Введение к работе
Актуальность темы
Сахарный диабет является важной медико-социальной проблемой, относящейся к приоритетам национальных систем здравоохранения практически всех стран мира, защищенным нормативными актами ВОЗ. Драматизм и актуальность проблемы определяются его высокой распространенностью, хроническими осложнениями, которые снижают качество жизни пациентов, вызывают рост инвалидизации и преждевременной смертности [Балаболкин М.И. 2000г., Дедов И.И. 2002г., Северина А.С. 2004г., Балаболкин М.И.2005г., Сунцов Ю.И. 2008г., Дианов О.А. 2010г.].
В настоящее время в России сахарным диабетом страдают 2,7 млн. человек. Из них более 18 тысяч детей и более 10 тысяч подростков [Дедов И.И., 2009г.]. Заболеваемость СД среди детей 0-14 лет (зарегистрированных больными с диагнозом, установленным впервые в жизни) в 2008 году в Российской федерации составила 13,2 на 100 000 населения соответствующего возраста. В Волгоградской области заболеваемость СД среди детей 0-14 лет в 2010 году составила 13,7 на 100 000 населения.
Основной причиной смерти больных СД до применения инсулина были коматозные состояния (47,7%), а затем следовали сосудистые поражения (22,6%). Инсулинотерапия изменила это соотношение, в результате чего на первое место вышли поздние осложнения диабета – в основном микро – и макроангиопатии [Балаболкин М.И. 2002г., P. Witek, 2001г.]. При современных методах лечения смертность детей при СД 1 типа составляет от 0,3 до 0,4 на 100 тысяч населения [Дедов И.И., Петеркова В.А. 2004г.].
Частоту заболеваемости СД невозможно объяснить без учета генетических факторов. Среди генетических маркеров, определяющих предрасположенность или устойчивость к тем или иным заболеваниям, особое место принадлежит генам, входящим в так называемый главный комплекс тканевой совместимости человека (HLA – от human leukocyte antigen)[Балаболкин М.И. 2000г., Алексеев Л.П. 2007г.].
В настоящее время не вызывает сомнения, что главными генами HLA-системы определяется 60-70% наследственной предрасположенности к развитию СД 1 типа [Кураева Т.Л. 2010г.].
«Сахарный диабет – это группа обменных (метаболических) заболеваний, характеризующихся развитием стойкой гипергликемии вследствие дефекта секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов» [ВОЗ, 1999].
Гипергликемия, длительно воздействующая на сосудистую сеть и нервную ткань организма, приводит к специфическим структурно- функциональным изменениям различных органов - мишеней, что проявляется развитием, так называемых поздних осложнений сахарного диабета [Cerielo A. 2000, Almhanna K.2002, Афонин А.А. 2009]. Основными факторами риска развития, которых являются общая длительность заболевания, период полового созревания и хроническая гипергликемия вследствие декомпенсации заболевания [Касаткина Э.П., 1998г, Сивоус Г.И., 2003].
На сегодняшний день самую серьезную угрозу для жизни больного с СД 1 типа представляет поражение почек. В связи с этим для данной категории больных важнейшей задачей является профилактика хронической почечной недостаточности (ХПН).
Актуальность и значимость данной проблемы привели к активному изучению учеными различных патогенетических аспектов поражения микрососудистого русла и созданию новых диагностических методик для раннего выявления ДН, а также оптимизации профилактики и терапии данных осложнений СД [ Волеводз Н.Н.2000, Валеева Ф.В.2001, Мишина И.И.2002, Реброва О.Ю. 2002, Porta M.1996 , Tarnow L.1995].
Высокая эффективность лечения наблюдается при проведении патогенетической терапии ингибиторами АПФ. Исследования последних лет привнесли много нового в понимание процессов, происходящих в стенках микрососудов у больных СД и ведущих к развитию у них диабетических микроангиопатий [Дедов, И.И. 2001, Северина А.С. 2001, Furie M.B. 1992, Lampeter E.F.1992]. В настоящее время разрабатывается новая, более детальная концепция формирования микрососудистых осложнений, которая, несомненно, приведет к созданию оптимального перечня исследований, позволяющих осуществлять раннюю диагностику, а в ряде случаев и профилактику заболевания. Таким образом, продолжение изучения патогенеза ДН остается весьма актуальной проблемой современной эндокринологии во всем мире.
Ранняя диагностика диабетической нефропатии (ДН) и патогенетическая медикаментозная терапия на начальных стадиях заболевания позволяют приостановить, а в ряде случаев подвергнуть обратному развитию начавшиеся изменения в гломерулярном аппарате почек [Сивоус Г.И. 2003].
Таким образом, нарушение показателей артериального и венозного сосудистого звена кровообращения, степень этих нарушений и нарушение эндотелиальной функции являются наиболее ранними и прогностически более значимыми критериями в диагностике дисциркуляторных расстройств при формировании микроангиопатий.
Цель исследования:
Оптимизировать раннюю диагностику диабетической нефропатии и дать сравнительную оценку клинико-диагностической и прогностической значимости эндотелийзависимой вазодилятации и эндотелийзависимой вазоконстрикции у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа с различной длительностью заболевания на ранних стадиях формирования диабетической нефропатии.
