Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об обструктивном бронхите у детей (обзор литературы) 10
1.1. Факторы риска развития обструктивного бронхита у детей до 1 года 14
1.2. Факторы риска развития обструктивного бронхита у детей в раннем и дошкольном возрастах 16
1.3. Патогенез обструктивного бронхита у детей 18
1.4. Тактика лечения обструктивного бронхита у детей 30
Глава 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Объект исследования 38
2.2. Методы исследования 43
Глава 3. Состояние иммунореактивности организма детей с обструктивным бронхитом 50
3.1. Состояние иммунной системы у детей раннего возраста с обструктивным бронхитом 51
3.2. Оценка иммунного статуса у детей с обструктивным бронхитом дошкольной группы 57
Глава 4. Влияние иммуномодулятора «Деринат» на состояние иммунной системы у детей с обструктивным бронхитом 65
4.1. Влияние иммуномодулятора «Деринат» на иммунлогические показатели у детей с обструктивным бронхитом раннего возраста 66
4.2. Влияние иммуномодулятора «Деринат» на состояние иммунологической реактивности у детей с обструктивным бронхитом дошкольного возраста 76
Глава 5. Влияние иммуномодулятора «Полиоксидоний» на иммунореактивность организма детей с обструктивным бронхитом 86
5.1. Влияние иммуномодулятора «Полиоксидоний» на состояние иммунной системы у детей с обструктивным бронхитом раннего возраста 87
5.2. Влияние иммуномодулятора «Полиоксидоний» на состояние иммунной системы у детей с обструктивным бронхитом дошкольного возраста 96
Глава 6. Сравнительное влияние иммуномодуляторов «Деринат» и «Полиоксидоний » на состояние иммунной системы у детей с обструктивным бронхитом 106
6.1. Сравнительный анализ влияния иммуномодуляторов «Деринат» и «Полиоксидоний» на состояние иммунологичекой реактивности организма детей раннего возраста с обструктивным бронхитом 105
6.2. Сравнительный анализ влияния иммуномодуляторов «Деринат» и «Полиоксидоний» на состояние иммунной системы у детей с обструктивным бронхитом дошкольного возраста 116
Заключение 127
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Список литературы 144
- Патогенез обструктивного бронхита у детей
- Состояние иммунной системы у детей раннего возраста с обструктивным бронхитом
- Влияние иммуномодулятора «Полиоксидоний» на состояние иммунной системы у детей с обструктивным бронхитом раннего возраста
- Сравнительный анализ влияния иммуномодуляторов «Деринат» и «Полиоксидоний» на состояние иммунной системы у детей с обструктивным бронхитом дошкольного возраста
Введение к работе
Заболевания органов дыхания у детей являются одной из важных проблем педиатрии и детской пульмонологии (Лукашова И. В., 2005; Зайцева О. В., 2006; Зосимов А. Н. и соавт., 2008; Самсыгина Г. А., 2009; Германова О. Н. и соавт., 2010; Геппе Н. А., 2011). Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении, болезни респираторной системы до настоящего времени занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости детей и подростков. Это обусловлено ухудшением экологической ситуации во всем мире, а патология органов дыхания тесно связана с окружающей средой (Черешнев В. А., 2001; Чеботарева Т. А., 2009). Тенденция роста респираторной патологии у детей, высокий риск рецидивирования обструктивных бронхитов и возможность реализации бронхиальной астмы определяют актуальность изучения факторов и механизмов формирования обструктивного бронхита у детей. Несмотря на достигнутый значительный прогресс в разработке методов лечения бронхитов, клиницисты часто сталкиваются с недостаточной их эффективностью. При этом растет устойчивость патогенных факторов к традиционным лекарственным препаратам. Это свидетельствует о необходимости совершенствования тактики этиотропной и патогенетической терапии.
Исследования последних лет позволили получить данные о том, что бронхолегочные заболевания часто развиваются на фоне нарушения нормального функционирования иммунной системы, а в ряде случаев иммунодефицитных состояний – первичных и вторичных. Следовательно, немаловажное место в терапевтической тактике обструктивного бронхита занимает иммунотерапия (Лукашова И.В. , 2005; Симованьян Э. Н., 2008).
Цель работы: разработать способ повышения эффективности лечения обструктивного бронхита у детей с использованием иммуномодулятора.
Задачи исследования:
1. Определить состояние иммунологической реактивности организма детей с обструктивным бронхитом.
2. Оценить влияние иммуномодулятора «Деринат» на состояние иммунной системы у детей с обструктивным бронхитом.
3. Изучить влияние иммуномодулятора «Полиоксидоний» на иммунологические показатели у детей с обструктивным бронхитом.
