Введение к работе
Актуальность проблемы. Распространенность гастроэнтерологических заболеваний у детей, имеет устойчивую тенденцию к дальнейшему росту (Баранов А.А., 2012; Morgan D.R. et al., 2013 и др.), при этом в 70–90% случаях выявляются хронические гастриты и гастродуодениты (Римарчук Г.В., 2002 и др.). Тревожным фактом на современном этапе является изменение характера течения патологического процесса в гастродуоденальной зоне: отсутствие типичной клинической картины; нередко – стертое, малосимптомное течение заболевания; увеличение частоты деструктивных поражений слизистой оболочки, в том числе язвенных (Баранов А.А., Щербаков П.Л., 2002; Buzas G.M., 2010 и др.). Одна из центральных проблем детской гастроэнтерологии – изучение механизмов хронизации патологического процесса, а также факторов, влияющих на характер течения болезни (Урсова Н.И.,2001; Щеплягина Л.А. и др.,2003). Имеющиеся в настоящее время сведения о клинико-морфологических признаках и патогенезе развития заболевания делают необходимым комплексное лечение, сочетано воздействующее на общие и местные механизмы патологического процесса (Белоусова Л.Н. и др., 2012; Morgan D.R. et al., 2013 и др.). Многогранность патогенетических механизмов повреждения желудочно-кишечного тракта, высокий риск хронизации и утяжеления заболевания, диктуют необходимость комплексного исследования этой проблемы. Особое значение приобретает социально-гигиеническая позиция, поскольку имеет место недостаточный объем, а в ряде территорий – отсутствие специализированной помощи детям, нередко – низкое ее качество. Отсутствие преемственности в наблюдении за больными на различных этапах специализированной помощи и амбулаторно-поликлинической службы, служит причиной учащения рецидивов заболеваний (Бельмер С.В. и др., 2007; Королюк Е.Г., 2012; Чередниченко А.М., 2005). В доступной литературе практически отсутствуют данные, касающиеся проспективного наблюдения за детьми с заболеваниями гастродуоденальной локализации на амбулаторно-поликлиническом этапе и оценка его качества. Своевременное выявление и лечение начальных форм заболеваний, восстановительная терапия, широкие мероприятия по первичной и вторичной профилактике являются приоритетом поликлинической службы. В связи с этим представляется актуальной разработка предложений по совершенствованию системы лечебно-профилактических мероприятий в отношении хронических гастродуоденитов у детей.
Цель исследования: клинико-морфологическое обоснование совершенствования системы лечебно-профилактических мероприятий при хронических гастродуоденитах у детей.
Задачи исследования:
1. Оценить влияние факторов риска на распространенность хронического гастродуоденита у детей. Определить особенности преморбидного фона и качества жизни больных хроническим гастродуоденитом, взаимосвязь выявленных изменений с выраженностью поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Определить клинико-эндоскопические и морфологические признаки эрозивного и неэрозивного гастродуоденита у детей различных возрастных групп.
3. Выявить особенности местного иммунитета слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с разными формами хронического гастродуоденита.
4. Исследовать патоморфоз заболевания у детей на основании оценки 20-летней динамики клинико-инструментальных и гистоморфологических признаков хронического гастродуоденита.
5. Разработать и оценить эффективность системы лечебно-профилактических мероприятий в отношении контингента детей с хроническими гастродуоденитами.
6. Обосновать концепцию совершенствования системы диспансерного динамического наблюдения детей с хроническими гастродуоденитами.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При оценке характера течения заболевания и выработке оптимальной тактики лечения детей с хроническими гастродуоденитами необходимо учитывать факторы риска (экология, неблагоприятный семейный анамнез), психосоциальный статус и качество жизни детей, клинические проявления (характер и выраженность болевого синдрома), а также структурно-функциональные изменения слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).
