Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы лечения РС у детей (обзор литературы) 10
1.1. Современные данные по патогенезу и диагностике РС 10
1.2. Традиционные подходы к лечению РС .13
1.3. Клеточная терапия при РС .16
1.4. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при рефрактерных формах РС .18
Глава 2. Клинический материал и методы исследования 22
2.1. Общая характеристика больных .22
2.2. Методы исследования .22
2.3. Протокол клеточной терапии при РС 28
2.4. Протокол трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при рефрактерных формах РС .33
Глава 3 Клинико–нейрорадиологическая характеристика пациентов с РС ...39
3.1. Клиническая характеристика больных с РС 39
3.2. Характеристика МРТ изменений у исследуемых пациентов с РС 42
3.3.Электрофизиологическое исследование .45
Глава 4. Результаты традиционной и предложенной терапии РС у детей ..47
4.1. Результаты традиционной терапии РС у детей до введения предложенных вариантов лечения .47
4.2. Эффективность высокодозной терапии с последующей Ауто-ТГСК у пациентов со злокачественным течением РС (клинические случаи) .48
4.3. Результаты клеточной терапии при РС у детей .61
4.4 Результаты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей с РС .65
Заключение .73
Выводы 78
Практические рекомендации 79
Список сокращений и условных обозначений 80
Список литературы
- Традиционные подходы к лечению РС
- Протокол клеточной терапии при РС
- Характеристика МРТ изменений у исследуемых пациентов с РС
- Эффективность высокодозной терапии с последующей Ауто-ТГСК у пациентов со злокачественным течением РС (клинические случаи)
Введение к работе
Актуальность темы. Рассеянный склероз (РС) является наиболее распространенным хроническим воспалительным демиелинизирующим заболеванием центральной нервной системы (ЦНС) и основной причиной инвалидизации лиц молодого возраста (Davidson A. 2001; Tardieu M., 2004; Frohman E.M., 2006; Бембеева Р.Ц., 2010; Шмидт Т.Е., 2010). В настоящее время в мире насчитывается около 3 млн. больных РС, распространенность РС в целом составляет 1:1000 населения. Исходя из данного показателя, в России может быть около 150 000 больных РС (Бембеева Р.Ц., 2007; Шевченко Ю.Л., 2008; Бойко А.Н., 2011).
Типичным возрастом клинического проявления РС считается 20 - 40 лет, но в 2 - 7 % всех случаев дебют РС приходится на детский возраст (Confraveux C., 1980, Frohman E.M., 2006, Moore P., 2013).
Актуальность изучения РС у детей продиктована наметившейся в последние годы тенденцией к росту заболеваемости, обусловленной истинным увеличением числа заболевших, улучшением качества диагностики и появлением новых методов и средств патогенетической терапии.
РС рассматривают как иммунологически-опосредованное заболевание, при котором аутоиммунный ответ индуцируется одним или несколькими экзогенными агентами у генетически предрасположенного индивидуума (Confraveux, C., 1980; Davidson A. 2001; Frohman E.M., 2003; Завалишин И.А., 2011).
По современным представлениям, развитие аутоиммунных заболеваний (АЗ) связано с нарушением супрессорных механизмов, которые контролируют толерантность Т- и В-лимфоцитов к аутоантигенам (ААГ) (Елисеева Д.Д., 2010; Balint B., 2013). При этом значимая роль в патогенезе РС отводится регуляторным Т-лимфоцитам CD4+CD25+FoxP3+ (Т-регуляторы), которые участвуют в поддержании иммунологической толерантности за счет подавления пролиферации цитотоксических Т-лимфоцитов, ингибиции активности естественных киллеров, макрофагов и В клеток (Zhang L., 2009; Schneider-Hohendorf T., 2010).
