Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Распространенность, диагностика. Дифференциальная диагностика и молекулярно-генетическая характеристика различных форм гипокортицизма у детей (обзор литературы)
1.1. Клиника, диагностика и лечение гипокортицизма у детей 10
1.2. Распространенность, клиника, диагностика врожденной дисфункции коры надпочечников у детей 16
1.3. Неонатальный скрининг врожденной дисфункции коры надпочечников 22
1.4. Молекулярно-генетическая характеристика врожденной дисфункции коры надпочечников у детей 26
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 48
2.1. Материал исследования 48
2.2. Методы исследования 54
ГЛАВА 3. Гипокортицизм: распространенность, структура, дифференциальная диагностика
3.1. Распространенность и структура гипокортицизма у детей в Республике Башкортостан 69
3.2. Структура и дифференциальная диагностика первичного гипокортицизма 70
3.3. Структура и дифференциальная диагностика вторичного гипокортицизма 86
ГЛАВА 4. Врожденная дисфункция коры надпочечников у детей в республике Башкортостан: результаты неонатального скрининга
4.1. Распространенность врожденной дисфункции коры надпочечников (по данным неонатального скрининга) 93
4.2. Оценка экономической эффективности неонатального скрининга врожденной дисфункции коры надпочечников 98
ГЛАВА 5. Молекулярно-генетическая характеристика детей с врожденной дисфункцией коры надпочечников
5.1. Исследование мутаций гена СYP21А2 у больных с недостаточностью 21-гидроксилазы из Республики Башкортостан 104
5.2. Анализ идентифицированных кластеров мутаций гена CYP21A2 116
5.3. Анализ соответствия фенотипа генотипу 117
5.4. Алгоритм молекулярно-генетической диагностики ВДКН в Республике Башкортостан 124
Заключение 130
Выводы 142
Практические рекомендации 144
Список литературы 145
- Распространенность, клиника, диагностика врожденной дисфункции коры надпочечников у детей
- Структура и дифференциальная диагностика первичного гипокортицизма
- Оценка экономической эффективности неонатального скрининга врожденной дисфункции коры надпочечников
- Алгоритм молекулярно-генетической диагностики ВДКН в Республике Башкортостан
Введение к работе
Актуальность проблемы. Гипокортицизм - патологическое состояние, характеризующееся неадекватной секрецией или действием надпочечниковых гормонов (Дедов И.И., 2008). Она может развиваться как вследствие патологии надпочечников (первичный гипокортицизм), так и в результате нарушения ги-поталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (вторичный или третичный гипокортицизм). В основе первичного гипокортицизма могут находиться как приобретенные, так и наследственные дефекты синтеза стероидных гормонов (Betterle С, 2002; Neary N., 2010). Своевременные диагностика и лечение заболевания имеют важное значение, так как позволяют не только сохранить жизнь ребенка, но и создать условия для его нормального развития (Орлова Е.М., Карева М.А. 2008).
Одной из частых форм гипокортицизма и самым частым врожденным ферментативным нарушением стероидогенеза является врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН), обусловленная мутацией гена 21-гидроксилазы, распространенность которой составляет 1 случай на 14000 новорожденных (Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А., 2002).
С 2006 года в России внедрен неонатальный скрининг на врожденную дисфункцию коры надпочечников (Петеркова В.А., 2006; Ходунова А.А., 2006). Проведение этой программы в других странах позволило выявить реальную частоту различных форм данного заболевания и назначать глюко- и минерало-кортикоидную терапию детям в неонатальном периоде. Данные о результатах неонатального скрининга в отечественной литературе немногочисленны. Опубликованы отдельные сообщения о экономической эффективности данного вида скрининга (Платова О.Е., 2009).
В Республике Башкортостан впервые исследование гена 21-гидроксилазы было внедрено проф. Т.В.Викторовой (2001), однако исследовались всего 3 мутации. Вместе с тем разработка эффективной ДНК-диагностики является актуальной задачей медицинской генетики, поскольку анализ молекулярного дефекта, установление гетерозиготного носительства мутаций гена CYP21A2 необходимы для правильной трактовки формы заболевания, оценки генетического риска в семьях родственников и супругов больных ВДКН, в связи с высокой частотой популяционного носительства мутаций в гене CYP21A2, достигающей 1:60 (Merke D.P., Bornstein S.R., 2005).
