Введение к работе
Актуальность. Инфекции мочевой системы (ИМС) у детей занимают ведущее место в структуре заболеваний детского возраста и относятся к одной из важнейших медицинских проблем [М.С. Игнатова, 2009; А.А. Вялко-ва и соавт., 2001; Н.А. Коровина и соавт., 2009; Э. Лойманн, А.Н. Цыгин и соавт., 2010]. В детской популяции отмечается неуклонное нарастание частоты ИМС [А.Ф. Возианов и соавт., 2002; Н.А. Коровина и соавт., 2003; М.С. Игнатова, 2004], а склонность к хроническому, рецидивирующему течению с формированием очагов нефросклероза и развитием хронической почечной недостаточности требует пристального внимания к данной проблеме [Т.В. Сергеева и соавт., 2002; А.А. Вялкова, 2004; Г.А. Серова, С.С. Паунова, 2007].
Исследования, проведенные в России, показали, что общая частота патологии органов мочевой системы (ОМС) составляет 29 на 1000 детского населения, а наибольшее распространение в детской популяции имеет ИМС, включая пиелонефрит - 18 на 1000 детского населения [М.С.Игнатова, 2000, 2001, 2004]. При этом регистрируется не только высокий уровень заболеваемости, но и тенденция к ее росту [А.Д. Царегородцев, Н.А. Коровина и соавт., 2003; А.В. Лукьянов и соавт., 2006].
Изучение инфекционно-воспалительной патологии органов мочевой системы неразрывно связано с определением её этиологии [А.В. Лукьянов и соавт., 2005; Г.М. Летифов, 2006]. На протяжении многих лет основным возбудителем пиелонефрита у детей является E.coli, обладающая большим набором факторов вирулентности [М.С. Игнатова, 2003; В.А. Таболин, 2005; Н.А. Коровина и соавт., 2007; Э. Лойманн, А.Н. Цыгин и соавт., 2010].
Однако за последнее десятилетие регистрируется изменение структуры возбудителей ИМС у детей в связи с увеличением частоты других представителей семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella, Proteus, Enterobacter), а также грамположительной кокковой флоры и аэробных грам отрицательных палочек [А.И. Сафина, 2005; А.В. Лукьянов и соавт., 2006], что свидетельствует о необходимости проведения регулярного микробиологического мониторинга уропейзажа у детей с ИМС в регионах России [Г.М. Летифов, 2006; Н.А. Коровина и соавт., 2007].
Среди факторов риска развития микробно-воспалительных заболеваний почек у детей обструкция мочевых путей занимает одно из ведущих мест [СВ. Бельмер и соавт., 2005]. Нормальная уродинамика является одним из факторов, препятствующих распространению микроорганизмов и их адгезии на поверхности уроэпителия.
При этом важным условием успешного лечения ИМС у детей является своевременная и правильно подобранная антибактериальная терапия, которая практически всегда начинается с эмпирического назначения антибактериальных препаратов. Но как в регионах России, так и за рубежом регистрируется рост резистентности Е. соН и других возбудителей пиелонефрита [Н.А. Лопаткин, И.И. Деревянко, 1997; В.А. Гриценко и соавт., 1998; Л.С.
Страчунский, 2000; Н.А. Коровина и соавт., 2003; СВ. Мальцев, А.И. Сафи-на и соавт., 2008; М. Gauthier at al, 2004; S. Brian at al, 2005].
В настоящее время появились новые подходы к оценке эффективности терапии. Помимо клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования на современном этапе широко используется оценка качества жизни пациентов в различные периоды заболевания, поскольку традиционные критерии эффективности лечебных мероприятий, отражающих изменения биологических функций, не дают полного представления о жизненном благополучии больного, о его физическом, психическом и социальном состоянии [А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2010]. Исследование качества жизни больного ребенка является надежным и чувствительным индикатором оценки результатов терапии.
Лишь в немногочисленных публикациях прошлого десятилетия встречается информация о возбудителях ИМС у детей крупного промышленного сельскохозяйственного региона, каким является Алтайский край и его столица город Барнаул. А оценка качества жизни детей с ИМС в г. Барнауле не проводилась.
Поэтому исследование микробной флоры, вызывающей у детей в настоящее время развитие ИМС, определение ее антибиотикорезистентности для целенаправленного назначения терапии и оценка качества жизни детей в процессе лечения является актуальной проблемой.
Цель исследования: Оптимизировать подходы к терапии инфекции мочевой системы у детей с учетом особенностей клинико-анамнестических, лабораторных, инструментальных характеристик, а также структуры микробной флоры мочи и результатов оценки качества жизни детей.
Задачи исследования:
Дать анализ клинико-анамнестическим, лабораторным и инструментальным характеристикам пиелонефрита у детей в зависимости от возраста, пола и формы заболевания.
Исследовать структуру микрофлоры мочи и чувствительности к антибактериальным препаратам у детей с пиелонефритом в зависимости от возраста, течения и формы заболевания.
