Введение к работе
Актуальность проблемы
Инвагинация кишечника в детском возрасте является наиболее распространенной формой острой кишечной непроходимости [Баиров Г.А. и соавт., 1997]. Объективные сложности диагностики и обоснования лечебной тактики у детей с кишечной инвагинацией возникают вследствие противоречивости анамнестических данных, отсутствия патогномоничных клинических симптомов, наличия интеркуррентных заболеваний [Скородумова Н.П. и соавт., 2007; Беляев М.К. и соавт., 2003; Изосимов А.Н. и соавт., 2004; Катько В.А. и соавт., 2003]. Актуальность проблемы также определяется высокой частотой диагностических ошибок и несвоевременных оперативных вмешательств, в результате чего у 5-10% больных возникают показания к резекции некротизированной кишки, при этом летальность достигает 20-50% [Иванов В.В. и соавт., 2007].
Современная стратегия совершенствования диагностического и лечебного обеспечения детей с инвагинацией кишечника направлена на повышение эффективности методов распознавания заболевания, обоснованного расширения показаний к консервативной терапии и минимизации инвазивных технологий хирургических вмешательств [Яницкая М.Ю. и соавт., 2009; Никифоров О.А. и соавт., 2003; Дронов А.Ф. и соавт., 2000, 2006; Беляев М.К. и соавт., 2007, Пулатов А.Т. и соавт., 2007].
Рентгенография, являющаяся в настоящее время ведущим методом специальной диагностики кишечной инвагинации, имеет существенные ограничения информативности в распознавании тонкокишечных форм внедрения, выявлении возможных механических причин её возникновения и оценки состояния кровообращения в стенке ущемленной кишки, а также характеризуется лучевой нагрузкой на пациентов и медицинский персонал [Баиров Г.А. и соавт., 1997; Агаев Г.Х. и соавт., 2000; Катько В.А. и соавт., 2004].
Значительные перспективы ряд исследователей связывает с внедрением в клиническую практику ультразвуковой диагностики. Однако, классические эхографические симптомы «мишени» и «псевдопочки» не специфичны и выявляются при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта [Friedman А. еt al., 1979; Лемешко З.А. и соавт., 1995; Ольхова Е.Б. и соавт., 2003; Babcock D. еt al., 2002; Gritzmann N. еt al., 2002; Mishra D. еt al., 2003; Puylaert J. еt al., 2001].
Немногочисленные публикации содержат указания на возможности эхографии в выявлении анатомических образований в структуре инвагината [Котляров А.Н. и соавт., 2007; Brichon P.еt al., 2001; Fujii Y. еt al., 2002; Grant R. еt al., 2004; Limberg B. еt al., 2001].
Остаются дискуссионными вопросы эффективности эхографии и цветового допплеровского картирования в оценке жизнеспособности стенки ущемленной кишки, возможности прогнозирования течения заболевания [Котляров А.Н. и соавт., 2007; Hanquinet S. еt al., 1998; Kong M. еt al., 1997].
Современная клиническая практика нуждается, прежде всего, в систематизации результатов ультразвуковых исследований с позиций обоснования рациональной лечебной тактики [Беляева О.А., Розинов В.М., Темнова В.А., 2005, 2010].
Цель исследования
Обоснование и разработка клинико-эхографических критериев выбора лечебной тактики у детей с кишечной инвагинацией.
Задачи исследования
-
Установить диагностическую информативность и тактическую значимость отдельных клинических и эхографических симптомов в идентификации инвагинации кишечника у детей.
-
Оценить возможности эхографии в распознавании анатомических структур, вовлеченных в состав кишечного инвагината.
-
Определить значение эхографии в оценке выраженности нарушений кровообращения ущемленного сегмента кишки.
-
Разработать алгоритм обоснования лечебной тактики у детей с кишечной инвагинацией, основанный на результатах эхографического исследования.
Научная новизна
Проведено ранжирование отдельных клинических и эхографических симптомов для объективизации их диагностической и тактической значимости у детей с инвагинацией кишечника. Установлено, что в ряду клинических признаков кишечной инвагинации у детей наибольшей информативностью обладают схваткообразные боли в животе, выявляемые у большинства пациентов (89,0%). Наличие многократной рвоты достоверно отличает больных с выраженными ишемическими нарушениями в стенке ущемленной кишки. Максимальная диагностическая информативность установлена для эхографических симптомов «мишени» (100,0%) и «псевдопочки» (98,9%). Определены новые эхографические признаки инвагинации кишечника у детей – «щипцов» и «избыточной складчатости кишки», повышающие точность диагностики и тактическую значимость исследования. Доказано, что симптом «щипцов» является патогномоничным для данного заболевания – акустические феномены в основе его формирования являются отображением продольного скана головки инвагината. Симптом «избыточной складчатости кишки» характеризуется очевидной тактической значимостью, позволяя идентифицировать форму инвагината, наружный цилиндр которого представлен толстой кишкой.
Выявлены закономерности трансформации эхографической картины инвагинации кишечника у детей в зависимости от особенностей течения патологического процесса и развившихся осложнений. Доказано, что нарастающая эхогенность центра, снижение четкости концентрических колец и наружного контура, выявление жидкости между слоями инвагината, являются достоверными признаками прогрессирования ишемических нарушений в стенке ущемленной кишки.
Обоснован алгоритм выбора дифференцированной лечебной тактики у детей с инвагинацией кишечника с использованием системного ультразвукового исследования.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику результатов исследования, а также разработанного протокола абдоминальной эхографии обеспечивают повышение точности диагностики кишечной инвагинации у детей, сокращение времени постановки диагноза, снижение частоты диагностических ошибок и оптимизацию процесса выбора лечебной тактики.
Разработана эхографическая семиотика различных анатомических образований вовлеченных в структуру кишечного инвагината, позволяющая идентифицировать лимфатические узлы, Пейеровы бляшки, полипы, опухолевые узлы, а также показаны ограничения метода в дифференциации червеобразных отростков и дивертикулов Меккеля.
Апробация и внедрение в практику
Диссертация выполнена в отделении политравм (руководитель – д.м.н., проф. Розинов В.М.) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (директор – д.м.н., проф. Царегородцев А.Д.), на базе отделения неотложной и гнойной хирургии ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского Департамента здравоохранения г.Москвы (главный врач – к.м.н. Продеус П.П.).
Материалы диссертационного исследования представлены в виде научных докладов на различных научно-практических форумах: III, IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г.Москва, 2004, 2005); III конгрессе детских инфекционистов России (г.Москва, 2004).
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г.Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Работа изложена на 155 страницах печатного текста, иллюстрирована 14 таблицами, 45 рисунками. Библиографический указатель включает 216 источников, из них 92 отечественных и 124 зарубежных авторов.
Похожие диссертации на Клинико-эхографические критерии обоснования лечебной тактики у детей с инвагинацией кишечника
