Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 1 11-39
1.1. Эпидемиология и патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей и подростков 1 11-15
1.2. Современный взгляд на состояние моторно-эвакуаторной функции пищевода и желудка при сахарном диабете 1 16-25
1.3. Роль диабетической автономной нейропатии в формировании моторно-эвакуаторной дисфункции верхних отделов желудочно-кишечного тракта при сахарном диабете 1 26-34
1.4. Роль гипергликемии в формировании моторно-эвакуаторной дисфункции верхних отделов желудочно-кишечного тракта при сахарном диабете 1 34-39
Глава 2. Клиническая характеристика больных, методы исследования 40-46
2.1. Клиническая характеристика больных 1 40-42
2.2. Методы исследования 1 43-46
Глава 3. Собственные результаты 1 47-
3.1. Клинико-функциональные особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у подростков, больных сахарным диабетом 1 типа 1 47-56
3.2. Особенности патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса у подростков с кардиальной формой диабетической автономной нейропатией 1 56-68
3.3. Взаимосвязь вариабельности гликемии и кислого гастроэзофагеального рефлюкса у подростков, больных
сахарным диабетом 1 типа 1 68-79
3.4. Оценка факторов риска в прогнозе развития патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса у подростков, больных сахарным диабетом 1 типа 1 79-87
3.5. Динамическое бифункциональное исследование суточной гликемии и рН-мониторинга пищевода у подростков, больных сахарным диабетом 1 типа 1 87-90
Заключение 1 91-101
Выводы 1 102-103
Практические рекомендации 1 104
Список сокращений 1 105
Список литературы
- Современный взгляд на состояние моторно-эвакуаторной функции пищевода и желудка при сахарном диабете
- Роль гипергликемии в формировании моторно-эвакуаторной дисфункции верхних отделов желудочно-кишечного тракта при сахарном диабете
- Особенности патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса у подростков с кардиальной формой диабетической автономной нейропатией
- Динамическое бифункциональное исследование суточной гликемии и рН-мониторинга пищевода у подростков, больных сахарным диабетом 1 типа 1
Современный взгляд на состояние моторно-эвакуаторной функции пищевода и желудка при сахарном диабете
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся моторно-эвакуаторными нарушениями гастроэзофагеальной зоны и сопровождающееся повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого [5; 13; 25].
Ранее, несмотря на определенные клинические признаки заболевания, под ГЭРБ понималось исключительно состояние, при котором выявлялись эндоскопические признаки воспалительных изменений дистального отдела пищевода. В последующем, в первую очередь благодаря внедрению в клиническую практику суточной рН-метрии пищевода, стало понятно, что достаточно часто ГЭРБ может протекать без эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита. В связи с этим возникли понятия о эндоскопически позитивной и негативной формах ГЭРБ.
В настоящее время ГЭРБ является самой распространённой патологией пищевода, которая преобладает в структуре кислотозависимых заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта с тенденцией к дальнейшему увеличению. По данным различных эпидемиологических исследований, распространённость симптомов ГЭРБ среди населения различных регионов России колеблется от 13,3% до 23,6% [9; 33]. Однако следует признать, реальная распространённость ГЭРБ превышает представленную вследствие низкой обращаемости пациентов к врачу при лёгкой форме болезни, доля которой может составлять от 24% до 60% в общей структуре ГЭРБ [4; 32; 44; 49].
Подростковый возраст является одним из пиковых периодов заболеваемости ГЭРБ, что подтверждается высокой частотой встречаемости основного симптома ГЭРБ, изжоги, которая достигает 22% среди подростков в возрасте 14-18 лет [5; 27; 129; 131]. При этом наибольшая частота встречаемости рефлюкс-эзофагитов среди лиц до 18 лет приходится также на подростковый период и характеризуется преобладанием эрозивно-язвенных поражений пищевода [38; 131].
