Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Эпидемиология СРК 10
1.2 Этиология и патогенез СРК 11
1.3 Клинические проявления СРК 18
1.4 Внекишечные симптомы СРК 21
1.5 Диагностика и дифференциальная диагностика СРК 22
1.6 Лечение больных СРК 30
1.6.1 Коррекция имеющихся психопатологических нарушений и вегетативных дисфункций 35
1.6.2 Профилактика 36
1.6.3 Прогноз 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1 Объект исследования 38
2.2 Методы исследования 38
Глава 3. Результаты исследования 45
3.1 Особенности анамнеза детей с СРК 45
3.1.1 Особенности анте- и интранатального анамнеза детей с СРК 45
3.1.2. Особенности антропометрических показателей детей с СРК 48
3.1.3 Стрессовые воздействия на возникновение СРК у детей 49
3.1.4. Особенности инфекционного анамнеза у детей с СРК 52
3.2 Клиническая характеристика детей с СРК 52
3.2.1 Клинические симптомы у детей с СРК с запором 53
3.2.2 Клинические симптомы у детей с СРК с диареей 55
3.2.3 Клинические симптомы у детей со смешанным вариантом СРК 56
3.2.4. Особенности моторно-эвакуаторной функции у детей с СРК различных возрастных групп 56
3.2.5. Данные лабораторного обследования 57
3.2.6. Данные инструментального обследования 59
3.2.7. Особенности психоэмоциональной сферы у детей с СРК 60
3.3 Особенности центральной и вегетативной нервной системы у детей с СРК 62
3.4. Сопутствующая патология у детей с СРК 66
3.5 Подход к терапии 68
3.5.1. Подход к терапии детей с СРК с запором 68
3.5.2 Подход к терапии детей с СРК с диареей 70
3.5.3 Подход к терапии детей со смешанным вариантом СРК 71
3.6. Клинические примеры 73
Глава 4. Обсуждение результатов 87
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список литературы 103
- Диагностика и дифференциальная диагностика СРК
- Особенности анте- и интранатального анамнеза детей с СРК
- Особенности центральной и вегетативной нервной системы у детей с СРК
- Подход к терапии детей со смешанным вариантом СРК
Введение к работе
Актуальность проблемы. Актуальность изучения синдрома раздраженного кишечника (СРК) у детей в многом определяется его достаточно высокой распространенностью.
По данным ряда авторов среди детей школьного возраста и подростков она достигает 16% (Баранов А.А.,El-Baba M. F., Windle M. L., Piccoli D. et al. 2007). А согласно W.El- Matary, C. Spray, B. Sandhu (2004), у 36% детей, страдающими хронически рецидивирующими болями в животе, диагностируется синдром раздраженного кишечника.
Некоторые авторы (Хавкин А.И., Бельмер С.В., Волынец Г.В., Жихарева Н.С., Drossman D.A., 2006) указывают, что реальная распространенность СРК значительно выше, т.к. более одной трети пациентов испытывают симптомы СРК с раннего возраста, когда постановка диагноза затруднена из-за неточной детализации ребенком признаков заболевания.
Столь частое обнаружение СРК у детей может быть связано с процессами постепенного становления функций всех органов и систем ребенка, включая в постнатальном онтогенезе пищеварительный тракт и медленным формированием оптимума функций со стороны регуляторных систем организма.
И к тому же недостаточно знакомы с данной проблемой многие педиатры. В то же время у пациентов с СРК ухудшение качества жизни нередко сопоставимо с таковыми при тяжелых органических заболеваниях.
Несмотря на высокую частоту и распространенность патологии, многие вопросы возникновения, течения, диагностики и лечения СРК остаются недостаточно изучены, что явилось основным для проведения нашего исследования.
Цель исследования: выявить особенности возникновения и течения различных вариантов синдрома раздраженного кишечника у детей и разработать подход к терапии.
Задачи исследования:
-
Оценить клинику различных вариантов синдрома раздраженного кишечника у детей.
-
Определить состояние ЦНС и вегетативной нервной системы при различных вариантах синдрома раздраженного кишечника.
-
Определить вклад инфекционных факторов в формировании различных вариантов синдрома раздраженного кишечника у детей.