В Республике Башкортостан распространенность, структура и молекулярно-генетическая характеристика гипокортицизма остаются практически неизученными.
Целью настоящего исследования явилась разработка подходов к дифференциальной диагностике гипокортицизма у детей на основе изучения клинико-генетической характеристики различных его вариантов. Задачи исследования:
Установить распространенность и нозологическую структуру гипокортицизма среди детей в Республике Башкортостан.
Разработать алгоритм дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипокортицизма.
Оценить эффективность неонатального скрининга врожденной дисфункции коры надпочечников, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы, в Республике Башкортостан.
Установить молекулярно-генетические особенности классических форм врожденной дисфункции коры надпочечников вследствие дефицита 21-гидроксилазы в Республике Башкортостан.
Разработать алгоритм молекулярно-генетической диагностики дефицита 21 -гидроксилазы.
Научная новизна. Определена структура гипокортицизма у детей в Республике Башкортостан (РБ), представленная врожденной дисфункцией коры надпочечников (75,0%), вторичным гипокортицизмом (15,4%) и первичной недостаточностью коры надпочечников (9,6%). Среди нозологических форм первичной недостаточности коры надпочечников преобладают аутоиммунные поли-гландулярные синдромы 1-го и 2-го типов (соответственно 40,0% и 30,0%), триплет А (20%). Вторичный гипокортицизм в большинстве случаев (68,8%) является одним из проявлений идиопатического пангипопитуитаризма, а в 31,2% случаев обусловлен опухолями гипоталамо-гипофизарной области.
Определена распространенность врожденной дисфункции вследствие дефицита 21-гидроксилазы, которая по данным неонатального скрининга составила 1 случай на 8974 новорожденных. Определена клинико-экономическая эффективность неонатального скрининга данного заболевания, характеризующаяся выявлением сольтеряющей формы до развития сольтеряющего криза, выявлением вирильной формы в неонатальном периоде, преобладанием предотвращенных экономических потерь над затратами.
У больных с ВДКН из РБ на 69,1% хромосом было идентифицировано 8 различных мутаций, в том числе на 84,6% хромосом у больных с сольтеряющей формой и на 52,7% хромосом с простой вирильной формой. Показано, что для каждой формы недостаточности 21-гидроксилазы в основном характерен свой спектр диагностически значимых мутаций. Проведенный анализ особенностей
фенотипических проявлений идентифицированных мутаций у больных ВДКН показал выраженную корреляцию между фенотипом и характером мутации.
Практическая значимость работы. Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики первичной недостаточности коры надпочечников позволяет определять вариант заболевания на этапах первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи у 90% пациентов. Предложен алгоритм дифференциальной диагностики вторичного гипокортицизма.
На основе клинической и молекулярно-генетической характеристик дефицита 21-гидроксилазы разработана схема молекулярной диагностики заболевания в группах высокого риска.
Внедрение результатов исследований в практику. Результаты исследования внедрены в работу эндокринологического отделения ГУЗ «Республиканская детская клиническая больница» и ГУЗ «Республиканский перинатальный центр». Основные теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный курс и используются при обучении студентов на кафедре госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии и кафедре педиатрии НПО Башкирского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту:
Нозологическая структура гипокортицизма у детей в Республике Башкортостан характеризуется преобладанием врожденной дисфункцией коры надпочечников, реже регистрируется вторичный гипокортицизм и первичная недостаточность коры надпочечников.
Показана высокая клинико-экономическая эффективность неонатального скрининга врожденной дисфункции коры надпочечников, проявляющаяся выявлением заболевания в неонатальном периоде, предотвращением летальных случаев при сольтеряющей форме и преждевременного полового развития при вирильной форме, благодаря своевременной заместительной гормональной терапии.
