Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние индивидуального здоровья детей и подростков
1.1 Физическое развитие как критерий оценки здоровья детского населения
1.2. Методологические подходы к оценке индивидуального здоровья детей и подростков
1.3. Современная структура уровня хронической заболеваемости и комплексная оценка состояния здоровья детей
1.4. Мониторинг и моделирование состояния здоровья детей и подростков
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 67
2.1. Материал исследования 67
2.2. Методы исследования 73
ГЛАВА 3. Закономерности роста и развития детей и подростков
3.1. Сравнительная характеристика физического развития и уровень биологической зрелости детей и подростков детей и подростков г. Ставрополя
3.2. Оценка физического развития детей непараметрическими методами
3.3. Физиологические константы кардиореспираторной системы, оценка резервных возможностей и адаптационного потенциала
ГЛАВА 4. Характеристика индивидуального здоровья детей и подростков в критические возрастные периоды
4.1. Состояние индивидуального здоровья воспитанников ДОУ при подготовке к обучению в школе
4.2. Состояние индивидуального здоровья первоклассников 170
4.3. Состояние индивидуального здоровья учащихся старших классов школ
ГЛАВА 5. Структура хронической заболеваемости и комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков
5.1. Структура хронической заболеваемости дошкольников от 2 до 6 192 лет
5.2. Структура хронической заболеваемости школьников от 7 до 15 197 лет
5.3. Структура хронической заболеваемости школьников старших классов
5.4. Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков 209
ГЛАВА 6. Разработка моделей индивидуального здоровья старшеклассников
6.1. Прогностическая модель индивидуального здоровья школьников старшего возраста
6.2. Разработка методики психофизической диагностики состояния здоровья школьников первой группы здоровья
Заключение 248
Выводы 277
Практические рекомендации 280
Список литературы
- Современная структура уровня хронической заболеваемости и комплексная оценка состояния здоровья детей
- Оценка физического развития детей непараметрическими методами
- Состояние индивидуального здоровья учащихся старших классов школ
- Разработка методики психофизической диагностики состояния здоровья школьников первой группы здоровья
Введение к работе
Актуальность проблемы. Национальная Стратегия действий в интересах детей определяет основные направления и задачи государственной политики, ключевые механизмы ее реализации. В «Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012 – 2017 годы» определены меры по развитию здорового образа жизни, проведение мониторинга качества жизни детей, включая эмоциональный, коммуникативный и психосоматический компоненты, предупреждение возникновения и/или распространения заболеваний, их раннее выявление, внедрение здоровьесберегающих технологий, эффективных организационных и медицинских технологий, в том числе, технологий комплексной диагностики и ранней медико-социальной помощи детям с отклонениями в развитии и здоровье (Указ Президента Российской Федерации от 1 июня 2012 г. N 761).
В Концепции демографической политики Российской Федерации в качестве одного из основных принципов демографической политики указан принцип учета региональных особенностей демографического развития и дифференцированного подхода к разработке и реализации региональных демографических программ (Указ Президента Российской Федерации от 09.10.2007 N 1351 «Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года»), который может обеспечить система компьютерного мониторинга, функционирующая по единым принципам от первичного звена до федерального уровня на основе интеграции различных персональных данных медицинского и социального характера (Б.А. Кобринский, 2010).
Для создания такой системы мониторинга и диагностики состояния здоровья детей и подростков на территориальном уровне требуется наличие нормативно-правовых, организационных, финансовых, технических, научных предпосылок, часть которых обеспечивается в рамках Программы модернизации здравоохранения Ставропольского края (Постановление Правительства Ставропольского края от 04.04.2011 г. N 113-п «Об утверждении краевой программы «Программа модернизации здравоохранения Ставропольского края на 2011-2012 годы»).
Научные предпосылки должны обеспечить систему мониторинга обобщенными оценками, показателями и нормативами, которые в наибольшей степени отражают региональную специфику и создают условия для достоверного мониторинга и диагностики состояния здоровья детей и подростков, поэтому большое значение придается индивидуальному здоровью детей и подростков, особенно в критические периоды их развития: время поступления в школу и время окончания ее, т.к. именно на этих этапах развития человека к организму предъявляются повышенные нагрузки.
Индивидуальное здоровье подразумевает несколько важнейших компонентов, выполняющих роль скрининговых факторов донозологической диагностики заболеваний и являющихся мониторируемыми факторами оценки состояния здоровья общества. Наиболее устойчивыми из них являются физическое развитие, соответствие биологического возраста паспортному, физиологические константы, резервные возможности сердечно-сосудистой системы, психическое здоровье, резистентность организма к заболеваниям (Р.И. Айзман; 1996, Безматерных Л. Э., Куликов В. П. 1998; Куликов В. П. 2000).
Физическое развитие, является одним из обобщающих параметров здоровья детского населения, поэтому оценка физического развития служит средством определения состояния здоровья и косвенно определяет качество жизни всего населения. Изучение физического развития необходимо для установления причинно-следственных связей между состоянием здоровья и социальными условиями и другими факторами среды обитания (Скоблина Н.А., Бокарева Н.А., 2012).
В школьные годы увеличивается количество детей с дефицитом массы тела и уменьшением окружности грудной клетки, что характеризует тенденцию наметившегося процесса грациализации, лептосомизации и дисгармоничности показателей физического развития. Уменьшение размеров тела и появление значительного количество детей с низкой массой тела приводит к более позднему половому созреванию детей обоего пола, причем задержка полового развития встречается в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек (А.А. Баранов, 2000; Л.Н. Уланова, 2000; В.Н. Шестакова, 2000; Л.В. Александров, 2001; А.С. Калмыкова, 2001; Н.И. Каширская, 2002; Л.В. Никитина, 2003; А.В. Витебская, 2007; Г.Г. Петросян, 2009). С другой стороны ожирение в странах Европы и в России приобретает черты эпидемии (Ellen Nolte и Martin McKee, ВОЗ, 2011, В.Р. Кучма, 2012), в России количество детей с избыточной массой тела достигает 16,0-20,0% (В.Р. Кучма, 2012).