-
Хронический гастрит у детей в большинстве наблюдений протекает как, пангастрит с поражением СО ДПК, что делает правомочным диагноз «хронический гастродуоденит». Характерными особенностями воспалительного процесса в СО желудка и ДПК у детей при гастродуодените являются: значительное повышение содержания плазматических клеток, определяющих тканевой иммунный ответ;выраженная тканевая эозинофилия по всей глубине СО в воспалительном инфильтрате; увеличение количества IgE-плазмоцитов. Наличие этих сдвигов свидетельствует о существенной роли иммунологических, в том числе аллергических, механизмов в патогенезе хронического гастродуоденита у детей.
3. К особенностям патоморфоза хронических гастродуоденитов у детей в течение последних 20 лет следует отнести: раннюю манифестацию заболевания, рецидивирование абдоминального синдрома, учащение жалоб на боли в животе, связанные с приемом пищи, плохой аппетит, изжогу, запоры; увеличение частоты сопутствующих заболеваний (вегето-сосудистая дистония; дисфункциональные нарушения билиарного тракта; толстой кишки, арушения биоценоза кишечника); характерные эндоскопические признаки: учащение хронического поражения СО верхних отделов желудочно-кишечного тракта, эрозии, учащение терминального эзофагита и рефлюксов; специфические гистологические признаки – более выраженные проявления воспалительной реакции и нарушения локального иммунного статуса.
4. Динамика морфологических изменений в СО желудка и ДПК у детей свидетельствует об относительно низкой эффективности современных схем лечения хронических гастродуоденитов. Установлено, что структурно-функциональной основой развития гастродуоденита является непрерывно текущее иммунное воспаление, часто сохраняющееся, как при естественном течении заболевания, так и на фоне терапии. Эти данные, наряду с новыми сведениями о патоморфозе заболевания в течение последних десятилетий делает необходимым пересмотр стереотипов лечения и диспансерного наблюдения за детьми с хроническим гастродуоденитом. Основными направлениями этой деятельности должны быть:повышение информированности специалистов амбулаторно-поликлинического звена о современных подходах к диагностике и лечению гастродуоденитов у детей;диспансерное наблюдение по индивидуальному плану с регулярным осмотром больного педиатром-гастроэнтерологом;включение морфологического исследования в комплекс методов, используемых при длительном диспансерном динамическом наблюдении за детьми; использование средств массовой информации для просвещения родителей, детей, педагогов о клинических проявлениях хронических гастродуоденитов.
5. Этапное лечение и наблюдение детей с хроническими гастродуоденитами по предложенной и апробированной в рамках работы схеме, основанной на изложенных выше принципах, способствует повышению эффективности комплекса лечебно-профилактических мероприятий на 50–70 % (в 1,5–1,7 раза).
Научная новизна исследования
Впервые проведена комплексная оценка патоморфоза заболевания на основании сопоставления результатов наблюдения за 20-летний период – клинических, инструментальных и данных морфологических (гистологические, иммуногистохимические) исследований состояния СО желудка и ДПК у детей с хроническими гастродуоденитами. Проведено сравнение клинико-анамнестических данных, выраженности эндоскопического и гистологического поражения СО верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в начале 90-х годов XX века и в течение последних 6 лет (2005–2010 гг). Доказано, что к особенностям патоморфоза хронических гастродуоденитов у детей в течение последних десятилетий следует отнести: более раннее начало и увеличение частоты жалоб на нарушение аппетита, изжогу, рецидивирующую боль в животе, связанные с погрешностями в диете, запоры; увеличение частоты сопутствующих заболеваний (вегето-сосудистая дистония, функциональные нарушения билиарной системы и толстой кишки); учащение эрозивных изменений в желудке и ДПК, а также рефлюкс-эзофагитов; усиление выраженности персистирующей воспалительной реакций с возрастом, особенно при неэрозивном гастродуодените; увеличение воспалительной плотности инфильтрата, в большей степени – за счет плазмоцитов, продуцирующих иммуноглобулин Е.