4. Провести сравнительную оценку эффективности влияния иммуномодуляторов «Деринат» и «Полиоксидоний» на состояние иммунной системы у детей с обструктивным бронхитом.
Научная новизна. В работе изучено клинико-иммунологическое состояние организма детей в динамике обструктивного бронхита. Выявлено, что в течение месяца после проведенной традиционной терапии у детей сохраняются нарушения неспецифической резистентности: активность лизоцима сыворотки крови, функциональная активность нейтрофилов (фагоцитарная и НСТ-редуцирающая), клеточных (Т-лимфоциты) и гуморальных (В-лимфоциты, иммуноглобулины) звеньев иммунитета. Эти изменения способствуют менее эффективному купированию симптомов обструктивного бронхита у детей.
Впервые дана оценка состояния местного иммунитета и цитокинового статуса у детей в динамике обструктивного бронхита. Установлено снижение содержания sIgА в слюне на протяжении всего периода наблюдения за детьми с обструктивным бронхитом. Прослежены изменения в уровне секреции цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-8, -ИНФ, ИЛ-4) в сыворотке крови детей в динамике обструктивного бронхита. Показано, что эти изменения имеют разнонаправленный характер.
Установлена эффективность применения иммуномодулятора «Деринат» у детей с обструктивным бронхитом. Показано, что назначение дерината восстанавливает измененные показатели иммунной системы: клеточные (СD8-лимфоциты), гуморальные (В-лимфоциты, сывороточные IgA, IgM, IgG, секреторный IgA в слюне), а также показатели неспецифической резистентности организма: фагоцитарную и НСТ-редуцирующую активность нейтрофилов в периферической крови, активность лизоцима сыворотки крови. Установлено, что использование дерината у детей с обструктивным бронхитом восстанавливает содержание ИЛ-8 в сыворотке крови. Использование иммуномодулятора «Деринат» приводит к наиболее эффективному купированию симптомов обструктивного бронхита у детей.
Разработан новый способ комплексного лечения обструктивного бронхита у детей с применением иммуномодулятора «Деринат». Научная новизна этого способа подтверждена патентом РФ на изобретение №2420270 от 10 июня 2011г.
В работе установлена эффективность назначения иммуномодулятора «Полиоксидоний» детям с обструктивным бронхитом. Выявлено, что при использовании полиоксидония у детей восстанавливаются показатели клеточного (СD4-, СD8-лимфоциты), гуморального (В-лимфоциты, иммуноглобулины IgA, IgG, IgЕ в сыворотке крови) звеньев иммунитета, а также показатели неспецифической резистентности организма (индекс завершенности фагоцитоза нейтрофилов в периферической крови, активность сывороточного лизоцима). Назначение полиоксидония восстанавливает уровни содержания -ИНФ, ИЛ-1, ИЛ-4 в сыворотке крови, способствует наиболее эффективному купированию симптомов обструктивного бронхита у детей.
В работе впервые дана сравнительная оценка эффективности влияния иммуномодуляторов «Деринат» и «Полиоксидоний» на клинико-иммунологическое состояние детей, страдающих обструктивным бронхитом. Установлено, что оба иммуномодулятора восстанавливают измененные показатели иммунореактивности организма детей, страдающих обструктивным бронхитом. Однако иммуномодулирующий эффект испытуемых препаратов характеризуется различным спектром действия.
Практическая значимость. Практическое значение работы состоит в оптимизации диагностики и иммунокоррекции при обструктивном бронхите у детей, сопровождающемся нарушением иммунореактивности организма.
Практическое значение имеет обоснованный метод лечения обструктивного бронхита с использованием дерината, что позволяет рекомендовать его в качестве иммуномодулирующей терапии обструктивного бронхита у детей.
Практическому здравоохранению предложены конкретные рекомендации по лечению детей с данной патологией.
Личное участие автора в получении результатов. Анализ медицинской документации автором выполнен лично. Клинические наблюдения, анализ параклинических данных, лечение и наблюдение за детьми, статистическая обработка и интерпретация результатов выполнены автором самостоятельно. Автор освоила методы статистической обработки и анализ полученных данных, осуществила подбор и анализ литературы по теме исследования, отразила результаты исследования в публикациях.
Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в практику детских лечебно-профилактических учреждений г. Владикавказа. Разработанная схема лечения используется в отделении пульмонологии ГБУЗ РДКБ МЗ РСО-Алания. По теме диссертации получен патент на изобретение, разработано и внедрено 2 рационализаторских предложения, имеются 2 акта внедрения в практическое здравоохранение, а также 3 акта внедрения в учебный процесс на кафедрах педиатрии ФПДО и детских инфекционных болезней с пропедевтикой детских болезней ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Иммунный механизм играет существенную роль в развитии обструктивного бронхита у детей.