По данным ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, у современных школьников появились признаки акселерации – увеличение длины и массы тела, окружности грудной клетки, опережение по выраженности вторичных половых признаков и сроков появления менструаций (В.Р. Кучма и соавт., 2013). В связи с этим для разработки адекватных профилактических технологий региональные стандарты физического развития должны уточняться каждые 5 – 10 лет.
Функциональное состояние кардиореспираторной системы и ее резервные возможности обеспечивают адаптацию организма к физическим нагрузкам, сохраняя здоровье в условиях меняющихся факторов внешней среды, в т.ч. реагируя на физическое перенапряжение организма (Л. Э. Безматерных, В.П. Куликов, 1998; Г.Л. Апанасенко, Л.А. Попова, 2000). Особое значение приобретает изучение индивидуального здоровья детей и подростков в сенситивные периоды их развития (О.И. Шквирина и соавт., 2012; Н.Г. Чекалова и соавт., 2012; С.Г. Петрова и соавт., 2012; А.В. Шишова, Л.А. Жданова, 2013).
Наиболее подвержены заболеваемости дети, посещающие детские до-школьные учреждения (М.Ю. Галактионова и соавт., 2013; И.А. Кравченко, 2013). Ухудшение состояния здоровья дошкольников сказывается на функциональной готовности детей к обучению в школе (Л.Р. Школьная и соавт., 2012; Н.П. Сетко, 2012). В связи с этим отмечается тенденция ухудшения здоровья детей в начальной школе (И.Н. Чистякова и соавт., 2013; Р.А. Маткиевский и соавт, 2012). В последующие периоды обучения в школе число здоровых школьников резко уменьшается при одновременном увеличении количества детей, имеющих функциональные отклонения, и страдающих хроническими заболеваниями (Кравец, Е.Б. 2000, С.С. Карпова, 2001, Д.А. Безрукова, 2013, Валеева Д.С., 2013; В.А. Василенко, В.А. Шашель, 2013; С.И. Двойников, 2013; С.Г. Димова, 2013; Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельности службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации, 2011).
Профилактика нарушений здоровья детей - одно из главных направлений педиатрической науки. Профилактика заболеваний в первую очередь касается детей и подростков, т.к. среди них высока распространенность ведущих факторов риска хронических заболеваний, а особенности растущего организма делают влияние этих факторов еще более выраженным (Кучма, 2012). Использование диагностических алгоритмов способствуют формированию нового подхода к разработке профилактических мероприятий по сохранению и укреплению здоровья детей.
Разработка научных предпосылок для создания территориальной системы медицинского мониторинга и диагностики состояния индивидуального здоровья детей и подростков путем обоснования обобщенных оценок, показателей и нормативов их развития и состояния здоровья, разработка прикладных методик и алгоритмов является актуальной научной проблемой и важной социально-экономической задачей.
Цель исследования
Научное обоснование системы медицинского мониторинга и скрининговой диагностики донозологических нарушений индивидуального здоровья детей и подростков г. Ставрополя.
Задачи исследования:
1. Разработать научные подходы к обоснованию предпосылок для создания системы медицинского мониторинга и скрининговой диагностики донозологических нарушений индивидуального здоровья детей и подростков.
2. Оценить состояние и выявить региональные особенности индивидуального здоровья, уровня адаптационных возможностей детей и подростков сенситивных возрастов.
3. Выявить структуру, установить частоту и возрастные сроки формирования значимой соматической патологии, установить наиболее угрожаемые возрастные периоды формирования хронической патологии.
4. Разработать региональные нормативы физического развития и биологического возраста, адаптационных возможностей кардиореспираторной системы детей и подростков сенситивных возрастов.
5. Разработать общую методику психофизической диагностики состояния индивидуального здоровья подростков, алгоритм ее реализации и систему медицинского мониторинга детей и подростков в сенситивные возрастные периоды.
Научная новизна работы. Разработаны научные подходы к обоснованию системы медицинского мониторинга и скрининговой диагностики донозологических нарушений индивидуального здоровья детей и подростков, основанные на фундаментальных взаимосвязях показателей психического и физического компонентов индивидуального здоровья подростков и междисциплинарным взаимодействии в организации медицинского наблюдения подростков.
Разработана система оценки физического здоровья детей и подростков в сенситивные возрастные периоды для оценки адаптационных способностей кардиореспираторной системы, особенностей психоэмоционального состояния и нервно-психического развития. Установлено, что по адаптационным способностям кардиореспираторной системы в оптимальной зоне здоровья находилось не более 18% дошкольников, 12% первоклассников и 38% подростков. При этом детям дошкольного и школьного возраста оказались присущи нарушения поведения, сна, вегето-диэнцефальные кризы, подросткам – социальная дезадаптация.
В результате проведенного комплексного физиологического обследования детей и подростков сенситивных возрастов, разработаны половозрастные региональные нормативы функциональных проб кардиореспираторной системы подростков и проанализирована их взаимосвязь с физическим развитием и состоянием здоровья детей. Установлены более высокие адаптационные способности девушек в сравнении с юношами, что свидетельствовало об окончании полового созревания девушек.