Исходя из этого, изучение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, может служить надежным способом мониторинга активности воспаления и эффективности проводимого лечения (Быковская С.Н., 2010; ., 2007)
Несвоевременное и неадекватное лечение при РС приводит к значительной инвалидизации пациентов и иногда представляет угрозу жизни (Бембеева Р.Ц., 2010; Burt R.K., 2012). В настоящее время для традиционной длительной терапии РС у взрослых зарегистрирован ряд препаратов изменяющих течение РС (ПИТРС). Опубликованные данные международных ретроспективных исследований говорят о безопасности и хорошей переносимости ПИТРС у детей с РС ( ., 1995; Быкова О.В., 2006; Маслова О.И., 2006; Кузенкова Л.М., 2006; Banwell B., 2006; Harding K., 2013). В детском возрасте встречаются формы РС, которые имеют злокачественное течение и не отвечают на проводимую иммуномодулирующую терапию (Banwell B., 2007; Greco R., 2012; Marjanovic Z., 2012), а ряд пациентов детского возраста по определенным причинам не может получать традиционные иммуномодулирующие препараты. В этих условиях одним из перспективных направлений в терапии РС у детей может оказаться применение клеточных технологий и иммуносупрессивных препаратов в высоких дозах для достижения длительной ремиссии, эффективность которых была показана во взрослой популяции.
В настоящее время в мировой науке и практике не существует работ, посвященных проведению клеточной и высокодозной иммуносупрессивной терапии у пациентов с РС в возрасте до 18 лет, несмотря на достаточное число публикаций, основанных на популяции взрослых пациентов. Так, с 1999 года в России проводится исследование эффективности Ауто-ТГСК при РС, которое включает 6 центров, где осуществлено 180 трансплантаций. Однако ни один из этих центров не занимается лечением пациентов в возрасте до 18 лет (Шевченко Ю.Л., 2009).
В то же время, в мире накоплен определенный опыт проведения клеточной терапии культивированными ex-vivo Т-регуляторами (Быковская С.Н., 2010; Schneider-Hohendorf T., 2010; Елисеева Д.Д., 2011), а также высокодозной химиотерапии с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (Ауто-ТГСК) при рефрактерных к традиционным методам терапии формам РС. Данные методы лечения показали свою эффективность и безопасность при РС у взрослых и могут быть рассмотрены в контексте применения у детей (Bettini M., 2009 Zhang L., 2009; Schneider-Hohendorf T., 2010).
Данные положения определяют актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: оптимизировать методы лечения РС у детей, страдающих рефрактерными к традиционной терапии формами заболевания.
Задачи исследования:
1. Разработать протоколы иммунотерапии РС у детей с использованием Т-регуляторов и Ауто-ТГСК.
2. Изучить клиническую эффективность и безопасность метода иммунокоррекции путем введения культивированных ex-vivo аутологичных Т-регуляторов пациентам детского возраста с РС.
3. Оценить результативность и безопасность Ауто-ТГСК как метода лечения крайне тяжелых рефрактерных форм РС у детей для предотвращения прогрессирования заболевания и улучшения результатов терапии.
4. Провести количественный анализ Т-регуляторов периферической крови у пациентов, страдающих РС.
Научная новизна
Впервые выделена группа из 13 пациентов детского возраста, страдающих рефрактерным к традиционным методам лечения РС, и показана достаточная эффективность предложенных в работе протоколов лечения в данной когорте пациентов.
Впервые приведены данные о достаточной эффективности (7 из 9 пациентов после Ауто-ТГСК не имели обострений) и безопасности Ауто-ТГСК у детей с крайне тяжелыми рефрактерными формами РС с применением иммуноаблативного режима химиотерапии (препараты циклофосфамид (ЦФ) и антитимоцитарный глобулин (АТГ).
Определено, что при своевременном проведении высокодозной терапии и последующего адекватного наблюдения пациентов с рефрактерными формами РС в детской популяции удается достичь меньшей инвалидизации.