2.Применение иммуномодулятора «Деринат» по предложенной методике в комплексном лечении детей с обструктивным бронхитом является патогенетически обоснованным методом и позволяет достичь более выраженного клинико-иммунологического эффекта.
3.При сравнительной оценке эффективности влияния иммуномодуляторов «Деринат» и «Полиоксидоний» на клинико-иммунологическое состояние детей с обструктивным бронхитом установлено, что оба иммуномодулятора восстанавливают измененные показатели иммунореактивности организма детей. Однако иммуномодулирующий эффект испытуемых препаратов характеризуется различным спектром действия.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Получен патент на изобретение. Материалы исследования доложены на VII, X, XI итоговых конференциях молодых ученых ГБОУ ВПО СОГМА (Владикавказ, 2008, 2011, 2012), на научных конференциях «Новые технологии в рекреации здоровья населения» (Владикавказ, 2007, 2012), на II и III международных научно-практических конференциях с международным участием «Молодые ученые в решении актуальных проблем науки» (Владикавказ, 2011, 2012).
Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 168 страницах стандартного компьютерного текста, иллюстрирована рисунками и 53 таблицами. Библиографический указатель состоит из 249 источников отечественной и зарубежной литературы. Диссертационное исследование выполнено на кафедре факультета последипломного образования государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо–Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Номер государственной регистрации 01200906072.
Патогенез обструктивного бронхита у детей
Патогенез бронхиальной обструкции достаточно сложен и до сих пор дискутабелен. Инфекционный процесс на уровне слизистой оболочки бронхов характеризуется стадийностью:
Попадание возбудителя в дыхательные пути;
Прикепление на поверхности слизистой оболочки;
Заселение патогенного агента на слизистой;
Развитие инфекционного процесса.
По данным О. А. Цветковой (2002), при бронхите прежде всего возникает гиперемия слизистых оболочек, за которой следуют слущивание эпителия, отек, лейкоцитарная инфильтрация подслизистого слоя, образование слизистого или слизисто-гнойного экссудата и бронхоспазм [163].
Установлено, что первой реакцией слизистой оболочки трахеобронхиального дерева на внедрение повреждающего инфекционного агента является развитие воспалительной реакции с гиперсекрецией слизи. Секретообразующие элементы воспаленной слизистой начинают вырабатывать липкую, вязкую слизь (сдвиг в сторону преобладания нейтральных муцинов и уменьшения кислых). До определенного момента гиперпродукция слизи носит защитный характер, а при прогрессировании болезни может нарушить дренажную функцию бронхов и влиять на бронхиальную проходимость. Параллельно с повышением объема и вязкости мокроты у больных наблюдается снижение ее эластичности. Изменение вязкоэластических свойств бронхиального секрета сопровождается снижением содержания в ней неспецифических компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью, интерферона, фибронектина, лизоцима, нарушается содержание компонентов комплемента, функция альвеолярных макрофагов. В ряде случаев снижена функция Т лимфоцитов - хелперов и нарушено образование секреторного IgA [163, 143].
Существенным звеном патогенеза нарушения бронхиальной проходимости является активация тонуса блуждающего нерва [48, 109].
Гладкие мышцы воздухоносных путей находятся под управляющим влиянием не только со стороны нервной системы. Они чувствительны и снабжены соответствующими рецепторами ко многим биологически активным веществам (БАВ), которые освобождаются из определенных типов клеток, например из тучных клеток и базофилов. К таким веществам относятся гистамин, серотонин, брадикинин, простагландины, медленно реагирующее вещество анафилаксии и др.
БАВ (биологически активные вещества) являются секретостимулирующими агентами, среди которых наиболее мощными считаются производные арахидоновой кислоты - лейкотриены.
Повышенная дегрануляционная активность тучных клеток связывается с нарушением системы циклических нуклеотидов клетки, к которым относятся циклический аденозинмонофосфат и циклический гуанозинмонофосфат. В большинстве клеток действие циклических нуклеотидов разнонаправлено и, таким образом, соотношение этих медиаторов с точки зрения регуляции становится определяющим [67, 72]. В настоящее время имеются убедительные данные того, что важное значение в развитии бронхиальной обструкции имеет бронхиальная гиперреактивность - способность бронхов к сокращению гладких мышц в ответ на внешние раздражители. Бронхиальная гиперреактивность -ключевой механизм в патогенезе бронхиальной астмы, однако нередко она выявляется и у детей с рецидивирующими бронхитами и у часто болеющих. [18,48,222,232].
Однако, по мнению некоторых авторов, гиперреактивность бронхов может быть транзиторного характера, например при вирусных инфекциях дыхательного тракта, и в таких случаях постепенно снижается до нормы после выздоровления [18, 43].
