Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные представления об акне, нерешенные проблемы диагностики и лечения 12
1.2. Патология пищеварительной системы при заболеваниях кожи: клинико-патогенетические параллели
1.3. Состояние микробиоценоза кишечника в норме и при патологии, дисбактериоз кишечника 26
1.4. Сравнительный анализ методов диагностики и коррекции нарушений микробиоценоза кишечника у детей 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Контингент обследованных детей. Дизайн исследования 41
2.2. Методы оценки микробиоценоза кишечника 44
2.3. Методы исследования кожи 51
2.4. Статистические методы обработки данных 56
Глава 3. Собственные данные 63
3.1. Клинико-анамнестическая характеристика больных с акне 63
3.2. Преимущества диагностики акне с помощью оптической когерентной томографии 72
3.3. Сравнительный анализ состояния микробиоценоза кишечника у пациентов с акне при исследовании методом бактериального посева и определения спектра жирных кислот в динамике проведения антибактериальной терапии 79
3.4 Оптимизация терапии акне у подростков с дисбиозом кишечника на основе прогнозирования тяжести течения 97
3.5. Эффективность дифференцированного подхода к назначению пребиотиков в комплексной терапии акне 106
Заключение 114
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Список литературы
- Патология пищеварительной системы при заболеваниях кожи: клинико-патогенетические параллели
- Сравнительный анализ методов диагностики и коррекции нарушений микробиоценоза кишечника у детей
- Методы исследования кожи
- Сравнительный анализ состояния микробиоценоза кишечника у пациентов с акне при исследовании методом бактериального посева и определения спектра жирных кислот в динамике проведения антибактериальной терапии
Введение к работе
Актуальность работы. Акне - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний кожи, преимущественно у лиц молодого возраста, проявляющихся воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, открытых, закрытых комедонов и узлов. Распространенность акне среди лиц в возрасте до 21 года составляет 80%, по данным разных авторов, тяжелые формы акне составляют 5-14% в структуре заболеваемости (Самцов А.В., 2009, Leyden J., 2003, Webster G.F., 2002). В Росси в год регистрируется более 2 млн. обращений за медицинской помощью пациентов в возрасте 15-18 лет (Горячкина М.В., 2008).
У подростков, страдающих акне, в 30-50 % случаев возникают проблемы в виде депрессивных реакций, тревоги, заниженной самооценки, социальной дезадаптации и психосоциальной дисгармонии в виде нарушений контакта с окружающими (Монахов С.А. и соавт., 2005). Это актуально в связи с тем, что существуют проблемы рецидивирующего течения акне, торпидности к проводимой традиционной терапии, включающей, как правило, местное лечение и применение системных антибиотиков, развитие в ряде случаев серьезных косметических нарушений (Хавкин А.И., 2003).
В патогенезе акне основную роль играют абсолютная и относительная гипертестостеронемии, а также характерные для подросткового возраста гиперпродукция секрета сальными железами и фолликулярный гиперкератоз (Атаманчук В.Н. и соавт., 2008). В последние годы установлены новые важные функции пищеварительной системы, такие как иммуно- и эндокринорегуляторные и обменные (Цывкина Г.И. и соавт., 2003). Поэтому есть основания полагать, что состояние пищеварительной системы, прежде всего кишечника, влияет на тяжесть течения и прогноз при акне (Потекаев Н.Н., 2008). Показано ее участие в регуляции иммунного и гормонального статуса, поддержании ионного гомеостаза организма хозяина, детоксикации экзогенных и эндогенных субстратов и метаболитов, синтезе витаминов и защитных факторов [Бондаренко В.М. и соавт., 2003; Ардатская М.Д. и соавт., 2004].
Дисбактериоз кишечника приводит к ухудшению течения многих кожных заболеваний, особенно у детей и подростков, в связи с морфологическими и возрастными особенностями растущего организма [Jappe U. et al., 2002]. В последние годы доказана роль дисбиоза кишечника и в развитии акне [Киреева Н.В., 2007, Васильева Е.С. и соавт., 2008, Рахманова С.Н., 2008]. Однако оценка вида и степени дисбиотических нарушений кишечника, а также определение рациональной тактики коррекции дисбактериоза затруднена, и связано это во многом с несовершенной методологией оценки состояния микробиоценоза (Барановский А.Ю. и соавт., 2008, Зинкевич О.Д. и соавт., 2003).