Определены молекулярно-генетические особенности классических форм дефицита 21-гидроксилазы в Республике Башкортостан.
Разработаны алгоритмы дифференциальной диагностики гипокортицизма и молекулярно-генетической диагностики дефицита 21-гидроксилазы.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: конгрессе European Society of Pediatric Endocrinology (Istambul, 2008), III Всероссийской научно-практической конференции «Достижения науки - в практику детского эндокринолога» (Москва, 2007), VI Всероссийской научно-практической конференции «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье» (Уфа, 2008), VII Всероссийской научно-
практической конференции «Приоритетный национальный проект «Здоровье, задачи детской эндокринологии в его реализации» (Санкт-Петербург, 2009), VI съезде Общества медицинских генетиков (Ростов-на-Дону, 2010), Республиканской конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Уфа, 2009), заседании Проблемной комиссии БГМУ «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний у детей и подростков» совместно с отделом геноми-ки Института биохимии и генетики Уфимского научного центра РАН (Уфа, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 в журналах, включенных в перечень периодических и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 186 страницах, содержит 20 таблиц и 21 рисунок. Она состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 215 источников (90 отечественных, 125 иностранных авторов).
Распространенность, клиника, диагностика врожденной дисфункции коры надпочечников у детей
Среди всех видов гипокортицизма наибольшую часть составляют различные варианты врожденной дисфункции коры надпочечников [10].
ВДКН - группа заболеваний, обусловленных дефектом ферментных систем, участвующих в синтезе стероидных гормонов надпочечников [85]. Клиническая гетерогенность заболевания определяется, во-первых, дефицитом стероидов, синтез которых нарушен вследствие мутации того или иного гена, во-вторых, биологическим эффектом повышенного количества стероидов, синтез которых не нарушен [156].
Более 90% случаев ВДКН обусловлены дефицитом 21-гидроксилазы, относящейся к семейству микросомных цитохромов Р450 и .являющейся ключевым ферментом биосинтеза глюко- и минералокортикоидов в коре надпочечников [47, 102, 114, 158]. Частота «классической» формы АТС варьирует в зависимости от этнической принадлежности и географической зоны - от 1:280 у эскимосов Аляски до 1:42000 у афро-американцев США [85, 103, 145, 264]. Согласно данным скрининга 6,5 миллионов новорожденных в 13 странах мира средняя частота «классической» формы заболевания составляет 1:15000, при этом 67%) приходится на сольтеряюшую форму, 33% - на простую вирильную, а частота гетерозиготного носительства составляет 1:60 [208].
Диапазон клинических проявлений дефицита 21-гидроксилазы чрезвычайно вариабелен и подразделяется на три основные формы: сольтеряюшую, вирильную (простую) и неклассическую (позднюю) [145]. Как и при большинстве других аутосомно-рецессивных заболеваний тяжесть ВДКН зависит от степени повреждения гена CYP21, которое определяет степень снижения активности фермента [52]. Делеция гена, большие конверсии и мутация во 2-м интроне приводят к полной потере ферментативной активности, проявляющейся выраженной вирилизацией и клиникой глюко- и минералокорти-коидной недостаточности (сольтеряющая форма). Точечные мутации чаще приводят к вирильной форме заболевания [18].
Общим для классических форм ВДКН является развитие выраженного избытка андрогенов внутриутробно, что приводит к вирилизации наружных гениталий у девочек в виде клиторомегалии и урогенитального синуса, требующих в последующем хирургической коррекции [113, 144, 233]. После рождения симптомы андрогенизации нарастают у детей обоего пола и становятся более выраженными после 1,5 года. Появляется лобковое, и аксилляр-ное оволосение, грубеет голос, гипертрофируется мускулатура, увеличивается скорость роста. Ускоряется костная дифференцировка, что приводит к закрытию зон роста к 9-10 годам. У девочек увеличиваются размеры клитора, отмечается его напряжение, у мальчиков увеличиваются размеры полового члена, появляются эрекции [18]. Средний возраст детей при постановке сольтёряющей формы ВДКН у девочек составляет 7,2 дня, у мальчиков — 18 дней, вирильной формы ВДКН -у девочек от 5 дней до 6,3 года, у мальчиков — от 2,3 до 6,4 года [8, 22].