Впервые для детей, страдающих РС, предложен метод культивирования аутологичных Т-регуляторов ex-vivo с последующим клиническим применением и определена эффективность и безопасность их применения у детей с РС.
Впервые проведен лабораторный анализ количественных характеристик Т-регуляторов у детей с РС до и после проведенной клеточной и высокодозной иммуносупрессивной терапии и определена корреляция с клинической картиной.
Практическая значимость
Применение предложенных в работе протоколов позволило определить группу детей, страдающих рефрактерным к традиционным методам лечения РС, и создать алгоритм для проведения своевременной адекватной терапии рефрактерных форм данного заболевания с помощью высокодозной терапии с последующей Ауто-ТГСК и клеточной терапии. Предложенный вариант лечения явился эффективным методом купирования аутоиммунной воспалительной реакции при рефрактерном течении РС.
Применение предложенных протоколов клеточной и иммуносупрессивной терапии для пациентов детского возраста с рефрактерными формами РС позволили в ряде случаев (у 4-х пациентов) предотвратить раннюю инвалидизацию пациентов за счет купирования рефрактерного аутоиммунного процесса и улучшить качество жизни.
Клеточная терапия является альтернативным методом лечения РС при невозможности или неэффективности применения ПИТРС.
Анализ субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови методов иммунофенотипирования (ИФТ) является, наряду с нейро-радиологическими методами обследования, способом мониторинга активности воспалительного процесса и эффективности проводимого лечения при рефрактерных формах РС у детей – в работе была показана корреляция показателей субпопуляционного состава лимфоцитов и тяжести клинических проявления заболевания.
Положения, выносимые на защиту:
-
У детей, страдающих РС, выделена группа пациентов (n=13), рефрактерных к традиционной терапии, требующая альтернативных подходов к терапии.
-
Была показана корреляция между тяжестью клинических проявлений и показателями иммунофенотипирования периферической крови: у пациентов в фазе обострения значимо снижается показатель иммунологического регуляторного индекса (ИРИ), количество Т-регуляторов, установлена обратная зависимость между количеством Т-регуляторов и степенью тяжести клинических проявлений.
-
Проведение терапии с применением аутологичных культивированных ex-vivo Т-регуляторов и/или высокодозной терапии (ЦФ и АТГ) с последующей Ауто-ТГСК позволяет добиться нормализации иммунного статуса пациента по данным ИФТ.
-
Протоколы терапии РС у детей с применением аутологичных культивированных ex-vivo Т-регуляторов и/или высокодозной терапии с последующей Ауто-ТГСК являются эффективными и безопасными.
-
Эффективность терапии РС у детей определяется своевременностью ее начала. Оценка эффективности проводится согласно различным параметрам: нейро-радиологическая картина, данные ИФТ, показатели токсичности и побочных действий.
Внедрение результатов работы в практику.
Методы внедрены в практику Российской детской клинической больницы (главный врач – д.м.н., профессор Н.Н. Ваганов), Научного-исследовательского института педиатрии Научного центра здоровья детей РАН (директор – д.м.н., профессор, академик РАН А.А. Баранов).
Апробация диссертации.
Основные результаты работы, составившие содержание диссертации, доложены и обсуждены 13 декабря 2013 г. на заседании Федерального государственного бюджетного учреждения «Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Материалы диссертации представлены на 9-м Конгрессе Европейского общества детских неврологов 10-14 мая 2011 г. (Хорватия), Конференции исследователей европейского общества детских неврологов 14-15 декабря 2012 г. (Германия), VI Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «РС и другие аутоиммунные заболевания нервной системы» 8 – 10 февраля 2013 г. (г. Новосибирск), XVII Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 14-17 февраля 2013 г. (г. Москва), 39-м Ежегодном конгрессе Европейской группы по трансплантации крови и костного мозга 7-10 апреля 2013 г. (Великобритания), IV Межрегиональном совещании Национального общества детских гематологов и онкологов 7-9 июня 2013 г. (г. Москва), 10-м Конгрессе Европейского общества детских неврологов 25-28 сентября 2013 г. (Бельгия)
Публикации: По теме диссертации опубликовано 12 статей и тезисов, из них 3 оригинальные статьи в журналах, рекомендованных в перечне ВАК.
Личное участие диссертанта
Соискатель овладел всеми методами диагностики и лечения РС, использованными при выполнении диссертационной работы. С учетом основных тенденций развития иммуномодулирующей и иммуносупрессивной терапии у пациентов с РС разработал и внедрил в практику протоколы терапии аутологичными культивированными Т-регуляторными клетками CD4+CD25+FoxP3+ и проведения Ауто-ТГСК с включением в кондиционирование циклофосфамида и антитимоциатрного глобулина. Соискателем была определена эффективность и безопасность данных протоколов лечения при РС у детей.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа включает следующие разделы: введение (включающее актуальность проблемы, цели и задачи исследования, научную новизну, практическую значимость и внедрение результатов работы в практику), обзор литературы, клинический материал и методы исследования, клинико-нейрорадиологическая характеристика пациентов с РС, результаты традиционной и предложенной терапии РС у детей, заключение, выводы и практические рекомендации. Объем работы составляет 100 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 16 рисунками. В работе представлено 3 клинических примера. Библиографические указатели содержат 69 источников отечественной и иностранной литературы. Работа выполнена в отделе оптимизации лечения онкологических заболеваний у детей (зав. отделом – д.м.н. Ю.В. Румянцева) ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России (директор - акад. РАН, проф. А.Г. Румянцев) и на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета (заведующий кафедрой – д.м.н., профессор Н.Н. Заваденко) ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (ректор – д.м.н., профессор А.Г. Камкин). Диагностическое обследование и лечение пациентов проводилось в отделении психоневрологии-1 (зав. отделением – С.В. Пилия) и отделения трансплантации костного мозга (зав. отделением – д.м.н. Е.В. Скоробогатова) ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России (главный врач – д.м.н., проф. Н.Н. Ваганов).
Культивирование аутологичных Т-регуляторов проводилось в отделе клеточных технологий и регенеративной медицины ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (руководитель отдела – д.м.н., профессор С.Н. Быковская). Работа выполнялась на основании соответствующих научно-клинических лабораторных протоколов, утвержденных на заседании Ученого Совета «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» 20 января 2011 года.
Традиционные подходы к лечению РС
Практическая значимость
Применение предложенных в работе протоколов позволило определить группу детей, страдающих рефрактерным к традиционным методам лечения РС, и создать алгоритм для проведения своевременной адекватной терапии рефрактерных форм данного заболевания с помощью высокодозной терапии с последующей Ауто-ТГСК и клеточной терапии. Предложенный вариант лечения явился эффективным методом купирования аутоиммунной воспалительной реакции при рефрактерном течении РС.
Применение предложенных протоколов клеточной и иммуносупрессивной терапии для пациентов детского возраста с рефрактерными формами РС позволили в ряде случаев (у 4-х пациентов) предотвратить раннюю инвалидизацию пациентов за счет купирования рефрактерного аутоиммунного процесса и улучшить качество жизни.
Клеточная терапия является альтернативным методом лечения РС при невозможности или неэффективности применения ПИТРС. Анализ субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови методов иммунофенотипирования (ИФТ) является, наряду с нейро-радиологическими методами обследования, способом мониторинга активности воспалительного процесса и эффективности проводимого лечения при рефрактерных формах РС у детей – в работе была показана корреляция показателей субпопуляционного состава лимфоцитов и тяжести клинических проявления заболевания.
Внедрение результатов работы в практику. Методы внедрены в практику Российской детской клинической больницы (главный врач – д.м.н., профессор Н.Н. Ваганов), Научного-исследовательского института педиатрии Научного центра здоровья детей РАН (директор – д.м.н., профессор, академик РАН А.А. Баранов).