Анализ структуры заболеваемости детей и подростков сенситивных возрастов позволил установить, что заболеваемость у детей, проживающих в условиях йодного дефицита, характеризуется полиморбидностью и сочетанностью поражения вовлеченных в патологический процесс органов и систем. Определены сенситивные для повышенной заболеваемости возрастные периоды – 7, 9-11, 13 лет.
Установлена разнородность адаптационных возможностей кардиореспираторной системы подростков 16-17 лет с I группой здоровья, что позволило научно обосновать уровень адаптивных реакций и отягощенность неблагоприятными факторами психологической направленности.
Обоснован новый подход к диагностике состояния здоровья школьников, основанный на использовании в качестве диагностических показателей системы специально выделяемых показателей психологического и физического состояния обследуемых и предусматривающий совместную работу школьных психолога и педиатра. Разработана новая методика проведения скрининговой диагностики донозологических нарушений индивидуального здоровья, предполагающая ведение диагностического поиска возможных нарушений индивидуального здоровья в зависимости от интро-, экстравертированности школьника.
Предложены пути повышения диагностической эффективности плановых медицинских осмотров школьников за счёт совершенствования системы первичного скрининга, применения количественной оценки риска патологических состояний и дифференцированного определения объёма дальнейшего медицинского сопровождения школьника в зависимости от результатов скрининга.
Практическая значимость работы. Разработаны региональные нормативы физического развития детей и подростков, таблицы оценки упитанности, региональные нормативы индекса массы тела, биологической зрелости и полового созревания для обеспечения эффективности медицинского контроля физического развития при профилактических осмотрах детей и подростков г. Ставрополя.
Разработаны региональные нормативы физиологических констант артериального давления, частоты дыхания, жизненной емкости легких, систолического объема, минутного объема крови для обеспечения эффективности медицинского контроля состояния здоровья и более чёткой характеристики морфологического развития детей и подростков.
Определена необходимость практического использования современных методов исследования адаптационных возможностей кардиореспираторной системы у лиц юношеского возраста (уровень физического здоровья, адаптационный потенциал, коэффициент здоровья по Баевскому, максимальное потребление кислорода) для составления оздоровительных программ и предупреждения срыва адаптации в условиях образовательных учреждений, а также психологического тестирования в качестве скрининга донозологических состояний у детей и подростков.
Представленные сведения о возрастной структуре хронической патологии у детей и подростков создают клиническую и методологическую базу для разработки новых методов профилактики нарушений здоровья, а также коррекции объёма и характера профилактических мероприятий.
Разработан диагностический инструментарий, позволяющий проводить скрининговую оценку возможных нарушений индивидуального здоровья с целью оптимизации профилактических и оздоровительных программ.
Предложена схема оптимизации диспансерных осмотров детей с расширением диагностических возможностей доврачебного скрининга путем включения в него психолога, расширения врачебного скрининга за счет определения адаптационных возможностей кардиореспираторной системы, а также проведения диагностического поиска возможных заболеваний и целенаправленных консультаций у специалистов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Особенности физического развития детей и подростков г. Ставрополя отличаются по своим параметрам от общероссийских данных и требуют для своей оценки соответствующих региональных нормативов.
2. Индивидуальное здоровье характеризуется сочетанностью психологических нарушений у дошкольников и первоклассников, социальной дезадаптацией у подростков; адаптационные потенциалы кардиореспираторной системы подростков отличаются процессами снижения резервных возможностей в зависимости от группы здоровья.
3. Заболеваемость детей и подростков проявляется полиморбидностью, сочетанностью поражения вовлеченных в патологический процесс органов и систем. Сенситивные периоды высокой заболеваемости у школьников г. Ставрополя – возраст 9-11, 13 лет, периоды напряжения механизмов адаптации и риск снижения функциональных возможностей – 16-17 лет.
4. Методика проведения скрининговой диагностики донозологических нарушений индивидуального здоровья, основанная на разработанных региональных нормативах физического развития, биологической зрелости, адаптационных возможностей кардиореспираторной системы, обеспечивает эффективное ведение диагностического поиска возможных нарушений индивидуального здоровья.
Личный вклад автора в получение научных результатов, изложенных в диссертации. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы, охватывающий сведения о физическом развитии, об индивидуальном здоровье детей и подростков на рубеже нового тысячелетия. Лично автором дана оценка соматического здоровья детей в критические возрастные периоды (у первоклассников и выпускников школ, обучающихся по различным направлениям). Лично автором разработаны прогностические коэффициенты риска нарушений индивидуального здоровья дошкольников. Лично автором разработано новое направление контроля индивидуального здоровья школьников на основе данных физического, психического, эмоционального и соматического здоровья. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На основе всего сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации.