Частой причиной гиперреактивности бронхов становится нарушение эпителиального покрова [234]. Проникая внутриклеточно, вирусы вызывают дистрофические и некротические изменения эпителиальных клеток, которые теряют свои реснички, набухают, местами отторгаются и заполняют просвет бронхов (эндобронхит) [182, 185, 162]. Между эпителиальными клетками возникают разрывы нитевидных мостиков. Чувствительные окончания вагуса лежат сразу позади этих мостиков, и их повреждение ведет к развитию гиперчувствительности. Этим и объясняется развитие кашля и бронхоспазма. Гиперреактивность бронхов сохраняется и после перенесенной респираторной инфекции в течение нескольких недель, пока не произойдет полного восстановления цилиарной функции [48, 109, 130, 163,232].
По мнению некоторых авторов, гиперреактивность бронхов при бронхиальной астме и связанный с нею синдром бронхиальной обструкции рассматриваются как следствие аллергического воспаления дыхательных путей, возникающего в результате сенсибилизации организма и генетических предпосылок [144].
Роль аллергических механизмов в патогенезе обструктивных бронхитов до сих пор остается не совсем ясной. Природа БОС до конца не изучена. Тот факт, что бронхиальная обструкция часто возникает в остром периоде ОРЗ, позволяет многим авторам связать его с непосредственным действием преимущественно вирусных или бактериальных патогенов [144].
Согласно утверждению некоторых авторов, такое мнение подкупает простотой и ясностью. Действительно вирус гриппа и парагриппа и другие патогены обладают тропностью к эпителию трахеи, бронхов и особенно к гортани. По мнению Кладовой О. В с соавт. (2003), отдавая должное такой точке зрения, следует все же отметить, что она не отвечает на главный вопрос - почему описанные морфологические субстраты встречаются при этих инфекциях у всех детей, тогда как синдромы бронхиальной обструкции и крупа развивается не чаще 7% [62]. В последнее время все чаще высказывается мысль об аллергической природе этих синдромов. Вирусная инфекция, особенно PC, может явиться одним из факторов, вызывающих манифестацию заболевания у аллергически настроенного ребенка путем воздействия на синтез иммуноглобулина Е, вызывая дисбаланс в системе Т-клеточной регуляции иммунных процессов. Изменяющееся соотношение между Т-хелперами и Т-супрессорами, приводит к гиперпродукции специфических иммуноглобулинов Е к вирусам и аллергенам, с которыми ребенок контактирует во время заболевания [236, 237, 239, 245].
В основе современных представлений о патогенезе инфекционных заболеваний, в том числе и заболеваний дыхательных путей, все более значимое место занимает иммунопатогенез, который рассматривается через призму взаимоотношений факторов микро- и макроорганизмов, свойств микроорганизмов, способных не только укрываться от иммунного контроля при помощи антигенной мимикрии, но и модифицировать иммунный ответ человека [49, 65, 94, 123, 126, 156].
Защитные факторы макроорганизма в ответ на внедрение инфекционных агентов всегда действуют содружественно и представляют комплекс, состоящий из иммунного, нейроэндокринного и метаболического звеньев [7, 16,28, 113,231,233,235]. В организме человека эпителиальная ткань, выстилающая слизистые оболочки органов дыхания, площадь, которой составляет сотни квадратных метров, представляет основной путь проникновения большинства патогенов и аллергенов. Слизистые оболочки защищены комплексом специфических и неспецифических факторов, обеспечивающих в условиях здорового организма, надежный барьер на пути проникновения патогенов. В верхних дыхательных путях слой эпителиальных клеток покрыт слизью, содержащей факторы неспецифической защиты (муцины, лизоцим, лактоферрин, дефенсины и др.) [33, 48, 59,66]. Мукоцилиарный клиренс представляется как интегральный результат морфологической целостности реснитчатого эпителия, частоты и координации движения ресничек, состояния и толщины перицилиарного жидкостного слоя, а также биологических свойств слизи, покрывающей реснички. Мукоцилиарный клиренс, нейтрофилы и макрофаги, мигрирующие из кровеносного русла, также относятся к быстрореагирующим механизмам неспецифической защиты [129].