Большинство современных исследователей сходятся в общем мнении, что центральное место в патогенезе ГЭРБ занимает моторная недостаточность НПС и нарушенная перистальтика пищевода – два главных условия развития патологического гастроэзофагеального рефлюкса, клинических симптомов заболевания, воспаления и эрозивно-язвенного поражения пищевода [15; 145]. Данные выводы были сделаны еще в 70-х гг. прошлого века благодаря исследованию моторно-эвакуаторной функции пищевода с помощью манометрического мониторинга по методике Дента. Так, у 75% лиц с ГЭРБ было выявлено учащение эпизодов продолжительных (около 20 сек) спонтанных релаксации НПС, не связанных с актом глотания, во время которых давление в области НПС падало до нуля. Кроме того, у таких больных в 40% случаев было выявлено относительно низкое базальное давление, создаваемое НПС [15; 41; 145]. При этом у здоровых лиц подобные эпизоды релаксаций НПС также можно было наблюдать, но преимущественно во время или после приема пищи, а их количество (20-30 релаксаций в сутки) и продолжительность (около 10 сек) были существенно меньше [8; 40]. Предполагается, что физиологическая роль спонтанных релаксаций НПС заключается в отведении газов из желудка (газовый рефлюкс), возникающих в процессе желудочного пищеварения, и, следовательно, предотвращении быстрого переполнения желудка во время и после приема пищи [8].
По данным современной литературы все большее значение в патогенезе ГЭРБ отводится не только моторной недостаточности НПС, но и нарушенной перистальтики пищевода, в первую очередь, в его дистальном сегменте. Как было показано, у больных ГЭРБ имеются манометрические признаки нарушенной перистальтики пищевода в виде низкоамплитудных сократительных волн и синхронного сокращения всего пищевода, доля которых может достигать 50-60% всех сокращений [8]. Появление такой неэффективной перистальтики пищевода приводит к замедлению клиренса пищевода и длительному контакту слизистой оболочки с агрессивным содержимым гастроэзофагеального рефлюктанта. В то же время в физиологических условиях пищевод генерирует вторичную перистальтику в ответ на практически все эпизоды ГЭР, что приводит к быстрой эвакуации рефлюктанта обратно в желудок [8; 40].
В патогенезе ГЭРБ критическим следствием моторной недостаточности НПС и дистального отдела пищевода является патологический кислый ГЭР – заброс содержимого желудка в просвет пищевода определенной продолжительности и интенсивности. В настоящее время эталонным методом диагностики патологического кислого ГЭР является суточная рН-метрия пищевода. Данный метод дает достаточно подробную информацию не только о степени выраженности рефлюксной активности, но и позволяет изучить суточный ритм формирования рефлюксов с учетом воздействия провоцирующих факторов. Основным значимым показателем суточной рН-метрии пищевода является суммарная продолжительность кислых ГЭР за 24 часа (длительность рН 4,0 пищевода). Превышение данного показателя больше 4,5% времени исследования указывает на патологический характер кислого ГЭР [5; 13; 25].
Наряду с кислым рефлюксом важную роль играет патологический щелочной ГЭР. Установлено, что при ГЭРБ классический патологический кислый рефлюкс доминирует в 50% случаев, в 39,7% случаев встречается смешанный рефлюкс, содержащий компоненты дуоденогастрального рефлюкса, а в остальных 10,3% отмечается щелочной рефлюкс желчи (дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс) [45]. Как показывают отдельные исследования, именно с персистированием некислых (слабокислые и слабощелочные) рефлюксов связана неэффективность антисекреторной терапии ГЭРБ [54].
Таким образом, в патогенезе ГЭРБ ключевую роль занимают гипомоторная дисфункция НПС и дистального отдела пищевода, которая в нормальных условиях препятствует попаданию желудочного содержимого в пищевод и таким образом выступает в роли основного антирефлюксного механизма [15; 145].
В настоящее время идентифицирован комплекс факторов, способных вызвать моторно-эвакуаторную дисфункцию пищевода. Среди них выделяют поведенческие и алиментарные факторы, беременность, воздействие фармакологических препаратов с миорелаксирующим действием, курение, анатомические аномалии (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение угла Гиса) [4; 8; 13; 39; 145].
