Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 51
Глава 3. Клинико-анамнестическая характеристика обследованных детей 61
3.1. Метаболическая характеристика наблюдаемых детей 82
3.1.1. Особенности липидного обмена у наблюдаемых детей 82
3.1.2. Характеристика углеводного обмена в группе наблюдаемых детей 84
3.1.3. Нарушение пуринового обмена у наблюдаемых детей 87
3.1.4. Артериальная гипертензия у наблюдаемых детей 87
3.2. Клинический пример №1 90
Глава 4. Комплекс мероприятий для реабилитации детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением 93
4.1. Методология проведения «Школы правильного питания для детей с избыточной массой тела и их родителей» 95
4.2. Особенности проведения занятий в «Школе правильного питания для детей с избыточной массой тела и их родителей» 96
4.3. Клинико-метаболическая характеристика детей, обследованных на III этапе 112
4.4. Результаты обучения детей в «Школе правильного питания для детей с избыточной массой тела и их родителей» 119
4.5. Клинический пример №2 122
4.6. Клинический пример №3 125
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 129
Выводы 147
Практические рекомендации 148
Приложения 149
Список литературы 158
- Особенности липидного обмена у наблюдаемых детей
- Артериальная гипертензия у наблюдаемых детей
- Особенности проведения занятий в «Школе правильного питания для детей с избыточной массой тела и их родителей»
- Клинический пример №2
Введение к работе
доктор медицинских наук, профессор Н.П. Котлукова
Актуальность исследования
Практически во всех регионах мира количество детей с ожирением неуклонно растет и удваивается каждые три десятилетия. По данным немногочисленных исследований в Российской Федерации ожирение имеют 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% детей – в городской (В.А.Петеркова, О.В.Ремизов, 2004). Ожирение является важным фактором риска заболеваний, определяющих структуру инвалидизации и смертности взрослого населения. Известно, что у взрослых пациентов ожирение способствует развитию инсулинорезистентности, сахарного диабета II типа, атерогенной дислипидемии, дисфункции эндотелия, что составляет основу метаболического и кардиоваскулярного синдрома, и приводит к рискам сердечно-сосудистых катастроф (И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко с соавт., 2004, Phyllis W. Speiser et аl., 2005). Кроме этого, ожирение лежит в основе неалкогольной жировой болезни печени, патологии желчного пузыря, у женщин – гиперандрогении и синдрома поликистозных яичников, у мужчин – приводит к нарушению половой функции за счет избыточной ароматизации тестостерона (В.Ф.Коколина, 2001, U.Leuschner, O.F.W.James, H.Dancygier, 2005). Ожирение оказывает неблагоприятное влияние практически на все органы и системы человека. Оно ассоциировано с обструктивным апноэ во время сна, с такими ортопедическими проблемами, как плоскостопие, сколиоз, остеоартрит, с патологией нервной системы - идиопатической внутричерепной гипертензией, которая манифестирует головными болями, нарушением зрения, парезом 6 пары черепно-мозговых нервов, с патологией кожи – акне, кератофолликулит, стрии, черный акантоз. Таким образом, при ожирении значимо ухудшается качество жизни и увеличивается риск внезапной смерти.
Развитие ожирения и его осложнений зависит от множества внешних и внутренних факторов. К ним относится наследственная предрасположенность, особенности питания, физической нагрузки, психо-эмоциональное перенапряжение, длительность ожирения, уровень мотивации людей на здоровый образ жизни. Все эти факторы формируются в семье с детства. Т.е., ожирение, начавшееся именно в детском возрасте, с большей вероятностью приведет к раннему началу сосудистых и эндокринных осложнений. При этом основным профилактическим, и зачастую лечебным мероприятием, направленным на профилактику метаболических, кардиоваскулярных и прочих осложнений при ожирении, является снижение массы тела. Создание индивидуального рациона питания детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением необходимо проводить на основе оценки реального потребления калорий с пищей, анализа рациона питания и уровня физической активности с учетом клинических, биохимических и метаболических изменений. Задача формирования навыков здорового образа жизни и рационального питания сложная, требующая значительной самодисциплины и самоорганизации.
Таким образом, в настоящее время является актуальным изучение распространения ожирения и выявление его осложнений среди детского населения. Для профилактики и лечения ожирения актуально создание школ правильного питания для детей с избыточной массой тела (ИзМТ) и их родителей.