Большой интерес привлекают косвенные методы оценки состояния микрофлоры кишечника по ее метаболической активности, в частности по уровню и соотношению короткоцепочечных жирных кислот (Мазанкова Л.Н. и соавт., 2008). Метаболическая активность микрофлоры кишечника у подростков с акне не изучена, не предпринимались попытки дифференцированной коррекции метаболических нарушений.
Таким образом, актуальность темы обусловлена чрезвычайно высокой распространенностью акне, торпидностью к проводимой традиционной терапии, участием в патогенезе заболевания патологии пищеварительной системы, в том числе дисбактериоза кишечника, а также необходимостью поиска современных методов диагностики и коррекции нарушений микрофлоры кишечника у подростков с акне.
Цель исследования.
Повысить эффективность комплексного лечения акне у подростков за счет оптимизации местной терапии на основе исследования первичных элементов угревой сыпи с помощью оптической когерентной томографии, а также диагностики и коррекции метаболической активности микрофлоры кишечника.
Задачи:
1. Изучить клинико-анамнестические данные, включая эффективность стандартной терапии, возрастные и гендерные особенности, структуру акне по степени тяжести у подростков.
2. Установить распространенность и структуру патологии кишечника, состояние микробного пейзажа у подростков с акне различной степени тяжести.
3. Предложить и апробировать диагностику первичных элементов угревой сыпи с помощью оптической когерентной томографии у подростков с акне как основу для оптимизации местной терапии.
4. Исследовать состояние микробного пейзажа и метаболическую активность микрофлоры кишечника у подростков с акне средней степени тяжести, получающих антибактериальную терапию в динамике ее проведения.
5. Разработать способ диагностики и прогнозирования степени тяжести акне с учетом состояния микробиоценоза кишечника как основы для назначения адекватной терапии акне различной степени тяжести на ранней стадии заболевания.
6. Обосновать дифференцированный подход к назначению пребиотиков в составе комплексной терапии акне у подростков и оценить его эффективность по критериям доказательной медицине.
Научная новизна.
В ходе исследования в сравнительном аспекте изучены структура и клинико-анамнестические данные у подростков с акне различной степени тяжести. Устанеовлены распространенность и структура патологии кишечника у подростков с акне различной степени тяжести. Впервые с использованием оптической когерентной томографии проведена диагностика первичных элементов угревой сыпи, что позволило получить новые сведения об их патоморфологии.
Впервые проведено сравнительное исследование микробиологического пейзажа и метаболической активности микрофлоры кишечника у подростков с акне. Полученные данные позволили научно обосновать способ диагностики и прогнозирования степени тяжести акне с учетом состояния микробиоценоза кишечника по уровню короткоцепочечных жирных кислот в кале как основу назначения адекватной терапии акне различной степени тяжести на ранних этапах заболевания (оформлен патент на изобретение).
Научно обоснован и предложен подход к дифференцированному назначению пребиотиков в составе комплексной терапии акне у подростков, проведена оценка его эффективности по критериям доказательной медицине.
Практическая значимость.
Полученные данные о распространенности и структуре патологии кишечника и пищеварительных нарушений у подростков с акне позволили обосновать включение в стандарты ведения таких пациентов методов диагностики и коррекции патологии пищеварительной системы.
Обосновано использование оптической когерентной томографии при обследовании пациентов с угревой сыпью, что позволяет на ранних этапах назначать адекватную местную терапию.
Полученные сравнительные данные методов оценки состояния биоценоза кишечника позволили обосновать использование теста уровня короткоцепочечных жирных кислот как предпочтительного и достаточного для дифференцированного назначения пребиотиков в составе комплексной терапии акне у подростков.
Разработанный нами способ диагностики и прогнозирования степени тяжести акне с учетом состояния микробиоценоза кишечника позволяет предупредить прогрессирование акне и ускорить выздоровление.
Внедрение результатов исследования в практику.