Практическое использование полученных результатов. Разработанные автором региональные нормативы физического развития, уровня биологической зрелости, отдельных физиологических констант в детском возрасте, резервных возможностей сердечнососудистой и дыхательной систем, психического здоровья детей и подростков в сенситивные возрастные периоды, а также характеристика индивидуального здоровья детей и подростков внедрены в практику работы врачей детских поликлиник № 1, № 2, № 3 г. Ставрополя, врачей детской городской клинической больницы им. Г.К. Филиппского г. Ставрополя при проведении комплексных и текущих осмотров детей от 0 до 18 лет; внедрены в курс лекций и практических занятий на кафедрах пропедевтики детских болезней, поликлинической педиатрии, педиатрии Ставропольского государственного медицинского университета.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, из них в журналах, рекомендуемых ВАК –16. В соавторстве выпущена 1 монография «Физическое развитие и состояние здоровья детей Ставропольского края». Материалы исследований доложены на: IX съезде педиатров России, (Москва, 2001); краевой конференции «Здоровье (проблемы теории и практики)» (Ставрополь, 2001); краевой медико-педагогической конференции «Современные проблемы образования: опыт и перспективы» (Ставрополь, 2001); Всероссийском семинаре «Современные проблемы поликлинической педиатрии» (Москва-Екатеринбург, 2002); Региональной научно-практической конференции «Социально-психологические проблемы развития личности учащейся молодежи» (Ставрополь, 2002); IV международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003); VIII конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003); межрегиональной конференции, посвященной 80-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки, д.м.н., проф. И.А. Держевецкой «Физиологические проблемы адаптации» (Ставрополь, 2003); межвузовской конференции «Человек как объект комплексного исследования» (Ставрополь, 2003); межрегиональной научно-практической конференции «Здоровый город: план действий сегодня» (Ставрополь, 2004); X Конгрессе педиатров России «Вопросы современной педиатрии» (Москва, 2006); конференции, посвященный 75-летнему юбилею чл.-кор. РАМН, засл. деятеля науки РФ, проф. Орехова К.В. (Ставрополь, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Здоровые города: роль межсекторального сотрудничества в сохранении и укреплении здоровья населения» (Ставрополь, 2006); ХI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); ХII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008); ХV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011), ХVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012), на XVII съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 14–17 февраля 2013 г.), на межкафедральной конференции кафедр пропедевтики детских болезней, детских инфекционных болезней, факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, поликлинической педиатрии Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2013).
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 432 отечественных и 75 иностранных источников. Работа изложена на 342 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 118 таблицами, 23 рисунками.
Диссертационное исследование выполнено на кафедре пропедевтики детских болезней Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы. Номер государственной регистрации 01201065114.
Современная структура уровня хронической заболеваемости и комплексная оценка состояния здоровья детей
Проблема формирования здоровья детей весьма актуальна и является одной из основных категорий научного познания в медицине [62, 192]. В оценке здоровья используются две тенденции: статическая и динамическая [126].
Статическое понятие здоровья - это внешняя форма, которая была определена американским теоретиком медицины Г. Сигеристом в 1941 г. и легла в основную преамбулу Устава ВОЗ, в которой записано, что «Здоровье - это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов».
Однако понятие здоровье следует понимать как динамическое состояние, позволяющее осуществить наибольшее количество видоспецифических функций при наиболее экономном расходовании биологического субстрата, сохранить оптимум жизнедеятельности даже в неадекватных условиях среды. Таким образом, здоровье - это целостное динамическое состояние организма, которое определяется резервами энергетического, пластического и регуляторного обеспечения функций, характеризуется устойчивостью к воздействию патогенных факторов и способностью компенсировать патологический процесс, а также является основой осуществления биологических и социальных функций [13].
Поэтому понятие «здоровье» не рассматривается только с точки зрения отсутствия или наличия какого-либо патологического процесса. С понятием индивидуального здоровья человека связано и понятие общественного здоровья [13, 82, 183, 261, 284, 368]. Академик РАМН Ю.П. Лисицын, считает, что суть общественного здоровья складывается из совокупности признаков индивидуального здоровья, интегрирует социально-экономические черты общества. И поэтому общественное здоровье является качественной интегра-тивной характеристикой сбалансированности человеческой популяции с природной средой и ее процессами [183, 195].
Здоровье подрастающего поколения является чувствительным индикатором изменений, происходящих в окружающей среде и обществе, поэтому в современный сложный период, обостривший большинство экологических и социальных проблем, изучению состояния здоровья детей придается особое значение [59, 181, 295, 353, 381]. В Российской Федерации в 2012 г. Указом Президента от 1 июня 2012 г. № 761 принята Национальная стратегия действий в интересах детей на 2012-2017 годы. Она определяет основные направления и задачи государственной политики в интересах детей и ключевые механизмы ее реализации. Реализация Национальной стратегии будет осуществляться по нескольким направлениям, в т.ч. развитие здравоохранения, дружественного к детям, здоровый образ жизни, обеспечение предоставления детям качественной психологической помощи в образовательных учреждениях [307].
Нарушение физического развития детей считается одним из критериев отклонений в здоровье при расчете патологического груза болезней населения мира, а некоторые авторы полагают, что вскоре здоровье будет определяться на основе измерения роста ребенка [65, 466].
С педиатрических позиций характеристика индивидуального здоровья детей применима в том случае, если ее рассматривать как соответствующее биологическому возрасту состояние жизнедеятельности, в единстве с физическими и интеллектуальными особенностями, обусловленными генетическими и внешнесредовыми факторами и формирующимися адаптационно-приспособительными реакциями в процессе роста ребенка [78, 186, 187, 368, 491].
Само понятие «физическое развитие» трактуется по-разному. Основоположники антропологии и возрастной физиологии определяли физическое развитие ребенка как «условную меру физической дееспособности организма, определяющей запас его физических сил, обнаруживающийся как при одномоментном испытании, так и в длительный срок» [55], как «единство морфологических и функциональных особенностей организма» [35] или как «комплексную оценку состояния здоровья, физиологических и функциональных показателей» [193].
Ряд авторов под определением физического развития понимает совокупность морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих процесс роста и развития его организма на отдельных этапах постна-тального онтогенеза, когда происходит преобразование генотипических потенций в фенотипическое проявление [30, 114, 159, 351, 450].
Долгое время считалось, что физическое развитие и здоровье по отношению друг к другу являются «стигматами», т.е. параллельными явлениями. Однако вскоре было доказано, что физическое развитие является ведущим информативным критерием состояния здоровья растущего организма, индикатором благополучия в обществе, критерием диагностики, контроля эффективности лечения и оздоровления детей [25, 30, 67, 97; 148, 159, 164, 227, 253].