Цель работы: на основании изучения распространенности ожирения и избыточной массы тела среди детского населения дошкольного и школьного возраста, выявления частоты и выраженности клинических, биохимических и метаболических осложнений разработать программу формирования здорового образа жизни среди детей с ожирением и избыточной массой тела для профилактики раннего формирования сосудистых и эндокринных катастроф.
Задачи исследования:
-
Определить частоту встречаемости избыточной массы тела и ожирения у детей, посещавших дошкольные образовательные учреждения и школы ЗАО и ЮАО г. Москвы.
-
Изучить распространенность факторов, способствующих развитию ожирения: особенности образа жизни, характера питания, двигательной активности, структуру наследственной отягощенности у детей с ожирением и с избыточной массой тела.
-
Провести комплексное клинико-лабораторное обследование детей с ожирением и с избыточной массой тела и установить распространенность основных клинических и биохимических проявлений метаболического синдрома и их взаимосвязь в обследованных группах.
-
На основании полученных результатов разработать программу профилактики ранней манифестации метаболического синдрома у детей с ожирением и с избыточной массой тела. Определить отклик детей, приглашенных на прием к детскому эндокринологу после диспансерного осмотра и на «Школу правильного питания для детей с избыточной массой тела и их родителей».
-
Оценить эффективность профилактических мероприятий в семьях детей, посещавших «Школу правильного питания для детей с избыточной массой тела и их родителей»
Научная новизна
Выявлена частота распространения ожирения и избыточной массой тела среди детей в возрасте от 3 до 15 лет, посещавших ДОУ и средние школы в ЮАО и ЗАО г. Москвы. Ожирение выявлено у 7,8%, избыточная масса тела у 7,2% детей. Среди детей с избыточной массой тела и ожирением метаболический синдром (по версии IDF 2007) встречался у 25,7%.
На основании анализа данных анамнеза, клинико-метаболических нарушений была научно обоснована и разработана методология проведения «Школы правильного питания для детей с избыточной массой тела и их родителей». Подана заявка на изобретение № 2010150785/14 от 10.12.2010 «Способ коррекции ожирения» Щербакова М.Ю., Порядина Г.И., Ковалева Е.А.
Доказано уменьшение избыточной массы тела за счет жировой массы и улучшение метаболических и биохимических показателей у детей с избыточной массой тела и/или ожирением, посещавших «Школу правильного питания для детей с избыточной массой тела и их родителей». Эффективность «Школы…» составила 75,0%.
Практическая значимость
Впервые в рамках детской городской поликлиники №23 ЮАО г.Москвы организована «Школа правильного питания для детей с избыточной массой тела и их родителей». Занятия освещают не только медицинские аспекты ожирения, сопутствующую патологию, но и конкретные способы, облегчающие изменение образа жизни (основы рационального питания, физическая активность, приготовление пищи и т.д.). «Школа…» ориентирована на семью: родителей и детей, включает в себя игровые компоненты, что облегчает усвоение информации.
Положения, выносимые на защиту.
Обосновываются:
- высокая частота метаболических нарушений среди детей с избыточной массой тела и ожирением, степень выраженности которых нарастала по мере увеличения массы тела,
- целесообразность проведения семейных групповых занятий по формированию мотивации на здоровый образ жизни,
- эффективность профилактики ранней манифестации сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний после обучения в «Школе правильного питания для детей с избыточной массой тела и их родителей».
Внедрение в практику результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены в практику детского эндокринолога в ДГП № 23 ЮАО, МДГКБ г. Москвы.
«Школа правильного питания для детей с избыточной массой тела и их родителей» организована на базе Центра здоровья ДГП №23 ЮАО г. Москвы, для прикрепленного детского населения, страдающего избыточной массой тела и/или ожирением. В рамках «Школы правильного питания для детей с избыточной массой тела и/или ожирением» на базе Центра здоровья для детей и подростков ДГП № 23 созданы дополнительно «Школа здорового образа жизни», «Школа профилактики артериальной гипертензии» и «Школа профилактики сахарного диабета».
Апробация работы
Материалы и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на III Городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии» (Москва, 2008), XI Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 2009), V Городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии» (Москва, 2010), X съезде Научного общества гастроэнтерологов России - призер конкурса молодых ученых (3 место) (Москва, 2010), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010), I научно-практической конференции «Новые формы медицинской профилактики в России: деятельность центров здоровья» (Москва, 2011), XIII Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 2011), II симпозиуме «Ожирение у детей» (Сербия, Златибор, 2011).
