Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
1.1 Современные представления об этиологии и патогенезе острого лимфобластного лейкоза у детей 11
1.2 Патоморфоз острого лимфобластного лейкоза при применении современных протоколов лечения. Инфекционные осложнения у детей с острым лимфобластным лейкозом 17
1.3 Состояние кишечной микрофлоры, ее роль в развитии инфекционных осложнений. Методы коррекции микроэкологических нарушений у детей с острым лимфобластным лейкозом 26
Глава 2 Материалы и методы исследования 39
2.1 Клиническая характеристика больных 39
2.2 Методы исследования больных 40
2.3 Методы статистической обработки материала 49
Глава 3 Клинико-бактериологическая характеристика детей с острым лимфобластным лейкозом 52
3.1 Анамнестические особенности детей с острым лимфобластным лейкозом 52
3.2 Клинико-параклиническая характеристика детей с острым лимфобластным лейкозом 56
3.3 Микробиологические изменения кишечника у детей с острым лимфобластным лейкозом на разных этапах заболевания и их сравнительная характеристика 62
3.4 Влияние цитостатиков на бактериоциногенную активность эшерихий 75
Глава 4 Характеристка инфекционных осложнений у детей с острым лимфобластным лейкозом 79
Глава 5 Анализ эффективности лечения лактулозои детей с острым лимфобластным лейкозом 88
5.1 Сравнительная характеристика показателей кишечного микробиоценоза у детей с острым лимфобластным лейкозом до и после лечения лактулозой 88
5.2 Клиническая эффективность лечения лактулозой детей с острым лимфобластным лейкозом 98
Заключение 108
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
Список сокращений 149
- Патоморфоз острого лимфобластного лейкоза при применении современных протоколов лечения. Инфекционные осложнения у детей с острым лимфобластным лейкозом
- Методы статистической обработки материала
- Клинико-параклиническая характеристика детей с острым лимфобластным лейкозом
- Характеристка инфекционных осложнений у детей с острым лимфобластным лейкозом
Введение к работе
Актуальность темы Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – одна из центральных проблем детской гематологии, так как является наиболее частой патологией среди онкологических заболеваний. На его долю приходится примерно 80% всех лейкозов.
В Российской Федерации, как и в других, экономически развитых странах в последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости детей злокачественными новообразованиями (В.М.Чернов, С.Г.Лескова, Г.И.Сидорович и др., 2000). Общее число заболеваний лейкозами и лимфомами в Российской Федерации превысило рубеж 20 тысяч в год, из них около 1000 приходится на острый лейкоз детского возраста (И.В.Осечинский, А.Р.Мартиросов, 2005, В.В.Кочемасов, В.О.Саутина, А.И.Воробьев, 2007). По прогнозам ВОЗ за 1999-2020 годы заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний во всем мире возрастет в 2 раза (В.М. Боев, Л.А.Перминова, 2004).
Современные протоколы лечения, сочетающие полихимиотерапию (ПХТ) и лучевую терапию, позволяют добиться длительной ремиссии более чем у 85% детей (Карачунский А.И., Кравченко Е.Г., Штакельберг А.Н., 1997). Однако при переходе к более интенсивным схемам лечения инфекционные осложнения стали преобладать в структуре летальности детей с острым лейкозом, при этом первое место занимают септические состояния без локализованных очагов инфекции, что является прямым следствием глубокого нарушения клеточных систем, осуществляющих фагоцитарный этап иммунного ответа в органах и тканях (Алейникова О.В., 1999).
Состояние тотальной иммуносупрессии, индуцированной ПХТ, создает угрозу развития полиэтиологических инфекционных осложнений, максимальная частота которых приходится на период индукции и консолидации ремиссии.
Подавляющее большинство инфекций (86%), встречающихся у онкологических больных, вызваны возбудителями эндогенной флоры: Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Candida albicans и др (A.G. Freifeld, P.A. Pizzo, 1993, Ch. A.Dinarello, 1994, О.В.Горонкова, 2005, A.Micozzi, 2001, М.А Волкова, 2001). Бактерии, обычно непатогенные у здоровых людей, часто становятся патогенными у иммунокомпрометированных лиц.
Основным резервуаром условно-патогенных микроорганизмов, активация которых способствует развитию системной эндотоксинемии и инфекционных осложнений, является микробиоценоз кишечника (Б.А.Шендеров,1998). Нарушения кишечного микробиоценоза являются важным фактором риска развития инфекционных осложнений.
На сегодняшний день основным средством профилактики и лечения инфекционных осложнений является антибактериальная терапия. Однако в ряде случаев она не позволяет достичь желаемого эффекта, что побуждает к поиску новых средств и изменению тактики ведения таких пациентов.
В настоящее время недостаточно данных о состоянии кишечного микробиоценоза у детей с ОЛЛ в разные периоды заболевания, а также о влиянии цитостатиков на межмикробные взаимодействия на фоне современной цитостатической терапии. Недостаточно изучен вопрос о клинической эффективности применения пребиотиков, в том числе лактулозы, у больных в период развернутой клинико-гематологической картины для коррекции кишечной микрофлоры и превентивного лечения инфекционных осложнений у детей с ОЛЛ. Имеются единичные работы, указывающие на целесообразность использования лактулозы у детей с ОЛЛ.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить клинико-бактериологические аспекты нарушений микробиоценоза кишечника и определить эффективность использования лактулозы в комплексной терапии у детей с острым лимфобластным лейкозом.
Задачи исследования:
1.Изучить состояние кишечного микробиоценоза у детей с острым лимфобластным лейкозом до лечения цитостатическими препаратами, на фоне лечения и через 3, 6, 12 месяцев после окончания полихимиотерапии.
2.Определить особенности клинического статуса, частоту встречаемости, нозологическую структуру и сроки развития инфекционных осложнений у детей с ОЛЛ.
3.Исследовать в эксперименте in vitro влияние цитостатиков на бактериоциногенную активность бактерий. Оценить диагностическую значимость использования бактериоциногенного и антилизоцимного тестов у детей с острым лимфобластным лейкозом.
4.Сопоставить эффективность превентивного лечения детей с острым лимфобластным лейкозом с использованием лактулозы с группой больных детей, получающих стандартное лечение, под контролем биологических свойств микроорганизмов. Определить сроки назначения лактулозы.
Научная новизна
Впервые в регионе проведен микробиологический мониторинг состояния кишечной микрофлоры до начала цитостатического лечения, во время полихимиотерапии и через 3, 6, 12 месяцев после окончания полихимиотерапии.
Установлено, что максимальные изменения кишечного микробиоценоза у детей с острым лимфобластным лейкозом отмечаются во время проведения комплексного лечения (в период индукции ремиссии), включающего полихимиотерапию и сопроводительную терапию. Определена связь инфекционных осложнений с нарушением кишечного микробиоценоза.
Впервые использован бактериоциногенный тест (БЦ-тест) у детей с ОЛЛ и выявлена его достоверная корреляция со степенью тяжести кишечного дисбиоза, что позволяет использовать этот тест как в качестве скринингового метода исследования, так и для расширения информативности классического бактериологического метода исследования микробиоценоза кишечника.
Доказана эффективность применения лактулозы для коррекции кишечного микробиоценоза у детей с ОЛЛ.
Теоретическая и практическая значимость работы
Обосновано использование бактериоциногенного теста в качестве скринингового метода исследования, для расширения информативности классического бактериологического метода исследования микробиоценоза кишечника, а также для оценки тяжести дисбиоза кишечника у детей с ОЛЛ и контроля проводимого превентивного лечения.
Доказана эффективность использования лактулозы для коррекции кишечного микробиоценоза, которое наиболее целесообразно во время проведения комплексного лечения, особенно в период индукции ремиссии.
Реализация результатов исследования
Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в ММУЗ «Муниципальная городская клиническая больница №6» (акт внедрения от 07.12.09г.), ГУЗ «Областная детская клиническая больница» (акт внедрения от 10.09.07г.).
Результаты исследования используются при проведении семинаров, практических занятий, при чтении лекций врачам-педиатрам на кафедре педиатрии факультета последипломной подготовки и повышения квалификации специалистов ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава», а также вошли в учебное пособие для врачей, интернов.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (г. Оренбург, 2006, 2008), X съезде педиатров России (г.Москва, 2005), VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г.Москва, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (г.Уфа, 2008, 2009), на врачебной конференции педиатров г.Оренбурга и Оренбургской области (г.Оренбург, 2008).
Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 8 печатных работах, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с открытым планом научно-исследовательской работы академии (№ 0102. 510194 государственной регистрации темы).
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 229 источников: 178 отечественных и 51 зарубежных. Текст иллюстрирован 10 таблицами, 19 рисунками, включает 5 клинических примеров.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Максимальные изменения кишечного микробиоценоза у детей с острым лимфобластным лейкозом отмечаются в период проведения комплексного лечения (ПХТ+сопроводительная терапия).
-
Цитостатики (метотрексат и винкристин) влияют на межмикробные взаимодействия (бактериоциногенную активность E.coli) и усугубляют нарушения микробиоценоза кишечника.
-
Дюфалак (лактулоза) является эффективным препаратом для коррекции микробиоценоза кишечника у детей с острым лимфобластным лейкозом.
Патоморфоз острого лимфобластного лейкоза при применении современных протоколов лечения. Инфекционные осложнения у детей с острым лимфобластным лейкозом
В настоящее время современная медицина достигла больших успехов в лечении гемобластозов у детей. Это связано с введением высокоагрессивной программной полихимиотерапии (В.В.Птушкин, 1998, Ю.О:Шульпекова, 2004, Н.В.Мигаль, 2005). Наиболее прогрессивным направлением в настоящее время является генная терапия и индукция апоптоза (А.В.Попа, 2004). Уничтожение опухолевых клеток химиопрепаратами осуществляется посредством активации в. них генетически детерминированной программы апоптоза (К.Д.Капланов, В.Д.Писарев, Е.Л.Корнева, 2004). Для реализации этой программы необходимы следующие условия: проникновение препарата в клетку, создание адекватной внутриклеточной концентрации активной формы препарата; наличие внутриклеточных мишеней, воспринимающих действие препарата и включающих при этом программу апоптоза; возможность опухолевой клетки осуществить генетически запрограммированную программу самоуничтожения (Т.А.Астрелина, 2000).
Главной направленностью современной терапии острых лейкозов является максимальное уничтожение лейкозных клеток. Наиболее эффективной для достижения этого результата является полихимиотерапия, предусматриваю щая применение комплекса цитостатиков (В.Г.Савченко, Е.Н.Паровичникова, И.А.Демидова, 2004). Так как клетки лейкозной опухо ли всегда находятся в разных фазах своего жизненного цикла, при комбини рованном введении цитостатических препаратов, действующих на разные фазы, достигается массированный удар по лейкозным клеткам (Е.Б.Владимирская, Г.И.Сторожаков, 2004). Противоопухолевые лекарст венные средства делят на 7 основных групп: алкилирующие соединения, ан тиметаболиты, ретиноиды, средства растительного происхождения, проти воопухолевые антибиотики, ферменты, гормональные препараты (Т.А.Астрелина, 2002; Л.В.Дьяченко, 2004). Наиболее эффективными прото колами лечения в последние 15 лет являются протоколы ALL-BFM 90, кото рый с начала 90-х годов стал в России стандартом лечения детей с ОЛЛ и ре зультаты лечения по этому протоколу сопоставимы с данными западных клиник (А.Г.Румянцев, Е.В.Самочатова, А.И.Карачунский, 1993,1994) и про токол ALL-MB 2002, который модифицирован для России и используется в течении последних 5-ти лет (А.И.Карачунский, 2004).
