Введение к работе
Актуальность темы
Врожденный гипотиреоз - одно из наиболее часто встречающихся врожденных заболеваний щитовидной железы, распространенность которого в Российской Федерации составляет 1 случай на 4132 новорожденных (Дедов И.И. и соавт., 2007). Неонатальный скрининг является эффективным методом ранней диагностики врожденного гипотиреоза, что позволяет своевременно начать лечение и предотвратить развитие тяжелых инвалидизирующих последствий (Ходунова А.А. и соавт., 2005; Дедов И.И. и соавт., 2007; Abduljabbar M. A. at al, 2012; ., 2012).
При данном заболевании наблюдается снижение функции щитовидной железы вплоть до полного ее выпадения, что приводит к задержке развития и дифференцировки всех органов и систем (Петеркова В.А. и соавт., 2004; Nascimento M.L., 2011). В отличие от многих гормонов, оказывающих строго определенные физиологические эффекты, тиреоидные гормоны обладают чрезвычайно широким спектром действия, контролируют состояние практически всех органов и тканей, обмен всех питательных веществ, а также общие энергозатраты и потребление кислорода (Вайнтрауб Б.Д., 2003, ., 2004).
Клинико-лабораторные симптомы врожденного гипотиреоза являются следствием нарушений метаболических процессов: отставание физического и нервно-психического развития, миокардиодистрофия, мышечная слабость, быстрая утомляемость, дислипидемия. Основным способом коррекции отмеченных нарушений является своевременная заместительная терапия препаратами левотироксина. Однако, несмотря на очевидную простоту как самой терапии, так и методов контроля, значительная доля пациентов с гипотиреозом находится в состоянии де- и субкомпенсации заболевания (Моргунова Т.Б. и соавт., 2010). Исходя из сказанного, становится понятным целесообразность изучения эффективности применения при врожденном гипотиреозе медикаментозных средств, нормализующих энергообмен и обеспечивающих все стороны жизнедеятельности как отдельной клетки, так и организма в целом. Одним из таких энерготропных препаратов, благодаря биохимическим свойствам, является L-карнитин (Копелевич В.М., 2003; Сухоруков В.С., 2009; Леонтьева И.В., 2009; Николаева Е.А. и соавт., 2009). Исследования в этом направлении являются перспективными, так как расширяют возможности лечения пациентов с врожденным гипотиреозом.
Цель исследования
Изучить эпидемиологические и клинико-метаболические особенности врожденного гипотиреоза у детей на основании анализа неонатального скрининга и исследования тканевого энергообмена для обоснования подходов к оптимизации лечения.
Задачи исследования:
-
Разработать программно-информационный региональный регистр детей, больных врожденным гипотиреозом, и провести анализ клинико-эпидемиологических данных.
-
Организовать проведение на региональном уровне лабораторного этапа неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз и установить его клиническую эффективность.
-
Проанализировать в динамике показатели неонатальной гипертиреотропинемии и оценить эффективность региональной программы йодной профилактики среди беременных и новорожденных.
-
Выявить изменения и взаимосвязь активности тканевых дегидрогеназ и показателей липидного обмена в зависимости от пола, возраста и состояния компенсации тиреоидной функции у детей с врожденным гипотиреозом.
-
Обосновать целесообразность и показать эффективность применения L-карнитина в комплексном лечении детей с врожденным гипотиреозом для оптимизации тканевого энергообмена.
Научная новизна
Определены клинико-эпидемиологические особенности врожденного гипотиреоза у детей Смоленской области на основании анализа данных регионального программно-информационного регистра больных. Установлены распространенность заболевания, частота инвалидизирующих отклонений в состоянии здоровья детей, эффективность и качество заместительной терапии левотироксином.
Показаны преимущества выполнения лабораторного этапа неонатального скрининга на региональном уровне для ранней диагностики врожденного гипотиреоза за счет улучшения оперативной связи и взаимной координации действий родовспомогательных, педиатрических лечебно-профилактических учреждений и медико-генетической службы.
Анализ в динамике показателей неонатальной гипертиреотропинемии по результатам скрининга позволил своевременно оценить реализацию региональной программы йодной профилактики, обосновать и проконтролировать мероприятия по повышению ее эффективности.