Структура и объем диссертации
Работа построена в традиционном плане, изложена на 166 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, 8 приложений, списка использованной литературы, включающего 50 зарубежных и 63 отечественных источника.
Публикации результатов исследования.
Особенности липидного обмена у наблюдаемых детей
Существует множество определений ожирения: Например, ожирением называется избыточное отложение жира в организме. Ожирение может быть самостоятельным заболеванием либо синдромом, развивающимся при различных заболеваниях [2].
Согласно другому современному определению, ожирение - это хроническое, многофакторное заболевание, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, которое при прогрессирующем течении осложняется нарушением различных органов и систем [3].
Также, ожирение - ...это сложная патология, которую в настоящее время расценивают как хроническое рецидивирующее заболевание, способствующее проявлению и развитию многих сопутствующих болезней, сокращающих жизнь человека и ухудшающих ее качество [93].
С точки зрения психологии - ожирение — это психосоматическое заболевание, і патогенезе и клинической картине которого сочетаются и взаимодействуют биологические и психологические факторы и симптомы [4].
Ожирение - это результат прогрессирующего увеличения количества жировой ткани, вызванное совокупностью генетических и внешнесредовых факторов, которое закрепляется на генетическом уровне [5].
Ожирение у детей и подростков является одной из актуальных проблем современного здравоохранения. Практически во всех регионах мира количество больных детей неуклонно растет и удваивается каждые три десятилетия [1]. В США в 1976-1980 годах в возрасте от 6 до 11 лет ожирением страдало 7%, от 12 до 19 лет - 5% детей. А к концу тысячелетия в обеих возрастных группах распространенность ожирения уже превышала 15% случаев. Даже в Японии, где ещё сравнительно недавно полные люди встречались относительно редко, частота ожирения среди школьников 6-14 лет в 1993 году составляла 10%. В настоящее время в развитых странах мира до 25% подростков имеет избыточную массу тела, а 15% страдают ожирением. В то время как среди стран Евросоюза и США распределение подростков по ИМТ выше 85 перцентиля колеблется среди мальчиков от 9,8% во Франции, 8,1% в Чехии, 5,2% в Литве до 28,9% в Греции, 28,2% в США, 20,1% в Израиле, 19,3% в Ирландии. Выше 95 перцентиля от 2,7% во Франции, 1,9% в Чехии, 0,8% в Литве до 13,9% в США, 10,8% в Греции. Среди девочек выше 85 перцентиля от 9,3% в Чехии, 8,1% в Литве до 31% в США, 20,8% в Португалии, 18,2% в Дании, 16,4% в Греции, 16,4% в Израиле. Выше 95 перцентиля от 3,4% в Швеции, 2,1% в Литве, 1,1% в Словакии до 15,1 % в США, 6,7% в Португалии, 6,5% в Дании [2,7]. Т.е., ожирение распространяется и в тех странах, где изначально существовали традиции «правильного» питания, например в прибрежных странах (Греция, Португалия и т.д.)
В нашей стране наиболее распространено ожирение в крупных городах и чаще оно встречается в подростковом возрасте. Это показал ряд российских эпидемиологических исследований. По данным Петерковой В.А. (2004г) в Российской Федерации имеют ожирение 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% — в городской исследование [1]. По данным исследования, проведенного в 2007, где были представлены данные обследования подростков 12-17 лет. От общего числа обследованных (11 977 детей) мальчики составляли 46,5%, девочки 53,5%. Избыток массы тела зарегистрирован у 11,8%, в том числе ожирение у 2,3% обследованных. В среднем по выборке избыточная масса тела у мальчиков в возрасте 12-17 лет выявлена в 8,7% случаев, ожирение в 2,5%, у девочек в 7,7% и 1,6% соответственно. Как у мальчиков, так и у девочек распространенность избыточной массы тела была максимальной в 12-13 лет (15,5% - 12,1%), а к 17 годам снижалась до 7,7%. В возрастной группе 12 лет ожирение встречалось у 3,1% подростков, в 17лет у 1,4%. Наиболее неблагоприятная ситуация выявлена среди подростков Москвы (избыточная масса тела у 11,8%, ожирение у 4,8%), Новосибирска (избыточная масса тела у 11,9%, ожирение у 1,8%), Самары (избыточная масса тела у 10,2%, ожирение у 3,6%) и Красноярска (избыточная масса тела у 8,9%, ожирение у 2,5%). В целом избыточная масса тела и ожирение встречались чаще у мальчиков (избыточная масса 11,27%, в том числе ожирение 2,5%), чем у девочек (9,3% - 1,6% соответственно) [7].