В процессе лечения цитостатиками и сопроводительной терапии с наступлением ремиссии редуцируется лейкозная опухоль и уходят ее проявления в органах и системах, но сохраняются побочные действия цитостатиков. Са мым важным звеном в этом патоморфозе является так называемое «лезвие бритвы»-цитопенический синдром, когда разрушены бласты и нормальное кроветворение еще не восстановилось (М.М.Урмаева, 1998; С.Е.Буглова, Н.В.Мигаль, 2002). При этом возможен ряд осложнений: синдром разрушенных бластов, ДВС-синдром, сепсис и кровоизлияние, поражение сердца, печени, кишечника и других органов (М.А.Масчан, Г.А.Клясова, Л.Л.Сперанский, А.В.Миронова, 2007).
Разносторонние исследования желудочно-кишечного тракта у больных лейкозом детей свидетельствуют о глубоких функциональных и морфологических его изменениях. Прежде всего, они проявляются снижением активности ферментов и нарушением процессов всасывания (Gandavillas et al., 1985). Эти процессы нарушения питания и пищеварения способствуют прогресси-рованию потери массы тела, вплоть до кахексии (Г.А.Булбук, 1987). Дистрофические процессы наслаиваются на поражение кроветворения лейкозной опухолью. Лейкозные инфильтраты обнаруживаются на слизистых оболочках на протяжении всего желудочно-кишечного тракта и приводят к язвенным поражениям. В зонах некроза происходит колонизация бактериальной флоры и грибков (Ж.В.Степанова, 2005). С применением цитостатиков эти процессы усугубляются и, несмотря на то, что в стадии ремиссии регенераторные процессы в слизистых оболочках нормализуются, язвенные дефекты заживают, наибольшую опасность в этот период представляют условно-патогенные микроорганизмы. Они способны вновь приводить к поражениям слизистой оболочки пищеварительного тракта (М.П.Павлова, 1996).
Повышение интенсивности химиотерапии в-значительной степени ограничено токсичностью препаратов. Повреждающее нормальные ткани действие цитостатиков имеет много мишеней. Одним из наиболее распространенных и опасных проявлений токсичности является миелотоксичность (Д.Д.Байгильдина, С.А.Верещагина, 2007). Данное действие цитостатиков реализуется как через прямые механизмы — воздействие на клетки предшест венники гемопоэза, так и через непрямые — повреждение стромы костного мозга, взаимодействие с ростовыми факторами, выработка антител на мем-браносвязывающиеся препараты. Следствием повреждения гемопоэза является снижение числа эффекторных клеток в периферической крови. Наибольшую опасность в проявлениях миелодепресии несет нейтропения (Д.Д.Сакаева, 2003). Проведение интенсивной химиотерапии с использованием цитостатических препаратов в высоких дозах вызывает длительные эпизоды гипоплазии кроветворения, доказана прямая взаимосвязь между степенью нейтропении и риском развития инфекционных осложнений (G.P.Bodey,1966). Все больные, получающие интенсивную химиотерапию, имеют центральные венозные катетеры, наличие которых образует дополнительные входные ворота инфекции (М.М. Кириченко, М.Д. Белогурова, Н.И. Клубовская, 2002).
Инфекция - одно из наиболее частых осложнений при гемобластозах. Тяжелые инфекционные осложнения в 59,4-75,3% случаев являются ведущей причиной летальных исходов у детей с ОЛЛ в процессе и после достижения ремиссии, что существенно снижает показатели выживаемости (А.И.Карачунский, 1997, О.В.Алейникова, 1997, М.М.Урмаева, 1999, Э.Г. Бойченко, 2003).
Методы статистической обработки материала
Данные всех видов исследования заносились в специально разработанные нами анкеты, с последующим их переносом в электронную таблицу на IBM. Данные, полученные в результате исследования, подвергались статистической обработке непараметрическими методами критерия знаков и критерия Вилкоксона, параметрическими методами вариационной статистики по критерию Стьюдента-Фишера путем подсчета средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (8), средней ошибки средней арифметической (т) и средней ошибки средней величины (т%). При сравнении средних арифметических (М и %) определяли доверительный коэффициент (t) по формуле: где Mi и М2 - сравниваемые средние арифметические двух рядов; mi и ніг - средние ошибки сравниваемых средних арифметических величин.
Среднюю ошибку показателей, выраженных в абсолютных числах, определяли по формуле: где б - отклонение варианты от средней арифметической; п - число наблюдений. Достоверность полученных различий между средними величинами определяли при помощи вычисления средней ошибки разности, степень достоверности - по таблице Стьюдента-Фишера. Коэффициент ранговой корреляции определяли по формуле Спирмена (программы Statistika 6.0 и SPSS): где d - разность соответствующих рангов, N - объем выборки. Значимость каждого фактора оценивали по показателям абсолютного риска: АР = Частота исхода в группе вмешательства - Частота исхода в группе контроля Отношение шансов рассчитывали по формуле ОШ = шанс в группе вмешательства/шанс в группе контроля. Значения ОШ от 0 до 1 соответствуют снижению риска; более 1 - его увеличению. ОШ, равное 1, означает отсутствие эффекта. Проблема острого лимфобластного лейкоза занимает важное место в педиатрии и детской онкогематологии в связи с ростом частоты гемобластозов в детской популяции. В настоящее время, несмотря на успехи в лечении, растет количество инфекционных осложнений. В связи с этим диагностика ОЛЛ должна сочетать анализ данных комплексного обследования пациентов, которое направлено на выявление у больных детей факторов риска, клинических и лабораторных, в том числе микробиологических маркеров инфекционно-воспалительного процесса (М.В.
Пешикова, 2004, О.Е. Челпа-ченко, 2005). Нами проведен анализ анамнестических данных, клинико-параклинических признаков и функциональных показателей, полученных при длительном (2-3 года) наблюдении за 39 детьми с ОЛЛ. 3.1 Анамнестические особенности детей с ОЛЛ Анализ клинических проявлений с изучением анамнеза по данным историй болезни детей с ОЛЛ, состоявших под наблюдением, показал, что у 36±4,1% детей с ОЛЛ манифестация заболевания отмечалась в возрасте от 4 до 7 лет, у 33,3±3,8% - в возрасте от 1 до 3 лет (рис.3.1).
Клинико-параклиническая характеристика детей с острым лимфобластным лейкозом
Ведущие клинические проявления ОЛЛ в периоде развернутой клинико-гематологической картины у детей были представлены синдромом интокси кации, анемическим, геморрагическим, лимфопролиферативным синдромами. Диспептический синдром в виде дисфункции кишечника (запоры, метеоризм, диарея) отмечался у 20±2,3% пациентов с ОЛЛ (рис.3.4).
Синдром интоксикации, выявленный у 74,4±8,4% детей в этом периоде, характеризовался повышением температуры от субфебрильных до фебриль-ных цифр, слабостью, вялостью, снижением аппетита, повышенной утомляемостью. Анемический синдром диагностирован у 100% больных и проявлялся анемией легкой степени у 41±4,7% больных, средней степени тяжести - у 38,5±4,5% детей, тяжелой степени - у 20,5±2,4% пациентов. Лимфопролиферативный синдром обнаружен у 90±10,3% пациентов и характеризовался увеличением лимфоузлов у 89,7±10,2% детей, увеличением печени - у 56,4±6,4% больных и увеличением селезенки - у 7,7±0,9% детей. Геморрагический синдром диагностирован у 70±8,0% больных, причем кожные изменения в виде экхимозов, петехиальной сыпи выявлены у 56±6,4% детей, носовые и десневые кровотечения отмечались у 32±3,7% больных.