Основные результаты работы, составившие содержание диссертации, доложены и обсуждены 13 декабря 2013 г. на заседании Федерального государственного бюджетного учреждения «Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Материалы диссертации представлены на 9-м Конгрессе Европейского общества детских неврологов 10-14 мая 2011 г. (Хорватия), Конференции исследователей европейского общества детских неврологов 14-15 декабря 2012 г. (Германия), VI Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «РС и другие аутоиммунные заболевания нервной системы» 8 – 10 февраля 2013 г. (г. Новосибирск), XVII Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 14-17 февраля 2013 г. (г. Москва), 39-м Ежегодном конгрессе Европейской группы по трансплантации крови и костного мозга 7-10 апреля 2013 г. (Великобритания), IV Межрегиональном совещании Национального общества детских гематологов и онкологов 7-9 июня 2013 г. (г. Москва), 10-м Конгрессе Европейского общества детских неврологов 25-28 сентября 2013 г. (Бельгия)
Публикации: По теме диссертации опубликовано 12 статей и тезисов, из них 3 оригинальные статьи в журналах, рекомендованных в перечне ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа включает следующие разделы: введение (включающее актуальность проблемы, цели и задачи исследования, научную новизну, практическую значимость и внедрение результатов работы в практику), обзор литературы, клинический материал и методы исследования, клинико-нейрорадиологическая характеристика пациентов с РС, результаты традиционной и предложенной терапии РС у детей, заключение, выводы и практические рекомендации. Объем работы составляет 100 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 16 рисунками. В работе представлено 3 клинических примера. Библиографические указатели содержат 69 источников отечественной и иностранной литературы. Работа выполнена в отделе оптимизации лечения онкологических заболеваний у детей (зав. отделом – д.м.н. Ю.В. Румянцева) ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России (директор - акад. РАН, проф. А.Г. Румянцев) и на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета (заведующий кафедрой – д.м.н., профессор Н.Н. Заваденко) ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (ректор – д.м.н., профессор А.Г. Камкин). Диагностическое обследование и лечение пациентов проводилось в отделении психоневрологии-1 (зав. отделением – С.В. Пилия) и отделения трансплантации костного мозга (зав. отделением – д.м.н. Е.В. Скоробогатова) ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России (главный врач – д.м.н., проф. Н.Н. Ваганов).
Культивирование аутологичных Т-регуляторов проводилось в отделе клеточных технологий и регенеративной медицины ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (руководитель отдела – д.м.н., профессор С.Н. Быковская). Работа выполнялась на основании соответствующих научно-клинических лабораторных протоколов, утвержденных на заседании Ученого Совета «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» 20 января 2011 года.
Протокол клеточной терапии при РС
Для проведения данного исследования создана компьютерная база данных детей, получивших лечение с помощью клеточной терапии и Ауто-ТГСК.
Для характеристики распределения проведен анализ данных с использованием тестов Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Данные представлены в виде количества наблюдений в группе, среднего арифметического значения, стандартного отклонения. Категориальные данные представлены в виде процентных долей.
Выбор критерия проверки статистической значимости различий между анализируемыми показателями основывался на характере распределения данных. При сравнении двух групп, в случае связанных выборок, использовали парный t-критерий Стьюдента и/или его непараметрический аналог – критерий Вилкоксона, в случае несвязанных выборок использовали непарный t-критерий Стьюдента и/или его непараметрический аналог – критерий Манна-Уитни. Оценка статистической значимости различий показателей при количестве сравниваемых групп больше двух проводилась при помощи дисперсионного анализа повторных измерений и/или рангового критерия Фридмана для повторных измерений с последующим использованием критериев post hoc. Все тесты являлись двусторонними; различия между сравниваемыми группами признаны статистически значимыми при уровне p 0,05; статистическая мощность критериев составляла не менее 0,80.