При сольтёряющей форме активность 21-гидроксилазы практически отсутствует, снижается биосинтез альдостерона, что приводит к гипонатрие-мии, гиперкалиемии, дегидратации, рвоте и может закончиться смертью ребенка в результате кардиогенного шока. По данным зарубежных авторов летальность больных ВДКН достигает 4% [181]. Средний возраст девочек при постановке диагноза сольтёряющей формы составляет от 2 до 94 дней, мальчиков - от 2 до 96 дней [8].
В пубертатном возрасте у девочек возможно незначительное увеличение молочных желез, появление менструальных выделений, хотя регулярный менструальный цикл в отсутствие лечения невозможен. Яичники уменьшены в размерах, с явлениями поликистоза. У мальчиков в случаях, когда лечение начинается при костном возрасте, близком к 1-12 годам, пубертат наступает рано, что существенно ухудшает ростовой прогноз и требует применения ро-стстимулирующей и антигонадотропной терапии. На конечный рост пациентов сілияют возраст при постановке диагноза и начале терапии, адекватности терапии, степени метаболического контроля и соблюдения пациентом врачебных рекомендаций [182].
Ряд авторов сообщает о поведенческих и когнитивных нарушениях больных ВДКН, коррелирующих с тяжестью гиперандрогении [310, 224, 249, 204, 162, 191, 261]. У девочек преобладают «мужские» черты поведениями интеллекта: более агрессивный тип взаимоотношений с окружающими, высокая способность к пространственной ориентировке. У плохо компенсированных пациенток имеет место недостаточная фемининность полового самосознания, ригидность полоролевого поведения [3, 7,249].
Неизменный интерес исследователей вызывает неклассическая форма дефицита 21-гидроксилазы, которая считается одним из наиболее распространенных аутосомно-рецессивных заболеваний и встречается значительно чаще, чем сольтеряющая и вирильная формы [76; 62, 44, 138; 197]. Частота неклассической формы варьирует от 1:27 до 1:333 в зависимости от популяции [208, 299]. По данным российских ученых среди девочек-подростков с гиперандрогенией данная-форма диагностируется в 4,4-8,3% случаев [61, 46].
Неклассическую форму ВДКН отличают латентное течение и сложность диагностики, при этом нередко клинические симптомы могут манифестировать лишь в период беременности или вообще отсутствовать [5,6]. Часто неклассическая форма начинается в подростковом периоде и проявляется первичной или вторичной аменорей, олигоменореей, бесплодием, гирсутиз-мом, развитием вторичного синдрома поликистозных яичников, нарушением фертильности, а в более раннем возрасте возможны преждевременное пубар-хе и адренархе [62, 274, 299, 308, 221, 201].
У пациентов с ВДКН наблюдается склонность к ожирению и метаболическому синдрому, несмотря на применение физиологических доз глюко-кортикоидов [125, 126]. Обнаружено повышение уровня адипонектина, который коррелировал с индексом массы тела; возрастом, стадией? полового развития, но не коррелировал с дозой гидрокортизона и флудрокортизона, что позволило сделать вывод о формировании инсулинорезистентности [106, 209, 125, 160].
Длительная гормональная терапия приводит к снижению минеральной плотности костной ткани, имеющему дозозависимый эффект [128, 131], хотя это признается не всеми авторами [127].
Структура и дифференциальная диагностика первичного гипокортицизма
В качестве клинического примера приводим описание девочки с аутоиммунным полигландулярным синдромом 1-го типа. Девочка И., 17 лет. Диагноз: аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа (хронический первичный гипокортицизм, гипопаратиреоз, СТГ-недостаточность, хронический слизисто-кожный кандидоз, очаговая алопеция, витилиго, гипергонадотропный гипогонадизм, целиакия, аспления), хронический кератоконъюнктивит, хронический аутоиммунный гепатит, формирующийся цирроз печени, субатрофический гастрит, пернициозная анемия.