Симптомы недифференцированного синдрома соединительно-тканной дисплазии (НСТД) выявлены у 97,5±11,2% больных, в то время как в общей популяции симптомы НСТД обнаружены у 34,1±3,9% детей (р 0,05). У 37 пациентов (94,9±10,9%) отмечались различные внешние признаки НСТД. Из них ведущими симптомами были: гиперрастяжимость кожи (ГРК) выявлена у 32 детей (82,1±9,4%), гипермобильность суставов (ГМС) - у 28 больных (71,8±8,3%), множественные родинки - у 23 детей (58,9±6,7%), линейные «папиросные» рубцы и гиперпигментированные пятна — у 7 детей (17,9±2,1%). Неправильный рост зубов определен у 26 детей, что составило 66,6±7,7%. Также были выявлены изменения со стороны костной системы: сколиоз, воронкообразная грудная клетка и плоскостопие - у 8 детей (20,5±1,4%), (рис. 3.5). У двоих детей (5,1±0,6%) отсутствовали внешние фе-нотипические проявления НСТД, но имели место клинические проявления соединительнотканной дисплазии сердца - дополнительная трабекула в полости левого желудочка и открытое овальное окно без сброса крови.
Сочетание 4 признаков НСТД выявлено у 7 человек (17,9±2,1%), сочетание 5-6 признаков НСТД - у 18 детей (46,2±5,3%), а у 5-ти детей с ОЛЛ (12,8±1,4%) - сочетание 7 и более симптомов.
Проведенные обследования выявили, что наиболее часто у детей с ОЛЛ встречается восьмой вариант фенотипа НСТД (56,4±6,4%), при котором все основные клинические проявления (гиперрастяжимость кожи (ГРК), гипермобильность суставов (ГМС), повышенная кровоточивость (ПК)) выражены в минимальной степени, а также четвертый (основной симптом - резко выраженная ГРК, слабо выраженные ГМС и ПК и дополнительные признаки в виде депигментации кожи и расширение венозной сети передней грудной стенки)- у 17,9±2,1% больных. Шестой вариант фенотипа НСТД обнаружен у 7,6±0,9% пациентов, и пятый вариант - у 5,1±0,6%. Варианты НСТД определялись в соответствии с классификацией, разработанной В.В.Суменко С.Е.Лебедьковой, О.Е.Челпаченко, (2003), (рис. 3.6).
Таким образом, полученные результаты соответствуют данным З.С.Баркагана (1988), А.В.Соловьевой (1998), доказавших связь гемобласто-зов с мезенхимальной дисплазией, которая является характерным проявле ниєм дисплазии соединительной ткани, тесно связанной с нарушениями в иммунном статусе и в кишечном микробиоценозе (рис. 3.7).
Гематологические изменения в общем анализе крови имели место у всех больных детей. Лейкопения обнаружена у 74±8,4% детей, лейкоцитоз - у 26±2,9%. Тромбоцитопения выявлялась у 95±10,9% детей. Изменения лейкоцитарной формулы в основном характеризовались синдромом бластности, который диагностировался у 94,9±10,9% пациентов. Скорость оседания эритроцитов (от 16 до 62 мм/час) была повышена у всех детей с ОЛЛ. У 55±6,5% больных обнаружены изменения биохимических показателей крови (повышение уровней трансаминаз, лактатдегидрогеназы, мочевой кислоты, снижение количества общего белка).
При ультразвуковом исследовании внутренних органов у 10,2±1,1% больных выявлено увеличение почек, у 7,6±0,9% - изменение эхогенности паренхимы почек, у 20,5±1,4% детей обнаружено усиление сосудистого рисунка почек. Изменение эхогенности паренхимы печени выявлено у 20,5±1,4% пациентов, у 7,6±0,9% - селезенки, у 10,2±1,1% больных - поджелудочной-железы. Данные изменения были обусловлены опухолевой интоксикацией и синдромом бластности.
Нами была проведена оценка не только клинических данных, но и показателей клеточного и гуморального иммунитета у детей с ОЛЛ в периоде развернутой клинико-гематологической картины.