-
Выявить вклад нервно-психологических факторов в формировании различных вариантов синдрома раздраженного кишечника у детей.
-
Разработать подход к терапии.
Научная новизна исследования.
Впервые проведено комплексное обследование больных детей с СРК с целью выявления факторов, влияющих на формирование патологии.
Впервые изучено влияние психо-эмоциональных нарушений у детей на формирование различных вариантов СРК.
Впервые проведена комплексная оценка наличия вегетативных отклонений у больных с различными вариантами СРК.
Впервые выявлен вклад инфекционных факторов в формировании различных вариантов СРК у детей.
Выявлена необходимость коррекции вегетативных отклонении и псхоэмоциональных нарушений у детей с различными вариантами СРК
Практическая значимость работы:
Проведенное исследование позволило обозначить факторы риска формирования различных вариантов СРК у детей.
Полученные результаты способствуют совершенствованию решения сложных дифференциально-диагностических задач СРК, связанных с функциональными расстройствами толстой кишки и органическими ее поражениями. Результаты наших исследований позволяют определить объем и тактику лечебных мероприятий, оптимизировать воздействия, направленные на уменьшение болезненных проявлений, способствуют повышению качества специализированной помощи больным СРК.
Разработаны рекомендации по ведению и лечению этих больных для коррекции их психо-вегетативного статуса.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Для детей с различными вариантами СРК характерен отягощенный анте- и интранатальный анамнез и распространение в семье патологии связанной с ЖКТ.
-
Ведущим фактором возникновения СРК является изменение стереотипа жизни, далее нарушение режима и качества питания. А так же имеют значение перенесенные кишечные инфекции, особенно у детей с СРК с диареей.
-
У детей с СРК имеются нарушения на уровне регуляции исходного вегетативного тонуса, особенно у больных с клиническим вариантом СРК с запором.
-
У больных с СРК имеются различные изменения психосоциального статуса. Повышенная тревожность особенно характерна для детей с вариантом СРК с диареей.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования используются в работе отделения гастроэнтерологии ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского, в педагогическом процессе на кафедре педиатрии педиатрического факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены на расширенном заседании кафедры педиатрии педиатрического факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Личный вклад автора. Автором непосредственно был произведен выбор направления исследования, отбор материала, клиническое наблюдение за 146 исследуемыми больными, произведен аналитическая и статистическая обработка полученных результатов и проведено активное обсуждение материалов исследования в научных публикациях и докладах. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность педиатрических и гастроэнтрологических отделений клинической базы кафедры и используются в учебном процессе.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Публикации
По материалам работы опубликованы 9 печатных работ, в том числе 3 статьи в журнале, утвержденном ВАК.
Объем и структура диссертации:
Диагностика и дифференциальная диагностика СРК
Таким же образом, СРК является многофакторным заболеванием, в основе которого лежит нарушение взаимодействия в системе "головной мозг-кишка", приводящее к нарушению нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника и развитию висцеральной гиперчувствительности рецепторов толстой кишки к растяжению. У таких больных болевой порог в 3 раза меньше, чем у здоровых лиц. По современным представлениям, это связано с тем, что периферические раздражители (в частности, растяжение стенки кишки) вызывают перевозбуждение большего количества, чем в норме, спинальных нейронов с последующим формированием болевых ощущений.
В дальнейшем в возникновении симптоматики у больных СРК большое значение играет следовая память, когда при обычном наполнении кишки возникает боль. При этом у больных с СРК может быть нарушен также и процесс нисходящего (т.е. обусловленного влиянием коры головного мозга) подавления восприятия боли. Болевые ощущения могут вторично приводить к возникновению других изменений функции кишечника.
В настоящее время не вызывает сомнений факт, что при СРК как тонкая, так и толстая кишка проявляют повышенную реактивность в отношении различных стимулов, включая лекарственные препараты, стресс, баллонное растяжение и даже еду. Клинические проявления СРК, уточненные и расширенные Римскими критериями III, обусловлены сочетанием этиологических факторов и патогенетических механизмов заболевания.