Представить данные сравнительного изучения эффективности антибактериальных препаратов цефиксима и ампициллина в лечении детей с пиелонефритом.
Оценить качество жизни детей и симптомы при хроническом пиелонефрите в процессе лечения.
Научная новизна.
Впервые в условиях Алтайского края при бактериологическом исследовании мочи у детей с инфекцией мочевой системы был использован бактериологический анализатор «Multiskan Ascent» Thermo Electron Corporation (Финляндия) с возможностями определения микроорганизмов 3-4 уровня патогенно сти.
Представлены данные о преобладании грамотрицательной флоры в структуре уропейзажа у детей с пиелонефритом с преимущественным выде-
лением клебсиеллы у детей первого года жизни и кишечной палочки у детей старших возрастных групп.
С использованием критериев доказательной медицины показана высокая эффективность антибактериальной терапии цефиксимом в лечении детей с пиелонефритом.
Показана роль исследования качества жизни как инструмента оценки эффективности терапии у детей с пиелонефритом.
Основные положения, выносимые на защиту.
У детей с пиелонефритом преобладают вторичные формы заболевания на фоне обструктивных аномалий органов мочевой системы (65,2%). Сочетанное течение пиелонефрита с дизметаболическими нефропатиями с гиперкальцийуриями отмечается у 49,3% детей. В клинической картине заболевания у детей до одного года преобладают симптомы интоксикации, от 1 года до 3 лет превалирует дизурический синдром, у детей школьного возраста - болевой синдром.
В структуре возбудителей пиелонефрита у детей преобладает гра-мотрицательная флора, при этом на первом году жизни чаще определяется клебсиелла, а у детей старших возрастных групп - кишечная палочка. Как при остром, так и при хроническом течении пиелонефрита основным возбудителем заболевания является кишечная палочка. При необструктивных формах заболевания в спектре возбудителей преобладает кишечная палочка, а при обструктивных формах определяется как грамотрицательная, так и грамположительная флора. Наибольшая чувствительность грамотрицатель-ной флоры у детей с пиелонефритом регистрируется к антибиотикам цефа-лоспоринового ряда.
Применение цефиксима повышает эффективность антибактериальной терапии пиелонефрита как по клинико-лабораторным признакам, так и по критериям доказательной медицины оценки эффективности лечения: снижение относительного риска, относительный риск и снижение абсолютного риска.
Сравнительная оценка качества жизни детей с хроническим пиелонефритом на фоне проводимой терапии свидетельствует о повышении уровня физического и эмоционального функционирования (р<0,05).
Практическая значимость работы.
На основании клинико-лабораторного, инструментального и бактериологического обследования детей с пиелонефритом дана характеристика современной структуры возбудителей в зависимости от возраста пациентов и клинической формы заболевания.
Получены данные о современном состоянии микробной флоры и ее высокой чувствительности к цефалоспоринам при пиелонефрите у детей г. Барнаула.
Показана необходимость включения определения кальцийурии в план обследования детей с пиелонефритом, как чувствительного, специфичного и диагностически эффективного теста контроля сочетанного течения пиелонефрита с дизметаболической нефропатией.
Доказана эффективность использования опросников PedsQL 4.0 и MDASI для оценки качества жизни и симптомов в динамике на фоне лечения у детей с хроническим пиелонефритом.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику нефрологического отделения МУЗ «Городская детская больница №1» г. Барнаула. Материалы проведенных исследований используются в учебном процессе для студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре педиатрии №1 с курсом детских инфекций и на кафедре педиатрии №2 Алтайского государственного медицинского университета. Результаты работы могут быть использованы в нефрологических отделениях и кабинетах нефрологов учреждений практического здравоохранения.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на ежегодных конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011), на VII съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2010), на научно-практической конференции «Современные технологии в педиатрии» (Барнаул, 2010), на секции по педиатрии ежегодной итоговой научной конференции АГМУ (Барнаул, 2011), на совещании кафедры педиатрии №2 АГМУ (Барнаул, 2011).
Апробация работы состоялась на расширенном заседании сотрудников кафедры педиатрии №1 с курсом детских инфекций, кафедры педиатрии №2, кафедры фтизиатрии, научно-организационного отдела ГОУ ВПО АГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и МУЗ «Городская детская больница №1» (Барнаул, 2011).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 1 полнотекстовая журнальная статья в издании, рекомендованном ВАК РФ, 2 учебно-методических пособия.
Личный вклад соискателя.
Весь материал, представленный в исследовании, получен, обработан и проанализирован автором лично и заключался в проведении динамического наблюдения за детьми с инфекцией мочевой системы с оценкой клинического состояния, результатов бактериологического исследования мочи, лечения и контроля его эффективности. Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, проведено обобщение полученных данных, статистический анализ результатов исследования с их компьютерной обработкой, формулировка выводов и практических рекомендаций, написание публикаций, оформлена диссертация и автореферат.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список источников цитируемой литературы включает 185 работ, из них 141 отечественных и 44 зарубежных авторов. Работа содержит 25 таблиц, 18 рисунков.
