Введение к работе
Актуальность проблемы.Актуальность и социальная значимость проблемы лечения и реабилитации детей с заболеваниями почек очевидна, учитывая значительную распространенность данной патологии, высокий процент инвалидизации, неблагоприятное влияние на рост и развитие ребенка(БарановА.А.и соавт., 2007; МухинН.А.и соавт., 2008; Эрман М.В.и соавт., 2010; ИгнатоваМ.С., 2011;КоровинаН.А.исоавт., 2011;ShaikhN.,2008).
В патологии детского возраста заболевания мочевой системы занимают одно из ведущих мест. За последние годы отмечается возрастание удельного веса инфекций мочевой системы (ИМС) в общей структуре заболеваемости у детей с 18 до 36–100 на 1000 детского населения,что связано не только с внедрением в клиническую практику современных методов диагностики, но и ростом влияния неблагоприятных факторов окружающей среды, снижением иммунитета, ухудшением здоровья женщин репродуктивного возраста и беременных, а также широким и подчас бесконтрольнымиспользованием антибиотиков(Эрман М.В.и соавт., 2010; ИгнатоваМ.С., 2011; КоровинаН.А. и соавт., 2011; МаковецкаяГ.А.и соавт., 2011; СтрелковаТ.Ни соавт., 2011; HaynesRB.etal., 2006).
Клиническая картина почечной инфекции в последнее время претерпевает определенный патоморфоз, проявлением которого служит увеличение случаев маломанифестного и латентного течения болезни, что затрудняет ее своевременную диагностику и, следовательно, отдаляет начало адекватных терапевтических, реабилитационных и профилактических мероприятий (ГриценкоВ.А.и соавт., 2006;МальцевС.В.и соавт., 2009). Разнообразие клинических форм патологии органов мочевой системы у детей определяется уровнем поражения, условиями инфицирования, особенностями микробной флоры,наличием или отсутствием обструкции мочевых путей, дисплазии почечной ткани,а также нарушением почечной гемодинамики (УзуноваА.Н.и соавт., 2006; ИгнатоваМ.С., 2011; КоровинаН.А.и соавт., 2011; MontiniG.etal., 2011).
Многими авторами отмечается, что чем больше внешних признаков синдрома дисплазии соединительной ткани (СДСТ), тем выше вероятность наличия дисплазии внутренних органов, что может иметь серьезные клинические последствия (Гладких Н.Н., 2008; КадуринаТ.И.и соавт., 2009; КалмыковаА.С.и соавт., 2009,МамбетоваА.М.и соавт., 2011). Высокая степень коллагенизации органов мочевой системы позволяет ожидать при малых сердечных аномалиях многообразных проявлений дисплазии соединительной ткани и с их стороны. В то же время в литературе нет единого мнения о клинической симптоматике ИМС у больных с СДСТ (Хрущева Н.А. и соавт., 2007; Калдыбекова А.А., 2008; ВыхристюкО.Ф. и соавт., 2009; Васильева И.Г. и соавт., 2010; МамбетоваА.М.и соавт., 2011).Отсюда очевидно, что проблема СДСТ заслуживает большого внимания и разностороннего изучения.
В связи с постоянно меняющимися свойствами микрофлоры мочи, ростом антибиотикорезистентности, проблема выбора адекватной этиотропнойтерапии ИМС является чрезвычайно актуальной. Оптимальный выбор антибактериальных препаратов для лечения ИМС является непростой задачей и определяется знанием спектра возбудителей и их чувствительности к антибиотикам, чему посвящены многочисленные исследования в России и за рубежом, причем подчеркивается важность таких данных для создания региональных практических рекомендаций(МальцевС.В.и соавт., 2008;ШевелевА.Н., 2008; ЗоркинС.Н.и соавт., 2010; Сафина А.И., 2010; ЮдинаЕ.В.и соавт., 2010; ИгнатоваМ.С., 2011; ЭрманМ.В.и соавт., 2011; HobanD.J., 2011; IO., 2011;LiuY., 2011; SharmaA., 2011; JE., 2011).
Цель исследования:установить частоту встречаемости инфекций мочевой системы, особенности клинико-инструментальной характеристики, современной этиологической структуры и чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей инфекций мочевой системы у детей г. Ставрополя в зависимости от возраста и пола.
Задачи исследования:
-
Установить частоту встречаемости инфекции мочевой системы у детей г. Ставрополя в зависимости от возраста, пола и формы заболевания.
-
Выявитьфакторы риска развития инфекций мочевой системыу детей.
-
Изучить особенности клинической картины и лабораторно-инструментальной характеристики инфекций мочевой системы у детей в зависимости от возраста и пола.
-
Изучить особенности современной этиологической структуры и чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей инфекций мочевой системы в зависимости от возраста и пола детей.
-
Датьклинико-инструментальную характеристику инфекций мочевой системы у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца.
Научная новизна работы. Впервые получены данные о частоте встречаемости микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы у детей разного возраста и пола г. Ставрополя.