Отдельно следует отметить высокую частоту встречаемости ГЭРБ при различных заболеваниях. Так, у взрослых с бронхообструктивным синдромом и бронхиальной астмой ГЭРБ встречается в 20-90%, рефлюкс-эзофагит – в 40% [4; 40]. У детей и подростков с бронхиальной астмой частота встречаемости ГЭРБ также высокая и составляет 47-80% [4; 86; 147]. Патогенетическую связь между бронхиальной астмой и ГЭРБ в большинстве случаев объясняют микроаспирацией рефлюктанта в ночной период [63; 86; 144].
У взрослых пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани частота встречаемости ГЭРБ составляет 80% [14]. У детей также установлена высокая ассоциация ГЭРБ с синдромом дисплазии соединительной ткани в 72% случаев [29]. Как предполагается, высокая частота встречаемости ГЭРБ при данном синдроме является следствием несостоятельности соединительнотканного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы и НПС, который находится большую часть времени в тоническом сокращении и, следовательно, испытывает наибольшую нагрузку [4; 13].
Пациенты с ГЭРБ имеют более высокую частоту встречаемости мерцательной аритмии (около 14%) по сравнению с лицами без ГЭРБ [61]. В настоящее время прямая причинно-следственная связь данных двух заболеваний не установлена, но выдвигаются несколько гипотез, объясняющих данный феномен. Среди них аритмогенная рефлекторная активность блуждающего нерва, инициированная эпизодами ГЭР, является наиболее предположительной.
Роль гипергликемии в формировании моторно-эвакуаторной дисфункции верхних отделов желудочно-кишечного тракта при сахарном диабете
В настоящее время сахарный диабет рассматривается как один из самостоятельных факторов риска заболеваний пищевода [4; 16; 24; 37; 50; 90; 111; 115; 145; 150]. Основные нарушения при сахарном диабете затрагивают, в первую очередь, моторно-эвакуаторную область функционирования пищевода.
Первое сообщение о взаимосвязи моторной дисфункции пищевода и сахарного диабета было сделано P. Mandelstam и A. Lieber в 1967 году. С помощью рентгенокинематографии пищевода у взрослых пациентов с сахарным диабетом удалось выявить замедление эзофагеального транзита сульфата бария и сниженное количество сократительных волн пищевода [115]. В последующем немногочисленные исследования в этой области подтвердили указанную взаимосвязь. Современные публикации, посвященные изучению данной проблемы, малочисленны и описывают разнообразные кинетические расстройства пищевода преимущественно при сцинтиграфическом и манометрическом исследованиях у взрослых больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типов.
Так, при сцинтиграфическом исследовании пищевода у взрослых больных сахарным диабетом как 1-го, так и 2-го типов скорость эзофагеального транзита была значимо ниже, чем у здоровых взрослых добровольцев [22; 37; 43; 58; 64; 70; 90; 91; 111; 112; 115; 120; 122; 123; 141; 154]. В целом различные исследования свидетельствуют, что у пациентов с длительным течением диабета имеется замедление скорости пищеводного транзита в 40-60% случаев [37; 90; 111; 115]. С помощью комбинированного исследования, включающего сцинтиграфию и манометрию, удалось установить, что замедление пищеводного транзита является отражением моторной дисфункции пищевода [37; 115], которая по данным эзофагоманометрических исследований встречается приблизительно у 50% взрослых пациентов, больных сахарным диабетом 1 и 2 типов [16; 82; 90; 111; 115; 154]. С помощью манометрического исследования у взрослых больных сахарным диабетом были установлены разнообразные моторные нарушения во всех отделах пищевода. В большинстве случаев встречались низкоамплитудные перистальтические сокращения [22; 37; 43; 81; 82; 90; 104; 111; 115; 134; 154], замедленная скорость распространения и сниженное количество сократительных волн пищевода [22; 37; 81; 82; 104; 111; 120; 134]. Наряду с этим возрастало количество случаев синхронного сокращения всех отделов пищевода и неэффективных сокращений [22; 37; 56; 81; 94; 111; 120; 122; 134]. Появлялись аберрантные формы перистальтики пищевода, включающие повторные и многопиковые сокращения [16; 90; 82 56; 121]. Также выявлено увеличение частоты спонтанных сокращений пищевода, которые не связаны с актом глотания [90]. Следует заметить, кроме моторно-эвакуаторного дефицита пищевода у больных сахарным диабетом, хотя в меньшем проценте случаев, были выявлены высокоамплитудные перистальтические волны и сегментарный спазм пищевода («nutcracker esophagus») [90; 56; 121].