Изучению физического развития детей уделяется достаточно большое внимание в научной литературе отечественных и зарубежных авторов [66, 148, 182, 199, 431, 322, 379, 104, 326].
Установлено, что наиболее чувствительным и ранимым контингентом, быстро реагирующим на любые изменения окружающей среды, является детское население, имеющее несовершенство развития структур организма и, как следствие, сниженные адаптационные возможности [38, 117, 325].
Уровень и гармоничность физического развития детских контингентов -это важные социально-гигиенические показатели, особенно при динамическом слежении за состоянием здоровья [182, 190, 386, 387, 429].
Перемены, произошедшие в нашей стране в постсоветский период, привели к неуклонному ухудшению состояния здоровья детского населения вследствие ряда причин: ухудшение экологической обстановки, нестабиль ность в социально-экономической сфере, падение уровня жизни населения [26, 30, 71, 286, 296, 312, 400, 410, 421].
Бесспорным следствием затянувшегося ухудшения условий жизни населения также является снижение уровня здоровья родителей, в первую очередь, матерей. Это порождает замкнутый цикл: больная мать - больной плод - больной ребенок - больной подросток - больные родители. Продолжительность цикла составляет 20-25 лет, а с каждым новым циклом, если условия среды не улучшаются, патологическая пораженность новорожденных возрастает, что затрудняет весь процесс развития и формирования их здоровья [108, 368, 400].
Критерии, по которым оценивается состояние здоровья, делятся на две группы: определяющие и характеризующие здоровье. Первая группа включает три варианта анамнеза: генеалогический, социальный и биологический. Ко второй группе относят: уровень физического и нервно-психического развития, резистентность, наличие или отсутствие хронических заболеваний и пороков развития. Эти критерии должны рассматриваться в комплексе, так как они меняются с возрастом. Контроль развития детей должен проводиться индивидуально, динамично, т.к. динамическое наблюдение является универсальным диагностическим «ключом» для определения риска развития заболеваний и своевременного решения вопроса о показаниях к углубленному обследованию [27, 101, 163, 406, 430, 376].
Физическое развитие ребенка и его здоровье формируется под влиянием сложного комплекса внутренних причин и внешних воздействий в их индивидуальном и неповторимом сочетании еще задолго до его рождения [159, 271,400].
Оценка физического развития детей непараметрическими методами
Закономерности прибавок ОГК у школьников Таким образом, выявлены особенности физического развития детей и подростков г. Ставрополя в возрасте от 0 до 17 лет. Установлено 7 перекрестов длины тела мальчиков и девочек, один из которых приходился на 1 год жизни, что составило особенность физического развития современных детей. Кроме того, установлено по три перекреста длины тела мальчиков и девочек и периода вытяжения в дошкольном возраста (2, 4, 5 лет) и в школьном возрасте (10, 11, 14 лет) и 2 периода вытяжения - первый общий для мальчиков и девочек в возрасте 10 лет, и другой в 13 лет у девочек и в 14 лет у мальчиков.
Наиболее интенсивные прибавки массы тела на первом году жизни отмечались в течение первого квартала жизни, с постепенной стабилизацией прироста массы к IV кварталу. На втором году жизни у детей выявлена более интенсивная прибавка массы тела мальчиков. У дошкольниц на 4 году жизни регистрировался первый период округления, а у дошкольников он сдвинут на 1 год позже. Наблюдалось неравномерное распределение периодов округления в зависимости от возраста детей.
В школьном возрасте отмечено 9 перекрестов массы тела мальчиков и девочек и 7 периодов округления. Периоды округления у мальчиков сдвинуты на 1 год по сравнению с девочками. Особенность увеличения окружности грудной клетки у детей и подростков проявилась в установлении перекрестов ОГК мальчиков и девочек на 1 году жизни, в 3 года, 8, 9, 12,14 и 17 лет; скачкообразное увеличение ОГК у девочек в 9,14 и 16 лет, и у мальчиков в 10 и 13 лет.
Количество детей первых двух лет жизни с гармоничным развитием составило 1611 (43,8%), дошкольного возраста - 954 (75,3%), школьников в возрасте 7-15 лет - 840 (67,1%), подростков - 202 (68,9%). Детей первых двух лет жизни с дисгармоничным развитием выявлено 2063 (56,2%), дошкольного возраста- 313 (24,7%); школьников - 411 (32,9%»), подростков -91 (31,1%).
Тендерные различия показали, что гармонично развитых девочек и мальчиков первых 2-х лет жизни было примерно поровну (51,1% против 48,9%, р 0,05), гармонично развитых мальчиков дошкольного возраста было больше, чем девочек (48,8%) против 40,6%, р 0,05), среди гармоничных детей школьного возраста наблюдалось больше девочек, чем мальчиков (51,3% против 46,5%, р 0,05), а среди подростков 16-17 лет было достоверно больше гармонично развитых юношей (75,0% против 61,6% девушек).
Проявлениями дисгармоничности у детей первых 2 лет жизни были узкая грудная клетка - 24,2%, избыток массы тела - 13,7%, дефицит массы тела - 6,2%). При рождении, в возрасте 1-8 и 10-12 месяцев причиной дисгармоничности чаще всего был избыток массы тела, в 9, 15-24 месяца - узкая грудная клетка.