Установлено достоверное снижение общего количества лейкоцитов до 3,3 т/л с преобладанием в лейкоцитарной формуле лимфоцитов - 87±9,9% (р 0,05), абсолютное количество составило 2,9 т/л (р 0,05). Повышение относительного количества лимфоцитов связано с выбросом из костного мозга в периферическую кровь незрелых клеток - лимфобластов.
Исследование иммунофенотипа лимфоцитов выявило достоверное снижение абсолютного и относительного количества зрелых Т-лимфоцитов (СДЗ) -1,0 т/л и 51,2% соответственно (р 0,05), а также тенденцию к снижению их субпопуляций: СД4 до 39,4±4,4%, СД8 до 20,7±2,4% (р 0,05). В тоже время отмечается достоверное повышение уровня В-лимфоцитов (СД19) - абсолютное количество составило 0,7т/л, относительное — 24,8±2,7% (р 0,05). В лейкоцитарной формуле выявлено резкое снижение количества нейтро-филов: сегментоядерные нейтрофилы составили 10,4±1,1% (р 0,01), эозино-филы - 0,6±0,1% (р 0,01). У всех детей отмечено значительное снижение уровня моноцитов - средний показатель - 0,4±0,1% (р 0,001), что свидетельствует о выраженном угнетении клеток, выполняющих фагоцитарную функцию. Фагоцитарный показатель (ФП) снижен и составил 40,8±4,6% (р 0,05). Гуморальный иммунный ответ у детей с ОЛЛ также изменен: установлено достоверное снижение уровня Jg А - 0,7 г/л (р 0,05) и Jg G - 7,8 г/л (р 0,05), в то время как содержание Jg М незначительно повышено - до 1,3 г/л (р 0,05).
Характеристка инфекционных осложнений у детей с острым лимфобластным лейкозом
При клиническом обследовании из 39 детей с ОЛЛ у 37-ти (94,8±10,7%) отмечены инфекционные осложнения. Всего нами было зафиксировано 119 инфекционных осложнений. Такое количество инфекционных осложнений объясняется тем, что во время лечения, у одного ребенка даже на одном этапе терапии могло быть от 1 до 6 инфекционных эпизодов. Из всех инфекционных осложнений в 90,8±10,3% случаев встречалась локализованная инфекция (ЛИ). В структуре ЛИ наиболее частым было поражение органов дыхательной системы - 57,4±6,5%, на втором месте - заболевания органов пищеварительной системы - 37,9±4,3% и реже всего встречались болезни других органов и систем - 4,6 ±0,6% (рис.4.1).
Среди инфекций дыхательной системы чаще всего регистрировался острый бронхит - 41,9±4,7%, обструктивный бронхит - 11,3±1,2%, фарингит -16,1±1,8%, ринофарингит - 12,9±1,5%. Пневмония диагностирована у 2 детей (1,7±0,2%), обострение хронического риносинусита - у 3 человек (2,5±0,3%). Другие осложнения (ринит, ОРЗ) составили 12±1,3% (рис.4.2).
Среди инфекций ЖКТ наиболее часто встречался стоматит - 56±6,3% и токсичекая энтеропатия - 33±3,8%. У 3-х детей диагностирован кандидоз-ный эзофагит (8±0,9%) и у одного ребенка - кандидоз 12-ти перстной кишки (3±0,3%) (рис.4.3). У 5 детей (12,1±1,3%) диагностированы различные формы гастрита (поверхностный, гранулярный, эрозивный), гастродуоденит, сопровождающийся ДГР. У 3 человек (8±0,9%) поставлен диагноз: ГЭРБ.
Недифференцированная инфекция (НИ) выявлена у 10 детей с ОЛЛ, что составило 8,4±0,9% от общего числа инфекционных осложнений. Данная патология проявлялась повышением температуры до фебрильных цифр без вы явленного очага инфекции и в 90±10,3% случаев была зарегистрирована на I неделе с момента постановки диагноза острого лимфобластного лейкоза.
У одного ребенка (0,84%) диагностирован сепсис, который был бактериологически подтвержден - при посеве крови на стерильность был высеян Епerobacter cloacae. У 3-х детей с ОЛЛ (2,5%) был поставлен диагноз: Сепсис-синдром, так как наряду с выраженными клиническими проявлениями сепсиса бактериологического подтверждения не было получено.
Проведенные исследования выявили, что инфекционные осложнения были диагностированы на протяжении всего периода наблюдения на фоне полихимиотерапии. Наиболее часто (в 21,1% случаев) инфекционные осложнения возникали на I неделе постановки диагноза ОЛЛ и начала лечения. 15,9% инфекционных осложнений возникали на III неделе, 12.6% - на IV неделе, 14,3% - на V неделе. Затем количество осложнений снижается: на VI неделе они зафиксированы в 10,9% случаев, на VII неделе - в 7,6% случаев, на VIII неделе - в 3,3% и на X неделе - в 1% случаев (р 0,001), (рис.4.4). Больной К., 13 лет, поступил в отделение онкогематологии с жалобами на геморрагическую сыпь на коже, увеличение лимфоузлов, слабость, вялость, субфебрильную температуру. Из анамнеза жизни: Ребенок от II беременности, I срочных родов. Роды путем кесарева сечения. Вес 3300 г, рост 57 см. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Период новорожденности без особенностей. Рос и развивался соответственно возрасту. Находился на грудном вскармливании до 1,5 лет. Профпрививки по календарю. Из инфекций перенес ветряную оспу. Простудными заболеваниями болеет 3-4 раза в год. Аденотомия в 6 лет. Из анамнеза заболевания: мальчик болен в течение месяца, когда повысилась температура до высоких цифр, увеличились подчелюстные лимфоузлы. Лечился антибиотиками по поводу лимфаденита с положительным эффектом. Через 2 недели вновь увелились подчелюстные лимфоузлы, были боли в горле, ребенок лечился в инфекционной больнице по поводу лакунарной ангины. При обследовании в OAK выявлен высокий лейкоцитоз и ребенок был направлен в ОДП.
Поступил в отделение в очень тяжелом состоянии, тяжесть обусловлена токсическим синдромом, лимпролиферативным (увеличены все группы лимфоузлов, печень и селезенка на уровне пупка), выраженным кожным геморрагическим синдромом. Проведено обследование:
В OAK - лейкоциты- 110,0 т/л, бластные- 72%, п-8, с-4, м-4, л- 12, эритроциты- 3,6x10 ", гемоглобин - 102 г/л, тромбоциты-91,0 т/л, СОЭ- 25 мм/час.ОАМ без патологии. БАК - повышена ЛДГ- 16300,0, МК-661,8:
МИЕЛОГРАММА - пунктат гиперклетоный, мономорфный по составу. Отмечается тотальная метаплазия бластными клетками- 81%. Нормальные ростки кроветворения редуцированы. Реакция на миелопероксидазу отрицательная. Проведено иммунофенотипирование периферической крови: иммунофено-тип соответствует Т - лимфоидной дифференцировке бластных клеток. УЗИ органов брюшной полости: увеличены паренхиматозные органы, подчелюстные и шейные лимфоузлы. ЭКГ- горизонтальное положение ЭОС. Синусовый ритм 109-111 в минуту, выраженная синусовая тахикардия. Частичная блокада правой ножки пучка Гиса. ЭХО - КС- умеренно увеличена полость левого желудочка. Сократительная способность миокарда в норме. Эхо- свободное пространство у задней стенке левого желудочка 6-7 мм. Рентгенография органов грудной клетки - легочные поля прозрачные. Легочный рисунок умеренно усилен в прикорневых зонах с обеих сторон. Структура корней спрятана за срединной тенью. Синусы свободные Диафрагма - без особенностей. Срединная тень - расширена в средней трети за счет увеличения лимфоузлов паратрахеальной и бронхо-пульмональной групп с обеих сторон.
