Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 8
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
1.1. Региональные особенности, эпидемиология и значение гастродуоденальных заболеваний в патологии человека 13
1.2. Роль Helicobacter pylori в формировании хронической гастродуоденальной патологии у детей и подростков 16
1.3. Роль внешнесредовых и генетических факторов при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей 19
1.4. Иммуногенетические аспекты изучения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей 21
1.5. Групповая специфичность крови при гастродуоденальных заболеваниях, ассоциированных с Н. pylori инфекцией у детей 27
1.6. Факторы патогенности Н. pylori 29
1.7. Диагностика хеликобактерной инфекции: определение активности уреазы Н. pylori 36
1.8. Диагностика хеликобактерной инфекции: иммунологические методы 3 8
1.9. Эрадикационная терапия гастродуоденальных заболеваний, ассоциированных с Н. pylori 41
1.10. «Классические» схемы лечения Н. pylori и их эффективность в
XXI веке 46
1.11. Факторы, влияющие на эффективность эрадикационной терапии
Н. pylori инфекции 54
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 60
2.1. Объекты исследования, их клиническая характеристика, инструментальные методы исследования 60
2.2. Биохимические и иммунологические методы исследования 63
2.2.1. Быстрый биохимический уреазный тест 63
2.2.2. Определение уровней аммиака и мочевины в желудочном соке и сыворотке крови 64
2.2.3. Экспресс-тестирование на наличие продуктов уреазного гидролиза 65
2.2.4. Дыхательный «Хелик-тест» 65
2.2.5. Определение суммарных анти-CagA Helicobacter pylori — специфичных иммуноглобулинов в сыворотке крови 66
2.2.6. Экспресс-тест, основанный на иммунохроматографии («Assure® Н. pylori rapid test») 67
2.2.7. Методы имунногенетического исследования лейкоцитов (HLA- типирование) 68
2.3. Патоморфологические методы исследования 70
2.3.1. Оценка состояния слизистой оболочки желудка при окраске гематоксилином и эозином 70
2.3.2. Выявление и идентификация Н. pylori в биопсийном материале 71
2.4. Бактериологический метод 71
2.5. Генотипирование Н. pylori 72
2.6. Выделение геномной ДНК Н. pylori и анализ генов rdxA и субъединицы рибосомальной РНК 73
2.7. Лечение Н. pylori инфекции в исследуемой группе 75
2.8. Определение уровня висмута в сыворотке крови 76
2.9. Статистическая обработка материала 78
ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Н. PYLORI - АССОЦИИРОВАННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ 81
3.1. Патоморфологическая характеристика биопсийного материала слизистой оболочки желудка у детей с Н. pylori инфекцией 88
3.2. Особенности клинического течения хронических Н. pylori- ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей в зависимости от наследственной отягощенности 93
ГЛАВА IV. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ Г АСТР О ДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С Н. PYLORI, У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГЕНЕТИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ 99
4.1. Влияние групповой специфичности крови системы ABO и резус- фактора 99
4.2. Особенности распределения HLA антигенов I (А,В) и II классов (HLA DRB1 и HLA DQB1) у детей с Н. pylori инфекцией 102
ГЛАВА V. ДИАГНОСТИКА Н. PYLORI ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 124
5.1. Значение определения уреазной активности желудочного содержимого у детей с Н. pylori инфекцией 124
5.2. Диагностическая значимость оценки индекса инверсии мочевины у детей с Н. pylori инфекцией 126
5.3. Серологическая диагностика Н. pylori инфекции с использованием тест-системы «ХеликоБест-антитела» 129
5.4. Иммунохроматографический «Assure® Н. pylori rapid test» в диагностике хеликобактерной инфекции у детей 134
5.5. Генотипирование Н. pylori. Клинико-морфологические особенности Н. pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей в зависимости от факторов патогенности Н. pylori 135
ГЛАВА VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ Н. PYLORI АССОЦИИРОВАННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ 163
6.1. Факторы, ассоциированные с первичной резистентностью Н. pylori к антибактериальным препаратам нитроимидазольного ряда и антибиотикам - макролидам 163
6.2. Сравнительная характеристика эффективности схем эрадикаци- онной терапии 164
6.3. Изучение эффективности традиционных схем тройной эрадикационной терапии Н. pylori на основе коллоидного субцитрата висмута
6.4. Изучение эффективности схем тройной эрадикационной терапии на основе ингибиторов протонной помпы 169
6.5. Изучение эффективности оригинальных пилотных схем эрадикационной терапии 172
6.6. Сравнительная оценка безопасности схем эрадикационной терапии 175
6.7. Определение уровня висмута в сыворотке крови 179
6.8. Влияние факторов патогенности штамма Н. pylori на эффективность эрадикационной терапии 182
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 185
ВЫВОДЫ 213
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 214
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 215
Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболевания органов пищеварения - в настоящее время одна из ведущих проблем клинической педиатрии. Это обусловлено их широкой распространенностью, которая возросла в последние годы с 8000 до 12000 на 100000 детей [15]. В Республике Башкортостан данные показатели составили соответственно 191,9 и 428,0%о, что существенно превышает таковые в других регионах России [12, 21].
Актуальность данной проблемы связана со склонностью к хроническому рецидивирующему течению заболевания, способствующему впоследствии ин- валидизации как детского, так и взрослого населения [16, 17, 130].
Наиболее распространенной формой патологии органов пищеварения являются хронические гастродуоденальные заболевания, составляющие 50% от числа детей с гастроэнтерологической патологией и в 7% случаев трансформирующиеся в язвенную болезнь [16, 17, 33]. Ведущим этиопатогенетиче- ским фактором формирования гастродуоденальной патологии является инфекция Helicobacter pylori (Н. pylori) [16, 17, 154].
В настоящее время установлено, что ведущая роль в формировании тяжести инфекционного процесса, ассоциированного с Н. pylori, и его клинический исход (язвенная болезнь, рак желудка) тесно связаны, с одной стороны, с генетической предрасположенностью макроорганизма, с другой - с факторами па- тогенности самих бактерий [60, 193, 204, 282, 304, 367, 479]. Обсуждается роль HLA-фенотипа, фенотипа групп крови и других генетических маркеров в патогенезе Н. pylori-ассоциированного инфекционного процесса [143, 232, 367].
Отечественные и зарубежные исследования указывают на низкую эффективность предлагаемых стандартных схем лечения Н. pylori инфекции у детей [167, 180]. Эта тенденция связана с тем, что имеющиеся на сегодняшний день рекомендации стандартизированы без учета антибиотикорезистент- ности штаммов Н. pylori к антибактериальным препаратам [5]. В связи с этим последнее Европейское соглашение (Маастрихт III) придает огромное значение модифицированию схем антихеликобактерного лечения в зависимости от антибиотикочувствительности штаммов Н. pylori [236]. Многие вопросы, связанные с современными подходами к эрадикации Н. pylori, остаются открытыми [5]. Так, не определена связь между штаммами с различной вирулентностью и нозологическими формами Н. pylori-ассоциированных гастродуоде- нальных заболеваний, отсутствуют данные о резистентности Н. pylori к антибиотикам в различных регионах РФ, не изучена связь факторов вирулентности Н. pylori с эффективностью эрадикационной терапии, мало известно о безопасности применяемых схем лечения у детей. Решение этих вопросов позволило бы прогнозировать результаты лечения Н. pylori инфекции и сформулировало бы основу для усовершенствования рекомендаций по лечению гастро- дуоденальных заболеваний у детей, ассоциированных с Н. pylori инфекцией.
Все вышесказанное диктует необходимость проведения исследования особенностей клинического течения и лечения Н. pylori-ассоциированных га- стродуоденальных заболеваний в зависимости от факторов патогенности Н. pylori и генетических маркеров пациентов.
Цель работы: совершенствование лечебно-диагностических мероприятий при Н. pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваниях у детей с учетом генетических особенностей Н. pylori и оценка их эффективности.
Задачи исследования:
1. Установить особенности течения Н. pylori - ассоциированной гастро- дуоденальной патологии в зависимости от генетических факторов.
2. Определить значение генетических факторов в развитии язвенной болезни при Н. pylori инфекции у детей.
3. Провести сравнительную оценку диагностической ценности современных методов выявления Н. pylori инфекции при гастр о дуоденальной патологии у детей.
4. Установить особенности гуморального анти-Н. pylori иммунного ответа при различных формах гастродуоденальной патологии у детей.
5. Разработать новые малоинвазивные методы диагностики Н. pylori инфекции у детей.
6. Оценить эффективность и безопасность различных схем терапии Н. pylori инфекции, ассоциированной с гастродуоденальной патологией, у детей, их зависимость от генетических особенностей микроорганизма.
7. Разработать алгоритм диагностики и лечения Н. pylori- ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей.
Научная новизна. Определены особенности течения гастродуоденальных заболеваний, ассоциированных с Н. pylori, у детей, характеризующихся гиперсекрецией кислоты желудочного содержимого, преобладанием высокой и умеренной степени обсемененности Н. pylori, тяжестью и высокой активностью воспалительного процесса при язвенной болезни. Установлено, что распространенность CagA-позитивных штаммов Н. pylori составляет 74,3% при язвенной болезни и 32,8% при хроническом гастрите/гастродуодените. Показано влияние VacAm2 аллельного варианта гена вакуолизирующего цитоток- сина Н. pylori в качестве фактора риска развития язвенной болезни у детей. Установлена зависимость течения гастродуоденальной патологии от наличия Cag А-антигена и иммунного ответа к данному антигену.
Показаны высокая чувствительность и специфичность определения индекса инверсии мочевины и уреазной активности желудочного содержимого для обнаружения Н. pylori.
Показано значение HLA-антигенов (А09, А10, А19, А28, В05, В14, DQB1 03 и DQB1 05) в качестве факторов риска инфицирования Н. pylori. Установлена позитивная ассоциация язвенной болезни у детей с HLA антигенами А09, AI9, В14, а также с В15, и DRB1 17.
Определена распространенность мутаций rdxA и 23 S рРНК генов, кодирующих устойчивость Н. pylori к метронидазолу и кларитромицину, которая составила 46,7 и 18,47% соответственно у детей с Н. pylori инфекцией.
Установлена ассоциация факторов вирулентности Н. pylori (CagA, BabA2, IceAl гены) с высокой эффективностью эрадикационной терапии и отсутствием мутаций rdxA и 23 Sp РНК генов, кодирующих устойчивость Н. pylori к антибактериальным препаратам. Показано, что уровень висмута в крови пациентов при использовании коллоидного субцитрата висмута не превышает предельно допустимой концентрации, что свидетельствует о его безопасности.
Практическая значимость. Генетические маркеры предрасположенности к формированию язвенной болезни позволяют формировать группы риска среди детей, инфицированных Н. pylori.
Для обнаружения Н. pylori у детей разработан малоинвазивный метод диагностики (индекс инверсии мочевины), характеризующийся высокой чувствительностью и специфичностью. Предложены диагностические критерии инфицирования Н. pylori детей с гастродуоденальными заболеваниями по уре- азной активности желудочного содержимого. Разработан лечебно- диагностический алгоритм при Н. pylori-ассоциированных гастродуоденаль- ных заболеваниях у детей с учетом генетических особенностей Н. pylori на этапах первичной медико-санитарной и специализированной помощи.
Учитывая полученные данные о высокой распространенности среди детей с Н. pylori - ассоциированной гастродуоденальной патологии, мутаций генов, ответственных за антибиотико-резистентность Н. pylori, нами разработаны оригинальные и эффективные схемы лечения Н. pylori-ассоциированных гастродуоде- нальных заболеваний у детей с использованием доксициклина и рифаксимина.
Положения, выносимые на защиту:
1. Течение Н. pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии зависит от генотипа штамма H.pylori, HLA-фенотипа и фенотипа групп крови пациентов.
2. Выраженность гуморального анти-Н. pylori иммунного ответа ассоциирована с наличием и размерами язвенного дефекта слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
3. Эффективность эрадикационной терапии Н. pylori инфекции связана с присутствием мутаций генов, определяющих антибиотикорезистентность, с наличием ряда факторов вирулентности, а также с комплаентностью пациентов.
4. Наиболее эффективным и безопасным методом лечения Н. pylori- ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей является квадро- терапевтическая схема, включающая коллоидный субцитрат висмута, рифак- симин, амоксициллин и рабепразол.
5. Разработан лечебно-диагностический алгоритм с использованием оригинальных схем терапии I линии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 93 работы, из них 34 в международной печати, методические рекомендации, пособие для врачей.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 268 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 531 наименование (168 отечественных и 363 иностранных). Диссертация иллюстрирована 56 таблицами и 10 рисунками.