Наибольшее число дисгармонично развитых мальчиков регистрировалось в возрасте 2 и 5 месяцев (27,5% и 26,3% соответственно), девочек - в возрасте 1 и 4 месяцев (27,7% и 27,5% соответственно). Дефицит массы тела, как одна из причин дисгармоничного развития, чаще регистрировался у девочек (58,4% против 41,6%, р 0,01), а вот избыточная масса тела чаще наблюдалась у мальчиков (54,4% против 45,6%, р 0,05). Узкая грудная клетка наблюдалась у 48,7% мальчиков и у 51,3% девочек (р 0,05), широкая грудная клетка, наоборот, была причиной дисгармоничного развития у 52,4% мальчиков, у 47,6% девочек (р 0,05). Дисгармоничное развитие чаще встречалось у дошкольниц (28,1% против 20,6% мальчиков). Проявлениями дисгармоничности у них были узкая грудная клетка (37,5%), недостаток массы (12,4%), избыток массы (7,1%). Наибольшее количество дисгармонично развитых дошкольников отмечалось в 2 и 4 года независимо от пола.
Дисгармоничное развитие выявлено у 30,3% мальчиков и у 37,3% девочек школьного возраста (р 0,05). Преимущественными проявлениями дисгармоничности были узкая грудная клетка, дефицит или избыток массы тела. У детей школьного возраста наблюдались половые и возрастные особенности появления дисгармоничности. Так, избыточная масса тела чаще выявлялась у мальчиков в 7-9 лет, 12 лет, у девочек -в 10-12и 14 лет. Значительный дефицит массы тела встречался у мальчиков в 7, 11, 13 лет, у девочек - в 9 и 13 лет. Резкое уменьшение окружности грудной клетки чаще наблюдалось в 7, 11, 12, 15 лет у мальчиков и в 8, 9, 13 лет у девочек, имея тенденцию к учащению случаев в 15 лет.
Среди подростков 16-17 лет дисгармоничное развитие выявлено у 24,1% юношей и 36,0% девушек (р 0,05). Преимущественными проявлениями дисгармоничности были дефицит и избыток массы тела. Причем дефицит массы тела чаще наблюдался у 18,7% девушек против 13,1%) юношей (р 0,05), а избыток массы одинаково часто у лиц обоего пола (11,0% у юношей и 12,0% у девушек). В возрастном аспекте у девушек 16 и 17 лет дефицит массы тела был преимущественным, наблюдаясь в 16-летнем возрасте у 16,3%, а в 17-летнем - у 21,0% обследованных. У юношей самое большое количество об следованных с дефицитом массы тела наблюдалось в 16-летнем возрасте (16,4%).
Таким образом, дисгармоничность зависела от возраста детей: в первые 2 года в связи с наблюдающимися процессами роста было больше дисгармоничных детей, а начиная с 2 лет, количество дисгармоничных мальчиков и девочек составляло треть случаев. Основными причинами дисгармоничности детей всех возрастов были узкая грудная клетка, дефицит или избыток массы тела, причем ДМТ чаще регистрировался у девочек в возрасте до 2-х лет, в 9 и 13 лет, а у мальчиков в 7, 11,13 и 16-17 лет. ИзбМТ чаще выявлялась у мальчиков в возрасте до 2 лет, 7- 9 , 12 лет, а у девочек -в 10-12 и 14 лет. Гармоничность зависела от пола и имела волнообразный характер: в возрасте первых 2 лет больше гармоничных девочек, в дошкольном возрасте - мальчиков, школьном - девочек, а среди подростков - юношей.
Соматотип определяется у 3607 гармонично развитых детей (55,5%). Структура соматотипов, выявленных в различных половозрастных группах, представлена в табл. 3.14. Наибольшее число (65,7%) детей первых двух лет жизни развивалось в средне-нормальном темпе. Малышей с нормально-замедленным темпом развития было почти вдвое больше, чем с нормально-ускоренным (42,5% и 23,2%, р 0,05). Количество детей раннего возраста с ускоренным и замедленным развитием составило 34,3% от общего числа, причем детей с микросоматотипом было больше, чем с макросоматотипом (21,0% и 13,3% соответственно, р 0,05), независимо от пола. Из всех 787 гармонично развитых мальчиков с микросоматотипом было 183 ребенка (23,3%), мезомикросоматотипом - 331 (42,1%), мезомакросоматотипом - 165 (21,0%) и с макросоматотипом - 108 человек (13,6%).
Состояние индивидуального здоровья учащихся старших классов школ
Патология нервной системы преобладала над другими в младшем дошкольном возрасте (2-3 года) и составила 38,3% и 44,4 % соответственно годам. Основное место в структуре неврологических заболеваний у детей дошкольников занимала минимальная церебральная дисфункция (табл. 5.1). В этом же возрасте у трети дошкольников наблюдались психические расстройства и расстройства поведения. Причем из года в год число детей увеличивалось, достигая максимума к 6 годам, когда 41,9% детей имели нарушения сна, повышенную невротизацию.
Болезни органов дыхания впервые зарегистрированы в младших возрастных группах и составили 20,4% и 29,1% соответственно годам, достигая максимума в 4 - 6 лет (от 47,4% до 68,9% соответственно). Класс болезней органов дыхания в основном представлен хронической ЛОР-патологией, которая наблюдалась у 48,5% осмотренных. Основными заболеваниями ЛОР-органов в дошкольном возрасте выявлены хронический аденоидит и хронический тонзиллит, которые проявили общую тенденцию роста, начиная с 2-х летнего возраста, и достигая максимальных значений к 6 годам. Так, острый тонзиллит впервые регистрировался у 1,2% двухлетних детей и выявлялся в виде хронического процесса у 18,9% шестилеток. Хронический аденоидит выявлялся у 11,4% двухлетних детей и в шестилетнем возрасте диагностировался у 27,0% дошкольников. Аллергические нарушения проходимости дыхательных путей (аллергический ринит, рецидивирующий обструктивный бронхит, бронхиальная астма) диагностировались у 15,8% всех обследованных дошкольников.
