Введение к работе
Актуальность темы
Пандемия ВИЧ-инфекции далеко вышла за рамки проблемы одной страны, одной специальности, одной медицины (Белозеров Е. С. и др., 2006). Во всех странах идет нарастание числа больных ВИЧ-инфекцией и постоянно увеличивается число детей, вовлеченных в эпидемию. Среди 5 млн. детей, живущих в мире с ВИЧУСІШД, большинство (90 %) инфицированы вследствие перинатального контакта (ВОЗ, 2008).
По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом на 01.01.2009 г. кумулятивное число лиц, состоящих на учете, живущих с ВИЧ/СПИД в Российской Федерации, составило 504 537 человек. От ВИЧ-инфицированных женщин в России родилось более 29 210 детей, диагноз ВИЧ-инфекции при перинатальном инфицировании установлен у 3 873 детей (Покровский В. В., Онищенко Г. Г., 2009). В Иркутской области также неуклонно растет число детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, составившее на 01.01.2009 г. 3 572 ребенка, 247 из них установлен диагноз перинатальной ВИЧ-инфекции, умерло 17 детей.
Известно, что ВИЧ-инфекция у детей с перинатальным инфицированием протекает стремительно и тяжело (Учайкин В. Ф. и др., 1990; Змушко Е. И. и др., 1997; Белозеров Е. С. и др. 2003; Рахманова А. Г. и др. 2003; Auger I. et al., 1996; Pizzo R. A. et al., 1997). Болезнь, вызванная ВИЧ, повышает восприимчивость к инфекциям: дети чаще переносят ОРЗ, у них возникают тяжелые инфекции, с тенденцией к рецидивированию и генерализации, которые сокращают продолжительность жизни (Змушко Е. И. и др., 1997; Рахманова А. Г. и др., 2000; Белозеров Е. С. и др., 2004; Козырев О. А. и др. 2006; Zaihner S., Read J., 2006).
Дополнительной проблемой является высокая доля детей, оставшихся без попечения родителей, и сирот среди пациентов с перинатальной ВИЧ-инфекцией в России (Рахманова А. Г. и др., 2003; Садовникова В. Н., 2007). Так, в Иркутской области 36 % ВИЧ-инфицированных детей воспитываются в учреждениях круглосуточного пребывания, поэтому нельзя не учитывать влияние материнской депривации на состояние их здоровья и развития.
По определению ВОЗ (1968), здоровье - это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Метод комплексной оценки состояния здоровья детей, включающий анализ онтогенеза, физического и нервно-психического развития, резистентности, функционального состояния организма, выявление врожденных пороков развития и хронической патологии позволяет объективно охарактеризовать уровень здоровья (Власова И. Н. и др., 1987; Мазурин А. В. и др., 1999; Доскин В. А. и др., 2000; Чичко М. В. и др., 2004; Шабалов Н. П., 2004; Баранов А. А., 2006).
Физическое развитие является одним из наиболее важных показателей здоровья ребенка. Детский организм обладает пластичностью и способен меняться
под влиянием различных эндогенных и экзогенных факторов, в том числе хронических заболеваний (Мазурин А. В. и др., 1998; Юрьев В. В. и др., 2007), к наиболее тяжелым из которых относится ВИЧ-инфекция. Подчиняясь биологическим закономерностям, развитие детей также зависит от социальных условий (Талакин Ю. Н. и др., 1992), было установлено, что у сирот оно характеризуется замедленными темпами (Милушкина О. Ю., 2002). Известно, что нарушение физического развития детей может являться одним из клинических проявлений ВИЧ-инфекции (Рахманова А. Г. и др., 2003; Zaihner S., Read J., 2006). Поэтому особенности течения данного заболевания и эффективность терапии могут оказывать влияние на физическое развитие детей.
У детей, больных ВИЧ-инфекцией, нарушения со стороны периферической и центральной нервной системы возникают чаще и раньше, чем у взрослых, сопровождаются быстрым прогрессированием, имеют неблагоприятный прогноз и нередко становятся первым признаком СПИДа (Рахманова А. Г. и др., 2003; Zaihner S., Read J., 2006).
Несмотря на неуклонную тенденцию к повышению эффективности, лечение ВИЧ-инфекции у детей в настоящее время является очень сложной задачей. В результате внедрения новых эффективных средств терапии срок выживания ВИЧ-инфицированных детей возрастает, но все еще значительно ограничен (Рахманова А. Г. и др., 2003; Zaihner S., Read І, 2006).
Следует отметить, что в настоящее время имеется сравнительно мало исследований о развитии, резистентности, функциональном состояния организма перинатально ВИЧ-инфицированных детей, а систематизированные данные о состоянии здоровья этих пациентов отсутствуют, поэтому представляют актуальность для науки и практического здравоохранения.
Цель исследования
Провести комплексную оценку состояния здоровья детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией для усовершенствования диагностических и лечебных мероприятий.
Задачи исследования
Провести интегральный анализ состояния здоровья детей, перинатально инфицированных ВИЧ, с учетом шести критериев: онтогенез, физическое и нервно-психическое развитие, резистентность, функциональное состояние организма в сравнении с возрастными нормами и здоровыми сверстниками.
Проанализировать зависимость основных показателей физического развития от тяжести течения ВИЧ-инфекции и эффективности ее терапии.
Оценить влияние социального фактора на все компоненты комплексной оценки состояния здоровья детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией.
С учетом выявленных закономерностей физического и нервно-психического развития, резистентности и функционального состояния организма, хронической патологии усовершенствовать комплекс диагностических и лечебных мероприятий у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией.
5. Провести проспективный многолетний анализ комплексной оценки состояния здоровья ВИЧ-инфицированных детей на фоне проведения лечебно-профилактической программы.