Формирование специфического иммунитета осуществляется с участием индуктивных участков слизистых оболочек, к которым относятся глоточное лимфатическое кольцо (кольцо Вальдейера- Пирогова) и бронхоассоциированная лимфоидная ткань (БАЛТ). Лимфоидные образования распространены по всей длине бронхиальных слизистых оболочек с преимущественной концентрацией в области бифуркации. БАЛТ организована в форме лимфоидных фолликулов, контактирующих с эпителием. Предполагается, что лимфоидные образования в легких аналогичны пейеровым бляшкам кишечника. Именно в этих тканях инициируются локальные иммунные реакции, которые несмотря на территориальную разобщенность между собой, благодаря уникальной способности имунокомпетентных клеток к миграции и рециркуляции, функционируют как единое целое. Для обозначения связи между этими тканями предложен термин «местный иммунитет слизистых оболочек». Одна из причин позволяющая выделять систему местного иммунитета в относительно самостоятельный орган иммунитета, заключается в том, что лимфоциты, активированные в лимфоидной ткани слизистых оболочек, проходят через региональные лимфатические узлы и возвращаются через грудной проток и кровеносное русло обратно в собственную оболочку слизистых тканей респираторного и других трактов организма. Любая эффекторная клетка, исходящая из одного отдела респираторного тракта, может осуществлять иммунный ответ в любых слизистых тканях организма [59, 171].
Состояние иммунной системы у детей раннего возраста с обструктивным бронхитом
Результаты исследования показали, что при поступлении в стационар у детей раннего возраста (группа А), страдающих обструктивным бронхитом, отмечались следующие нарушения иммунного статуса: достоверное снижение процентного содержания CD3-, CD4-, СБ8-лимфоцитов; достоверное угнетение уровней абсолютных значений CD4-, CD8-лимфоцитов со снижением CD4/CD8 (табл.3.1).
Анализ содержания В-лимфоцитов и иммуноглобулинов в сыворотке крови детей с обструктивным бронхитом показал, что до лечения отмечался достоверный рост процентного содержания В-лимфоцитов, абсолютный уровень этих клеток не отличался от нормы (табл.3.1). В начале заболевания выявлено достоверное снижение концентрации IgG, IgA, достоверное повышение уровня IgM, IgE в сыворотке крови у детей в остром периоде обструктивного бронхита.
Нейтрофилы - одна из клеточных популяций, наиболее активно участвующих в остром воспалении. Анализ содержания и функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов и моноцитов дает информацию о качестве протекающей воспалительной реакции. Результаты исследований функциональной активности фагоцитов периферической крови в остром периоде обструктивного бронхита у детей показали достоверное угнетение фагоцитарной и бактерицидной функций нейтрофилов. Данные представлены в таблице (табл.3.3).
Иммунные комплексы представляют собой комплексы IgG и IgM с антигенами. Иммунные комплексы могут сохраняться в тканях или циркулировать в крови. В норме иммунные комплексы, образовавшиеся в кровотоке, поглощаются фагоцитами или разрушаются комплементом. При увеличении их размера (при избытке антигена) иммунные комплексы могут выходить из кровотока в мелких сосудах и откладываться в тканях, например в легких, стенке сосудов [171, 208]. Учитывая все это, для оценки иммунного статуса больных с обструктивным бронхитом мы изучали и этот показатель.
Содержание циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови у детей до лечения достоверно было выше нормальных значений, что указывало на остроту воспалительного процесса (табл.3.4).
Поскольку в генезе воспалительной реакции в бронхах патогенетическую роль играют цитокины, провоспалительные и противовоспалительные, мы определяли концентрацию ИЛ-1(3 ,ИЛ-8, ИЛ-4 и а-ИНФ в крови детей.
Анализ содержания провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных детей до лечения показал достоверный рост уровней ИЛ-8, ИЛ-1р\ что свидетельствовало об остроте воспалительного процесса.
Достоверное снижение количества а-ИНФ и достоверный рост содержания ИЛ-4 в сыворотке крови детей с обструктивным бронхитом свидетельствовали об угнетении клеточных форм защиты и активации дифференцировки С04-лимфоцитов в сторону Th2, активации В-лимфоцитов, переключении синтеза иммуноглобулинов на IgE (табл.3.6).
Лечение детей с обструктивным бронхитом по общепринятой схеме приводило к незначительному улучшению состояния иммунной системы. При этом многие показатели иммунореактивности не восстанавливались, что, вероятно, явилось причиной неполного клинического выздоровления детей.
Так, достоверно оставались сниженными значения процентного содержания CD3-, CD4-, CD8-лимфоцитов; абсолютного количества СБ4-лимфоцитов (табл.3.1). Процентное содержание В-лимфоцитов в сыворотке крови детей, получивших лечение обструктивного бронхита по общепринятой схеме, достоверно было выше не только нормальных значений, но и показателя при поступлении в стационар. Значения уровня IgM у детей 1А группы оставались достоверно выше нормы; уровень IgE достоверно снижался по сравнению с показателями при поступлении в стационар, однако оставались достоверно выше нормальных значений. Уровни IgG и IgA в сыворотке крови у детей после лечения достоверно продолжали оставаться ниже нормы (табл. 3.2).