Болезни органов пищеварения с трёхлетнего возраста занимали III ранговое место (19,8%). Основная доля класса болезней органов пищеварения представлена поражением молочных зубов (79%). Причем к 5-6 годам у каждого второго ребенка выявлялся кариес. Единичный кариес имели 21% детей, множественное поражение зубов - 12% детей.
Патологические изменения костно-мышечной системы и соединительной ткани преобладали над другими классами болезней в 4 года (48,6%) и в 6 лет (72,5%). Из заболеваний костно-мышечной системы большое распространение у детей, посещающих ДОУ, имели функциональные отклонения со стороны костно-мышечной системы — нарушения осанки и деформация свода стопы. Ежегодно увеличивалось количество детей с нарушением осанки, достигая максимума к 6 годам (36,9%). У 20,8% дошкольников всех возрастов обнаружились плоско-валыусные стопы, продольное плоскостопие. В настоящее время патогенетической основой данной патологии считается наличие врожденной дисплазии соединительной ткани. расположенные хорды левого желудочка) и нарушениями сердечного ритма. Впервые пролапс митрального клапана, аномально расположенные хорды левого желудочка и нарушения сердечного ритма диагностировались у 13,8% и 4,2% двухлетних детей, достигали максимума к 5 годам (30,8% и 13,5% соответственно мальчикам и девочкам).
Частота нарушения зрения с возрастом нарастала и достигала 19,4% в 6 лет. Причинами развития патологии органа зрения выявлены гиперметропия (58,3%), астигматизм (21,2%), миопия (9,3%), косоглазие (6,0%). Другие классы болезней по данным медицинских осмотров в ДОУ встречались реже и незначительно влияли на структуру заболеваемости.
Заболеваемость характеризовалась полиморбидностью, сочетанностью поражения вовлеченных в патологический процесс органов и систем. Установлено увеличение числа выявляемых нозологических единиц болезней вдвое, превалирование патологии нервной системы в возрасте 2-3 лет, болезней органов дыхания в 4-6 лет (в основном представленное хроническим аденоидитом), патологических изменений костной системы (нарушения осанки, плоскостопие). Во все возрастные периоды и независимо от пола у детей наблюдался кариес зубов, причем пиком заболеваемости явился возраст 5 и 6 лет, в котором кариес выявлялся у каждого второго ребенка.
Следовательно, план динамического наблюдения дошкольников следует расширить за счет увеличения частоты наблюдения в возрасте 2-3 лет неврологом, отоларингологом, стоматологом не менее 4 раз в год для проведения оздоровительных мероприятий. Для нивелирования расстройств поведения в план оздоровления у 5-6 летних детей необходимо динамическое наблюдение психолога и социального педагога. В возрасте 5 лет, в связи с распространенностью патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани необходимо более частое (4 раза в год) наблюдение и лечение ортопеда, стоматолога, окулиста, кардиолога, в плане оздоровления предусмотреть профилактические курсы препаратов, способствующих укреплению структуры соединительной ткани.
Для обоснования йоддефицитности региона проведено пальпаторное исследование щитовидной железы и экскреции йода у 180 детей 7-8 лет, которые принимали участие в эпидемическом исследовании по распространенности зоба.
При проведении пальпации щитовидной железы гиперплазия щитовидной железы выявлялась у 31,5%, из них чаще в 2 раза увеличение щитовидной железы выявлялось у мальчиков. Установлено, что I степень зоба выявлялась у 19,0% мальчиков и 9,2% девочек, II степени - у 2,2% мальчиков и 1,1% девочек.
Для оценки тяжести йодной недостаточности проведено исследование экскреции йода с мочой. Медиана йодурии составила 87,5 мкг/л, что свидетельствовало о легкой степени йодного дефицита. Установлено, что 66,7% первоклассников испытывали легкую и среднетяжелую степень недостаточности йода, у которых медиана йодурии снижалась до 20,-49,9 мкг/л. Медиана йодурии у девочек была выше на 3,4% и составила 88,4 мкг/л против 85,4 мкг/л у мальчиков.
Таким образом, в г. Ставрополе установлена йодная недостаточность II степени, подтвержденная частотой встречаемости гиперплазии щитовидной железы (чаще у мальчиков в 2 раза), снижением медианы концентрации йода в моче.
Нами был изучен уровень заболеваемости у 1054 школьников. Было выявлено 1747 нозологических единиц болезней. Заболеваемость характеризовалась полиморбидностью и сочетанностью встречаемой патологии, причем, в нашем исследовании, школьники 7-8 лет имели в среднем 2 диагноза, 10-11 лет — 3 диагноза.
Самый высокий уровень заболеваемости среди школьников приходился на болезни костно-мышечной и соединительной ткани -485,8%о, болезни ор 197 ганов пищеварения -340,6%о, болезни системы кровообращения - 181,2%о, болезни нервной системы -178,4%о, болезни глаза и его придаточного аппарата -166,9%о И болезни органов дыхания -149,9%о, что составило 91,0% всей выявленной патологии.
В зависимости от пола выявлено, что у мальчиков чаще выявлялись болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - 546,8%о против 420,4%о у девочек, у девочек чаще выявлялись болезни органов пищеварения - 367,4%о против 315,6%о у мальчиков. У мальчиков чаще встречались болезни нервной системы - 211,0%о, болезни системы кровообращения - 198,2%о, болезни органов дыхания - 170,6%о, у девочек - 143,4%о, 163,1 %о и 127,7%о соответственно (табл. 5.2
Разработка методики психофизической диагностики состояния здоровья школьников первой группы здоровья
Национальная Стратегия действий в интересах детей определяет основные направления и задачи государственной политики, ключевые механизмы ее реализации. В Стратегии определены меры по развитию здорового образа жизни, проведение мониторинга качества жизни детей, включая эмоциональный, коммуникативный и психо-соматический компоненты [185], предупреждение возникновения и/или распространения заболеваний, их раннее выявление.