В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:
1.Выявить основные изменения гемодинамических показателей и микроальбуминурии у детей и подростков, страдающих СД 1 типа, с различной давностью заболевания.
2. Определить состояние эндотелиальной функции у детей и подростков при сахарном диабете 1 типа с различной давностью заболевания.
3. Изучить корреляцию нарушений эндотелиальной функции с уровнем гликемии, гликированным гемоглобином, уровнем микроальбуминурии и другими клинико-лабораторными показателями.
4. Выявить эффективность лечения диабетической нефропатии препаратами группы иАПФ по показателям МАУ и нарушения эндотелиальной функции - эндотелийзависимой вазодилятации и эндотелийзависимой вазоконстрикции.
5. Провести сравнительную оценку диагностической и прогностической значимости нарушений эндотелиальной функции и МАУ у больных сахарным диабетом 1 типа.
6. Обосновать раннюю диагностику диабетической нефропатии по данным состояния эндотелиальной функции – эндотелийзависимой вазодилятации и эндотелийзависимой вазоконстрикции.
Научная новизна.
Впервые изучено нарушение вазомоторной эндотелиальной функции у детей сахарным диабетом 1 типа с вычислением эндотелийзависимой вазоконстрикции и эндотелийзависимой вазодилятации в сравнении с величинами МАУ.
Показано прогрессирование нарушений эндотелиальной функции и МАУ у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа в катамнезе.
Впервые показано увеличение степени нарушений эндотелиальной функции у больных СД 1 типа в зависимости от давности заболевания и степени компенсации.
Впервые показано существенное диагностическое значение определения показателей ЭД на раннем этапе развития диабетической нефропатии у детей и подростков с СД 1 типа.
Впервые научно обоснованы рекомендации по проведению нефропротекции на ранних стадиях формирования диабетической нефропатии.
Установлена диагностическая, высокодостоверная значимость эндотелиальной дисфункции в ранней диагностике диабетической нефропатии.
Доказана прогностическая значимость нарушений АТ, ЭЗВД, ЭЗВК при прогрессировании диабетических осложнений.
Впервые дана оценка влияния терапевтического эффекта иАПФ на показатели нарушенной эндотелиальной функции – АТ, ЭЗВД и ЭЗВК.
Показано отсутствие терапевтического эффекта иАПФ при нерегулярном применении их у детей и подростков с диабетической нефропатией.
Научно-практическая ценность работы и внедрение ее результатов.
-
Выявлены характерные изменения показателей центральной гемодинамики, сосудистого тонуса, эндотелиальной функции у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, которые могут быть использованы как ранние критерии диагностики микрососудистых осложнений.
-
Методика определения функции эндотелия, центральной и периферической гемодинамики с 2005 года широко используются для диагностики микроангиопатий при сахарном диабете 1 типа у детей и у подростков в отделениях ГУЗ “Волгоградская областная детская клиническая больница”, МУЗ “Детская поликлиника № 31”.
-
Материалы работы включены в лекционный материал кафедр детских болезней с курсом эндокринологии и поликлинической педиатрии, а также факультета постдипломного образования ГОУ ВПО «Волгоградского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития РФ».
-
Внедрение результатов работы в клиническую практику дает возможности раннего выявления поражения микрососудистого русла у больных СД типа 1, что служит основанием для своевременного начала их лечения. Раннее лечение микроангиопатий, в свою очередь, приведет к эффективной профилактике и лечению ДН, снижению ранней инвалидизации у данных больных, позволит повысить качество жизни больных СД, снизить затраты на лечение поздних осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Внедрение в клиническую практику новых неинвазивных диагностических методов поздних диабетических осложнений – диабетической нефропатии на ранней стадии формирования.
-
Выявлена достоверная диагностическая значимость определения показателей эндотелиальной функции и ее нарушений – АТ, ЭЗВК, ЭЗВД в диагностике микроангиопатии.
-
Определение показателей ЭЗВК и ЭЗВД улучшает диагностические возможности выявления диабетической нефропатии по сравнению с определением МАУ.
-
Изучение эндотелиальной дисфункции у детей и подростков с СД 1 типа методом импедансной реовазографии, выполняемое на серийных аппаратах, является доступным, дешевым и информативным способом выявления изменений гемодинамики и ЭФ на ранних стадиях формирования сосудистых осложнений.
-
Определение ЭЗВК и ЭЗВД дает возможность проведения оценки эффективности применяемой нефропротекции при лечении диабетической нефропатии у детей и подростков с СД 1 типа.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано - 8 статей, отражающих основное содержание работы, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ для опубликования основных материалов диссертационных работ.
Апробация работы.
Основные положения диссертации представлены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии», посвященной 75-летию Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград, 2009год); на клинической конференции ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая больница» (Волгограда, 2010г.); Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы педиатрической науки и практики», посвященной 75-летию Курского государственного медицинского университета и 10-летию создания педиатрического факультета (г. Курск, 2010 год).
Объем и структура работы:
