Введение к работе
Актуальность проблемы. За последние годы отмечается значительный рост распространенности сосудистых дистоний в популяции детей и подростков, что обуславливает интерес исследователей к проблеме (Беляев Л.М., 2003; Белозеров Ю.М., 2004; Дзилихова К.М. и соавт. 2009; М.Г. Дзгоева и соавт., 2011).
Общеизвестно, что нарушения системной гемодинамики сопровождаются серьезными функциональными и метаболическими расстройствами в тканях всего организма (Леонтьева И.В., 2002; Михайлов А.А., 2004, Мелитицкая А.В. и соавт., 2007; Колесникова Л.И., 2010; Брин В.Б. и соавт., 2012; Falkner B., 2009; Liew G., 2009).
Нарушения нейровегетативных и эндокринных регуляторных влияний при сосудистых дистониях проявляются изменениями системной гемодинамики, среди которых наиболее неблагоприятными являются нарушения центральной гемодинамики, общего периферического сопротивления сосудов, изменения скорости кровотока и реологических свойств крови. (Калоева З.Д., Брин В.Б., 2002,2009)
Многочисленными исследованиями дополнены представления о функциях сосудов микроциркуляторного русла; доказано, что артерии являются не только средством доставки крови, но и активно участвуют в регуляции кровообращения, так как способны существенно менять просвет и свои функциональные возможности в ответ на снижение или повышение скорости кровотока (Коровина Н.А., 2006; Садыкова Д.И., 2009; Брин В.Б. и соавт., 2010; Mason H.O., 2009; Rasmussen S., Irgens L.M., 2010). Таким образом, кровоток - фактор, постоянно участвующий в поддержании тонуса артерий, и потому он способен влиять на величину периферического сопротивления сосудов.
Результаты многих исследований указывают на отсутствие эффективных внутрисердечных или сосудистых механизмов компенсации гемодинамических расстройств и, связанной с ними гемоциркуляторной гипоксии, сопровождающих хроническую артериальную гипотензию у детей деятельности (Леонтьева И.В., 2002; Князева Л.И., 2005; Zindholin U.M., 2008)
Большинство исследований в детской популяции посвящено артериальной гипертензии, тогда как первичная артериальная гипотензия (ПАГ), для которой характеры: полиморфизм клинических синдромов; дисбаланс нейро-эндокринных влияний; снижение иммунитета и адаптивных возможностей организма; предрасположенность к раннему формированию атерогенных сдвигов; остается незаслуженно вне поля внимания педиатров и кардиологов (Брин В.Б., Калоева З.Д., Студеникин М.Я. 2003: Белозеров Ю.М. 2005).
Недостаточно разработаны до настоящего времени и вопросы патогенетической терапии гемодинамических и метаболических расстройств, патогномоничных для детей с первичной артериальной гипотензией.
Все вышеизложенное и определило программу настоящего исследования.
Цель исследования: оценка эффективности комплексного лечения, с включением сульфидной бальнеотерапии, нарушений центральной и региональной гемодинамики у детей с первичной артериальной гипотензией.
1. Уточнить особенности клиники, функционального состояния миокарда и центральной гемодинамики у детей с первичной артериальной гипотензией 7-14 лет.
2. Изучить у детей с первичной артериальной гипотензией особенности региональной гемодинамики (методами реоэнцефало- и реовазографии верхних и нижних конечностей).
3. Определить характер корреляционных связей региональных гемодинамических расстройств от состояния центральной гемодинамики.
4. Изучить эффективность сульфидной бальнеотерапии у детей с первичной артериальной гипотензией в комплексе реабилитационных мероприятий.
5. На основании проведенных исследований предложить оптимизацию методики реабилитационных мероприятий при первичной артериальной гипотензии у детей.
Научная новизна работы. Впервые уточнены основные клинические синдромы первичной артериальной гипотензии у детей 7-14 лет: церебральный, кардиальный, астеновегетативный и варианты течения: лабильный, стабильный. Выявлен значительный вклад дисфункции вегетативных влияний в характер клинических проявлений и функциональную активность сердечно-сосудистой системы.
Впервые уточнены типы ЦГД, при этом наиболее характерен для обеих возрастных групп, и при обоих вариантах течения ПАГ гипокинетический тип, проявляющийся снижением показателей инотропной функции миокарда. Установлены достоверно низкие значения систолического индекса - интегрального показателя функциональной активности сердца для всех трех типов ЦГД. Выявлены электрокардиографические признаки метаболических расстройств в миокарде, обусловленные характерными для ПАГ нарушениями системной гемодинамики.
Впервые установлено, что снижение показателей сердечного выброса сопровождается достоверным повышением общего периферического сопротивления сосудов, возможно, компенсаторного характера; вместе с тем, более низкие показатели СИ в обеих возрастных группах отмечены при стабильном, а более высокие значения ОПСС - при лабильном течении ПАГ.
Выявлены особенности в кровоснабжении различных регионов организма, общими для исследованных областей (бассейн сонных артерий, предплечье и голень) у детей с ПАГ являлись снижение пульсового кровенаполнения, снижение тонического напряжения магистральных сосудов, при отчетливо выраженной тенденции к повышению тонуса средних и достоверно повышенном тонусе сосудов микроциркуляторного звена. На реовазограммах всех исследованных регионов выявлено достоверное снижение скоростных характеристик кровотока, особенно скорости медленного и средней скорости максимального наполнения на фоне повышения резервной емкости венозного русла и затруднениях оттока по венам.
Уточнены характерные особенности церебральной гемодинамики: некоторое снижение амплитуды систолических волн в бассейне сонных артерий; у большинства - межполушарные ассиметрии формы, амплитуды и тонуса реоволн; однако, при одинаковой направленности выявленных нарушений несколько менее сниженным оказалось состояние кровоснабжения левого полушария.
Выявлено однонаправленное снижение показателей пульсового кровенаполнения на конечностях, но при этом для голеней характерны более низкие показатели скорости кровотока, более значительное повышение тонуса резистивных сосудов, более высокие значения реографического диастолического индекса, указывающее на явления венозного застоя и значимое нарушение оттока по венам.
Впервые уточнены механизмы клинической эффективности сульфидных ванн, заключающиеся в значительном улучшении системной гемодинамики, что выражалось в увеличении систолического индекса (СИ), снижении общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС); увеличении вольтажа основных зубцов ЭКГ, тенденции к нормализации синусового ритма и процессов реполяризации в миокарде. Положительные сдвиги установлены и в состоянии региональной гемодинамики - улучшении кровоснабжения в бассейне сонных артерий, более адекватных соотношениях артериальной и венозной компонентов реоэнцефалограммы, увеличении скорости кровотока в обоих полушариях мозга. Выявлена отчетливая тенденция к нормализации показателей пульсового кровенаполнения предплечий и голеней: повысились показатели амплитуд систолических волн, возросли показатели скорости медленного и средней скорости максимального наполнения, снизились явления затруднений венозного оттока.
Практическая значимость работы. Результаты работы расширяют представления об особенностях клинических проявлений первичной артериальной гипотензии у детей, характере расстройств системной и региональной гемодинамики, функциональной активности сердца, электрофизиологическом состоянии миокарда, пульсовом кровенаполнении сосудов различных регионов, возможностях сульфидной бальнеотерапии в комплексе терапевтических мероприятий.
Разработан патогенетически обоснованный алгоритм комплексной терапии с включением сульфидной бальнеотерапии в этапы реабилитационных мероприятий у детей с первичной артериальной гипотензией. Клиническая эффективность предложенной комплексной реабилитации обусловлена улучшением электрофизиологического состояния миокарда, насосной и сократительной функций сердца, повышением пульсового кровенаполнения региональных сосудов, что обосновывает широкое применение метода в клинической медицине c целью снижения временных и экономических затрат и повышения качества жизни детей с ПАГ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Клинические проявления ПАГ у детей представлены синдромокомплексом церебральных, кардиальных, астеновегетативных жалоб и объективных проявлений, обусловленных нарушениями центральной и региональной гемодинамики.