Научная новизна
Впервые в Восточной Сибири проведена комплексная оценка состояния здоровья детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией в сравнении со здоровыми сверстниками и в динамике наблюдения, которая позволила объективизировать и систематизировать данные об онтогенезе, физическом и нервно-психическом развитии, резистентности и функциональном состоянии организма, установить распространенность и структуру хронической патологии и врожденных пороков развития, и определить группы здоровья пациентов.
Выявлены высокая отягощенность биологического и социального анамнезов, выраженное отставание физического и нервно-психического развития, снижение резистентности и функционального состояния организма детей, инфицированных ВИЧ перинатально.
Доказано значительное влияние ВИЧ-инфекции на рост и развитие детей и впервые обосновано использование динамической оценки физического развития в качестве дополнительного критерия тяжести заболевания и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.
С учетом выявленных особенностей комплексной оценки состояния здоровья усовершенствована программа лечебных и профилактических мероприятий для данной группы пациентов, способствующая повышению эффективности терапии ВИЧ-инфекции у детей.
Практическая значимость работы
Высокая информативность методики интегральной оценки здоровья позволила рекомендовать ее динамическое проведение в программе диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных детей в условиях детских поликлиник и Центрах по профилактике и борьбе со СПИД.
Широкая распространенность отягощенное медико-биологического и социального анамнезов, выявленная у детей с реализовавшейся перинатальной передачей ВИЧ, обосновывает необходимость относить детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, к группам риска и повышенного внимания на протяжении всего периода детства.
Доказанная взаимосвязь тяжести течения перинатальной ВИЧ-инфекции и нарушений физического развития детей определяет возможность использования данного клинического признака в качестве дополнительного объективного критерия эффективности терапии и прогноза.
Выявленные закономерности нарушений нервно-психического развития детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией, их объективизация с помощью нейроп-сихофизиологического тестирования позволяет проводить дифференцированную коррекцию и оценивать эффективность медико-педагогической реабилитации.
Результаты работы могут способствовать повышению эффективности терапии ВИЧ-инфекции при перинатальном инфицировании и совершенствованию мероприятий по выявлению, профилактике и коррекции нарушений развития у данной группы детей.
Разработаны методические рекомендации: «Комплексная оценка состояния здоровья детей, перинатально инфицированных ВИЧ», 2009, «Нейропсихофи-зиологическое тестирование у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией», 2010. Результаты исследования вошли в 2 главы монографии «ВИЧ-инфекция в детском возрасте», 2007.
Внедрение в практику
Результаты исследований внедрены в практику здравоохранения г. Иркутска и Иркутской области: ОГУЗ ИОИКБ и ГУЗ ИМГДКБ, медико-социального центра «Аистенок» для детей с ВИЧ-инфекцией, МУЗ ЦРБ п. Бохан, МУЗ ГДБ № 1 г. Ангарска, детских поликлиник, Домов ребенка № 2 и № 3 г. Иркутска, интернатов г. Черемхово и г. Шелехова, ОГУ СО «Областной реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями», ОГУЗ «Иркутский областной Центр по профилактике и борьбе со СПИД и другими ИЗ», ГУ НИИ Медицинских проблем Севера СО РАМН; в учебный процесс кафедр детских инфекционных болезней, детских болезней, неврологии ГОУ ВПО ИГМУ и педиатрии ИГИУВА.
Положения, выносимые на защиту
Комплексная оценка здоровья детей, перинатально инфицированных ВИЧ, выявила значительные отклонения всех ее критериев от нормы - высокую отя-гощенность биологического и социального анамнезов, отставание физического и нервно-психического развития, снижение резистентности и функционального состояния организма, высокую распространенность хронической патологии и врожденных пороков развития.
ВИЧ-инфекция вносит основной вклад в отставание физического и нервно-психического развития детей, инфицированных перинатально, которое усугубляется социальными факторами и патологией перинатального периода.
Динамическая комплексная оценка состояния здоровья ВИЧ-инфицированных детей служит объективным критерием тяжести течения заболевания и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.
Апробация работы
Основные положения диссертации и полученные результаты были обсуждены на региональных, Всероссийских и международных конференциях: Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004); конгрессах педиатров-инфекционистов России (Москва, 2004,2005,2006,2007,2008,2009); 3-й международной научно-практической конференции, посвященной 15-летию образования Иркутского областного центра СПИД «Актуальные вопросы ВИЧ-
инфекции», (Иркутск, 2004); научно-практической конференции «Женщина, ребенок и ВИЧ» (Иркутск, 2005); X Съезде педиатров России (Москва, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири» (Красноярск, 2005, 2006, 2010; Омск, 2007; Томск, 2008); конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006); международной российско-французской конференции «ВИЧ-инфекция и ассоциированные заболевания» (Иркутск, 2007); Всероссийском форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» имени академика В.И. Иоффе (2007); областных конференциях педиатров, неонатологов, акушеров-гинекологов (Иркутск, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009); региональной научно-практической конференции инфекционистов Иркутской области и УОБАО «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Иркутск, 2007); международной российско-американской конференции «Терапия и профилактика ВИЧ-инфекции» (Иркутск, 2008); областных конференциях «ВИЧ-инфекция в детском возрасте» (Иркутск, 2009, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 23 печатные работы, из них 5 статей в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, 2 главы в монографии и 2 методических рекомендаций.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 173 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Результаты исследований проиллюстрированы с помощью 31 рисунка и 44 таблиц. Список литературы включает 220 источников, из них 178 - на русском и 42 - на иностранных языках.
Личный вклад автора
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично. Проведено динамическое клиническое наблюдение, оценка лабораторных и инструментальных данных, антропометрическое и нервно-психическое обследование детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией. Создана база данных и проведена статистическая обработка материала, написаны статьи, автореферат и диссертационная работа.
