Введение к работе
гуальность проблемы
Сахарный диабет (СД) у детей и подростков является актуальной проблемой пе-ітрии по ряду причин, важнейшая из которых — ранняя инвалидизация больных. Согласно данным статистики, в настоящее время очень быстро меняется эпидемио-ия СД у детей и подростков. Наблюдается снижение возраста его манифестации :дов И.И. и соавт., 2002). Эта тенденция особенно тревожна. На рост заболеваемости \ оказывают влияние социоэкономические, экологические и генетические факторы. В ;сии, суммируя данные за 2001-2006 гг., средний показатель заболеваемости СД у ей составляет 10,2 на 100000 детского населения. Среднегодовой темп прироста забо-іаемости СД у детей по РФ за описываемый период составляет 2,8%, в Европе 4,2% [иряева Т.Ю. и соавт., 2007; Patterson С. и соавт., 2009).
Возможности полного излечения СД пока нет. Хороший уход и квалифицирован-i врачебная помощь ребенку с СД предотвращает развитие многих осложнений, смотря на наличие скрининговых систем и достижений в технологиях лечения СД, некоторых больных развиваются медицинские и психосоциальные осложнения, нняя манифестация заболевания у детей подвергает их риску развития осложнений їладшем возрасте. Осложнения СД можно разделить на острые (кетоз, диабетиче-т кетоацидоз — ДКА и гипогликемия) и хронические (ретинопатия, нефропатия, їропатия и др.). Несмотря на современные достижения в области помощи детям с [, ДКА остается основной причиной госпитализации, инвалидизации и смерти детей подростков с СД. По нашим данным (Petryaykina Е.Е. и соавт., 2009), согласуются с результатами зарубежных исследований (Wolfsdorf J. и соавт., 2007), чаще ;го ДКА развивается у детей и подростков, которым диагноз СД уже был поставлен
ранее. При этом около 50% случаев ДКА можно было предотвратить, если бы больь больше внимания уделял самоконтролю и более четко следовал указаниям врача.
Этому же способствует и ранняя диагностика СД у детей, находящихся в груш риска по генетическим и иммунологическим показателям, которая, по данным Перво: исследования предотвращения диабета (DPT-1), снижает частоту ДКА при вперві выявленном СД (ВВСД) (Diabetes Prevention Trial - Type 1 Diabetes Study Group DPT-1, 2002). Кроме того, в ходе исследования DPT-1 было обнаружено, что рої уровня гликированного гемоглобина (HbAlc) позволяет предсказать развитие СД предотвратить его манифестацию с ДКА. Диагностика ДКА у детей с ВВСД можі быть также затруднена, если врач не задумывается о том, что ребенок мог заболеть С, Недавно проведенный анализ показал, что чаще всего больные, поступающие в энд кринологическую службу с диагнозом ДКА, обращались к врачу за неделю до маниф стации ДКА (Vanelli М., 2008), но возможность предотвращения ДКА была упущен;
Осложнения, связанные с ДКА и диабетической комой (ДК), — наиболее част; причина смерти детей, подростков и молодых взрослых, страдающих СД, и вызывав примерно 50% смертей среди больных СД в возрасте до 24 лет (Brown Т.В., 2004 Отек головного мозга (ОГМ) — самое серьезное осложнение ДКА, ведущее к емері и инвалидизации. Из всех случаев ДКА ОГМ встречается у 0,4-3,1% больны Недавние исследования этого вопроса, проводившиеся в США и Великобритани сообщают об уровне смертности от ОГМ в 21-24% и тяжелых последствиях для нер ной системы больного в 21-35%. ОГМ является причиной 60-90% всех смертей дете связанных с ДКА (Edge J.А. и соавт., 2006).
Поиск научно обоснованной и максимально безопасной методики лечения ДКА детей и подростков остается актуальной задачей клиницистов на современном этап Исходя из недостаточной обоснованности и общности выводов различных исследов ний, в настоящее время существует потребность в эффективной и безопасной страт гии лечения ДКА с позиций доказательной медицины. В некоторых исследованш предполагается, что ОГМ связан с изменением осмотического давления, однако другі большие исследования не показывают связи между стратегией регидратации и ОП (Wallace Т.М., 2004).
По данным современной литературы, большинством исследователей признано, ч^ зависимость риска развития ОГМ от методов лечения ДКА существует, и, следов; тельно, поиск оптимальной методики лечения ДКА, минимизирующей риск развита критического состояния, актуален.