Статистический анализ проведен с использованием программного обеспечения: SPSS 13.0. 2.3. Протокол клеточной терапии при РС Целевые мониторируемые показатели в рамках протокола: - Количество Т-регуляторов в периферической крови детей РС; - Оценка функциональной активности Т-регуляторов у детей с РС; - Частота и тяжесть обострений РС в исследуемой группе до- и после терапии Т-регуляторами. Этапы исследования: - Формирование исследовательской группы; - Проведение планируемой терапии согласно настоящему Протоколу - Анализ полученных данных; План курации до и после инфузии Т-регуляторных клеток Прединфузионный план обследования: - Развернутый анализ крови; - Группа крови, резус-фактор; - Полный биохимический анализ крови; - Серологическое вирусологическое обследование: ВИЧ, гепатиты В и С; - Коагулограмма или время свертывания; - Паразитологическое исследование кала; - Реакция Вассермана; - УЗИ органов брюшной полости - Осмотр пациента на предмет сердечной (ЭКГ + ЭхоКГ), легочной (рентгенография в прямой проекции), почечной и печеночной (ОАМ, биохимия крови) недостаточности; - Осмотр врача отделения ТКМ; - Осмотр невролога, включающий оценку по шкале EDSS, оценку уровня поражения; - Осмотр офтальмолога; - Оценка ЗВП; - Проведение МРТ в стандартных режимах и с контрастным усилением; - Проведение иммунофенотипирования периферической крови CD4+; CD4+CD25+; CD4+CD25+FoxP3+); - Оценка супрессорной активности Т регуляторных клеток в MLR; - Уровень IgG в периферической крови (при снижении IgG ниже 500 мг/дл необходима заместительная терапия внутривенными препаратами иммуноглобулинов). Через 2 недели после трансплантации клеток проводится иммунофенотипирование с оценкой Т-регуляторной активности CD4+CD25+FoxP3+
При недостаточном количестве Т-регуляторов может проводиться повторная инфузия клеток до достижения таргетных значений.
При отсутствии необходимости повторной коррекции количества Т-регуляторов, ребенок выписывается из стационара на +15 день после трансплантации для последующей госпитализации через 3 месяца. Во время перерыва в госпитализации ребенок наблюдается по месту жительства. При наличии экстренных показаний, он может быть госпитализирован в лечебное учреждение.
Последующая госпитализация каждые 3 месяца с проведением иммунофенотипирования и оценкой уровня Т-регуляторов. Критерии прекращения научного исследования: - возникновение побочных реакций у пациента после введения Т-регуляторов; - неэффективность проводимой терапии: ухудшения состояния пациента по основному заболеванию во время проведения исследования. Критерии включения и исключения пациентов в исследование Критерии включения: - Согласие родителей или ребенка после 14 лет на участие в исследовании - Возраст до 18 лет - Клинически-установленный диагноз РС - Оценка по шкале EDSS от 1,5 до 4,0
Характеристика МРТ изменений у исследуемых пациентов с РС
Частота неврологических симптомов у пациентов с РС на момент обследования представлена в табл. 1. Как видно из таблицы, пациенты, получившие клеточную терапию, имели менее выраженный неврологический дефицит, в то время как пациенты, которым была рекомендована Ауто-ТГСК имели грубую неврологическую симптоматику.
Cтепень инвалидизации по шкале EDSS. Тяжесть состояния больных РС по шкале EDSS у пациентов, включенных в группу клеточной терапии, соответствовала 1,0 - 4,0 баллам , в группе с Ауто-ТГСК 4 - 9 балла. Среднее значение степени инвалидизации в группе пациентов, получивших Ауто-ТГСК составило 6,16±0,2 баллов, в группе пациентов с клеточной терапией - 3,13±1,03.
Следует отметить, что у пациента с выраженным неврологическим дефицитом с оценкой в 9 баллов отмечалось пролонгированное обострение, которое не купировалось вплоть до начала химиотерапии.