На основании комплексного обследования выявлены факторы, оказывающие отрицательное влияние на течение хронического гастродуоденита у детей: патологическое течение беременности и родов у матери; искусственное вскармливание; отягощенный аллергологический и наследственно-конституциональный анамнез; неблагоприятный экологический фон; сопутствующие заболевания.
Впервые в катамнезе (при 6-летнем наблюдении) изучены и определены клинико-эндоскопические, морфометрические и иммуногистохимические особенности СО желудка и ДПК при неэрозивном и эрозивном гастрите в зависимости от возраста. Морфологическая картина у всех больных соответствовала хроническому диффузному антральному гастриту в стадии обострения; более чем у 50 % детей выявлен хронический активный диффузный фундальный гастрит. В старшей возрастной группе признаки поражения СО желудка и ДПК обнаружены в 2 раза чаще, чем в младшей, не зависели от формы заболевания. В младшем возрасте при эрозивной форме заболевания чаще, чем при неэрозивном гастрите имели место пангастрит и бульбодуоденит в фазе обострения. Установлено, что при эрозивном гастрите (по сравнению с неэрозивным) в СО желудка и ДПК увеличена клеточная плотность инфильтрата, повышено количество клеток с фенотипами CD4 и CD8, значительно снижен хелперно-супрессорный индекс.
Впервые, при длительном катамнезе, установлены особенности эволюции клинико-эндоскопических и морфологических показателей у детей в зависимости от успешности эрадикациионной терапии. Показано, что эффективность схем антихеликобактерной терапии составляет от 50 до 80 %. Установлена высокая (более 40%) частота реинфекции H. pylori после завершения эрадикационной терапии. Обсуждены вероятные механизмы реализации неэффективной терапии. Установлено отрицательное влияние на терапию, в том числе эрадикационную, неблагоприятных социально-бытовых условий проживания пациента, а также частый прием антибиотиков при простудных заболеваниях. Продемонстрировано сохранение в 30–40% случаев признаков поражения СО при комплаентности родителей детей с хроническим гастродуоденитом.
Впервые показано, что в «постэрадикационном периоде» не происходит полного обратного развития воспалительных изменений: воспалительный инфильтрат персистирует в СО антрального отдела желудка у 2/3 больных а в ДПК – более, чем у 20%. При неуспешной эрадикационнной терапии у детей при морфометрии были более выражены показатели клеточной плотности инфильтрата и увеличено количество таких его составляющих, как лимфоциты, эозинофилы и нейтрофилы. Клинико-эндоскопические и гистологические характеристики хронического гастродуоденита в целом улучшались и не имели достоверных различий.
У детей, страдающих хроническим гастродуоденитом, выявлено снижение качества жизни по сравнению со здоровыми сверстниками, как по отдельным параметрам, так и по суммарной оценке.
Впервые показано наличие достоверных корреляций между показателями шкал опросника PedsQL и состоянием ЖКТ (частота выявления эрозий, уровень клеточной плотности инфильтрата, количество клеток, продуцирующих IgЕ).
На основании данных об информированности специалистов амбулаторно-поликлинического звена о современных методах лечения хронических гастродуоденитов у детей показана необходимость дальнейшего совершенствования всей системы диспансерного динамического наблюдения за детьми с этим заболеванием.
Предложена новая концепция организации лечебно-профилактических мероприятий у детей с этим заболеванием; обоснованы критерии отбора больных, позволяющие индивидуализировать эрадикационное лечение и реабилитационные мероприятия.
Впервые доказано, что внедрение в клиническую практику предложенной системы этапного лечения и диспансерного наблюдения за детьми с хроническими гастродуоденитами способствует повышению эффективности лечения на 50–70%.