Чтобы снизить или предотвратить смертность от тяжелой метаболической деко» пенсации, необходимо предотвращать случаи ДКА. Стратегии предотвращения включак
„бя соответствующее обучение, улучшение качества помощи больным СД и убежде-: их как можно точнее следовать рекомендациям врача и проводить постоянный мони-іинг гликемии. Согласно данным исследований SEARCH for Diabetes in Youth Study лір, 2006, проведение обучения, включающего информацию о том, как действовать время сопутствующих заболеваний, и открытие горячих телефонных линий в мединских центрах помогает снизить частоту развития кетонемии при СД и ДКА с 50-до 5-10 случаев на 100 больных в год. У больных, получающих помповую терапию, ;А можно предотвратить частым мониторингом гликемии и концентрации кетонов в іє и крови и, при необходимости, корректировкой дозы инсулина. Обозначенный круг проблем, отсутствие единых рекомендаций по предотвращению [ечению неотложных и критических состояний (НиКС) при СД, необходимость управ-шя данным заболеванием в самом широком смысле, включающем усилия врачей, паци-гов и членов их семей, и определили цель собственных исследований проблемы.
ль исследования
Научно обосновать принципы и разработать единую систему оптимизации техно-гий диагностики, комплексной терапии и профилактики при неотложных и крити-;ких состояниях у детей и подростков, больных сахарным диабетом.
дачи исследования
-
Изучить показатели заболеваемости и распространенности сахарного диабета Д) у детей и подростков Москвы за 1996-2011 гг. с акцентом на частоту неотложных фитических состояний (НиКС) (ДКА, ОГМ, тяжелая гипогликемия).
-
Изучить синдромологические и метаболические характеристики нарушений ферных свойств крови и этапности восстановления рН на фоне комплексной тера-и больных с ДКА и ДК.
-
На базе полученных данных обосновать с позиции доказательной медицины ідифицированную технологию комплексной терапии ДКА, базирующуюся на введе-и «малых доз» инсулина, персонификации выбора инфузионных глюкосолевых створов и коррекции электролитных нарушений на протяжении всего лечения, обходимых для поддержания рН и гликемии в безопасном диапазоне. Провести авнение данной терапии с методикой лечения ДКА в соответствии с Междуродным Консенсусом ISPAD по критериям эффективности и безопасности.
-
Оценить возможности инсулинотерапии с применением современных аналогов ісулина и помповой инсулинотерапии для профилактики развития НиКС при СД у тей и подростков.
-
Оценить роль современных возможностей верификации редких форм СД д. назначения патогенетического лечения и достижения клинико-метаболической компенс ции заболевания, профилактики развития НиКС у детей и подростков при СД.
-
Проанализировать возможности профилактики у детей и подростков с С возникновения НиКС, включая пациентов с выраженным риском развития ОГ (глубокий ацидоз, ранний возраст), в том числе с использованием социальной реклам Горячей телефонной линии по детской эндокринологии.
-
На основании итоговых результатов научно обосновать, сформулировать внедрить в практику профильных центров рекомендации по усовершенствовани диагностики, комплексной терапии и профилактики НиКС у детей и подростко страдающих СД.
Новизна исследования
Впервые на базе анализа не только основных эпидемиологических показателей С у детей и подростков в Москве за 15 лет, но и эпидемиологии острых осложнен! этого заболевания в форме НиКС (ДКА, ОГМ и тяжелая гипогликемия) установл< рост частоты НиКС, несмотря на современные возможности достижения клиник метаболической компенсации СД. Также впервые с позиции доказательной медицин научно обоснован и сформулирован алгоритм оптимизации технологии комплексне терапии профильных больных при НиКС, базирующийся на персонификации вьібої инфузионных глюкосолевых растворов на протяжении всего лечения и введеш «малых» доз инсулина, поддерживающих динамические значения рН и гликемии безопасном диапазоне, включая пациентов с выраженным риском отека мозга (глубі кий ацидоз, ранний возраст). Впервые применена теория устойчивости биологическі систем к клинико-метаболическим данным, полученным в результате лечения паці ентов с ДКА различной тяжести при различных сроках СД1, по результатам прим нения процесс восстановления рН в ходе лечения ДКА показан как единый биохимі ческий механизм. С ее помощью впервые показано наличие трех стационарных значі ний рН у пациентов в ходе лечения ДКА и определена «точка невозврата соответствующая рН около 6,9 как стационарное неустойчивое состояние.