Своевременность начала высокодозной терапии. Для анализа своевременности начала терапии пациентов с Ауто-ТГСК разделены на две группы – со своевременным (группа 1) и несвоевременным (группа 2) началом высокодозной терапии с последующей Ауто-ТГСК согласно рекомендациям рабочей группы по лечению АЗ EBMT [46].
Таким образом, в группу 1 включено 4 пациента (пациенты 2, 4, 6, 7), а во вторую – 5 пациентов. Был проведен анализ длительности иммуносупрессивной терапии от момента фиксации рефрактерности до момента начала кондиционирования. Для группы 1 этот интервал составил в среднем 3,0±0,3 месяца, а для группы 2 – 12,0±2,3 месяца – различие между группами статистически достоверно (р=0,0007). 3.2. Характеристика МРТ изменений у исследуемых пациентов с РС.
МРТ исследование головного мозга проводили в несколько этапов: стандартная МРТ; МРТ с контрастным усилением; динамические МРТ через каждые 1-3-6 месяцев после проведения Ауто-ТГСК, на фоне проводимой клеточной терапии.
Анализ МРТ головного мозга пациентов с РС в период обследования для проведения намеченной терапии выявил несколько вариантов изменений белого вещества головного мозга:
1) наличие очагов патологического повышения МР - сигнала в режиме Т2 МРТ неправильной или округлой формы = 3 - 19 мм. Очаги поражения локализовались преимущественно в перивентрикулярной зоне и в семиовальных центрах, в мозолистом теле, в полушариях большого мозга, в проекции ствола мозга, гемисферах, ножках мозжечка и редко в подкорковых образованиях. Эти очаги имели относительно гомогенное строение МР - сигнала и четкие границы с белым веществом мозга. 2) в большинстве наблюдений чаще выявляли: мелкие очаги патологического повышения МР - сигнала в режиме Т2 с типичной для РС локализацией на фоне выраженной атрофии мозга, что, вероятно, более характерно для ВПРС со злокачественным течением. Обращало внимание, выраженное и диффузное расширение конвекситальных субарахноидальных пространств головного мозга, увеличение вентрикулярных индексов, что, вероятно, было обусловлено атрофической редукцией белого вещества головного мозга. Наряду с типичными многочисленными очагами также имелись участки диффузного изменения сигнала, преимущественно паравентрикулярно, в глубоком белом веществе полушарий мозга, отмечался феномен «слияния бляшек». На МР-томограммах в режиме Т1 выявлялось гипоинтенсивные очаги при ВПРС чаще, чем при РРРС и снижение МР-сигнала было более выраженным. МРТ спинного мозга проведено всем пациентам.
Изменения в виде очагов округлой формы, накапливающих контраст, занимающих не более 2-х сегментов на сагиттальных срезах, на аксиальных срезах поражения спинного мозга были парциальными (занимали лишь часть поперечного сечения спинного мозга) выявлены у 5 из 9 пациентов, обследованных для проведения Ауто-ТГСК, у остальных (4 пациента) -отмечалась неоднородность структуры (негомогенная гиперинтенсивная зона без четких контуров) на фоне атрофических изменений спинной хорды. Повторное МРТ исследование после Ауто-ТГКМ и клеточной терапии проведено всем пациентам по протоколу исследования (через 1-3-6 мес.). Ни одно повторное МРТ исследование не показало полного разрешения очагов, хотя отмечалось частичное уменьшение предыдущих поражений в период клинической ремиссии.
Эффективность высокодозной терапии с последующей Ауто-ТГСК у пациентов со злокачественным течением РС (клинические случаи)
В работе отражен 4-х летний опыт Российской детской клинической больницы, Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологиии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева и Российского национального исследовательского университета им. Н.И. Пирогова в лечении детей, страдающих РС, с использованием клеточных технологий и Ауто-ТГСК. Исследовательской группой были разработаны соответствующие протоколы, нашедшие отражение в данной работе.