Тем не менее, не смотря, на то, что активно распространяться ожирение стало в последние десятилетия, нельзя сказать, что проблемой ожирения стали заниматься только в современном мире. На самом деле, история изучения этого вопроса уходит глубоко в древность. Отрицательное влияние избыточного веса на здоровье человека известно со времен Гиппократа, которому принадлежит афоризм «Внезапная смерть более характерна для тучных, чем для худых». Но, современные представления о нормальной массе тела начали формироваться только с 30-х годов XX века. Т.к. до этого периода так называемые болезни цивилизации не являлись существенной проблемой для медицины, с трудом боровшейся с инфекционными заболеваниями. При средней продолжительности жизни менее 40 лет влияние избыточной массы тела не могло стать объектом исследования [2]. В 1948 г известный клиницист Е.М. Тареев писал: «представление о гипертонике наиболее часто ассоциируется с ожирелым гиперстеником, с возможным нарушением белкового обмена, с засорением крови продуктами неполного метаморфоза холестерином, мочевой кислоты...» [8]
И не смотря на то, что на сочетание повышенной массы тела и внезапной смерти было обращено внимание ещё с самых древних времен, вопрос об объединении ожирения и ряда других симптомов в единый синдром серьезно встал только в XX веке. В 30-х годах XX века М.П. Кончаловский объединил избыточную массу тела, подагру, склонность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы и бронхиальной астме термином артритическая конституция (диатез); в 60-х годах — Е. Camus выделил метаболический трисиндром (сахарный диабет, гипертриглицеридемия, подагра); далее в 1988 г. — G.M. Reaven предложил термин метаболический синдром X, которым обозначил сочетание инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, нарушений толератности к глюкозе, дислипопротеинемии, гипертриглицеридемии и АГ и это описание, наверное, можно считать самым близким к современным представлениям о метаболическом синдроме. В 1989 г. — N.M. Kaplan охарактеризовал сочетание абдоминального ожирения, нарушенной толератности к глюкозе, АГ и гипертриглицеридемии как смертельный квартет, а в 1998 г. Был описан синдром Z — смертельный квартет плюс синдром апноэ во сне [9].
С пониманием того, что ожирение сопровождается значимым количеством разнообразных осложнений, возрастает интерес и к причинам ожирения. В связи с чем, ведется активный поиск биологически активных веществ (чаще всего -гормонов) и кодирующих, на разных этапах их синтез, генов. Однако найти какое-либо одно вещество или один ген, которые бы определяли развитие ожирения, не представляется возможным. Поэтому, в настоящее время, среди основных причин ожирения рассматривают — как генетические, гормональные факторы, так и диэнцефальное (гипоталамическое ожирение), и, конечно же, все это на фоне неправильного питания и образа жизни.
Изучение генеалогии лиц страдающих ожирением часто выявляло наличие ожирения также и у других членов семьи. Это заставило всё подробнее изучать генетические аспекты при ожирении. С точки зрения генетики ожирение бывает моногенным и полигенным.
Среди моногенных форм ожирения наиболее изучены мутации следующих генов [2]:
Мутация гена лептина (тип наследования аутосомно-рецессивный). Это прогрессирующее с первых лет жизни морбидное ожирение, с неутолимым голодом. К основным биохимическим маркерам относятся неопределяемый уровень лептина, гиперинсулинемия. Среди сопутствующих нарушений у детей также встречается гипогонадотропный гипогонадизм, ускорение костного созревания.
Ген рецептора лептина (тип наследования аутосомно-рецессивный). При этом, морбидное ожирение также прогрессирует с раннего возраста и сопровождается выраженным чувством голода. К основным биохимическим маркерам относятся умеренная гиперлептинемия и гиперинсулинемия, сниженный уровень ИФР-1. Сопутствующие нарушения - гипогонадотропный гипогонадизм, сниженные темпы роста, третичный гипотиреоз, ускорение костного созревания.