Впервые научно обоснована необходимость индивидуализации выбора процент глюкозы в глюкозосодержащих растворах для лечения больных с ДКА в зависимое! от уровня гликемии, несмотря на гипергликемию, в сочетании с такой же персонифі цированной инсулинотерапией в малых дозах и параллельной коррекцией электроли-ных нарушений, что способствует более плавному снижению гликемии при нормалі зации рН, делая лечение более безопасным, протектируя опасное для жизни развита
.са и набухания головного мозга. И также впервые установлено, что при наибольшем ке развития отека мозга — критическом ацидозе, для исключения быстрого сниже-[ гликемии, старт терапии ДКА с физиологического раствора наиболее опасен. Этот гомен объяснен перераспределением градиентов осмотического давления между удистым руслом и внеклеточной жидкостью в головном мозге. Впервые детализирован клинико-патогенетический механизм феномена перехода аболического ацидоза в дыхательный при исчерпывании карбонатной буферной темы крови и подключении для компенсации ДКА гемоглобиновой буферной темы, метаболически проявляющийся увеличением рС02 крови при максимальном ищите буферных оснований при глубоком ацидозе, а клинически — в переходе у щента дыхания типа Куссмауля в дыхание типа Чейн-Стокса с дальнейшим углуб-іием нарушения сознания.
актическое значение
Оригинальная методика лечения ДКА на основе инфузии глюкосолевых растворов протяжении всего лечения и «малых доз» инсулина, которая поддерживает значение
и гликемии в безопасном диапазоне, включая пациентов с выраженным риском :ка мозга (глубокий ацидоз, ранний возраст) применяется в Морозовской ДГКБ ісквьі. На основании клинического опыта с использованием доказательной базы ли подготовлены и оформлены в виде Методических рекомендаций алгоритмы лече-я ДКА у детей и подростков с СД (2006, 2012 гг.). Данные рекомендации утвер-ены Департаментом здравоохранения Москвы и рекомендованы к применению как догоспитальном этапе оказания медицинской помощи детям и подросткам, так и ;м московским стационарам. Представлены подробные алгоритмы обследования и іения при ДКА, обосновывающие оптимизацию его результатов.
Выделенные и обоснованные в работе риски развития ОГМ при лечения ДКА: выра-нный ацидоз и быстрое снижение гликемии, что наиболее часто происходит при ірте терапии ДКА с физиологаческого раствора, делают необходимым оптимизацию щепринятых методик лечения ДКА. Для практических врачей в работе данный фено-н объясняется перераспределением градиентов осмотического давления между сосу-стым руслом и внеклеточной жидкостью в головном мозге. Также впервые описанный номен перехода метаболического ацидоза в дыхательный способствует оптимизации агностики этапа ДКА с прогнозированием развития дыхательной недостаточности на не прогрессирующего отека мозга, требующего искусственной вентиляции легких. іактическую значимость для профилактики развития этого состояния имеет деталь-е описание основных показателей динамики кислотно-щелочного равновесия в ходе
лечения ДКА и предлагаемая интерпретация отмеченных изменений. Эффективность безопасность модифицированного способа терапии ДКА, разработанной на базе отделе ния эндокринологии Морозовской ДГКБ, позволили снизить показатели смертности с ДКА в Москве детей и подростков с СД за период 1996-2011 гг. — до 0,06±0,03%, чт ниже данных ведущих мировых медицинских центров — 0,15-0,3%. С 2007 г. смертност в Москве от ДКА у детей и подростков не было. Доказано, что для оптимизации диаг ностики и лечения СД у детей и подростков следует учитывать многообразие форм С, (различные формы моногенного СД, митохондриальные нарушения и др.) и проводит специальное клинико-генетическое и инструментальное обследование, используя дл постановки окончательного диагноза электронные базы данных ISPAD, что позволяв повысить его надежность, а в последующем обеспечить оперативное достижени клинико-метаболической компенсации заболевания, а также профилактику развити осложнений, в том числе НиКС. На основании мониторинга статистических данных з 15-летний период наблюдения о неуклонности роста заболеваемости ДКА среди дете и подростков с «текущим» СД1 в Москве обоснована необходимость создания кругле суточной Горячей линии по детской эндокринологии для врачебного консультировани пациентов и членов их семей по коррекции лечения при декомпенсации заболевани для профилактики развития ургентных состояний.
Приведенные данные демонстрируют не только актуальность проблемы ургентны состояний детей и подростков, страдающих СД в Москве, но и являются научной базо" при разработке эффективных программ профилактики развития ургентных состоянш включающих распространение знаний о симптомах сахарного диабета и возможност его развития в детском и подростковом возрасте среди педиатров и родителей здоро вых детей для профилактики развития ДКА при ВВСД, основанием созданной 2009 г. в отделении эндокринологии Морозовской ДГКБ Москвы круглосуточно" Горячей линии по детской эндокринологии (+74992360545) для врачебного консуль тирования пациентов и членов их семей по коррекции лечения при декомпенсаци: заболевания для профилактики развития ургентных состояний.