Клиническая картина диареи при СРК имеет свои отличительные особенности, позволяющие заподозрить функциональную природу заболевания уже при внимательном расспросе больного. Эта диарея не сопровождается увеличением объема кишечного содержимого, так что масса кала обычно не превышает 200 г в сутки. Важно, что диарея отсутствует в ночное время, а возникает в утренние часы, как правило, после завтрака (в результате стимуляции перистальтики кишечника вследствие желудочно-толстокишечного рефлекса) (42).
Поскольку усиление кишечной перистальтики у больных с СРК сочетается обычно с повышенным газообразованием, позывы на дефекацию принимают у таких пациентов императивный характер, что нашло свое отражение в названии « morning rush syndrome » («синдром утренней бури»). Частота актов дефекации (обычно с короткими интервалами) не превышает у большинства больных 2-4 раз в день, а каловые массы не содержат примеси крови или гноя (42).
При расспросе больных можно отметить многообразие клинических симптомов, обилие т.н. «внекишечных» жалоб, указывающих на проявления нейроциркуляторной дистонии (головные боли по типу мигрени, ощущение кома при глотании, неудовлетворенность вдохом, невозможность спать на левом боку, вазоспастические реакции, расстройства мочеиспускания и т.д.), связь диареи с нервно-психическими факторами, а также высокую частоту тревожно-ипохондрических и депрессивных реакций (42).
Несмотря на многолетнее течение заболевания признаков его прогрессирования не наблюдается. Весьма характерным считается отсутствие у больных с СРК т.н. «симптомов тревоги» ( alarm symptoms ) или «красных флагов» ( red flags ) (примеси крови в кале, лихорадки, необъяснимого похудания, анемии, ускорения СОЭ и др.), свидетельствующих об органическом поражении (табл. 1) (42).
При СРК с запором характерно чаще всего стул бывает "овечьим", т.е. состоящим из мелких плотных фрагментов, "пробкообразным" - т.е. первые порции кала более плотные, чем последующие, может быть также стул в виде карандаша - узкие длинные ленты. В стуле может быть примесь слизи, реже (при наличии геморроя) - неизмененной крови. Могут возникать так называемые запорные поносы - жидкий стул после нескольких дней его задержки (42).
Боли в животе при СРК характерно интенсивность может быть от ощущения легкого дискомфорта, до нестерпимой. Боль может не иметь четкой локализации, распространяясь по всему животу, или в разное время возникать в различных областях живота. Характер, боль может быть самая разная - жгучая, тупая, ноющая, режущая, распирающая, сжимающая и.т.д. Время возникновения боли обычно усиливаются после приема пищи. Очень важным моментом является отсутствие болей в ночные часы. Вы не просыпаетесь от боли. Однако, если у Вас нарушен сон и Вы проснулись ночью, то боли могут тут же возникнуть.
Примерно половина больных имеют симптомы чаще неврологического и вегетативного характера — головная боль, боли в поясничной области, мигрень, чувство кома в горле, кардиалгия, похолодание конечностей, неудовлетворенность вдохом, сонливость бессонница, частое мочеиспускание, никтурия и другие дизурии дисменорея, быстрая утомляемость и т.п.
Еще больше больных (более 80%) предъявляют жалобы, обусловленные сочетанной функциональной патологией ЖКТ (неязвенной или билиарной диспепсией, дискинезией пищевода и пр.), — на чувстве тяжести в эпигастрии, на тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу, на тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту и др.
У 15-20% больных наблюдается яркая симптоматика психоневрологических расстройств - депрессия, тревожный синдром, фобии, истерия, панические атаки, ипохондрия, синдром соматизации.
Наиболее часто встречающимися симптомами являются дизурия, диспепсия, боли в спине, усталость, мигрень, бронхиальная гиперчувствительность. Однако, в данном случае определяющим фактором являются национальные, региональные и культурные различия. Экстраинтестинальные манифесты СРК иногда скрыты и трудны для интерпретации. Последующее обследование может быть или излишним или немедленно необходимым. Одним из основных дифференциально-диагностических отличий СРК считается отсутствие симптомов в ночное время.