Артериальная гипертензия у наблюдаемых детей
Сочетание признаков жировой дистрофии с лобулярным гепатитом и отсутствие алкоголизма дало основание предложить для таких случаев термин «неалкогольный стеатогепатит» или НАЖБ [42]. Учитывая, что у многих пациентов он не прогрессирует до стадии развития некротически - воспалительных изменений последние представления о патогенезе жировой дистрофии печени неалкогольного генеза позволяют выделить как минимум 2 этапа его развития: это собственно накопление липидов в гепатоцитах и формирование стеатоза (1ый этап) и развитие воспаления - формирование стеатогепатита (2ой этап) [48]. При этом у большинства детей и взрослых клинических симптомов не бывает. Некоторые могут иметь боли или дискомфорт в животе, особенно справа, утомление, слабость, иногда может быть гепатомегалия, сосудистые звездочки, желтуха, печеночная энцефалопатия [48]. А по биохимическим показателям характерно 4-5кратное увеличение печеночных трансаминаз и 2-Зкратное увеличение ЩФ и у-ГТП. Билирубин, альбумин и протромбин могут увеличиться в дальнейшем. Согласно гистологическому исследованию различают стеатоз печени, который часто характеризуется отсутствием гистологической прогрессии по клиническим данным, но, тем не менее, он может стать ассоциированным с увеличением фиброза [43].
Вместе с НАЖБ тесно взаимосвязана патология желчного пузыря при ожирении. Среди причин развития холестероза желчного пузыря чаще выделяют нарушение метаболизма липопротеидов в организме и локальные изменения со стороны желчного пузыря. Не менее важным фактором, который влияет на физико химические свойства желчи, является измененное соотношение ОХС и желчных кислот. При холестерозе на фоне нормального содержания ОХС крови его содержание в желчи увеличивается в 2-3 раза, причем в основном за счет ХС J ІНШІ, тогда как количество жирных кислот наоборот уменьшается в 2-3 раза [46].
Результаты некоторых работ свидетельствуют о полиморфизме клинической картины холестероза желчного пузыря, обусловленном тесной анатомо-функциональной связью билиарной системы с другими органами пищеварения. Среди основных симптомов преобладают боли в правом подреберье, боли в верхней половине живота, ощущение горечи во рту, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, вздутие живота. В очень редких случаях жалобы отсутствуют [44].
Многие авторы считают, что холестероз желчного пузыря проявляется только при развитии холецистита, желче-каменной болезни.
Ожирение, метаболический синдром, гиперинсулинемия или наоборот быстрое и сильное похудание являются важными факторами для образования камней в желчном пузыре [45]. Механизмы развития этого феномена до конца не ясны. Раннее признание серьезности этого заболевания необходимы для успешного управления процессом. Таким образом, желче-каменная болезнь должна рассматриваться в дифференциальной диагностике при персистирующих абдоминальных болях у подростков с ожирением.
В последние десятилетия активно изучаются во всем мире и другие осложнения ожирения - это овариально-менструальные нарушения, поражения дыхательной, костной, нервной систем и пр. Гиперандрогения и синдром поликистозных яичников. У девушек-подростков и молодых женщин центральное и абдоминальное ожирение связано с гипреандрогенией [46]. Ферменты, участвующие в синтезе половых гормонов локализованы в жировой ткани и вплоть до 50% циркулирующего тестостерона у молодых женщин может быть жирового происхождения [47]. Также выявлена причинная взаимосвязь между высоким уровнем андрогенной активности и гиперинсулинемией у женщин. У девушек с ожирением инсулинорезистентность строго коррелирует с абдоминальным распределением жира. Инсулинорезистентность стимулирует яичники, как в отношении продукции андрогенов, так и эстрогенов. Женщины с ожирением также имеют более низкую концентрацию секс-связывающего глобулина с последующим ростом свободной биологически активной фракции половых гормонов. Эти гормональные перестройки имеют место у девушек с ожирением, увеличивают риск нарушений менструальной функции и раннего развития СПКЯ. Причины синдрома многообразны, но во всех случаях главным звеном патогенеза является нарушения регуляции в гипоталамо-гипофизарной системе, которое приводит усилению секреции ЛГ или увеличению отношения ЛГ/ФСГ. Избыток ЛГ вызывает гиперплазию внешней оболочки и гранулярного слоя фолликулов и гиперплазию стромы яичников. Из-за относительного дефицита ФСГ нарушается созревание фолликулов, что приводит к ановуляторным циклам.