Ребенок от восьмой беременности, протекавшей на фоне анемии легкой степени, правостороннего нефроптоза, кольпита. Абортов 5. Роды третьи. При рождении масса тела 3300 г, рост 55 см. Двукратное тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Из роддома выписана на 6-е сутки. Грудное вскармливание до 12 месяцев. Єидит с 6 месяцев, стоит с 7 месяцев. Зубы начали прорезываться с 6 месяцев, к 12 месяцам - 8 зубов.
С рождения слизисто-кожный кандидоз. С 3-летнего возраста хронический гепатит, который первоначально расценивался как вирусный гепатит А. В 5-летнем возрасте отмечалось развитие гипопаратиреоза (гипокальциемические судороги) и хронической надпочечниковой недостаточности, осложнившейся аддисоническим кризом (гиперпигментация, гиповолемический шок, гиперкалиемия). Объективно: Рост 151 см (- 1,87 SDS), вес 36,0 кг, ИМТ 15,8 кг/м2. Скорость роста 1 см/год. Кожные покровы чистые, суховатые. Множественные участки витилиго различной формы и размеров, в динамике появляются новые очаги витилиго. Волосы седые. Симптомы гипокальцемии отрицательные. Пониженного питания. Телосложение пропорциональное. Деформаций опорно-двигательного аппарата не выявляется. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не пальпируются. Стул регулярный. Дизурических явлений нет. Щитовидная железа не пальпируется: Половое развитие: 2-я стадия по Таннеру. Месячные нерегулярные.
Результаты лабораторных исследований. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 78 в мин. ЭОС не отклонена. Умеренное нарушение восстановительных процессов в миокарде желудочков. Гемограмма: эритроциты 4,054x1012/л, гемоглобин 104 г/л, лейкоциты 9,0x109/л, эозинофилы 1%, нейтрофилы 54%, лимфоциты 37%, моноциты 7%, СОЭ 64 мм/час. Гликемия: 4,0 ммоль/л. Биохимический анализ крови: общий билирубин 15,3 мкмоль/л, 4,0 ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес 1006, белок отр., сахар и ацетон отр. Гормональный профиль: кортизол 32 нмоль/л, АКТГ 62,5 пг/мл, ренин 46,0 нг/мл/час. В биохимическим анализе крови гиперкалиемия 6,2 ммоль/л, гипонатриемия 130 ммоль/л.
Учитывая сочетание слизисто-кожного кандидоза, гипопаратиреоза, первичной недостаточности коры надпочечников, был диагностирован аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа. Назначена заместительная терапия: по поводу гипокортицизма гидрокортизон 5-2,5-2,5 мг, флудрокортизон 1Л табл. 2 раза в день, по поводу гипопаратиреоза: альфакальцидол по 0,25 мг 5 капе. 2 раза, в день, периодически «Кальций Сандоз», по поводу гипогонадизмаг «Фемостон» 1Л табл. вечером ежедневно. По поводу грибковой инфекции: курсами получает флуконазол.
Третье место в нозологической структуре первичной недостаточности коры надпочечников занял триплет А. До последнего времени это заболевание считалось редкой причиной ПНКН, поскольку генетический дефект был установлен относительно недавно (в 2000 году). Это также способствовало плохой осведомленности врачей о данном заболевании. Выявленные нами двое больных с триплетом А являются первой в России семьей с данным заболеванием. В связи с этим считаем необходимым привести подробное описание этих больных в данной работе (табл. 9). Мальчик А., 13 лет. Ребенок от второй беременности, протекавшей без особенностей. Роды вторые, на 39-40-й неделе, в переднем виде затылочного предлежания. Протекали без особенностей. При рождении масса тела 4100 г. К груди приложили на 1-е сутки. Головку держит с 1,5 мес, сидит с 7 мес, стоит с 10 мес, ходит с 14 мес
От первой беременности родился мальчик (13.07.1990 г., в настоящее время 14 лет, здоров). От третьей беременности родился мальчик (07.08.1997 г.), в настоящее время 7 лет, в октябре 2004 года диагностирован синдром Триплет А, но в отличие брата у него не было надпочечниковой недостаточности.