Особенности анте- и интранатального анамнеза детей с СРК
Особая тактика требуется при купировании интенсивной абдоминальной боли. Даже при ранее установленном диагнозе СРК исключают симптомы "острого живота" по результатам осмотра, пальпации, экспресс-исследования крови, УЗИ и обзорному снимку брюшной полости, после чего возможно применение парентеральных спазмолитических препаратов (гиосцина бутилбромид, платифиллина (Дети: новорожденные и грудные - 0.035 мг/кг (0.0175 мл/кг), 1-5 лет - 0.03 мг/кг (0.015 мл/кг), 6-Ю лет - 0.025 мг/кг (0.0125 мл/кг), 11-14 лет - 0.02 мг/кг (0.01 мл/кг), и др.).
Лечение больных с преобладающей диареей. Одним из наиболее тяжелых симптомов СРК, неизбежно влияющем на качество жизни пациентов, является диарея, которую необходимо как можно скорее устранить. Диарея является самой частой причиной временной нетрудоспособности при СРК. При доминирующей диарее, часто носящей императивный характер и превращающейся в социальную проблему, с целью профилактики следует применять противодиарейные средства - от карбоната кальция (0,5-1,0 г 2-4 раза в сутки) и диосмектита (Детям до 1 года назначают 1 пакетик в сутки; от 1 до 2-х лет - 2 пакетика в сутки; старше 2-х лет - 2-3 пакетика в сутки.) до лоперамида в невысоких дозах (Детям старше 5 лет - 2 мг от 1 до 5 раз/сут.).
Лоперамид связывается с опиатными рецепторами стенки кишечника.В результате этого происходит ингибирование высвобождения ацетилхолина и простагландинов, что приводит к снижению пропульсивной двигательной активности кишечника и увеличению времени транзита его содержимого.
Кроме того, препарат повышает тонус анального сфинктера, снижая частоту и выраженность позывов к дефекации. Действие наступает быстро и продолжается 4-6 ч. Важно, что лоперамид не проникает через гематоэнцефалический барьер и не дает центральных побочных эффектов. Показаны также отвары вяжущих средств (плоды черемухи, черники, ольхи, лапчатка) и спазмолитических трав (мята перечная, ромашка).
При сочетании болевого синдрома с диареей больным из группы "пациентов" с психопатологическими расстройствами назначение короткого курса трициклических антидепрессантов или анксиолитиков может облегчить абдоминальную боль и сопутствующую диарею благодаря антихолинергическим свойствам препаратов [95].
Лечение больных с преобладающими запорами. При запорах, если отсутствует эффект от диетических мер, прибегают к назначению осмотических слабительных препаратов, среди которых наилучшим образом зарекомендовали себя лактулоза (детям до 14 лет — в первые 3 дня 15 мл, затем — 10 мл в сутки, до 6 лет — 5-10 мл в сутки, грудным детям — 5 мл в сутки.) , и др. При упорных запорах следующим шагом может быть присоединение прокинетиков, в первую очередь цизаприда - (детям— по 0,15-0,3 мг/кг 2-3 раза в сутки). Назначения сурфактантных слабительных, особенно солевых средств, следует избегать, так как они могут усилить болевой синдром. При сочетании болевого синдрома с запорами применение трициклических антидепрессантов и анксиолитиков может усилить запоры, метеоризм и боли [38].
Неудовлетворительные результаты лечения вызывают необходимость использовать разнообразные дополнительные лечебные процедуры -лечебную физкультуру, физиотерапию, гипнотерапию, методы, основанные на принципе биологической обратной связи (biofeedback), и групповое межличностное лечение в специальных школах и клубах для больных с СРК.
Эффективность выполнения программы определяется не столько субъективным состоянием и жалобами, сколько улучшением психосоциального состояния и качества жизни больного. Существенно, что оценку эффективности программы лечения в целом и действию отдельных лекарственных препаратов при их испытаниях, согласно Римскому консенсусу, должен давать сам больной [156].
Особое место в терапии больных с СРК занимает коррекция имеющихся психопатологических нарушений и вегетативных дисфункций. Наличие социального стресса предсказывает длительное хроническое течение любого из функциональных заболеваний органов пищеварения, неисчерпанное стрессогенное событие - также очень важный предиктор неблагоприятного результата лечения. Нередко приходится проводить консультации с психиатрами, невропатологами, вегетологами для постановки диагноза и подбора адекватной психотропной терапии. Вмешательство в эти сферы не специалистов может нанести дополнительную травму больному и отдалить его от врача.