Ожирение в период адренархе считается главным фактором риска синдрома поликистозных яичников. Это объясняется тем, что периферическое превращение андрогенов в эстрогены (с помощью фермента ароматазы) происходит преимущественно в жировой ткани. Примерно у половины больных с СПКЯ имеет место инсулинорезистентность. Избыток инсулина стимулирует секрецию ЛГ в аденогипофизе и андрогенов в яичниках и надпочечниках [93].
Гиперурикемия.
Вопрос гиперурикемии является не настолько изученным, как предыдущие, однако известно, что концентрацию! мочевой кислоты в крови коррелирует с триглицеридемией и степенью выраженности абдоминального ожирения. В основе этого лежит тот факт, что усиление синтеза жирных кислот активирует пентозный путь окисления глюкозы, способствуя образованию рибозо-5-фосфата, из которого происходит синтез пуринового ядра [2].
Бронхиальная астма и другие дыхательные проблемы.
Связь между астмой и избытком веса и ожирением дискутируется. Оба эти заболевания совместно преобладают. У лиц, страдающих ожирением, одышка и хрипы могут возникать при нагрузке. С другой стороны ожирение может точно воздействовать на механическую функцию дыхательной системы путем изменения эластической отдачи, приводящей в результате к снижению эффективной жизненной емкости легких, диаметру воздухоносных путей или силы дыхательных мышц [48].
Особенности проведения занятий в «Школе правильного питания для детей с избыточной массой тела и их родителей»
У девочек с избыточной массой тела гирсутизм в легкой степени встречался в 5,2% случаев, гирсутизм средней степени не встречался. У девочек с ожирением гирсутизм в легкой степени встречался в 17,7% случаев, гирсутизм средней степени в 5,8%, нерегулярный менструальный цикл был у 10,1% девочки.
Таким образом, среди обследованных девочек гирсутизм как в легкой, так и в средней степени чаще встречался среди девочек с ожирением (р 0,05), нерегулярный менструальный цикл также чаще был выявлен в группе девочек с ожирением (р 0,05). Что, в свою очередь, свидетельствует о большем риске СПКЯ среди девочек с ожирением.
При осмотре мальчиков в возрасте 11-17 лет, с половым развитием 4 и выше (по шкале Tanner) были выявлены следующие признаки периферической ароматизации тестостерона в эстрадиол (табл. 21, 22).
Признаки гиперэстрогенемии у наблюдаемых мальчиков в возрасте 11-17л., половое развитие 4 и более по шкале Tanner (%) Гинекомастия Эстрогенизация ареол ИзМТ п=14 35,7 71,4 Ожирение п=51 55,0 94,1 Всего п=65 50,8 89,2 Таблица 22 Синдром позднего пубертата у мальчиков (возраст старше 14 лет) Синдром позднего пубертата ИзМТ п=10 0 Ожирение п=39 7,7 Всего п=49 6,1 У мальчиков с избыточной массой тела гинекомастия выявлена в 35,7% случаев, эстрогенизация ареол в 71,4%, синдром позднего пубертата (юноши старше 14 лет) не встречался. У мальчиков с ожирением гинекомастия встречалась в 71,4% случаев, эстрогенизация ареол в 94,1%, синдром позднего пубертата (юноши старше 14 лет) в 7,7% случаев.
Таким образом, существует достоверное увеличение частоты гинекомастии, эстрогенизации ареолы и синдрома позднего пубертата у юношей с ожирением по сравнению с юношами с избыточной массой тела (р 0,05). Что также говорит о более активной периферической ароматизации тестостерона в эстрадиол у мальчиков с ожирением.
Нервно-психическое развитие всех детей соответствовало возрасту. Очаговой неврологической симптоматики и патологических рефлексов выявлено не было. Во время осмотра и сбора анамнеза 14,3% детей были негативно настроены, у 12,3% отмечалась эмоциональная лабильность, плаксивость.
Таким образом, анализ анкет и осмотра детей с ожирением показал, что десятая часть детей и их родителей не предъявляли никаких жалоб и не считали избыточную массу тела проблемой для своего здоровья. Половина детей были обеспокоены изменениями со стороны кожи в виде стрий и пятая часть в виде acnae vulgaris. На головные боли предъявляли жалобы 15,5% детей. Только 3,2% жаловались на жажду. И уже у каждого десятого ребенка (10,2%) имелись жалобы на повышение артериального давления. Семейный анамнез показал, что все обследованные дети имели отягощенную наследственность, как по ожирению, так и по заболеваниям характерным для метаболического синдрома. Наиболее часто встречалась отягощенная наследственность именно по ожирению, что говорит, как о наследственной предрасположенности к избыточной массе тела, так и о неправильном образе жизни, характерном для семьи в целом. Артериальная гипертония и СД 2-го типа чаще встречалась во 2 линии родства.