Анамнез заболевания. С рождения срыгивает. С 7-летнего возраста появился кашель, усиливающийся во время и сразу после еды. 16.09.2002 г. был госпитализирован в пульмонологическое отделение РДКБ для бронхологического обследования. При бронхоскопии 18.09.2002: трахея проходима, ось прямая, хрящевой каркас выражен, мембранозная часть в тонусе. Верхние отделы трахеобронхиального дерева:- общее топографическое строение не изменено, бронхи средней доли (больше В4) и нижней доли (больше В9) склеротически деформированы, содержат слизь и комочки плотного зеленоватого гноя. Нижние отделы-трахеобронхиального дерева: без анатомических изменений. Со стороны слизистой - диффузный атрофический ограниченный справа слизисто-гнойный бронхит. Заключение: склеротические деформации бронхов средней и нижней долей, диффузный атрофический слизисто-гнойный бронхит. Учитывая клинико-инструментальные данные было диагностировано хроническое неспецифическое заболевание легких, вероятно, аспирационного генеза.
Оценка экономической эффективности неонатального скрининга врожденной дисфункции коры надпочечников
В течение всего периода скрининга было обследовано 134 618 новорожденных. Повышенный уровень 17-ОНР был выявлен у 806 (0,6%) новорожденных, включенных в программу скрининга. Определение уровня 17-ОНР в сыворотке крови этих детей показало его повышенные концентрации в 113 (8,4%) случаях. У 98 новорожденных при динамическом наблюдении уровень 17-ОНР снижался, что позволило исключить у них врожденную дисфункцию коры надпочечников. У 15 новорожденных 17-ОНР оставался повышенным, в связи с чем у этих детей был проведен анализ гена CYP21 методом аллель-специфической ПЦР, что позволило верифицировать данный диагноз.
Таким образом, распространенность врожденной дисфункции коры надпочечников в Республике Башкортостан составила 1 случай на 8974 новорожденных. Данный показатель не отличается от аналогичного в большинстве других субъектов РФ, в которых ВДКН встречается с частотой от 1 : 7617 в Краснодарском крае до 1: 10014 в г.Москве (табл. 10). Исключение составляют лишь данные по Архангельской области, в которой распространен-ность заболевания в 2 раза выше, однако, из-за недостаточно большой выборки и эти различия оказались статистически незначимыми. Кроме того, учитывая, что в данном регионе соотношение мальчиков и девочек среди больных составляет 3:1, можно предположить наличие случаев гипердиагностики ВДКН, особенно среди мальчиков с вирильной формой. В большинстве других стран анализ результатов неонатального скрининга выявил сопоставимые с Россией и Республикой Башкортостан данные (табл. 10). Исключение составляют лишь отдельные изолированные этнические группы (эскимосы), где частота ВДКН чрезвычайно высока.
В большинстве других стран анализ результатов неонатального скрининга выявил сопоставимые с Россией и Республикой Башкортостан данные (табл. 11). Исключение составляют лишь отдельные изолированные этнические группы (эскимосы), где частота ВДКН чрезвычайно высока. Среди некоторых этнических групп (афроамериканцы, китайцы) встречаемость заболевания, наоборот, в несколько раз ниже:
Возраст при постановке диагноза сольтеряющей формы ВДКН у девочек после введения скрининга существенно не изменился (табл. 13). Это обусловлено тем, что и до внедрения скрининга диагностика заболевания у девочек была в большинстве случаев своевременной из-за гермафродитного строения наружных гениталий, особенно в тех случаях, когда развивался сольтеряющий криз, Вирильная форма ВДКН у девочек во всех случаях стала диагностироваться в неонатальном периоде, тогда как в прежние годы отмечались случаи диагностики заболевания в школьном возрасте, особенно если вирилизация наружных гениталий не превышала II степени по Прадеру.