Новые препараты - модуляторы моторики: антагонисты 5-НТ3-рецепторов и агонисты 5-НТ4-рецепторов В кишечнике серотонин (5-гидрокситриптамин - 5-НТ) содержится в энтерохромаффинных клетках и в группе нисходящих интернейронов. Серотонин оказывает выраженное влияние на моторику кишечника посредством активации рецепторов, находящихся на эффекторных клетках и в нервных окончаниях. 5-НТ3- и 5-НТ4-рецепторы стоят в ряду наиболее изученных рецепторов. К антагонистам 5-НТ3-рецепторов относятся ингибиторы моторики (ондасеторон, гранисетрон, алосетрон, цилансетрон), тогда как препараты, активирующие 5-ГТ4-рецепторы (тегасерод), оказывают стимулирующее действие на перистальтику. Некоторые препараты обладают 5-НТ3-антагонизмом и 5-НТ4-агонизмом [ЮЗ, 115]. Считается, что эти рецепторы (в частности 5-НТ3) играют роль в ноцицепции посредством модулирования афферентной стороны висцеральных рефлексов. Кроме того, были описаны 5-НТ3-рецепторы на эфферентных нейронах, в вегетативной и кишечной нервной системах. Стимуляция этих рецепторов приводит к выбросу ацетилхолина и субстанции Р, которые являются трансмиттерами гастроинтестинальной чувствительности. В настоящее время активно идет разработка и клинические исследования новых препаратов этой группы. 1.6.2Профилактика Профилактика СРК прежде всего должна включать в себя меры по нормализации образа жизни и соблюдению режима питания, отказ от неоправданного применения препаратов. Пациенты с СРК должны сами установить жесткий распорядок дня, включая прием пищи, выполнение физических упражнений, работу, общественную деятельность, работу по дому и время дефекаций.
Особенности центральной и вегетативной нервной системы у детей с СРК
Проведенные исследования показали, что у большинства (59,7%) детей с СРК выявлены различные нарушения психосоциального статуса. Среди таких нарушений, чаще наблюдалась дистимия - у 20 больных (29,8%). Дистимия - это затяжная субдепрессия, с симптомами, недостаточными для постановки диагноза депрессия, но принимающая хроническое течение. При этом у 15 детей (75% ) с дистимией выявлена тенденция к ее дальнейшему развитию.
Что касается характеристики детей по клиническим группам, то необходимо отметить, что у детей имеющих СРК с запором склонности к пониженному настроению не выявлено. Наличие в клинической картине СРК диареи сопровождалось развитием у детей дистимии. Так при смешанном варианте течения СРК дистимия отмечена у 16 (64%) детей, при СРК с диарей у 4 (80%) больных (Таблица 8).
При оценке психологического состояния детей по тесту Спилберга с разными вариантами течения СРК выявлен различный уровень тревоги. Реже всего повышенная тревожность отмечена в группе детей СРК с запором - 6 (16,2%о) детей. При включении в клиническую картину такого симптома, как диарея тревога выявлялась чаще. Данный симптом выявлен у 10 (40% ) больных с СРК смешанного типа. При СРК с диарей данный симптом диагностирован у 4 (80% ) детей. Низкий уровень тревожности был выявлен у 15 (60%о) больных из группы со смешанным вариантом СРК, 31 (83,8% ) ребенка из группы с СРК с запором, а также у 1 (20% ) ребенка из группы СРК с диареей (Таблица 8).
Данные тесты указывают, что более высокий уровень дистимии и тревожности характерен для детей с наличием диареи в клинической картине СРК. При изучении психологического статуса с помощью патохарактерологического опросника А. Е Личко у 57 (85% ) обследованных детей были выявлены различные типы акцентуации характера. Лабильный астено-невротический и циклоидный типы выявлены у 27 (73%) детей первой группы, 22 (88%) детей из второй группы и у всех детей третьей группы (Таблица7). Акцентуация характера присуща всем клиническим вариантам течения СРК. Эти дети отличаются конфликтностью и повышенной чувствительностью к психотравматическим воздействиям. (Диаграмма 6)
Анализ данных ЭЭГ выявил, что у 86 детей (68,8 %) имелись признаки усиления активности диэнцефально-стволового уровня на фоне умеренного диффузного нарушения корковой ритмики. Данные изменения на ЭЭГ чаще встречались у группы больных СРК с запорами - 63(74,4 %) (р 0,05) и реже выявлялись у детей СРК с диареей 7(8,8%) и со смешанным вариантом СРК -14(16,8%). (Таблица 9)
При анализе ИН по данным КИТ среди групп наблюдения с различными вариантами течения СРК выявлено, что в группе детей с запорами преобладала симпатикотония - ИН составил в среднем 103,9±0,97 УЕ (колебания), в группе детей с диареей выявлены проявления вагусной вегетативной дисфункции, ИН был равен в среднем -22,7±1,54 УЕ (колебания). В то время как у детей со смешанным течением СРК отмечается эйтония в среднем ИН -64,2±2,08 УЕ (колебания) (Диаграмма 6).
Нами проведен анализ изменений ИН у детей с одинаковым клиническим вариантом СРК в зависимости от возрастной группы. Как видно из таблицы 8 характеристика исходного вегетативного тонуса у детей различных возрастных групп соответствовала клиническим формам заболевания. При анализе уровня ИН в группе детей с запором отмечено, что у дошкольников ИН выше (р 0,05), чем у младших и старших школьников, что вероятно можно объяснить созреванием нервной системы ребенка и увеличением влияния парасимпатической системы, однако общий уровень еще остается с преобладающим влиянием симпатического отдела ВНС. В группе детей с диарей также с увеличением возраста выявлена достоверная динамика (р 0,05) по усилению ваготонического влияния. Для группы детей со смешанным типом течения СРК не выявлено достоверной динамики ИН в зависимости от возраста.
Хорошо известно, что с возрастом у детей уменьшается влияние симпатического отдела ВНС, что может объяснять наибольшее количество детей с клинической картиной СРК с диарей у дошкольников, с постепенным снижением данной клинической формы заболевания к подростковому периоду и нарастанием количества больных с преобладанием запора. К подростковому периоду выявляются четкие различия по ИН в сравнении с контролем (Таблица 10).
Подход к терапии детей со смешанным вариантом СРК
Из литературных данных следует, что синдром раздраженного кишечника является одним из самых распространенных функциональных заболеваний ЖКТ [27;36;65;]. Функциональные заболевания - это группа болезней, при которых, несмотря на обилие жалоб пациентов, не удается обнаружить морфологическую основу симптомов (156).
СРК диагностируется во всех возрастных группах населения, включая детей и пожилых людей, возрастная медиана пациентов составляет 35 лет, женщины страдают этим заболеванием в 2-3 раза чаще, чем мужчины. СРК является причиной примерно половины всех обращений к гастроэнтерологу.
Изучение частоты СРК в разных возрастных группах показало, что наибольшая заболеваемость относится к второму периоду зрелости, что подтверждается работами различных авторов [103].
Концепция СРК как биопсихосоциального страдания предполагает, что в развитии симптомокомплекса данного заболевания важным является взаимодействие психологических факторов и моторных нарушений различных отделов желудочно-кишечного тракта (39). Многими исследователями придавалось большое значение вегетативной дизрегуляции, постстрессовым нарушениям в т.ч. дизрегуляции на уровне гипотоламо-гипофизарной системы.