Все эти данные свидетельствовали о сохранении остроты воспалительного процесса, несмотря на проведенное лечение по общепринятой схеме. Сохранялось достоверное угнетение функциональной активности нейтрофилов - фагоцитарной и бактерицидной, значения которых достоверно не отличались от показателей при поступлении в стационар (табл.3.3). Отмечалась тенденция к росту уровня циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови у детей после лечения обструктивного бронхита по сравнению со значением этого показателя до лечения и достоверный рост по сравнению с нормой (табл.3.4). Оставался достоверно низким показатель активности лизоцима в сыворотке крови по сравнению с нормальным значением (табл.3.5). Отмечалось достоверное снижение содержания в сыворотке крови провоспалительного цитокина ИЛ-8 по сравнению с уровнем этого цитокина в крови при поступлении в стационар, однако этот показатель значительно оставался выше нормы.
Значения ИЛ-ір в сыворотке крови практически не менялись до и после лечения и оставались достоверно выше нормального показателя. Эти данные также указывали на сохранение остроты воспаления у детей после лечения обструктивного бронхита по общепринятой схеме. Анализ содержания в сыворотке крови а-ИНФ и ИЛ-4 у детей после лечения выявил лишь тенденцию к росту уровня а-ИНФ и к снижению содержания ИЛ-4 (табл.3.7). Таким образом, у детей от 1 года до 3-х лет, несмотря на проводимое лечение обструктивного бронхита по общепринятой схеме, сохранялись нарушения иммунологических показателей. При клиническом обследовании детей 1А группы, получавших терапию по общепринятой схеме, отмечено, что длительность кашля составила 8,7±1,3 дня, хрипы сохранялись в течение 3,3±1,1 дней, одышка сохранялась в среднем 1,25±0,45 дней.
Влияние иммуномодулятора «Полиоксидоний» на состояние иммунной системы у детей с обструктивным бронхитом раннего возраста
Результаты исследований выявили следующее. Динамика показателей клеточного звена иммунитета у детей раннего возраста представлена в таблице 5.1. В остром периоде обструктивного бронхита отмечается достоверное снижение относительного содержания CD3-лимфоцитов; процентного и абсолютного содержания С04-лимфоцитов, CDS-лимфоцитов, а также соотношения CD4/CD8.
При сравнении с аналогичными показателями в остром периоде обструктивного бронхита у детей группы сравнения достоверных отличий не выявлено.
После проведенного лечения иммуномодулятором «Полиоксидоний» отмечался достоверный рост сниженных следующих показателей: процентного содержания CD3-лимфоцитов относительного и абсолютного количества СБ4-лимфоцитов по сравнению с данными при поступлении в стационар. Тогда как в группе сравнения после проведенного лечения по общепринятой схеме отмечался лишь достоверный рост процентного содержания CD3-лимфоцитов. Значение остальных показателей остались на прежнем уровне.
При сравнительном анализе содержания субпопуляции лимфоцитов в периферической крови у детей в крови в обеих групп после лечения было отмечено следующее. В результате назначения полиоксидония у детей отмечался достоверный рост сниженного процентного и абсолютного количества CD4-лимфоцитов. По остальным показателям отмечалась тенденция к росту угнетенных значений содержания субпопуляций лимфоцитов в крови (табл.5.1). Таким образом, полиокисидоний способствует восстановлению показателей клеточного звена иммунитета, в большей степени влияя на содержание С04-лимфоцитов.
Динамика показателей гуморального звена иммунной системы у детей, получавших полиоксидоний при лечении обструктивного бронхита, показала следующее (табл.5.2). В остром периоде обструктивного бронхита отмечался достоверный рост процентного содержания С019-лимфоцитов. Назначение полиоксидония достоверно снижало этот показатель до нормальных значений. В то время, как в группе сравнения достоверно высокое значение этого показателя продолжало расти в результате лечения по общепринятой схеме. Содержание IgM в сыворотке крови детей с обструктивным бронхитом при поступлении в стационар достоверно было выше нормы, что свидетельствовало об остроте процесса. В результате проведенного лечения полиоксидонием уровень IgM в сыворотке достоверно снизился хотя не достигал нормальных значений. В то время как в группе сравнения этот показатель практически не менялся и оставался достоверно выше нормы, что указывало на сохранение остроты воспалительного процесса. Анализ содержания IgE в сыворотке у обследуемых детей показал, что в остром периоде обструктивного бронхита у больных отмечался достоверный рост уровня этого класса иммуноглобулинов. После лечения полиоксидонием значение этого показателя достоверно снизились и достоверно не отличались от нормы, тогда как в группе сравнения IgE уменьшался, но достоверно оставался выше нормы.