Комплексная оценка тканевого энергообмена у детей с врожденным гипотиреозом выявила нарушения активности тканевых дегидрогеназ и показателей липидного обмена. Установлено, что наиболее выраженные метаболические нарушения имеют пациенты подросткового возраста и в стадии субклинического гипотиреоза. Взаимосвязанные изменения показателей липидограммы, активности тканевых дегидрогеназ и тиреоидных гормонов характерны для субкомпенсированных состояний функции щитовидной железы. Изменения показателей тканевого энергообмена выявлены и у пациентов в стадии компенсации заболевания, при этом дислипидемия является фактором риска нарушений активности тканевых дегидрогеназ.
Обоснована целесообразность и показана эффективность применения L-карнитина для коррекции метаболических нарушений у детей с врожденным гипотиреозом. В стадии компенсации заболевания энерготропная терапия применялась на фоне постоянной стабильной дозы левотироксина, в стадии субкомпенсации - на фоне коррекции дозы левотироксина, что приводило к нормализации показателей липидограммы и активности тканевых дегидрогеназ.
Практическая значимость
Создание и ведение регионального регистра детей с врожденным гипотиреозом позволили своевременно получать полную и объективную информацию о качестве оказания специализированной медицинской помощи данной категории больных.
Организация проведения лабораторного этапа неонатального скрининга на региональном уровне улучшила выявляемость больных врожденным гипотиреозом, привела к сокращению сроков обследования и начала заместительной терапии, что способствовало нормальному физическому, нервно-психическому развитию детей и профилактике инвалидизации.
Оценка в динамике неонатальной гипертиреотропинемии, анкетирование беременных женщин показали необходимость усиления информационной работы среди медицинских работников и населения по проблеме йодного дефицита, проведение которой способствовало повышению эффективности региональной программы йодной профилактики и уменьшению частоты транзиторной дисфункции щитовидной железы у новорожденных.
Установлено, что одним из основных направлений терапии нарушений тканевого энергообмена у пациентов с врожденным гипотиреозом является достижение стабильной компенсации заболевания на фоне постоянного контроля и коррекции дозы заместительной гормональной терапии. В случаях, когда добиться стойкой гормональной компенсации заболевания не удается или выявляются метаболические нарушения целесообразно рассмотреть вопрос о назначении симптоматической энерготропной терапии.
Выявленные взаимосвязанные изменения показателей липидного обмена и активности дегидрогеназ лимфоцитов позволяют рекомендовать исследование липидограмм для диагностики нарушений тканевого энергообмена у детей с врожденным гипотиреозом. Предложенные показания и схема применения препаратов L-карнитина могут использоваться в практической деятельности педиатрических лечебно-профилактических учреждений.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность ОГБУЗ «Перинатальный центр» Департамента Смоленской области и ОГБУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница» Департамента Смоленской области, используются в учебном процессе на кафедре госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.
Апробация диссертации
Результаты доложены на областном обществе педиатров (Смоленск, 2008); областной научно-практической конференции врачей педиатров, акушер-гинекологов, детских эндокринологов (Смоленск, 2012); 7-м Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А. Белоконь (Смоленск, 2009); 5-й Российской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы» (Смоленск, 2009); 5-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых (Смоленск, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы здоровья и методы его сохранения» (Смоленск, 2010); Международной 38-й конференции молодых ученых (Смоленск, 2010); на совместном заседании кафедр госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии, педиатрии ФПК и ППС, поликлинической педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, центральной научной исследовательской лаборатории СГМА (Смоленск, 2012).
Решение поставленных задач осуществлялось на кафедре госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС (заведующий кафедрой - д.м.н., доцент Алимова И.Л.) ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (ректор – д.м.н., профессор Отвагин И.В.)
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликована 21 научная работа, из них в рецензируемых журналах ВАК РФ – 3.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и включает в себя: введение, обзор литературы, клиническая характеристика больных и методы собственных исследований, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 8 рисунками. Литературный указатель содержит 140 отечественных и 93 иностранных источников.