В нашем исследовании всем пациентам с клиническими проявлениями, соответствующими международным диагностическим критериям СРК (Рим III 2006) и отсутствием «симптомов тревоги» было проведено полное обследование, включающее ректороманоскопию, а также фиброэзофагогастродуоденоскопию и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. При этом морфологический субстрат, который мог быть причиной жалоб больных, не обнаружен. Таким образом, к СРК относят заболевание кишечника, возникшее в результате нарушения регуляции его функций, которые не связаны с органическими изменениями, доступными обнаружению с помощью современных диагностических методов. В регуляции деятельности органов и систем в организме человека принимает участие вегетативная нервная система. Идея о вовлечении ВНС в патогенез и развитие СРК высказывалась многими отечественными и зарубежными авторами [44;65;87;106]. Пищеварительный тракт, как и другие органы, связанные структурно-функционально, богато иннервирован ВНС. Высокая частота дисфункции органов пищеварения определяется сложностью вегетативной регуляции, имеющей сегментарные и надсегметнтарные механизмы. По мнению Козловой И.В., Кветного И.М., Луцевич Т.С. (2003) именно состояние ВНС вместе с нейротрансмиттерами (мотилин, субстанция Р, нейротеизпн, бета-эндорфин) и психологическими факторами определяют формирование различных клинических вариантов СРК. Для исследования вегетативного статуса и ВСД наиболее широко применяются кардиоинтервалография. Данный метод, по мнению ряда ученых [46; Жемайтите Д.И., Варонецкас Г., Соколов Е.Н., 1985;21], наиболее полно отражает состояние адаптационно-компенсаторных механизмов целостного организма. На любой раздражитель эндогенной или экзогенной природы в живом организме возникает защитно-приспособительная реакция. Указанные изменения находят отражение в показателях синусового ритма кардиоинтервалограммы, являясь первым сигналом о нарушении адаптационных свойств организма и, нередко, предшествуя клиническим проявлениям болезни. Ряд авторов [Bueno L., 1996; Wood J.D. et al., 1999] считают, что боли в животе при СРК являются следствием диссонанса взаимодействия между центральными регулирующими механизмами, одним из которых является ВНС, и органами ЖКТ. Нарушения в реактивности центральных ядер ствола мозга под воздействием различных стимулов приводит к нарушениям висцеральной вегетативной регуляции и к нарушению деятельности систем, участвующих в модуляции эндогенной боли . У здоровых людей имеется четкое соотношение вегетативных процессов: равновесие парасимпатического и симпатического звеньев сопровождается вегетативной эйтонией [21] Таким образом, изучение функционального состояния ВНС и оценка ее влияния на течение и прогноз различных заболеваний весьма перспективны (99). Ведущими клиническими симптомами у больных СРК являются абдоминальные боли, нарушение пассажа по кишечнику и метеоризм. Учитывая вышеизложенное, целью данной работы стало выявление особенности возникновения и течения различных вариантов СРК у детей и разработка подхода к терапии и с учетом состояния ВНС. Для достижения даноной цели были поставлены следующие задачи: - оценить клинику различных вариантов СРК у детей - определить состояние ЦНС и вегетативной нервной системы в различных формах СРК - определить вклад инфекционных факторов в формировании различных вариантов СРК у детей - определить вклад нервно-психологических факторов в формировании различных вариантов СРК у детей - разработать подход к терапии В исследование было включено 146 детей, поступавших в отделение гастроэнтрологии ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского, которым после полного клинического, лабораторного и инструментального обследования в условиях стационара был установлен диагноз СРК. В результате стационарного обследования у детей были исключены инфекционные, органические, врожденные и наследственные заболевания кишечника. Возраст детей с СРК колебался от 3 до 17 лет, средний возраст обследуемых составил 10 лет, мальчиков было 71, девочек - 75. Основной диагноз СРК, был установлен в соответствии с Римскими критериями III. Критериями исключения служили: лихорадка, немотивированное похудание, дисфагия, рвота с кровью или мелена, появление алой крови в кале, анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Все дети были разделены на 3 группы: 98 детей в клинике СРК, которых преобладали запоры, 13 детей с преобладанием поносов, 35 детей составили группу со смешанными нарушениями. В возрастном аспекте наибольшую группу - 90 больных (61,6%) составили дети в возрасте от 11 до 17 лет, 37 младших школьников в возрасте от 7 до 11 лет - 25,4%, наименьшее количество больных было в дошкольной группе от 3-х до 7-ми лет - 19 детей (13,0%). Обследование детей включало клинико-анамнестический, лабораторные и инструментальные методы. Клинико-анамнестический метод включал: генетический анамнез, анализ течения беременности и родов, анамнез жизни и заболевания, клинический осмотр. Лабораторные методы включали: клинический и биохимический анализы крови, общий и биохимический анализы мочи, копрологическое исследование, обследование на хеликобактерную инфекцию. Инструментальные методы включали: ЭГДС, УЗИ брюшной полости и почек, ректороманоскопию - всем детям, рентгенологическое исследование кишечника с контрастированием, ЭКГ, ЭЭГ и Эхо-ЭГ - по показаниям.