Современная медицина придает большое значение индивидуальному здоровью детей и подростков, особенно в критические периоды их развития: время поступления в школу и время окончания ее, т.к. именно на этих этапах развития человека к организму предъявляются повышенные нагрузки. Индивидуальное здоровье подразумевает несколько важнейших компонентов. Наиболее устойчивыми из них являются физическое развитие, соответствие биологического возраста паспортному, физиологические константы, резервные возможности сердечно-сосудистой системы, психическое здоровье, резистентность организма к заболеваниям [36, 380].
Физическое развитие, является одним из обобщающих параметров здоровья детского населения, поэтому оценка физического развития служит средством определения состояния здоровья и косвенно определяет качество жизни всего населения. Изучение физического развития необходимо для установления причинно-следственных связей между состоянием здоровья и социальными условиями и другими факторами среды обитания (322). В школьные годы постоянно увеличивается количество детей (11-15%) с дефицитом массы тела и уменьшением окружности грудной клетки, что характеризует тенденцию наметившегося процесса грациализации, лептосомизации и дисгармоничности показателей физического развития. Уменьшение размеров тела и появление большого количество детей с низкой массой тела приводит к более позднему половому созреванию детей обоего пола, причем за 248 держка полового развития встречается в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек [7, 30, 73, 154, 163, 165, 242, 260, 294, 336, 412]. С другой стороны ожирение в странах Европы и в России приобретает черты эпидемии [189, 244], в России количество детей с избыточной массой тела достигает 16,0-20,0% [189]. По данным ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, у современных школьников появились признаки акселерации - увеличение длины и массы тела, окружности грудной клетки, опережение по выраженности вторичных половых признаков и сроков появления менструаций [324].
В связи с этим для разработки адекватных профилактических технологий региональные стандарты физического развития должны уточняться каждые 5 - 10 лет.
Функциональное состояние кардиореспираторной системы и ее резервные возможности обеспечивают адаптацию организма к физическим нагрузкам, сохраняя здоровье в условиях меняющихся факторов внешней среды, в т.ч. реагируя на физическое перенапряжение организма [13, 36]. Особое значение приобретает изучение индивидуального здоровья детей и подростков в сенситивные периоды их развития [259, 330, 401, 416].
Наиболее подвержены заболеваемости дети, посещающие детские дошкольные учреждения [81; 177]. Заболеваемость детей и временная нетрудоспособность матерей наносят социальный и экономический ущерб семье и обществу, поэтому оздоровление детей в дошкольных образовательных учреждениях способствует профилактике нарушений их физического здоровья. Ухудшение состояния здоровья дошкольников сказывается на функциональной готовности детей к обучению в школе [339, 417]. В связи с этим отмечается тенденция ухудшения здоровья детей в начальной школе [212, 321, 405]. В последующие периоды обучения в школе число здоровых детей резко уменьшается при одновременном увеличении количества детей, имеющих функциональные отклонения, и детей, страдающих хроническими заболеваниями [60, 61, 103,107,247].
Профилактика нарушений здоровья детей - одно из главных направлений педиатрической науки. Профилактика заболеваний в первую очередь касается детей и подростков, т.к. среди них высока распространенность ведущих факторов риска хронических заболеваний, а особенности растущего организма делают влияние этих факторов еще более выраженным [189]. Знание позитивных и негативных факторов, влияющих на индивидуальное здоровье ребенка, разработка диагностических алгоритмов способствуют снижению показателей детской заболеваемости, что делает изучение этой проблемы актуальным и перспективным, способствуя формированию нового подхода к разработке профилактических мероприятий по сохранению и укреплению здоровья детей.
Имеющиеся данные о физическом, нервно-психическом развитии детей и подростков в известной степени устарели и в современных условиях не могут служить основой для профилактических нормативов. Это вызвало необходимость проведения мониторинга состояния здоровья детей в сенситивные возрастные периоды - подготовка к школе, обучение в первых классах школы и в выпускных классах. Все это обусловило актуальность проблемы и послужило предметом наших исследований.
Цель исследования -разработать программу медицинского мониторинга и научно обосновать мероприятия по сохранению и укреплению индивидуального здоровья детей и подростков г. Ставрополя.
Научно-исследовательская работа по теме диссертации базировалась на методологическом подходе современного представления о здоровье и функциональных возможностях организма детей и подростков.
Обследование проводилось по многоэтапной программе. На 1 этапе исследовались 4 компонента здоровья: физическое развитие и биологический возраст, отдельные физиологические константы, адаптационный потенциал кардиореспираторной системы и уровень физического здоровья, психическое здоровье у 7883 детей и подростков г. Ставрополя. Из них детей в возрасте от 0 до 2 лет - 3674, от 2-х до 6 лет - 2493, от 7 до 15 - 1423 ребенка, 16 - 17 лет - 293 подростка. Из всех обследованных мальчиков было 3938, девочек -3945. Оценка основных антропометрических показателей, гармоничности и индексов физического развития проводилась у 7883. Соматотип определялся у 3662 детей. Оценка биологической зрелости проводилась у 2093 детей. В определении физиологических констант участвовало 4209 детей. Проведены и оценены функциональные пробы у 1407 детей. В анкетировании родителей приняли участие 1803 респондента. Оценка нервно-психического развития проводилась у 1691 ребенка, психо-эмоционального состояния дошкольников и первоклассников - у 497, психологического здоровья - у 293 старшеклассников ООУ. «Школьная зрелость» определялась у 91 ребенка.