Существенно изменились сроки постановки диагноза у мальчиков (табл. 13). Все случаи сольтеряющей формы у них выявлялись в неонатальном периоде еще до развития тяжелого сольтеряющего криза, благодаря чему не требовалась госпитализация в реанимационные отделения и палаты интенсивной терапии. Выявление у новорожденных мальчиков наряду с повышенным уровнем 17-ОНР гиперкалиемии и гипонатриемии позволяло достаточно быстро верифицировать данную форму заболевания и своевременно назначать заместительную гормональную терапию.
До введения неонатального скрининга все случаи вирильной формы диагностировались в возрасте старше 4 лет, при этом поводом для обращения к врачу было преждевременное половое развитие по изосексуальному типу (табл. 13). После внедрения скрининга медиана возраста, в котором окончательно устанавливался диагноз, снизилась с 5,3 года до 43 дней. Необходимо . отметить, лто, сроки реализации всех этапов скрининга (забор и транспортировка образцов, определение уровня 17-ОНР в цельной крови и сыворотке крови) не зависели от формы заболевания, вирильная форма все же диагностировалась позже, чем сольтеряющая (соответственно 43 дня и 20 дней, р 0,013). Это обусловлено тем, что из-за большого количества ложнополо-жительных повышенных значений 17-ОНР у мальчиков требуется повторное исследование данного маркера в динамике каждые 2 недели, и лишь при стойком его повышении заболевание может быть диагностировано.
Алгоритм молекулярно-генетической диагностики ВДКН в Республике Башкортостан
Для решения поставленных задач проведено углубленное клиническое, гормональное и молекулярно-генетическое обследование 104 детей и подростков в возрасте до 17 лет включительно с различными вариантами гипокортицизма. Диагностика гипокортицизма основывалась на исследовании уровня гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы, включая различные функциональные пробы. По показаниям проводилось исследование щитовидной, паращитовидных и половых желез, а также гипофиза.
Проведена оценка результатов неонатального скрининга ВДКН в Республике Башкортостан. Анализ молекулярно-генетических особенностей данного заболевания включал скрининг 12 наиболее распространенных мутаций гена CYP21A2: large gene deletion (delA2), large gene conversion (LGC), P30L, I2splice, G110del8nt, I172N, E6cluster, F306+lnt, V281L, Q318X, R356W, P453S - методом аллель-специфичной и полуколичественной амплификации и ПДРФ-анализа. У больных ВДКН, у которых не выявлены мутации, проведен SSCP-анализ 10-го экзона гена CYP21A2 с последующим секвенированием на автоматическом секвенаторе.
Анализ нозологической структуры гипокортицизма среди детей в Республике Башкортостан показал, что наибольший удельный вес составила врожденная дисфункция коры надпочечников, обусловленная дефицитом 21-гидроксилазы (75,0%). На втором месте по частоте оказался вторичный гипокортицизм (15,4%), на третьем - первичная недостаточность коры надпочечников (9,6%). Половые различия у мальчиков характеризовались более высоким (в 5 раз) удельным весом вторичного гипокортицизма. На наш взгляд это обусловлено более высокой частотой среди мальчиков гипопитуитаризма, одним из проявлений которого и является вторичный гипокортицизм. У девочек в структуре гипокортицизма отмечен более высокий удельный вес врожденной дисфункции надпочечников, что может быть связано с лучшей диагностикой у них этого заболевания из-за гермафродитного строения гениталий. Доля первичной недостаточности коры надпочечников среди мальчиков и девочек оказалась практически одинаковой.
Среди больных с первичной недостаточностью коры надпочечников вариант заболевания определен в 90% случаев. Наибольший удельный вес составили аутоиммунные полигландулярные синдромы (70,0%), в т.ч. 1 (40,0%) и 2-го типа (30,0%).