Достоверно сниженное содержание IgG в сыворотке крови в остром периоде обструктивного бронхита в результате лечения полиоксидонием достоверно возрастало, хотя не достигало нормальных значений. В группе сравнения достоверно сниженный уровень этого класса иммуноглобулина в результате лечения по общепринятой схеме продолжал снижаться.
Динамика содержания IgA в сыворотке крови обследуемых детей не выявило достоверных сдвигов в результате применения полиоксидония, то есть достоверно низкий уровень этого класса иммуноглобулина несмотря на проведенное лечение практически не менялся. Аналогичная картина отмечалась в группе сравнения.
Таким образом, анализ влияния полиоксидония на гуморальное звено иммунитета у детей раннего возраста выявил положительные сдвиги, которые проявлялись в достоверном снижении до нормальных значений высокого процентного содержания СВ19-лимфоцитов, в достоверном снижении повышенных уровней IgM, IgE и достоверном росте сниженного количества IgG.
Результаты исследования функциональной активности фагоцитов у детей 3 группы представлены в таблице 5.3. В ходе нашей работы мы обнаружили достоверно сниженные показатели активности фагоцитоза, фагоцитарного индекса и ИЗФ, спонтанного и стимулированного НСТ-тестов у детей в остром периоде заболевания.
Анализ содержания цитокинов в сыворотке крови у детей раннего возраста в остром периоде обструктивного бронхита выявил дисбаланс в цитокиновом звене, что проявлялось в достоверном росте уровней провоспалительных цитокинов ИЛ8 и ИЛ-1(3 и достоверном угнетении секреции иммунокомпетентными клетками а-ИНФ. Кроме того, отмечался достоверный рост секреции противовоспалительного цитокина ИЛ4. Все это указывало на нарушение в цитокиновом звене в остром периоде воспалительного процесса. Аналогичная картина отмечалась и у детей группы сравнения при поступлении в стационар.
В результате лечения полиоксидонием у детей отмечалась выраженная положительная динамика в содержании цитокинов в сыворотке крови. Так, достоверно снижался повышенный уровень ИЛ8, хотя нормальных значений этот показатель не достигал. Достоверно увеличивалось сниженное количество а-ИНФ, достоверно снижалось содержание ИЛ-1(3, достоверно снижался достигая нормы, уровень ИЛ4, в сыворотке крови детей. Такие изменения в содержании цитокинов в сыворотке крови отмечались в результате иммуномодулирующего влияния полиоксидония на иммунокомпетентные клетки, что проявлялось в восстановлении секреторной функции этих клеток. У детей в группе сравнения, которые получали лечение обструктивного бронхита по общей схеме, отмечались незначительные изменения цитокинового статуса. Достоверно уменьшалось количество ИЛ8, но почти в 3 раза оставалось выше нормы. В содержании остальных цитокинов в сыворотке крови достоверных изменений по сравнению с первым исследованием не отмечалось (табл.5.6).
Таким образом, назначение полиоксидония способствовало восстановлению нарушенной секреции цитокинов иммунокомпетентными клетками у детей с обструктивным бронхитом.
После проведенного лечения с использованием иммуномодулятора «Полиоксидоний» выявлена тенденция к нормализации относительных и абсолютных показателей CD3- клеток (табл.5.1). Включение в комплексную терапию полиоксидония привело к достоверному повышению относительного и абсолютного содержания С04-лимфоцитов, однако, сохранялись статистически значимые изменения данного показателя. После проведенной комплексной терапии с использованием полиоксидония отмечена тенденция к нормализации процентного содержания CDS-клеток, полная нормализация абсолютного содержания СЭ8-лимфоцитов. Удалось достичь полной нормализации уровня CD4/CD8 при лечении детей с использованием полиоксидония.
При повторном обследовании относительные показатели CD 19-лимфоцитов достоверно понизились Р2 0,05 и уже не отличались от аналогичных показателей практически здоровых детей той же возрастной группы (табл.5.2).
Сравнительный анализ влияния иммуномодуляторов «Деринат» и «Полиоксидоний» на состояние иммунной системы у детей с обструктивным бронхитом дошкольного возраста
Анализ влияния базисной терапии и терапии с использованием иммуномодуляторов на иммунологические показатели у детей с обструктивным бронхитом проведен также у детей старше 3 лет. Иммунологические исследования проводили дважды: при поступлении детей в стационар и через месяц после проведенной терапии В таблице 6.9 представлена динамика результатов клеточного звена иммунной системы детей 1, 2 и 3 групп.
При исследовании относительного и абсолютного содержания CD3-, CD4-, С08-лимфоцитов в сыворотке выявлено достоверное снижение данных показателей в остром периоде заболевания во всех группах детей. Полученные результаты свидетельствуют о нарушениях в клеточном звене иммунной системе.