Питание всех детей было нерациональным, несбалансированным по белкам, жирам и углеводам. Качественных различий в рационе среди детей с избыточной массой тела и ожирением не выявлено, также как и среди мальчиков и девочек. Все дети имели одинаковые пристрастия к пище с избыточным содержанием твердых жиров и легкоусвояемых углеводов. Кроме этого, у детей имел место недостаток пищевых волокон и ненасыщенных жирных кислот. При анализе физической активности выявлено, что только половина детей с избыточной массой тела и треть с ожирением имели удовлетворительную физическую нагрузку. Достоверных различий между физической активностью у мальчиков и девочек не выявлено. Помимо низкой физической активности гиподинамия детей усугублялась усиленной школьной нагрузкой, которая была у более половины обследованных детей. При этом усиленная учебная нагрузка чаще встречалась в группе детей с ожирением, и, наиболее выражена у мальчиков. Помимо выраженной школьной нагрузки гиподинамия наблюдаемых детей усугублялась временем, проведенным у компьютера и/или телевизора. После занятий в школе, дети, просиживали у компьютера и/или телевизора в среднем от 3,1±0,9 до 5,2±1,9 часов в сутки. При этом большее время было у мальчиков с ожирением.
Анализ перинатальных данных показал, что осложненное течение анте- и интранатального периода чаще встречалось у девочек, кроме этого большая частота искусственного вскармливания была также у девочек. Это говорит о большем для девочек риске факторов перинатального программирования гиперфагической реакции на стресс. Кроме этого, по нашим данным, дети, рожденные с низкой и с высокой массой тела, попадают в группу риска по развитию ожирения.
Клинический пример №2
На первом этапе нашего исследования, при проведении диспансерных осмотров в школьных и дошкольных образовательных учреждениях было осмотрено 3300 детей, из них 1617 (49%) мальчиков и 1683 (51%) девочек в возрасте от 3 до 15 л. Критерием отбора был ИМТ выше 85%о. Ожирение было выявлено у 7,8% (257) детей, а избыточная масса тела у 7,2 % (238). Детей дошкольного возраста (от 3 до 7 лет) было осмотрено 1815. Из них ожирение было выявлено у 2,9% (53 ребенка): мальчиков 1,4% (26), и девочек 1,5% (27). Избыточная масса тела встречалась у 5,6% (102 ребенка). Из них мальчиков 1,8% (33 ребенка), а девочек 3,75% (68 детей). Детей школьного возраста было осмотрено 1485. При этом ожирение было выявлено у 12,4% (185 детей). Из них мальчиков 7,3% (108 детей), девочек 5,2% (77 девочек). Помимо этого, избыточная масса тела определялась у 10,7% (159 детей). Из них мальчиков 4,7% (69 детей) и девочек 5,7% (85 детей). Среди всех осмотренных детей, ожирение, как и избыточная масса тела, максимально увеличивалось к десятилетнему возрасту, а затем к 13 годам заметно уменьшалось, что связано с активным ростом детей.
При проведении второго этапа исследования все эти дети (495) были приглашены на прием к эндокринологу в ДГП № 23 и ДГП № 131. Отклик составил 33,5%, т.е. на прием к детскому эндокринологу пришли 166 человек. Помимо детей, обратившихся к детскому эндокринологу после диспансерного осмотра, в исследование был включен 21 подросток с ожирением/избыточной массой тела в возрасте 16-17 лет, которые явились на прием самостоятельно или по направлению участкового педиатра.
Таким образом, на втором этапе были амбулаторно обследованы 187 детей в возрасте 3-17 лет, страдающие избыточной массой тела и ожирением. Из них мальчиков -104 (55,6%) и 83 (44,4%) девочки. Детей с избыточной массой тела было 52 (27,8%), ожирением - 135 (72,2%). Средний возраст обследованных детей составил 11,9±3,2г, средняя длительность ожирения - 5,5±4,6г.