Третье место в нозологической структуре первичной недостаточности коры надпочечников занял триплет А. До последнего времени это заболевание считалось редкой причиной ПНКН, поскольку генетический дефект был установлен относительно недавно. Это также способствовало плохой осведомленности врачей о данном заболевании. Выявленные нами 2 больных с триплетом А являются первой в России семьей с данным заболеванием. В связи с этим нами приведено подробное описание этих больных в данной работе. Обращено внимание, что, несмотря на один и тот же генетический дефект в данной семье, не наблюдалось соответствия между фенотипом и генотипом. В частности, у одного из сибсов отмечались выраженная глюко- и минералокортикоидная недостаточность, потребовавшая назначения глюко- и минералокортикоидов, значительные неврологические нарушения, включающие симптоматическую эпилепсию, резкое снижение зрения вследствие атрофии диска зрительного нерва. У другого сибса отклонения со стороны надпочечников были незначительными и проявлялись субклинической изолированной глюкокортикоидной недостаточностью в виде повышения уровня АКТГ при нормальном уровне кортизола и ренина.
В 10% случаев не удалось установить причину первичной недостаточности коры надпочечников. В этих случаях можно предполагать наличие аутоиммунного адреналита, стертой формы Х-сцепленной адренолейкодистрофии, врожденной гипоплазии надпочечников вследствие мутации гена DAX-1 и других редких заболеваниях, диагностика которых на уровне специализированной помощи в субъекте РФ в настоящее время невозможна.
С учетом литературных данных и полученных сведений о структуре и клинических проявлениях первичного гипокортицизма нами разработан алгоритм дифференциальной диагностики различных его форм. На уровне первичной медико-санитарной помощи ведущая роль в ранней.диагностике отводится врачам - педиатрам, врачам - педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), врачам узкого профиля как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных учреждениях. Данные специалисты могут предположить наличие первичного гипокортицизма на основании таких характерных клинических симптомов, как артериальная гипотензия, в т.ч. ортостатическая гипотензия, диффузная гиперпигментация кожных покровов, пристрастие к соленой пище. Среди биохимических показателей заподозрить данное состояние помогут гиперкалиемия и гипогликемии.
На этапе специализированный медицинской помощи дети с указанными отклонениями должны направляться к врачу - детскому эндокринологу детского эндокринологического кабинета, который проводит обследование, необходимое для верификации первичного гипокортицизма, в частности исследование уровня базального кортизола, АКТГ, рениновой активности плазмы, по показаниям - АКТГ-стимуляционный тест, которые доступны в амбулаторно-поликлинических учреждениях.ЕГслучае подтверждения первичного гипокортицизма (базальный уровень кортизола 80 нмоль/л, стимулированный уровень кортизола 550 нмоль/л, повышенный уровень АКТГ) следующим этапом является исключение аутоиммунных полигландулярных синдромов. Это обусловлено тем, что: они занимают наибольший удельный вес в структуре первичного гипокортицизма (70%); они имеют характерные клинические синдромы (гипопаратиреоз, слизисто-кожный кандидоз, сахарный диабет 1 типа, аутоиммунный тиреоидит), которые, как правило, появляются до развития гипокортицизма; лабораторные исследования, необходимые для диагностики этих синдромов (уровень глюкозы, ионизированного кальция, антител к тиреоидной пероксидазе), доступны для исследования в амбулаторно-поликлинических учреждениях. При исключении аутоиммунных полигландулярных синдромом необходима дифференциальная диагностика достаточно редко встречающихся форм первичного гипокортицизма. Среди- всего их. многообразия на уровне специализированной медицинской помощи точно можно диагностировать лишь синдром Оллгрова (триплет А), поскольку он имеет такие характерные клинические симптомы, как алакримия, ахалазия пищевода, атрофия диска зрительного нерва. Для диагностики этих состояний необходимо провести рентгенографию пищевода с контрастированием и/или фиброэзофагогастродуоденоскопию, тест Ширмера для оценки продукции слезной жидкости, исследование глазного дна для выявления атрофии диска зрительного нерва. Все эти исследования доступны как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных медицинских организациях.
Похожие диссертации на Распространенность и клинико-генетическая характеристика гипокортицизма у детей в Республике Башкортостан