-
Несмотря на наличие у детей с ПАГ всех трех типов ЦГД, наиболее характерен - гипокинетический вариант системной гемодинамики, проявляющийся снижением показателей инотропной функции миокарда и расстройствами его электрофизиологического состояния.
-
Повышение общего периферического сопротивления сосудов на фоне сниженных показателей сердечного выброса, возможно, имеет компенсаторный характер и обусловлено повышенным тонусом резистивных сосудов, подтвержденным реовазографией различных регионов.
-
Особенностями регионального кровоснабжения у детей с ПАГ являются: снижение пульсового кровенаполнения, снижение тонического напряжения магистральных сосудов, тенденция к повышению тонуса средних и достоверное повышение тонуса сосудов микроциркуляторного звена на фоне повышения резервной емкости венозного русла и явлениях венозного застоя;
-
Клиническая эффективность сульфидной бальнеотерапии в комплексе этапных реабилитационных мероприятий обусловлена улучшением функциональных характеристик сердечной деятельности и пульсового кровенаполнения сосудов различных регионов организма.
Личный вклад автора в получение научных результатов, изложенных в диссертации. Диссертантом лично определен дизайн исследования, осуществлен подробный обзор литературы по изучаемой проблеме. Конкретное участие автора в получении результатов исследования не вызывает сомнений. Лично автором проведен анализ клинико-анамнестических данных, исследовано состояние миокарда, проведена оценка результатов УЗИ сердца. Лично автором методами реоэнцефало- и реовазографии изучено состояние церебральной и региональной (верхние и нижние конечности) гемодинамики. Лично автором разработан алгоритм лечения клинико-гемодинамических нарушений при первичной артериальной гипотензии с включением сульфидной бальнеотерапии в комплекс реабилитационных и профилактических мероприятий. Статистическая обработка и анализ полученного в ходе исследования фактического материала проведены автором самостоятельно. На основании которых сделаны объективные, обоснованные выводы и практические рекомендации.
Практическое использование полученных результатов. Основные положения и выводы диссертационного исследования включены в учебные планы лекций и практических занятий студентов педиатрического и лечебного факультетов на кафедрах нормальной и патологической физиологии, госпитальной и поликлинической педиатрии, кафедре педиатрии ФПДО Северо-Осетинской государственной медицинской академии, кафедре пропедевтики детских болезней Ставропольского государственного медицинского университета.
Методы комплексной терапии гемодинамических расстройств при ПАГ с включением сероводородных ванн внедрены в практику работы кардиологического отделения Детской республиканской клинической больницы и детских поликлиник №3 и № 4 г. Владикавказа.
Публикации и апробация работы. По результатам исследований опубликовано 5 научных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Материалы диссертационного исследования доложены на XI конференции молодых ученых и специалистов СОГМА «Молодые ученые – медицине», Владикавказ, 2010; XIII конференции молодых ученых и специалистов СОГМА «Молодые ученые – медицине» ( Владикавказ, 2012); III международной научно-практической конференции «Молодые ученые в решении актуальных проблем науки» (Владикавказ, 2012); на четвертом заседании общества педиатров РСО-Алания ( Владикавказ, 2012); XII научной конференции молодых ученых и специалистов СОГМА с международным участием «Молодые ученые – медицине» (Владикавказ, 2013); на межкафедральной конференции кафедр поликлинической педиатрии с детскими болезнями лечебного факультета, госпитальной педиатрии, детских инфекций с пропедевтикой детских болезней, педиатрии факультета последипломного образования государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Владикавказ, 2013).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 17 таблицами и 14 рисунками. Библиографический список литературы содержит 200 источников, в том числе 103 отечественных и 97 зарубежных.
Диссертационное исследование выполнено на кафедре поликлинической педиатрии с детскими болезнями лечебного факультета Северо-Осетинской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно- исследовательской программы. Номер государственной регистрации – 01201166544.