Помимо моторных нарушений, затрагивающих проксимальный и средний отделы пищевода, для больных сахарным диабетом свойственны дискинетические нарушения дистального отдела пищевода. Так, в ряде исследований с проведением эзофагоманометрии у 15-95% взрослых больных сахарным диабетом удалось установить гипотонию нижнего пищеводного сфинктера и повышенную частоту его спонтанных релаксаций [16; 22; 24; 37; 81; 90; 111; 112; 115; 134; 141; 154] – два главных условия, лежащих в основе развития ГЭРБ.
Большинство исследований, посвященных изучению ГЭРБ при сахарном диабете, указывают, что распространенность ГЭРБ выше в популяции больных с данным заболеванием [51; 82; 90; 111]. Так, по данным суточной рН-метрии пищевода ГЭРБ встречалась у 18,8-45,6% взрослых пациентов с сахарным диабетом 1 типа [18; 35; 47; 88; 90; 122]. Кроме того, определяется высокая доля (53,5-81,8%) рефлюкс-эзофагита в общей структуре ГЭРБ у взрослых пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов [35; 46; 87; 105].
В то же время, несмотря на более высокую распространенность ГЭРБ при сахарном диабете, многие авторы указывают на ее малосимптомное течение у большинства пациентов данной категории [18; 22; 35; 37; 47; 90; 111; 141]. Так у взрослых пациентов, больных сахарным диабетом 1 типа и ГЭРБ жалобы на изжогу были выявлены только 66% случаев, а при сахарном диабете 2 типа и ГЭРБ – 52% случаев [35]. Эпидемиологическое исследование с участием 110 взрослых пациентов (54 мужчин и 56 женщин, 37,2 ± 4,7 лет) с длительным стажем сахарного диабета 1 типа ( 16 лет), не выявило значимых различий в частоте встречаемости основного симптома ГЭРБ, изжоги, между группой больных диабетом (30%) и группой сравнения (25%). При этом жалобы на тошноту, рвоту, чувство раннего насыщения, пониженный аппетит встречались значительно чаще в группе пациентов с сахарным диабетом. Распространенность данных клинических симптомов имела позитивную корреляцию с уровнем HbA1c [106]. Похожие результаты были получены в других эпидемиологических исследованиях, где распространенность изжоги была также сравнительно одинакова у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов относительно группы сравнения [93; 133; 132]. Так же не получено значимых различий в частоте встречаемости изжоги у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа и сопоставимой группой сравнения [20].
Клинические и эпидемиологические наблюдения согласуются с результатами экспериментальных исследований. Установлено, что у взрослых больных сахарным диабетом 1 типа порог вызванных потенциалов с коры головного мозга при электрической стимуляции слизистой оболочки пищевода был существенно выше, чем у здоровых волонтёров контрольной группы [60; 127; 156]. По-видимому, приведенные данные в какой-то степени могут объяснить малосимптомный характер течения ГЭРБ и отсутствие значимых различий в распространенности изжоги у пациентов с сахарным диабетом 1 типа и группы сравнения.
В целом, немногочисленные исследования показывают, что до 63% взрослых пациентов с сахарным диабетом 1 типа имеют те или иные моторно-эвакуаторные нарушения пищевода разной степени выраженности [37; 81; 90; 111; 115; 140; 154]. В большинстве случаев данные моторные нарушения пищевода имеют мало- или бессимптомный характер и поэтому в клинической практике остаются не распознанными.
В свою очередь моторные нарушения пищевода нередко сочетаются с различными вариантами кинетической дисфункции желудка, которая может способствовать формированию патологических гастроэзофагеальных рефлюксов и выступать в качестве одного из значимых этиологических факторов ГЭРБ при сахарном диабете [22; 37; 62; 90; 107; 111; 115; 139].
Долгое время нарушенная моторно-эвакуаторная функция желудка, в том числе ее крайнее проявление диабетический гастропарез (gastroparesis diabeticorum), считалась достаточно редким следствием сахарного диабета, развивающимся в подавляющем большинстве случаев у пациентов с довольно длительным анамнезом заболевания и имеющих те или иные клинические признаки поражения вегетативной нервной системы. У большинства таких пациентов аномальная моторика желудка была ассоциирована как с резистентной к терапии дискинетической симптоматикой со стороны верхних отделов ЖКТ, так и с относительно неблагоприятным прогнозом вследствие вариабельности показателей постпрандиальной гликемии [37; 90].
Особенности патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса у подростков с кардиальной формой диабетической автономной нейропатией
Как видно из рисунка 11, данное пороговое значение количества рефлюксов при патологическом кислом ГЭР в ночной период характеризуется оптимальным соотношением чувствительности (90,9%) и специфичности (64,2%), что позволяет его использовать в клинической практике для диагностики гастроинтестинальной диабетической автономной нейропатии у подростков с кардиальной формой ДАН.
Таким образом, полученные данные подтверждают важную роль диабетической автономной нейропатии в формировании моторных нарушений пищевода у подростков, больных сахарным диабетом 1 типа. При этом количество патологических кислых гастроэзофагеальных рефлюксов в ночной период больше 13 можно использовать в качестве рН-метрического критерия диагностики диабетической гастроинтестинальной автономной нейропатии у подростков с кардиальной формой диабетической автономной нейропатии.
Взаимосвязь вариабельности гликемии и кислого гастроэзофагеального рефлюкса у подростков, больных сахарным диабетом 1 типа
Наряду с диабетической автономной нейропатией было обнаружено значительное негативное воздействие высокой вариабельности гликемии и эпизодов гипергликемии на моторно-эвакуаторную функцию различных отделов пищеварительного тракта, в том числе пищевода [80; 90; 154]. Однако эти наблюдения были получены в клинических исследованиях на здоровых взрослых добровольцах с применением манометрических и сцинтиграфических методов исследования.
Принимая во внимание вышесказанное, а также учитывая результаты собственного корреляционного анализа, представленного в главе 3.1, мы провели исследование роли вариабельности гликемии в формировании кислого гастроэзофагеального рефлюкса у подростков с сахарным диабетом 1 типа на основании данных бифункционального суточного мониторирования гликемии и рН-метрии пищевода.
Степень вариабельности гликемии оценивалась по среднему квадратичному отклонению () концентрации глюкозы крови по данным суточного мониторинга гликемии (CGMS).
Выбор значения вариабельности гликемии 2,6 ммоль/л в качестве порогового обоснован данными CGMS, согласно которым превышение вариабельности гликемии больше 2,6 ммоль/л сопровождается продолжительными экскурсиями гипергликемии 10,0 ммоль/л, длительность которых превышает 14% от суток (рисунок 12).
В соответствии с установленным пороговым значением вариабельности гликемии все пациенты были распределены на 2-е подгруппы: 1-я подгруппа (n=26) – с повышенной вариабельностью гликемии ( гликемии 2,6 ммоль/л) и 2-я подгруппа (n=12) – со стабильной гликемией ( гликемии 2,5 ммоль/л) (рисунок 12). Учитывая установленную взаимосвязь диабетической автономной нейропатии с патологическим кислым ГЭР, пациенты с кардиальной формой ДАН в данный этап исследования не вошли.