Настоящее исследование подтвердило ряд данных представленных в мировой и отечественной литературе. Так, большинство пациентов в исследовании составляли девочки, что соответствует общепринятой концепции [2,3,13,55]. У пациентов, вовлеченных в исследование, отмечался достаточно длительный период заболевания от момента постановки диагноза до момента начала эффективной терапии, что в ряде случаев, возможно, явилось причиной ранней инвалидизации пациентов. Данное наблюдение также говорит и о необходимости оптимизации структуры помощи детям с аутоиммунными заболеваниями ЦНС в РФ.
При анализе статуса пациентов, получивших клеточную терапию, выявлено снижение количества эффекторных клеток, оказывающих деструктивное влияние на миелин при введении Т-регуляторов и благоприятное изменение ИРИ, характеризующееся его нормализацией. Подобные изменения наблюдались у пациентов и при анализе статуса в рамках обострения и вне его. Кроме того, было показано, что при переходе из стадии обострения в ремиссию происходит увеличение числа Т-регуляторов, что было продемонстрировано и на взрослой популяции [7,8,64].
Увеличение количества Т-регуляторов в крови детей с РС в стадии ремиссии заболевания может быть связано с тем, что в дополнение к натуральным Т-регуляторам, образующимся в тимусе, прибавляются индуцированные на периферии Т-регуляторы. Эти клетки образуются из CD4+ Т-клеток, премированных антигеном. Необходимым условием для появления индуцированных Т-регуляторов является присутствие трансформирующего фактора роста (Transforming growth factor beta – TGF). При этом индуцированные Т-регуляторы обладают таким же фенотипом и функциями как и натуральные.
Благодаря возможности выделения и индукции ex-vivo больших количеств долго живущих, неспецифичных, неиммуногенных Т-регуляторов с высокой супрессорной активностью и позитивного опыта введения аутологичных Т-регуляторов взрослым с РС, данный метод успешно использован в качестве коррекции иммунных нарушений и у детей, страдающих РС. Безопасность и эффективность метода была показана в данном исследовании - получено достоверное увеличение количества Т-регуляторов в крови детей с РС, что свидетельствует о миграции данных клеток в кровь, осложнений терапии выявлено не было.
При этом, важным клиническим аспектом является корреляция количества Т-регуляторов и компенсации неврологического дефицита по шкале EDSS. В работе была продемонстрирована зависимость увеличения уровня Т-регуляторных клеток и улучшения оценки по шкале EDSS.
У данных пациентов число клинико-рентгенологических обострений было сопоставимо с группой, находившейся на терапии ПИТРС. При этом стоит отметить, что анализ показал зависимость количества Т-регуляторов и наличия/отсутствия клинико-рентгенологического обострения у пациентов с РС. В настоящее время решен вопрос с терапией РС у детей с помощью ПИТРС, однако оставался нерешенным вопрос с терапией рефрактерных форм данного заболевания, требующих новых подходов. Особенно важно, что ранее у детей не проводился анализ случаев рефрактерного течения РС и не были представлены способы курации данного состояния. Анализ полученных результатов является одним из первых шагов по систематизации подходов к данной проблеме и призван создать алгоритмы ведения рефрактерных форм РС у детей.
При абсолютно рефрактерном к 1 и 2 линиям терапии течении РС высокодозная терапия с использованием ЦФ и АТГ с последующей Ауто-ТГСК являлась эффективным методом купирования аутоиммунной воспалительной реакции. Данный метод терапии позволил добиться снижения поражения по шкале EDSS и положительных изменений при нейроизуализации.
В ряде случаев данная терапия являлась жизне-сохраняющей в связи с тем, что ЦФ способствует быстрому и эффективному купированию аутоиммуного воспаления. Зачастую эффект был виден на ранних сроках после начала терапии (мобилизация стволовых клеток и кондиционирование). Кроме того, в большинстве случаев данный метод являлся единственным эффективным.