Известно, что в семьях детей с ожирением часто встречаются заболевания характерные для метаболического синдрома [2, 3, 24, 35, 89, 90]. По результатам нашего обследования была выявлена отягощенная наследственность по ожирению, артериальной гипертензии и сахарному диабету 2 типа. Наиболее часто семейный анамнез был отягощен ожирением. В I линии родства ожирение встречалось - по материнской линии в 56,2%, по отцовской в 54,0% случаев. Во II линии родства: по материнской линии у бабушек в 67,9% случаев, у дедушек - в 72,7%, по отцовской линии - у бабушек в 69,5%, у дедушек в 71,1% случаев. При анализе отягощенной наследственности по артериальной гипертензии было выявлено, что в I линии родства она встречалась в 23,8% по материнской линии, а по отцовской линии в 19,3% случаев. Во II линии родства по материнской линии артериальной гипертензией страдали 51,9% бабушек и 41,2% дедушек. По отцовской линии -54,0% бабушек и 40,1% дедушек. Сахарный диабет 2 типа в I линии родства по материнской линии был выявлен у 1,6%, по отцовской линии в 2,1% случаев. Во II линии родства: по материнской линии среди бабушек - у 15,0%, дедушек - у 12,8%. По отцовской линии - среди бабушек 15,5%, дедушек 11,8%. Эпидемиологические исследования показали значимость алиментарного фактора в развитии ожирения [60, 61, 62, 90]. По нашим данным, при оценке фактического питания было выявлено, что питание всех детей было гиперкалорийным за счет избытка твердых жиров (колбасные изделия, кондитерские изделия) и/или легкоусвояемых углеводов (соки, сладкие газированные напитки, кондитерские изделия). У 57,2% обследованных детей в рационе преобладали твердые жиры, у 31,0% - легкоусвояемые углеводы. Помимо этого у 4,3% детей превалировали легкоусвояемые углеводы в напитках, т.е. это дети, которые употребляли соки и/или сладкие газированные напитки до 1-2 литров в сутки практически ежедневно. 7,5% детей посещали заведения фаст-фуда еженедельно или чаще, где за один прием пищи потребляли 50-75% своей суточной калорийности. Кроме этого несбалансированность рациона усугубляется недостатком пищевых волокон и ненасыщенных жирных кислот. У 50,8% обследованных детей в рационе недоставало ненасыщенных жирных кислот (т.е. рыбных блюд, растительных масел), а 40,1% детей недоставало пищевых волокон (овощей, фруктов).
Большое значение для профилактики ожирения имеет активный образ жизни, систематические занятия физкультурой [24, 63, 64, 65, 90]. По нашим данным практически у половины обследованных детей (47,1%) физическая активность была снижена, а 8,0% детей не имели никакой регулярной физической активности, они не посещали даже уроки физкультуры в школе. Т.е. менее половины обследованных детей (44,9%) имели удовлетворительную физическую нагрузку. Более выраженное снижение физической активности отмечалось при ожирении (р 0,05) по сравнению с группой детей с избыточной массой тела. Низкий уровень физической активности усугублялся усиленной учебной нагрузкой. Среди обследованных детей более половины (64,7%) имели усиленную учебную нагрузку, в том числе и дети дошкольного возраста. При этом увеличение учебной нагрузки отмечалось в группе детей с ожирением 68,2%, по сравнению с детьми с избыточной массой тела - 55,8% (р 0,05). При анализе количества времени затраченного в сутки на просмотр телевизора и/или работу с компьютером было выявлено, дети в среднем проводили у телевизора и/или компьютера 4,0±1,1ч ежедневно. При этом, мальчики с избыточной массой тела проводили в среднем 4,3±1,3 часа у компьютера и телевизора: 1,8±0,9 часов в сутки у компьютера и 2,5±1,9 часа перед телевизором. А девочки тратили в среднем 3,1±0,9 час на компьютер и телевизор: 1,02±0,8 часа на работу с компьютером и 2,2±1,6 часа на просмотр телевизора. Среди детей с ожирением мальчики проводили в среднем 5,2±1,9 часа у компьютера и телевизора: 3,0±2,3 часов в сутки у компьютера и 2,4±1,4 часа перед телевизором. Девочки тратили в среднем на компьютер и телевизор 3,6±1,1ч: 1,1±0,9 часа на работу с компьютером и 2,6±0,8 часа на просмотр телевизора. Больше времени перед компьютером и/или телевизором проводили мальчики с ожирением (р 0,05).
