Введение к работе
Актуальность исследования. Сахарный диабет (СД) на современном этапе продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем мировой медицины. Значительное расширение возрастных границ диабета, развитие множества осложнений, высокий уровень инвалидизации и смертности определяют приоритетные позиции сахарного диабета в национальных программах здравоохранения всех без исключения стран мира, закрепленных нормативными актами ВОЗ (Петеркова В.А., 2012; World Health Organization, 2006; Gan M.J., 2012). Высокие темпы роста заболеваемости диабетом характерны для всех возрастных групп. В России насчитывается около 24 тысяч детей и подростков с СД 1 типа. Из года в год возрастает число заболевших диабетом детей, в том числе и в младших возрастных группах (Дедов И.И., 2010; Петеркова В.А., 2012).
Целью лечения сахарного диабета является достижение компенсации углеводного обмена на протяжении длительного времени (Дедов И.И. с соавт., 2010; Bramlage P. et al., 2010). Современные технологии лечения СД позволили значительно улучшить показатели метаболического контроля у больных, однако, около 70% пациентов находятся в состоянии длительной декомпенсации обменных процессов, что определяет развитие и прогрессирование осложнений заболевания (Андрианова Е.А., 2006; Сунцов Ю.И. с соавт., 2010). Существуют убедительные доказательства того, что улучшение гликемического контроля значительно уменьшает риск развития осложнений при сахарном диабете (Дедов И.И. с соавт., 2008; Петеркова В.А. с соавт., 2007. Nordwall M. et al., 2009; Athyros V.G. et al., 2008).
Кроме классических сосудистых осложнений сахарного диабета – диабетической нейропатии, нефропатии, ретинопатии, особое место занимают аффективные расстройства, развитие которых связано как со специфическим поражением центральной нервной системы, так и с социальными, культурно-этническими и экологическими факторами.
Большинство исследователей сходятся во мнении об общности патогенетических механизмов, лежащих в основе эндокринных и аффективных нарушений при СД, и участии в их развитии как конституциональных, так и внешних факторов. Аффективные нарушения могут являться ранним признаком, а зачастую и провоцирующим моментом, в возникновении и дальнейшем прогрессировании СД, оказывая неблагоприятное влияние на его течение (Ковалев Ю.В. с соавт., 2011).
Распространенность развивающихся при сахарном диабете депрессий значительно превышает популяционные показатели (5-10%) и составляет в среднем 14,4-32,5% (Lustman P.J. et al.,1997). Немногочисленные исследования свидетельствуют и о повышенном риске развития тревожных расстройств при диабете (Boyle S.H. et al., 2007). В детской возрастной группе депрессивные и тревожные расстройства, связанные с СД, чаще всего остаются нераспознанными, что связано с односторонним обследованием преимущественно соматической сферы пациентов и с недооценкой психопатологического компонента их болезненного статуса.
Аффективные нарушения являются важной составной частью клинической картины СД и приводят к снижению приверженности терапии, повышая тем самым риск декомпенсации углеводного обмена и дальнейшее появление осложнений (Мельникова О.Г., 2003; Kosuke N. et al., 2008). Наличие сопутствующей СД депрессии негативно влияет на комплайнс, ухудшает выполнение лечебных рекомендаций, в том числе касающихся соблюдения диеты, осуществления инсулинотерапии и проведения самоконтроля гликемии (Вотякова О.И. с соавт., 2005).
Современные исследования, посвященные аффективным нарушениям у детей и подростков с СД 1 типа относительно немногочисленны, а их результаты не проясняют в полной мере место и роль данной патологии в клинической структуре и динамике болезни. В этой связи представляется актуальным изучение аффективной патологии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа и совершенствование диагностики этих осложнений для повышения качества диабетологической помощи детям.
Цель исследования: оптимизация диагностики аффективных расстройств у детей и подростков с различным уровнем компенсации сахарного диабета 1 типа.
Основные задачи, поставленные в работе:
-
Провести комплексный анализ течения сахарного диабета 1 типа у детей и подростков в зависимости от длительности заболевания, наличия осложнений, возраста, пола и гликемического контроля.
-
Определить распространенность, клинический полиморфизм и выраженность аффективных расстройств у детей и подростков с СД 1 типа.