Пациенты сравниваемых подгрупп были сопоставимы по полу, возрасту, показателям антропометрии, уровню Нb А1с, суточной дозе инсулина, частоте встречаемости специфических хронических осложнений сахарного диабета и хронического гастрита (таблица 17). Таблица 17
По данным CGMS у пациентов с высокой вариабельностью гликемии наблюдались длительные эпизоды экскурсий гипергликемии 10,0 ммоль/л, амплитуда которых была выше, чем у пациентов со стабильной суточной гликемией. Напротив, у пациентов со стабильной суточной гликемией отмечались относительно непродолжительные и низкоамплитудные эпизоды экскурсий гипергликемии (таблица 18). Таблица 18 Сравнительная характеристика показателей CGMS за сутки
График суточного мониторинга гликемии (CGMS) у пациентки с высокой вариабельностью гликемии: гликемии – 3,8 ммоль/л, длительность экскурсий гипергликемии – 64%, максимальная гликемия – 22,2 ммоль/л Рисунок 14. График суточного мониторинга гликемии (CGMS) у пациентки со стабильной вариабельностью гликемии: гликемии – 2,3 ммоль/л, длительность экскурсий гипергликемии – 8%, максимальная гликемия – 15,4 ммоль/л
При индивидуальном анализе у пациентов с высокой вариабельностью гликемии частота встречаемости патологического кислого ГЭР составила 46,1% (у 12 из 26), а у пациентов со стабильной гликемией в течение суток – 16,6% (у 2 из 12; p = 0,16). Катаральный рефлюкс-эзофагит выявлен только у пациентов с высокой вариабельностью гликемии в 15,3% случаев (у 4 из 26; 2 = 0,75; p = 0,38). Жалобы на изжогу предъявляли пациенты (15,3%) с высокой вариабельностью гликемии, имеющие патологический кислый ГЭР и катаральный рефлюкс-эзофагит.
Учитывая количество пациентов (2) в группе со стабильной гликемией, имеющих патологический кислый ГЭР, сравнить его рН-метрические характеристики не представляется возможным. В связи с чем было проведено сравнение рН-метрических характеристик кислого ГЭР у всех пациентов подгруппы высокой вариабельности гликемии и подгруппы стабильной вариабельности гликемии.
Установлено, что в подгруппе пациентов с высокой вариабельностью гликемии общая продолжительность и общее количество кислых рефлюксов были выше, чем у пациентов со стабильной гликемией (таблица 19).
Динамическое бифункциональное исследование суточной гликемии и рН-мониторинга пищевода у подростков, больных сахарным диабетом 1 типа 1
Патогенетические механизмы реализации наблюдаемого эффекта в настоящее время до конца не установлены. По современным представлениям моторный тонус НПС находится под влиянием большого числа нервных и гуморальных факторов. Например, в экспериментальных исследованиях показано, что нейроны, расположенные в солитарном тракте ствола головного мозга крысы, в состав которых входят эфферентные волокна блуждающего нерва, способны реагировать на изменения концентрации глюкозы и тем самым модулировать эфферентную активность блуждающего нерва [114]. Не исключается также возможность повреждения пейсмекера гладкомышечных клеток НПС продуктами окислительного стресса, индуцируемого высокой вариабельностью гликемии [55].
Таким образом, по данным проведенного исследования основными факторами риска формирования патологического кислого ГЭР у подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, явились диабетическая автономная нейропатия и высокая вариабельность гликемии. Необходимо признать, что данные факторы взаимосвязаны в функциональном аспекте. Как острые, так и хронические колебания концентрации глюкозы в крови способны существенно модифицировать вегетативные ответы на уровне исполнительных органов [68; 102]. По-видимому, последствия значительных колебаний гликемии также сказываются и на постпрандиальном действии гормонов, хотя эта связь менее значима в генезе моторно-эвакуаторной дисфункции пищевода и желудка у лиц с сахарным диабетом [37; 94]. В связи с этим выделение доминирующего фактора, определяющего в большинстве случаев развитие и прогрессирование моторно-эвакуаторной дисфункции верхних отделов ЖКТ у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, в настоящее время объективно затруднено.