Положения, выносимые на защиту диссертации
-
Разработаны новые рекомендации по лечению ДКА на основе инфузии глюко солевых растворов и «малых доз» инсулина на протяжении всего времени терапии поддерживающие значения рН и гликемии в безопасном диапазоне, включая пациента с выраженным риском отека мозга (глубокий ацидоз, ранний возраст).
-
Показано, что глюкозосодержащие растворы с индивидуализацией выбор процента глюкозы в зависимости от уровня гликемии при лечении ДКА, несмотря н
іергликемию, с адекватной инсулинотерапией, коррекцией электролитных наруше-vi способствуют более плавному снижению гликемии при нормализации рН, делая іение более безопасным, предотвращая развитие отека и набухания головного мозга.
3. Установлено, что базисом в восстановлении рН в ходе лечения ДКА является
шый биохимический механизм. Применение теории устойчивости к данной системе
тзало наличие трех стационарных значений рН у пациентов в ходе лечения ДКА.
них состояние с рН = 7,4 — устойчивое стационарное состояние, состояние с рН )ло 6,9 — неустойчивое состояние, «точка невозврата», состояние с рН < 6,9 — гойчивое, но несовместимое с жизнью, высокий риск летального исхода.
4. Представлено новое осмысление феномена перехода метаболического ацидоза в
хательный при исчерпывании карбонатной буферной системы крови и подключе-
и для компенсации ДКА гемоглобиновой буферной системы, что выражается лабо-
горно в увеличении рС02 крови при максимальном дефиците буферных оснований
и глубоком ацидозе, а клинически этому состоянию соответствует переход дыхания
па Куссмауля в дыхание типа Чейн-Стокса с дальнейшим углублением нарушения
шания.
-
Доказано, что использование аналогов инсулина длительного и быстрого "іствия и помповой инсулинотерапии у детей различных возрастных групп с различ-й длительностью СД1 приводит к стойкому улучшению гликемического контроля, э является фактором снижения риска развития острых осложнений СД (ДКА, тяже-si гипогликемия), в том числе у пациентов с декомпенсацией заболевания и низкой мплаентностью.
-
Для оптимизации диагностики и лечения СД у детей и подростков следует итывать многообразие форм сахарного диабета (СД2, различные формы моногенного I и др.) и проводить специальное клинико-генетическое и инструментальное обсле-вание, используя для постановки окончательного диагноза электронные базы данных PAD, для назначения патогенетической терапии, что позволяет достичь клинико-таболической компенсации заболевания, профилактики развития осложнений, в том еле неотложных и критических состояний у детей и подростков при СД.
-
Научно обоснован лечебно-профилактический принцип, что фактором снижения ска развития неотложных и критических состояний при СД у детей и подростков ляется круглосуточная Горячая телефонная линия по детской эндокринологии для ачебного консультировании пациентов и членов их семей о безопасных для здоровья жизни сроках диагностики, лечения при манифестации заболевания и коррекции ш его декомпенсации, а также для профилактики развития ургентных состояний и угих мероприятий.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы эндокринологического отді ления ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамент здравоохранения города Москвы», ГБУ «Российская детская клиническая больниі Росздрава». На основании проведенных исследований изданы Методические рекоме] дации по лечению диабетической комы у детей (Департамент здравоохранения Москві 2006 г.), рекомендованные для всех ЛПУ Москвы. Авторская методика лечения ДЮ разработанная в Морозовской ДГКБ, применяется в областных детских клинически больницах г. Екатеринбурга, Саратова, Самары, Твери, Оренбурга и Курска.
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 87 научных работ. Одна статья сдана в печать журнал из перечня ВАК («Доклады академии наук»). Из 87 научных работ опубликован 25 статей: 10 — опубликованы в журналах, входящих в перечень ВАК, 2 — в ведущи иностранных журналах по диабетологии: Pediatric Diabetes 2007: 8 (Suppl. 9): 1-8 Diabetic Medicine 2008, 25:8, p. 956-959, 11 — в журналах, не входящих в перечень ВА1 Опубликованы тезисы на русском языке в отечественных сборниках — 45, на английско языке в иностранных журналах и сборниках — 17. Кроме того, изданы два сборника мет( дических рекомендаций (№16): «Лечение диабетической комы у детей», М., 2006 «Методика лечения диабетического кетоацидоза у детей и подростков», М., 2012, утве] жденные Департаментом здравоохранения Москвы. Данной методике присуждена преми Мэра Москвы в области медицины 2012 года (указ №38-УМ от 15.07.2012 г.)
Официальная апробация работы проведена 29.03.2012 г. на заседании Ученого совет ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Результаты диссе; тационной работы доложены и обсуждены на 32 научном форуме: 10 — всероссийски и 8 — международных и 14 — московских конгрессах и конференциях.
Объем и структура диссертации