Полученные в процессе диссертационного исследования результаты используются в лечебно-диагностической и научно-педагогической работе кафедр пропедевтики детских болезней и дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Предложенные подходы к прогнозированию течения акне и дифференцированному лечению дисбактериоза кишечника у таких подростков внедрены в практику и применяются в Республиканских кожно-венерологических диспансерах №1, №2.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Течение акне у подростков на фоне стандартной терапии характеризуется тенденцией к частым рецидивам, распространению и утяжелению течения кожного процесса и неэффективностью традиционной терапии.
2. Развитие акне у подростков в большинстве случаев сопровождается патологией кишечника и пищеварительными нарушениями, дисбактериозом кишечника, которые усугубляются на фоне антибактериальной терапии, выраженность изменений которых коррелирует со степенью тяжести основного заболевания.
3. Использование оптической когерентной томографии позволяет улучшить диагностику первичных элементов угревой сыпи, что способствует раннему назначению адекватной местной терапии.
4. Исследование состояния микробиоценоза кишечника по показателям метаболической активности микрофлоры является более достоверным и быстрым методом его оценки по сравнению бактериологическим посевом калового материала.
5. Дифференцированный подход к назначению пребиотиков в составе комплексной терапии акне у подростков на основе определения спектра короткоцепочечных кислот улучшает результаты лечения основного заболевания и способствует купированию пищеварительных нарушений и нормализации биоценоза кишечника.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на научно-практической конференции Национального альянса дерматологов и косметологов «Инновации в дерматологии, косметологии и эстетической медицине» (Уфа, 2009), научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Уфа, 2012), 9-й межрегиональной научно-практической конференции студентов, интернов, ординаторов и молодых учёных-педиатров (Томск, 2013), а также на городских и республиканских конференциях и днях специалиста.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр педиатрического и дерматологического профилей ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 7 от 20 мая 2013 года).
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 9 научных работ, из них 3 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертации. Получен патент РФ на изобретение №2459209 от 20.08.2012 года «Способ прогнозирования степени тяжести акне у пациентов с дисбиозом кишечника».
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах, иллюстрирована 26 таблицами, 22 рисунками. Работа состоит из введения; обзора литературы; описания этапов и методов исследования, характеристики обследуемого контингента; результатов собственных исследований, обсуждения результатов; выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы состоит из 238 источников, из них 85 зарубежных авторов.
Патология пищеварительной системы при заболеваниях кожи: клинико-патогенетические параллели
Существует тесная взаимосвязь между атопическим дерматитом и состоянием ЖКТ. ЖКТ, особенно его слизистая оболочка, постоянно контактируют с чужеродными субстанциями, среди которых у детей первых лет жизни основное место занимают пищевые аллергены. Защита организма от пищевых аллергенов осуществляется пищеварительным барьером, представляющим многокомпонентную систему [41, 82, 197].
Повреждение пищеварительного барьера, функциональная недостаточность желез пищеварительной системы у детей раннего возраста, нарушение кислотообразующей функции желудка, повышенная проницаемость слизистой оболочки ЖКТ, нарушение микрофлоры кишечника приводят к неполному расщеплению пищевых аллергенов (белков) и накоплению антигенных субстанций. Проникновение их в систему циркуляции, стимулирует выработку антител класса IgE, которые фиксируются на тучных клетках того органа, где развивается аллергическое воспаление. Повторное поступление антигена или аллергена в организм приводит к его взаимодействию с IgE - антителами, фиксированными на этих клетках, в результате чего происходит выделение ими ряда биологически активных веществ, ответственных за развитие клинических симптомов. Вот поэтому у детей раннего возраста наряду с кожными проявлениями аллергии часто наблюдаются симптомы со стороны ЖКТ, а именно - метеоризм, боли в животе, неустойчивый стул (запоры или диарея), срыгивания [8, 39, 44, 109, 206,212].
В клинической практике достаточно часто эти явления расцениваются как дисбактериоз кишечника и таким детям назначают биопрепараты [13]. Следует заметить, что зачастую назначение этих препаратов не оправдано. Длительные курсы этих препаратов усиливают аллергизацию организма и могут сами выступать в качестве факторов, провоцирующих обострение аллергического процесса. Хроническое аллергическое воспаление ЖКТ является одним из основополагающих факторов тяжелого течения атопического дерматита. Без соответствующей коррекции сопутствующих заболеваний ЖКТ невозможно добиться стойкой ремиссии заболевания.
У детей старшего возраста, страдающих АД, достаточно часто наблюдается дискинезия желчных путей, холецистит, язвенные поражения слизистой оболочки желудка и 12—перстной кишки, изменения со стороны поджелудочной железы [118]. Последние данные свидетельствуют о наличии у таких больных хеликобактерной инфекции, требующей целенаправленного лечения [3].
И другие аллергические и атопические заболевания тесно связаны с патологией органов пищеварения. Гиперчувствительность к пищевым продуктам, чаще всего является причиной аллергических реакций, ведь всасывание и расщепление пищевых антигенов происходит в ЖКТ. К тому же через ЖКТ вовнутрь организма могут попасть и другие типы аллергенов. С другой стороны, при АД, наряду с органами дыхания и кожей, в патологическом процессе в той или иной мере участвует и пищеварительная система.
Поражение ЖКТ может являться первичным в цепи вышеперечисленных нарушений. Патологии в ферментных системах желудочно-кишечного тракта в совокупности с погрешностями в питании матери и ребенка приводят к изменению пищевой цепочки, усилению процессов гниения и брожения, повышению проницаемости кишечника и всасыванию извращенных продуктов обмена в кровь, что в свою очередь, приводит к общим нарушениям гомеостаза и интоксикации [85, 111, 196, 209]. Токсические продукты, попавшие в кровеносное русло, подвергаются обезвреживанию лимфатической системой кишечника и печенью, органами, участвующими в иммунном ответе организма, Обезвреживая токсины, обильно поступающие из кишечника, эти органы подвергаются неоправданной перегрузке и, в связи с этим, не могут обеспечивать полноценную иммунную защиту. Это приводит к серьезным нарушениям, как иммунитета, так и самой дезинтоксикационной функции печени и лимфатических узлов [53, 160, 189, 213].
Местная иммунная защита пищеварительного тракта включает в себя неспецифические и специфические факторы. К неспецифическим можно отнести комплемент, интерферон, лизоцим, лактоферрин. Специфическая иммунная защита обусловлена совместным действием клеточных и гуморальных факторов, наличие которых связано с присутствием в пищеварительном тракте различных популяций иммунокомпетентных клеток.
Лимфоидный аппарат пищеварительного тракта включает в себя лимфоциты, локализующиеся в миндалинах глоточной области, в мезентериальных лимфатических узлах, пейеровых бляшках, слоях стенки кишечника. Т-лимфоциты, обладая большой скоростью деления, формируют популяцию малых лимфоцитов. В-лимфоциты в процессе деления образуют пул плазматических клеток. Дифференциация иммунокомпетентных клеток в эффекторные происходит в стенке кишечника, в результате контакта с антигенами и межклеточной кооперации происходит формирование антителопродуцирующих клеток и клеток памяти [90].
Сравнительный анализ методов диагностики и коррекции нарушений микробиоценоза кишечника у детей
Данный томограф позволяет проводить исследование со скоростью 50000 сканов в секунду и осевым разрешением сканирования 3 мкм. Прибор разрешен к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (регистрационное удостоверение № ФСЗ 2008/02322 от 22.07.2008г.), сертифицирован (Сертификат соответствия № РОСС PL.HM24.B01616 от 29.07.2008).
На ОКТ-грамме выявляют наличие папул, пустул и узлов, при этом при увеличении высоты первого и/или второго оптического слоев и ширине элемента 2-4 мм идентифицируют папулу; при увеличении высоты первого, второго и третьего оптических слоев, локализации однородной без четких границ визуализирующейся как область сильного рассеивания (высокой рефлективности) гнойной полости вокруг выводных протоков верхней части сальной железы, ширине элемента 3-5 мм идентифицируют пустулу; при увеличении пятого оптического слоя и отсутствии границы с четвертым оптическим слоем, локализации в нижней части сальной железы безполостного образования, ширине элемента более 5 мм идентифицируют узел.
При обнаружении папулопустул в количестве менее 10, отсутствия узлов диагностируют легкую степень тяжести течения акне; при обнаружении папулопустул в количестве 10-25, узлов в количестве 5 и менее диагностируют среднюю степень тяжести течения акне; при обнаружении папулопустул в количестве 26-50, узлов в количестве более 5 диагностируют тяжелую степень тяжести течения акне.