Для определения прогноза возникновения ночного патологического кислого ГЭР у пациентов с сахарным диабетом 1 типа с учетом совместного влияния данных факторов риска был проведен многофакторный логистический регрессионный анализ и построено уравнение вероятности развития патологического рефлюкса. Максимально точное пороговое значение, определяющее возникновение патологического кислого ГЭР в ночной период с наибольшей вероятностью, оказалось равное 0,2082. Чувствительность данного диагностического порога составляет 82,1%, специфичность – 100,0%. Предложенное уравнение вероятности развития патологического кислого ГЭР в ночной период у пациентов с сахарным диабетом 1 типа с учетом показателей коэффициента Вальсальвы и вариабельности гликемии можно использовать в клинической практике для определения показаний к проведению суточной рН-метрии пищевода.
Согласно полученным нами результатам становится очевидным, что основные лечебно-профилактические мероприятия по коррекции моторно-эвакуаторной дисфункции пищевода должны быть направлены на снижение высокой вариабельности гликемии и поддержание стабильной компенсации углеводного обмена, поскольку коррекция диабетической автономной нейропатии представляет собой наиболее трудную и не всегда перспективную в клиническом аспекте задачу [42; 155, 78; 151]. Данную точку зрения подтвердили результаты динамического наблюдения за 14 пациентами с ДАН, которые получали препараты тиоктовой кислоты. В результате терапевтических мероприятий регресс и исчезновение проявлений кардиальной формы ДАН удалось достичь только у 14,3% пациентов. По этой причине дальнейшее изучение эффекта регресса ДАН, как метода возможной коррекции патологического кислого ГЭР, не представлялось возможным.
В нашем исследовании 13 пациентов без ДАН, у которых при исходном обследовании были выявлены высокая ночная вариабельность гликемии и патологической ночной ГЭР, были включены в динамическое обследование с повторным проведением бифункционального мониторинга через 6-8 месяцев. За этот период времени пациенты прошли повторное программное обучение в «школе диабета», им была проведена коррекция инсулинотерапии. Медикаментозное лечение выявленных моторных нарушений пищевода они не получали.
Достичь стабильную ночную гликемию удалось у 9 (69,2%) пациентов. При этом уменьшение вариабельности гликемии приводило к существенному снижению и нормализации рН-метрических характеристик кислого ГЭР в ночной период: длительности рН пищевода 4,0 (с 5,0% до 1,0%; р=0,007), количества кислых ГЭР длительностью более 5 минут (с 1 до 0; р=0,007) и продолжительности наиболее длительного кислого ГЭР (с 28,0 мин до 1,3 мин; р=0,007). Кроме того, частота встречаемости патологического кислого ГЭР в ночной период у пациентов, достигших стабильной гликемии, значительно снизилась и составила 22,2% (р=0,001).
Следует отметить, что у четырех пациентов, несмотря на весь комплекс лечебных мероприятий, вариабельность гликемии в ночной период оставалась высокой и частота встречаемости ночного патологического кислого ГЭР не изменилась.
Таким образом, полученные результаты исследования позволяют считать, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является распространённой патологией пищевода у подростков, больных сахарным диабетом 1 типа. При этом у большинства пациентов она имеет мало- или бессимптомный характер течения и вследствие этого низкую обращаемость к врачу с активными жалобами. В структуре ГЭРБ доминирует патологический кислый ГЭР, который характеризуется высокой интенсивностью и продолжительностью в ночные часы, что определяет его неблагоприятный прогноз у подростков, больных сахарным диабетом 1 типа. Ведущую роль в генезе патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса играют диабетическая автономная нейропатия и высокая вариабельность гликемии, что позволяет рекомендовать нормализацию углеводного обмена и коррекцию специфических осложнений в план лечебно-профилактических мероприятий моторно-эвакуаторной дисфункции пищевода у подростков, больных сахарным диабетом 1 типа.