-
Выявить корреляции между возникновением и выраженностью аффективных расстройств у детей с сахарным диабетом и достижением индивидуализированных целевых значений гликемического контроля.
-
Обосновать значение анализа невербального поведения детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа и необходимость использования этологического метода в диагностике аффективных нарушений.
-
Разработать эффективный алгоритм клинико-этологической диагностики аффективных расстройств у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.
Научная новизна. Впервые дана комплексная характеристика аффективным расстройствам в структуре осложнений сахарного диабета 1 типа у детей и подростков. Определена частота встречаемости аффективных расстройств (депрессии и тревоги) в детской возрастной группе пациентов с сахарным диабетом 1 типа.
Впервые изучена структура и выраженность депрессивных и тревожных расстройств у детей и подростков в зависимости от длительности сахарного диабета.
Впервые выявлены корреляции состояния углеводного обмена у детей с сахарным диабетом 1 типа с частотой и выраженностью аффективных расстройств в детской и подростковой возрастных группах.
Впервые проведено исследование невербального поведения детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа с целью объективной верификации аффективных расстройств.
Теоретическая и практическая значимость. Разработан и внедрен в практику врачей детских эндокринологов и педиатров эффективный алгоритм клинико-этологической диагностики для раннего выявления аффективных расстройств у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.
Обоснована целесообразность использования суточного мониторирования уровня гликемии с целью выявления скрытых гипогликемических состояния у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа для дифференциальной диагностики с маскированными тревожными расстройствами, протекающими со сходной симптоматикой.
Обоснована необходимость и высокая информативность применения этологического анализа невербального поведения детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, в том числе, при отсутствии или затруднении вербального контакта.
Рекомендовано дополнить систему комплексной диабетологической помощи детям и подросткам применением международных валидизированных самооценочных тестов в авторской адаптации для данной возрастной категории – шкалы Цунга для оценки депрессии и личностного опросника Спилбергера-Ханина для оценки тревоги.
Положения, выносимые на защиту:
1. Значительное число детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа не достигают индивидуализированных целевых значений гликемического контроля, что определяет развитие и прогрессирование осложнений заболевания.
2. Углублённое клинико-психопатологическое обследование детей и подростков с СД 1 типа позволяет определить удельный вес и выраженность симптомов тревоги и депрессии, которые являются наиболее частыми в спектре аффективных расстройств, ассоциированных с сахарным диабетом.
3. Диагностический алгоритм, включающий использование самооценочных шкал, клиническое распознавание аффективных расстройств и их этологическую верификацию, позволяет значительно расширить возможности достижения целевых значений гликемического контроля и повысить качество диабетологической помощи детям и подросткам.
Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на IX окружной конференции молодых ученых ХМАО-Югры (Сургут, 2008); Научно-практической конференции с международным участием «Охрана психического здоровья в демографической политике страны» (Томск, 2008); XIV конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009); Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009); V диабетологическом конгрессе с международным участием (Москва, 2010); Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере» посвященной 15-летию медицинского образования в ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры» (Сургут, 2010), Конференции союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Ханты-Мансийск, 2010), II конгрессе педиатров Урала (Екатеринбург, 2012); VI Всероссийском эндокринологическом конгрессе с международным участием (Москва, 2012); VI Всероссийском диабетологическом конгрессе с международным участием (Москва, 2013).
Победитель конкурса стендовых докладов на V Всероссийском диабетологическом конгрессе с международным участием (Москва, 2010).
Декларация личного участия автора. Автор лично осуществил анализ литературы по профилю диссертационного исследования, сформировал основную и контрольную группы исследования, участвовал в комплексном анализе диспансерной группы детей с сахарным диабетом 1 типа, проводил клинико-психопатологическое и этологическое обследование пациентов для определения частоты встречаемости и выраженности аффективных расстройств, ассоциированных с сахарным диабетом. Автором произведена статистическая обработка данных. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 70-80%.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.
Внедрение результатов работы. Материалы диссертационного исследования используются в клинической практике МБУЗ «Клиническая городская больница №1» г. Сургут, БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая Детская Больница» г. Нижневартовск.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3-х глав, в которых изложены результаты собственных исследований, заключения, в котором обсуждаются полученные данные, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 138 отечественных и 122 иностранных источников. Научная работ изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 16 рисунками.