Метод оптической когерентной томографии представляет собой оптический метод исследования и позволяет отображать структуру биологических тканей организма в поперечном срезе с высоким уровнем разрешения, обеспечивая получение прижизненной морфологической информации на микроскопическом уровне. На сегодняшний день наиболее совершенной технологией ОКТ является спектральная оптическая когерентная томография высокого разрешения.
Специфика оптического образа каждого патологического процесса в коже складывается из совокупности определяемых изменений высоты, яркости, контраста и однородности оптических слоев. Исследования здоровой кожи человека различной локализации на основе анализа ОКТ-изображений позволяют установить, что роговой слой, клеточные слои эпидермиса, зона дермо-эпидермального соединения (зона взаимного проникновения сосочков дермы и эпидермальных выростов) и верхняя часть сетчатого слоя дермы имеют свои оптические эквиваленты и делают кожу доступной для исследования методом ОКТ. ОКТ-изображение здоровой кожи включает в себя 5 горизонтально ориентированных оптических слоев.
Поверхностный, сильно рассеивающий (яркий), тонкий, однородный, одинаковой высоты на всем протяжении; соответствует поверхностной части рогового слоя с рыхлым расположением чешуек.
Рассеивающий слабее (более темный), однородный, одинаковой высоты на всем протяжении; соответствует среднему и нижнему отделам рогового слоя с плотно прилегающими чешуйками.
Сильно рассеивающий (яркий), однородный, одинаковой высоты на всем протяжении; соответствует надсосочковой зоне клеточных слоев эпидермиса. Умеренно рассеивающий (более темный), неоднородный с чередованием ярких и менее ярких участков, соответствует зоне взаимного проникновения эпидермальных выростов и сосочков дермы, располагающийся в нижней части ОКТ-изображения.
Слабо рассеивающий (темный), неоднородный с выделением округлых и овальных областей минимального рассеяния; соответствует верхней части сетчатого слоя дермы с сосудами. Сальные железы обнаруживаются в виде округлых или овальных интенсивно рассеивающих областей с четкими границами в пределах 4 и 5 оптических слоев (рис. 2).
Больной А. Оптическая когерентная томография: область высокой рефлективности (пустула)
При тяжелом течении акне на ОКТ-грамме выявляют наличие папул, пустул и узлов, при этом при увеличении высоты первого и/или второго оптического слоев и ширине элемента 2-4 мм идентифицируют папулу. При увеличении высоты первого, второго и третьего оптических слоев, локализации однородной без четких границ визуализирующейся как область сильного рассеивания (высокой рефлективности) гнойной полости вокруг выводных протоков верхней части сальной железы, ширине элемента 3-5 мм идентифицируют пустулу, при увеличении пятого оптического слоя и отсутствии границы с четвертым оптическим слоем, локализации в нижней части сальной железы безполостного образования, ширине элемента более 5 мм идентифицируют узел (табл. 4).
Методы исследования кожи
С лёгкой степенью тяжести акне чаще встречались подростки в возрастной группе 12-14 лет (47,2%), чем в возрастной группе 15-17 лет (30,9%; р=0,025). В свою очередь, удельный вес подростков 15-17 лет с тяжёлой степенью акне в 2,3 раза превышал долю подростков с такой же степенью акне в возрасте 12-14 лет (16,6% и 7,3 % соответственно; р=0,068). Полученные данные указывают на прогрессирующий характер течения акне и косвенно свидетельствуют о низкой эффективности проводимой стандартной терапии.
Нами также проанализирована тяжесть акне в связи со стажем заболевания (табл. 7). Среди подростков с длительностью заболевания до 3-х лет наибольший удельный вес составили пациенты с легкой степенью тяжести акне (62,3%), чем со средней (29,5%) и тяжелой (8,2%). Среди подростков со стажем заболевания от 3 до 5 лет чаще встречались пациенты со средней степенью тяжести акне (68,5%) по сравнению с лёгкой степенью (22,8% ) и тяжелой (8,7%). Аналогичная тенденция отмечается и среди подростков с длительностью заболевания более 5 лет.
Среди подростков с легкой степенью акне наибольший удельный вес составили лица со стажем заболевания до 3-х лет (30,4%), среди подростков со средней степенью тяжести акне - с длительность заболевания от 3 до 5 лет (66,3%), среди подростков с тяжелой степенью - пациенты, страдающие акне более 5 лет (51,8%). Выявленные закономерности указывают на наш взгляд, на неэффективность проводимой терапии и необходимость более эффективных методов профилактики прогрессирования акне.
Среди обследованных 41,9% подростков (58 юношей и 14 девушек) часто обращались в клиники, чтобы улучшить состояние кожи, но удовлетворительного эффекта не получили ни в одном случае (рецидив акне наблюдался через небольшой промежуток времени). Треть пациентов самостоятельно принимала системные антибактериальные лекарственные средства, такие как доксициклин, джозамицин, эритромицин, а также наружную терапию в виде лосьонов, гелей и мазей, содержащих бензоил пероксид, адапален, азелаиновую кислоту (если это прописали дерматовенерологи и косметологи ранее в лечении). Наш анализ показал, что в большинстве случаев самолечение не соответствовало стандартам лечения и тяжести кожного синдрома. Пациенты часто принимали препараты, как наружно, так и внутрь «по совету друзей» или ссылаясь на рекламу по телевидению.
Таким образом, течение дерматоза на фоне традиционного стандартного лечения можно охарактеризовать как часто рецидивирующее, с торпидным и рефрактерным (устойчивость к традиционной терапии) течением. При достижении ремиссии результат был кратковременным и неполным.
У девушек был проведен анализ менструальной функции, поскольку эта функция отражает гормональные изменения, ее становление коррелирует с гормональными изменениями пубертатного периода [129]. Анализ показал, что у 119 из 123 девушек (96,8%) возраст наступления менархе соответствовал средним российским показателям и составил 13,3+0,2 лет. У 95 из 123 девушек(77,2%) менструации были преимущественно умеренными. Длительность менструального цикла составила в основном 4-5 дней (у 79 (64,2%) пациенток). У 51 (41,5%) девушки были отмечены болезненные менструации.
Изучение особенностей менструальной функции у обследуемых девушек показало, что наиболее часто (у 56,9% пациенток) встречались менструальные циклы продолжительностью от 25 до 31 дня; на антепонирующий менструальный цикл указывали 45 (36,6%) обследованных девушек.
В ходе работы нами была предпринята попытка изучить возможные причины рецидивирующего течения акне в связи с наличием патологии . кишечника, и особенностями его микробиоценоза у подростков.
К основным симптомам поражения кишечника относятся метеоризм, вздутие живота, запор, диарея, неустойчивый стул, нарушение консистенции стула (по Бристольской шкале форм стула), боли в животе, связанные дефекацией. Частота и характер жалоб, отражающих дисфункцию кишечника у пациентов с акне, представлена в таблице 8.
Сравнительный анализ состояния микробиоценоза кишечника у пациентов с акне при исследовании методом бактериального посева и определения спектра жирных кислот в динамике проведения антибактериальной терапии
Среди обследованных 41,9% подростков (58 юношей и 14 девушек) с целью коррекции состояния кожи неоднократно посещали косметологические кабинеты, но удовлетворительного эффекта не получили ни в одном случае (рецидив акне наблюдался через небольшой промежуток времени).
Анализ менструальной функции показал, что у 119 из 123 девушек (96,8%) возраст наступления менархе соответствовал средним российским показателям и составил 13,3±0,2 лет. У 95 из 123 девушек(77,2%) менструации были преимущественно умеренными. Длительность менструального цикла составила в основном 4-5 дней (у 79 (64,2%) пациенток). У 51 (41,5%) девушки были отмечены болезненные менструации. Наиболее часто (у 56,9% пациенток) встречались менструальные циклы продолжительностью от 25 до 31 дня; на антепонирующий менструальный цикл указывали 45 (36,6%) обследованных девушек.
Нами в ходе работы была предпринята попытка изучить возможные причины рецидивирующего течения акне в связи с наличием патологии кишечника и особенностями его микробиоценоза у подростков.
Частота функциональных запоров составила 19,6% (38 детей), функциональной диареи - 5,2% (10 детей), синдрома раздраженного кишечника - 30,4% (59 детей). Таким образом, общая распространённость функциональных расстройств кишечника у подростков с акне, по нашим данным, составила 55,2%.
Также нами был проведен анализ распространенности ФР кишечника в зависимости от степени тяжести акне, она, по нашим данным, увеличивается параллельно с утяжелением кожного процесса.
Из анамнеза было выявлено, что треть подростков связывает развитие симптомов поражения кишечника с началом акне и, соответственно с началом терапии, в частности с пероральным приемом антибактериальных препаратов.
Было отмечено, что 81 пациент (47,1%) неоднократно принимали антибиотики самостоятельно (при рецидиве дерматоза), повторяя прием препаратов, рекомендованных дерматологом ранее. Среди наиболее часто применяемых антибактериальных средств были отмечены азитромицин, кларитромицин, тетрациклин, клиндамицин, доксициклин, левомицетин.
Было установлено, что у 41,2% пациентов имелись нарушения биоценоза кишечника. Распространенность дисбиоза кишечника различалась в зависимости от степени тяжести акне. Среди подростков с легкой степени акне в 89,2% случаев дисбиоз отсутствовал, а среди подростков с тяжелой степенью акне дисбиоз был у 100,0% пациентов.
Распределение пациентов по степени дисбиоза показало, что в группе подростков с легкой степенью акне выявлен дисбиоз только I степени (10,8%). Среди пациентов со средней степенью тяжести акне чаще встречалась II степень дисбиоза (22,1%), а среди пациентов с тяжелой степенью акне - III степени дисбиоза (70,4%).
Изучение качественного и количественного состава основной микрофлоры кишечника у подростков с акне показало, что уровень кишечной флоры изменялся в зависимости от степени тяжести акне: с утяжелением кожного процесса уменьшалось содержание кишечной палочки, бифидобактерий и лактобактерий. В свою очередь, уровень кишечной палочки гемолитической, золотистого стафилококка, энтерококков, клостридий, дрожжевых грибов и других условно-патогенных бактерий увеличивался.
Результаты исследования могут свидетельствовать о том, что состояние кишечной микрофлоры влияет на процесс лечения акне и, возможно, ее ухудшение является одним из триггерных факторов в механизме возникновения акне.
Определение степени тяжести течения угревой болезни является важным диагностическим тестом, поскольку выбор тактики лечения напрямую зависит от степени тяжести течения. С помощью ОКТ было обследовано 47 пациентов (исследовано 940 воспалительных элементов расположенных на лице) в возрасте от 12 до 17 лет, с различной давностью течения заболевания.
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что при визуальном осмотре и ОКТ-диагностике имеются расхождения в постановке диагноза и назначении адекватного лечения в зависимости от степени тяжести заболевания. Совпадения при постановке предварительного и окончательного клинического диагноза составили 65% (у 31 подростка). У 16 подростков (35%) имелись расхождения в установлении степени тяжести акне. У 22 пациентов (46,8 % случаев) при визуальном осмотре был (у 13 подростков) при ОКТ обследовании был выставлен диагноз более легкий, чем при визуальном осмотре, что позволило избежать назначения АБТ.
Следующим этапом нашего исследования было изучение состояния кишечной микрофлоры у больных акне средней степени тяжести. При проведении бактериологического исследования кала было выявлено, что в целом до начала лечения у 45 больных (45,9%) наблюдались проявления дисбиоза кишечника. Из всей группы пациентов со средней степенью тяжести акне проявления дисбиоза I степени наблюдались у 17 (17,3%) из всех больных, II степени - у 22 (22,4%) больных, III степени - у 6 (6,1%) больных. Таким образом, у подростков с акне наиболее часто выявляется дисбиоз I и II степени тяжести.
Отклонения, наблюдаемые в количественном составе микроорганизмов, не ограничивались только уменьшением содержания бифидо- и лактобактерий. У 6 (13,3%) больных отмечалось повышенное содержание клебсиелл до 2х108 КОЕ/г фекалий, у 10 пациентов (22,2%) - кокковой флоры с преобладанием энтерококков, а также у них наблюдалось повышение количества грибов рода Candida до 105 КОЕ/г фекалий.