Исследования гуморального звена иммунной системы у детей с обструктивным бронхитом дошкольной группы, представлено в таблице 6.10. В ходе проведенных исследований выявлено достоверное повышение относительных и абсолютных показателей СБ19-лимфоцитов. Необходимо отметить, что во всех обследованных группах детей данной возрастной категории выявлено достоверное снижение показателей IgA, IgG в начале заболевания на фоне достоверного повышения иммуноглобулинов класса Е. Значимых изменений IgM не отмечено.
В таблице 6.11 представлены результаты исследований функциональной активности нейтрофилов. В начале заболевания мы обнаружили достоверно сниженные показатели фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного индекса, ИЗФ, спонтанного и стимулированного НСТ-тестов. Полученные результаты свидетельствуют об угнетении фагоцитарной активности нейтрофилов у детей с обструктивным бронхитом в остром периоде заболевания.
Динамика показателей активности лизоцима у детей с обструктивным бронхитом представлена в таблице 6.13. Результаты исследования показали угнетение активности лизоцима в начале заболевания во всех группах детей.
Исследование секреторного иммуноглобулина А слюны представляет огромный интерес, так как slgA принадлежит основная роль в защите трахеобронхиального дерева от инфекции. В таблицы 6.14 представлена низкая обеспеченность slgA слюны у детей с обструктивным бронхитом в начале заболевания.
При исследовании клеточного звена иммунной системы выявлена лишь тенденция к нормализации относительного и абсолютного содержания CD3 клеток после базисной терапии (табл.6.9). Полученные результаты достоверно отличались от аналогичных показателей детей 2 и 3 групп Р3 0,01. Полной нормализации CD3-лимфоцитов не произошло. Достоверных отличий в эффективности использования дерината или полиоксидония не выявлено. Несколько отличная картина складывается при исследовании хелперной функции лимфоцитов. После терапии у детей 1 группы отмечалась лишь тенденция к нормализации С04-лимфоцитов, то у детей 2 и 3 группы выявлено значимое повышение CD4 клеток. При использовании в лечении дерината нормализации хелперов не происходило Pi 0,05, тогда как применение полиоксидония приводило к полной нормализации как относительного, так и абсолютного уровня CD4. У детей 1 и 2 групп относительные показатели СБ8-лимфоцитов были достоверно сниженными на протяжении всего периода наблюдения. А в 3 группе после проведенной терапии относительные показатели CD8 не отличались от аналогичных данных здоровых детей. При анализе абсолютного содержания CD8- лимфоцитов положительная динамика отмечена в 3 группе, где произошла полная нормализация данного показателя.
При лечение по общепринятой схеме отмечалась лишь тенденция к нормализации С019-лимфоцитов (табл.6.10). При терапии с использованием дерината выявлена тенденция к нормализации относительного показателя С019-лимфоцитов, и полная нормализация абсолютных показателей. Относительные и абсолютные показатели С019-лимфоцитов достоверно не отличались от аналогичных показателей практически здоровых детей после лечения с использованием полиоксидония. Выявлено более выраженное действие полиоксидония на уровень С019-лимфоцитов, чем действие дерината.
Далее мы проанализировали спектр иммуноглобулинов сыворотки крови в зависимости от проведенной терапии. Из таблицы видно, что изначально сниженный уровень IgA, после проведенной терапии нормализовался во всех трех группах. После проведенной терапии у детей 2 и 3 групп уровень IgG составил (11,22±2,63) г/л и (11,53±1,9) г/л соответственно, что достоверно не отличалось от данных контрольной группы (11,49±0,49) г/л.
Концентрация IgM во всех исследуемых группах была в пределах нормативных показателей. После проведения базисной терапии и комплексного лечения с использованием дерината уровень IgE составил (57,55±1,24) г/л и (53,44±1,25) г/л соответственно. Эти показатели статистически достоверно отличались от аналогичных данных практически здоровых детей (49,77±1,79) г/л. Концентрация иммуноглобулина класса Е после проведенной комплексной терапии с использованием полиоксидония составила (51,46±1,63) г/л, что соответствует возрастной норме.
При исследовании показателей фагоцитарной активности нейтрофилов отмечена положительная динамика во всех группах (табл.6.11). Однако, проводя сравнительный анализ, выявлено, что при использовании дерината происходит более эффективное повышение активности фагоцитоза, чем при использовании полиоксидония. Однако, полученные результаты фагоцитарной активности нейтрофилов статистически отличались от данных контрольной. Изначально пониженные данные фагоцитарного индекса практически не изменились у детей 1 группы, достоверно повысились у детей 3 группы и полностью нормализовались у детей 2 группы. При использовании в лечении дерината произошло значимое повышение ИЗФ Р2 0,05, а при использовании полиоксидония произошла полная нормализация измененных показателей.
