Введение к работе
Актуальность темы
На протяжении последних нескольких лет в России отмечается тенденция роста заболеваемости и снижения уровня здоровья детей [Баранов А.А., 2010]. При этом отмечается, что состояние здоровья воспитанников учреждений для детей-сирот по ряду показателей хуже, чем у детей, воспитывающихся в семьях. Заболеваемость в данных учреждениях в целом и преимущественно болезнями органов дыхания выше, чем по Российской Федерации [Кузнецова Т.В., 2006].
Наиболее частыми причинами смерти детей непосредственно в домах ребенка являются ОРВИ и острая пневмония (50%), при этом из-за низкой информированности врачей педиатров об особенностях антибактериальной терапии и профилактики этих инфекций отмечается назначение неадекватного лечения в 64% случаев. Такая нерациональная терапия может быть одной из причин увеличения длительности лечения, инвалидизации или смертельного исхода [Доскин В.А., 2005]. Антибактериальные препараты нередко назначаются избыточно, что является одной из основных причин роста антибиотико-резистентности [Liu Y.C., 2001; Hellinger W.C., 2000]. В настоящее время в развитых странах мира проблема антимикробной резистентности микроорганизмов рассматривается как угроза национальной безопасности [Страчунский Л.С., 2007] и существенно затрудняет лечение инвазивных и неинвазивных инфекций, вызванных устойчивыми штаммами. Кроме того, учреждения «закрытого» типа являются резервуарами резистентных штаммов микроорганизмов [Pop-Vicas А., 2008; Esposito S., 2007], которые могут впоследствии распространяться в общую популяцию и выявляться у амбулаторных и стационарных пациентов с инфекциями [Kauffman С.А., 1999; Baquero F., 2001; Stratchounski L.S., 2006], что было подтверждено при исследовании назофа-рингеального носительства пневмококка [Cardozo D.M., 2006; Vanhoof R., 2006] и гемофильной палочки у детей из организованных коллективов. При этом отмечалась большая распространенность колонизации указанными бактериями и высокая частота антибиотикорезистентности «условно-патогенных» микроорганизмов у детей из детских домов, достоверно превышающая показатели у здоровых детей, посещающих детские дошкольные учреждения [Козлов Р.С., 2005]. Известно, что острые респираторные заболевания способствуют появлению или возникновению хронических заболеваний и, прежде всего верхних и нижних дыхательных путей, особенно при затяжном течении и нерациональной антибактериальной терапии, которая часто носит эмпирический характер даже после подтверждения этиологии заболевании вследствие сложности определения чувствительности возбудителей к антимикробным препаратам. На неадекватность лечения при инфекциях дыхательных путей указывают многие авторы, отмечая избыточное применение антибактериальных препаратов у детей [Таточенко В.К., 2008; Доскин В.А.,
2005; Середа Е.В., 2010]. При этом выявляется тенденция к преимущественно парентеральному назначению препаратов, несмотря на наличие приемлемых альтернативных антибактериальных препаратов для перорального применения [Козлов Р.С., 2010].
Вышесказанное позволяет заключить, что комплексный клинико-микробиологический анализ данной проблемы имеет важное как научное, так и прикладное значение для различных областей медицины, и, в частности, для педиатрии, клинической фармакологии, микробиологии, инфекционных болезней, эпидемиологии и др.
Цель исследования
Повысить эффективность эмпирической и этиотропной антибиотикоте-рапии у детей из детских домов и домов ребенка на основании изучения назо-фарингеальной колонизации и антибиотикорезистентности потенциальных возбудителей бактериальных инфекций и исследования практики применения антибактериальных препаратов.
Задачи исследования
-
Оценить состояние здоровья воспитанников учреждений для детей, оставшихся без попечения родителей.
-
Изучить назофарингеальное носительство S.pneumoniae у детей из детских домов и домов ребенка.
-
Проследить динамику изменения антибиотикорезистентности назофа-рингеальных штаммов S.pneumoniae, выделенных у детей из детских домов и домов ребенка.
-
Провести фармакоэпидемиологический анализ назначения антибактериальных препаратов у детей из детских домов и домов ребенка в динамике.
Научная новизна
Впервые в РФ проведено ретроспективно-проспективное исследование назофарингеального носительства S.pneumoniae в динамике у детей из детских домов и домов ребенка и изучение чувствительности выделенных штаммов к антимикробным препаратам.
Определено наличие связи между антибиотикорезистентностью назофа-рингеальных штаммов S.pneumoniae, выделенных у детей из детских домов и домов ребенка и применением антибиотиков.
Изучено влияние интервенционных мероприятий (изменения практики применения антимикробных препаратов и профилактических мероприятий) в детских домах и домах ребенка на динамику антибиотикорези-
стентности назофарингеальных штаммов и заболеваемость бактериальными инфекциями дыхательных путей у детей из детских домов и домов ребенка.
Обоснованы пути оптимизации антибактериальной терапии при инфек
циях у детей в детских домах и домах ребенка с микробиологических и
фармакоэпидемиологических позиций.
Практическая значимость работы
Полученные данные о состоянии здоровья детей в домах ребенка позволили оптимизировать тактику наблюдения детей в данных учреждениях.
Полученные данные об уровне антимикробной резистентности возбудителей бактериальных инфекций дыхательных путей у детей и применении АМП в 12 детских домах и домах ребенка РФ позволили разработать региональные программы оптимизации применения данной группы лекарственных средств в детских домах и домах ребенка.
Проведенное изучение подходов к лечению инфекций дыхательных путей у детей, практикуемых в детских домах и домах ребенка РФ, позволило выявить основные ошибки в тактике ведения такого рода пациентов и разработать пути оптимизации диагностических и лечебных подходов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
В учреждениях для детей, оставшихся без попечения родителей, большинство воспитанников имеет отклонения в состоянии здоровья, преимущественно со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем, многие из них отнесены к категории часто болеющих детей.
-
Среди детей из детских домов и домов ребенка наблюдается высокий уровень назофарингеального носительства S.pneumoniae, резистентных ко многим АМП.
-
В детских домах и домах ребенка России широко применяются системные антибактериальные препараты, во многих случаях их применение чрезмерно и нерационально.
Внедрение результатов в практику
Основные положения работы используются в учебном процессе при проведении занятий с врачами-интернами и клиническими ординаторами педиатрами, фармакологами, студентами педиатрического факультета на кафедрах клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, а также в образовательной деятельности НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохра-
нения РФ. Результаты работы представлены на врачебных конференциях в детских домах и домах ребенка, принимавших участие в исследовании. Апробация работы
Результаты работы представлены на 38-й (Смоленск, 2010) и 39-й (Смоленск, 2011) конференциях молодых ученых ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010 г.), на заседании кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (Смоленск, 2011 г.), на совместном заседании кафедр госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, клинической фармакологии, поликлинической педиатрии, пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии, инфекционных болезней у детей и НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ (Смоленск, 2013 г.).
Личное участие диссертанта
Личный вклад диссертанта состоит в выполнении всех диссертационных исследований по теме научно-исследовательской работы, разработке информационной регистрационной карты на третьем этапе исследования, статистической обработке данных, анализе полученных результатов всех этапов исследования, подготовке научных публикаций, отражающих результаты исследований.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ - 2.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 8 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 176 источников, в том числе 43 отечественных и 133 иностранных.