Впервые выявлены у детей от 2 месяцев до 5 лет наиболее значимые сочетания перинатальных факторов риска развития микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы. В группе детей от 2 месяцев до 1 года установлено сочетание угрозы прерывания беременности с абортами и/или выкидышами в анамнезе, гестозом, урогенитальными инфекциями во время беременности или внутриутробной гипоксией плода. У детей от 1 до 5 лет наиболее частым сочетанием были: угроза прерывания беременности и гестоз, аборты и/или выкидыши в анамнезе, преждевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный период.
Установлено, что характер жалоб зависит от нозологической формы, возраста и пола ребенка: у мальчиков грудного возраста, дизурия чаще проявлялась в виде странгурии, у мальчиков старше года и у девочек грудного возраста – частых и болезненных мочеиспусканий. Доказано, что между возрастом ребенка и степенью повышения температуры тела существует прямая зависимость: чем старше ребенок, тем выше уровень лихорадки, и наоборот. Выявлена высокая частота инфравезикальной обструкции (ИВО) у обследованных детей. У больных младше 3 лет достоверно чаще наряду с ИВО выявлялся пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР).
Впервые у детей г. Ставрополя установлены особенности этиологической структуры инфекций мочевой системы в зависимости от возраста: в течение последних 4 лет сохраняется ведущая роль возбудителей семейства Enterobacteriaceae, однако нарастает частота инфекций мочевой системы энтерококовой этиологии (14,3-18,7%).
Впервые у детей г. Ставрополя выявлены возрастные особенности чувствительности и устойчивости уропатогенов. Наибольшей чувствительностью выделенная флора обладала к цефалоспоринам III и IV поколения, аминогликозидам, карбапенемам и фторхинолонам, при этом высорезистентна к пенициллинам, цефалоспоринам I и II поколения, нитрофуранам и ко-тримоксазолу.
Впервые изучены особенности клинико-инструментальной характеристики инфекций мочевой системы у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца (СДСТС), которые характеризуются выраженным интоксикационным синдромом, высокой гуморальной активностью, длительным периодом купирования мочевого синдрома и повторными эпизодами заболевания.
Практическая значимость.Выявленные факторы риска антенатального и интранатального периодов позволят выделить группу беременных с риском развития патологии мочевой системы у ребенка. Наличие факторов риска требует проведения эффективных профилактических и лечебных мероприятий на этапе прегравидарной подготовки, а также во время беременности. Выявление факторов риска и их последующее устранение может стать реальной мерой профилактики растущего числа пороков развития и заболеваний мочевой системы новорожденных.
Все дети от матерей из групп перинатального риска по формированию заболеваний мочевой системы нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении у педиатра, нефролога и уролога до года жизни с исследованием общего анализа мочи и УЗИ-контролем изменений в мочевой системе в клинически значимые сроки (ОАМ в 1 и 3 мес., далее по показаниям; УЗИ – в 1 и 6 мес., далее по показаниям), а также в проведении профилактических и оздоровительных мероприятий.
Выявленные региональные особенности современной этиологической структуры и чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей инфекций мочевой системы в зависимости от возраста детей, позволили разработать дифференцированный подход к выбору антибактериальной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Высокая частота инфравезикальнойобсрукции у детей с инфекцией мочевой системы.
2.Сохраняется ведущееместо возбудителей семейства Enterobacteriaceaeв этиологической структуре микробно-воспалительных заболеваний мочевой системыу детей г. Ставрополя с 2 мес. до 5 лет.
3. Выделенная флора обладает высокой чувствительностью к цефалоспоринам III и IV поколения, аминогликозидам, карбапенемам и фторхинолонам, при этом высорезистентна к пенициллинам, цефалоспоринам I и II поколения, нитрофуранам и ко-тримоксазолу.
Личный вклад автора. Диссертантом лично составлен подробный обзор литературы, охватывающий сведения о распространенности,структуре,факторах риска развития, клинико-инструментальной характеристике, структуре и чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей инфекций мочевой системы у детей, об особенностях течения инфекции мочевой системы у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца.
Лично автором проведено клиническое обследование, установлена частота встречаемости и структура микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей, дана оценка особенностям клинико-инструментальной характеристики, проведен анализэтиологической структурыи чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей инфекций мочевой системы у детейг. Ставрополя.Автором лично проанализированны полученные результаты на основе статистической обработки, сделаны объективные выводы и практические рекомендации.
Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы врачей МБУЗ г. Ставрополя«Детская городская клиническая больница им. Г.К. Филиппского», МБУЗ «Городская детская поликлиника № 3» г. Ставрополя.
Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов 4, 5, 6 курсов, клинических ординаторов, аспирантов на кафедре пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1в журнале, рекомендованномВАК Минобрнауки РФ. Материалы исследования доложены на XVI, XVII, XVIII, XIX,XX итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых с международным участием (Ставрополь, 2008-2012 гг.); на XV и XVI Конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011, 2012 гг.);научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010); научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию чл.-корр. РАМН профессора К.В. Орехова (Ставрополь, 2011).
Апробация работы состоялась на межкафедральной конференции кафедр пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, детских болезней, детских инфекционных болезней Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2012).
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 127 отечественных и 81 иностранных источника. Работа изложена на 130 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 26 рисунками.
Диссертационное исследование выполнено на кафедре пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 15 «Педиатрия и детская хирургия».Номер государственной регистрации 01201065114.
