
Наибольшей аллергенной активностью в этот период цветения обладает пыльца злаковых трав, которые делятся на группы - газонные, культивируемые и другие. В состав декоративных газонов, высаживаемых в городах, могут входить различные виды многолетних злаковых трав: овсяница красная, мятлик луговой, райграс пастбищный, полевица побегоносная и другие. Они хорошо кустятся и разрастаются, образуя плотную дернину, а также подавляют развитие сорняков. В зонах массового отдыха, городских парках и лесопарках преобладают луговые газоны, которые по составу трав, агротехнике их выращивания близки к естественным лугам и могут содержать в своем составе такие злаковые, как лисохвост, тимофеевку, пырей. При уплотнении и истощении почвы газона, посеянные травы безвозвратно вытесняются различными видами подорожника, одуванчиком. В настоящее время наблюдается тенденция к выкашиванию газонов, что хорошо для больных, страдающих сезонной аллергией. В сельской местности значимы все группы этих растений, в том числе культивируемые злаки (рожь и кукуруза).
У трав меньшая концентрация дает аллергенность. Так, несмотря на относительно невысокую концентрацию пыльцы, доля положительных скарификационных кожных проб к лисохвосту составила 15,5%, овсянице -13,3%, еже - 16,2% и ржи - 7,5%.
Следует отметить, что при изучении аэропалинологических проб под световым микроскопом пыльцевые зерна злаков очень похожи друг на друга, их возможно идентифицировать лишь до семейства или рода. Именно поэтому в календарях пыления никогда отдельно не отмечают тимофеевку, ежу, мятлик или других представителей этой группы растений, а дают в целом группу «злаки». Между злаковыми травами существует высокая степень перекрестной реактивности. Общим для них аллергеном являются профилины, экспансины, поэтому возможна перекрестная сенсибилизация [15,59,79].
При сравнении структуры пыльцы второго летнего периода за 2 года наблюдения, установлено, что в сезоне 2009 года отмечалось большее таксономическое разнообразие (рис. 3.9). Продолжала цвести береза - 12% от общего количества пыльцы, встречалась пыльца лещины, ивы, тополя. Но это не имело существенного клинического значения, не приводило к сохранению или повторному появлению жалоб у больных. Клиника поллиноза зависела от концентрации аллергена, а в данный период суточное количество пыльцы каждого из этих растений было незначительным.
СлАСИТ детей с ранним весенним поллинозом
Сублингвальная иммунотерапия осуществлялась в 2 этапа. После отбора больных и их первичного обследования в предсезонный период проведена инициирующая фаза нарастающими дозами аллергена "Весенняя смесь ранняя". В поддерживающей фазе слАСИТ препарат назначали в постоянной дозе до начала периода палинации (рис. 4.1).
Группа начинала лечение в зимний период. Средняя продолжительность терапии составила 84,6±3,89 дня. Курс был завершен к началу сезона пыления. На весь период АСИТ исключали проведение профилактических вакцинаций и постановку пробы Манту. Средняя суммарная доза аллергена за период лечения составила 82 823±12 786 PNU (от 5 117 до 131 318 PNU). Разброс суммарной дозы аллергена был связан с индивидуальной коррекцией курса у каждого ребенка в зависимости от переносимости и сопутствующих ОРВИ.
90,5% детей за время лечения перенесли острые респираторные заболевания. Среди них 42,9% детей болели дважды за курс. Высокая частота сопутствующих ОРВИ согласуется с данными литературы о том, что среди детей с аллергией значительную долю составляют часто болеющие (ЧБД) [92]. В 42,1% случаев острые респираторные заболевания закончились осложнениями - пневмония (5,3%), острый гайморит (15,8%), синусит (10,6%), острый бронхит (9,6%). У одного ребенка дважды было обострение герпетической инфекции с подъемом температуры тела до фебрильных цифр. Таким образом, высокая частота интеркуррентных заболеваний инфекционной этиологии свидетельствует о необходимости плановой подготовки детей к АСИТ, направленной на улучшение противоинфекционной защиты.
За время лечения у 19,1% детей были обострения аллергических заболеваний, не связанных с сенсибилизацией к рано цветущим деревьям. Среди них 2 человека с атопическим дерматитом и 2 - с чувствительностью к бытовым и эпидермальным аллергенам. Безопасность проведения слАСИТ оценивали по частоте местных и общих гиперэргических реакций.
Локальные побочные реакции были зафиксированы у 14,4% пациентов (3 чел.) при нарастании концентрации (1000 и 10000 PNU/мл). Они проявлялись зудом и покалыванием в ротовой полости. Реакции были легкие, возникали сразу после приема аллергена, проходили самостоятельно в течение 5-10 минут и не были поводом для прекращения ел АСИТ. Отмеченные побочные реакции описаны в инструкции по применению препарата и являлись ожидаемыми в ходе лечения. При дальнейшем увеличении дозы аллергенов не было ни одного побочного эффекта от лечения. Системных реакций не зафиксировано. Таким образом, отмечена высокая безопасность слАСИТ.
У 3 детей за время лечения были зафиксированы нарушения гипоаллергенной диеты и быта, на фоне которых развивались клинические проявления в виде отека губ, зуда в ротовой полости, чихания, ринореи. Так, в одном случае отмечалось употребление березового сока, в другом -использование продуктов, обладающих общей антигенной структурой с пыльцой рано цветущих деревьев (яблоко, киви). Еще один пациент принял участие в приготовлении пищи из сырого картофеля на уроке кулинарии в школе, имея в анамнезе эпизоды риноконъюнктивита при сходных обстоятельствах. Симптомы во всех описанных случаях были купированы однократным применением системных антигистаминных препаратов. СлАСИТ прерывалась на один день, а затем возобновлялась с этого же разведения и количества капель. Наши наблюдения подтвердили, что при проведении слАСИТ необходимо строгое соблюдение гипоаллергеиного режима и диеты.
Коррекцию схемы аллерговакцинации проводили согласно индивидуальной переносимости процедуры пациентом и наличию симптомов заболевания. Для этого использовали дневники самонаблюдения и карту балльной оценки эффективности лечения, учитывавшие побочные реакцци.
Для контроля эффективности АСИТ использовалась оценка клинической картины в сезон цветения причинно-значимых растений по четырехбалльной системе, разработанной научно-исследовательской аллергологической лабораторией АМН СССР под руководством А.Д. Ддо [44]. Ежедневно оценивалась интенсивность проявления каждого симптома (О-отсутствие симптомов, 1—слабые, 2—умеренные, 3—выраженные симптомы), с подсчетом среднего балла клинических проявлений за все время обследования.
Эффективность лечения оценивалась по совокупности всех данных: неудовлетворительный результат при сомнительном положительном эффекте; удовлетворительный — если симптомы уменьшились незначительно; хороший эффект - симптомы существенно уменьшились-отличный эффект — при отсутствии симптомов.
Обращает на себя внимание, что уже после первого курса слАСИТ существенно уменьшились симптомы поллиноза, период сезонного обострения стал в 2-3 раза короче у 76% обследованных. Четверо пациентов не нуждались в лекарственных препаратах в сезон цветения (в отличие от предшествующего сезона). У 80,9% детей получены хорошие и отличные результаты (отличные в 4,8%). У 3 человек эффективность лечения оценена как сомнительная. Еще у одного пациента симптомы уменьшились незначительно (рис. 4.2).