Научно–практическая значимость
Приведенные в работе клинические, эндоскопические и морфологические особенности хронического гастродуоденита свидетельствуют о необходимости раннего целенаправленного выявления и обследования больных детей этой группы. Установленные закономерности течения постэрадикационного состояния позволили сформулировать критерии отбора больных для назначения им комплексной терапии (в том числе антихеликобактерной) и определения длительности, кратности лечения, а также необходимости пролонгированного наблюдения и проведения комплекса реабилитационных мероприятий. Полученные результаты подтверждают необходимость диспансерного наблюдения детей по индивидуальному плану с ежеквартальным осмотром больного педиатром-гастроэнтерологом в течение ряда лет после выписки из специализированного отделения. Для повышения эффективности реабилитационных мероприятий разработана образовательная программа для родителей детей с хроническими гастродуоденитами, призванная привлечь внимание родителей к выполнению врачебных рекомендаций, расширить их информированность об особенностях течения рассматриваемой группы заболеваний. Разработаны предложения по совершенствованию диагностических и лечебных подходов для включения в стандарты диагностики и лечения функциональных заболеваний ЖКТ у детей.
Внедрение полученных результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу в УДКБ и кафедры детских болезней Первого МГМУ имени И.М.Сеченова. Материалы диссертации внедрены в учебно-педагогический процесс при обучении студентов лечебного, фармацевтического, медико-профилактического факультетов, высшего сестринского образования, клинических ординаторов, интернов ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Результаты работы использованы при составлении учебно-методических материалов по заболеваниям гастродуоденальной зоны у детей. Алгоритмы лечебно-профилактических мероприятий у детей с различными формами гастродуоденита использованы в клинической практике специалистов детской поликлиники «Медси на Добрынинской».
Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на заседании учебно-методической конференции кафедры детских болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова 21.06.2013г. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:1-й Российской гастроэнтерологической неделе (СПб, 1995); конференции «Современные проблемы детской гастроэнтерологии», (1995); II съезде педиатров России (Нижний Новгород, 1995); IV конференции «Абдоминальная патология у детей» (М., 1996); Всероссийской научно-практической конференции «Дисбактериозы и эубиотики» (М., 1996); IV национальном конгрессе «Человек и лекарство» (М. 1997); VIII съезде педиатров России «Современные проблемы педиатрии» (М., 1998); VI конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (М., 1999); VII конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (М., 2000); научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии» (М., 2000); X съезде педиатров России (М., 2001); VIII конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (М., 2001); научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия инфекционных болезней у детей» (М., 2001); VII конгрессе педиатров России (М., 2002); IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (М., 2007); XIV конгрессе детских гастроэнтерологов России (М., 2007); первом объединённом научно-практическом форуме детских врачей (Орёл, 2008); III конгрессе с международным участием «Российский медицинский форум» (М., 2008); V ежегодной научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному» (М., 2010, 2012).
Личный вклад автора. Автором самостоятельно определены гипотеза и цель исследования, сформулированы задачи работы, изучены данные литературы, составлена программа исследования, выполнен сбор и обработка материалов, проведено их обобщение и осуществлен анализ результатов исследования. Вклад соискателя в сбор статистического материала – 95%, в обработку материала – 95%, в обобщение и анализ результатов исследования – 100%. Соискателем лично проведено изучение данных анамнеза и медицинской документации 4520 детей с заболеваниями органов пищеварения, выполнено клиническое обследование 628 детей с хроническим гастродуоденитом, проведено изучение показателей диспансерно-динамического наблюдения 357 детей, проведена оценка качества жизни больных. Автором самостоятельно сформулирована концепция организации лечебно-профилактических мероприятий у детей с хроническим гастродуоденитом и проведена оценка эффективности внедрения в клиническую практику предложенной системы.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 75 печатных работ, 19 глав в учебных пособиях и монографиях. В журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук опубликовано 16 статей.
Структура и объем диссертации. Диссертация имеет традиционную структуру, состоит из оглавления, введения, 7 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 387 страницах компютерного текста, иллюстрирована 45 рисунками, 81таблицами. Библиографический указатель содержит 596 источников литературы (из них: – 202 отечественных, 394 – иностранных).
Похожие диссертации на Клинико-морфологические параллели хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей; оптимизация системы лечебно-профилактических мероприятий
