Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 8
1.1. Частые заболевания респираторного тракта у детей -сохраняющаяся актуальность проблемы в 21 веке 8
1.2. Определение и классификации часто болеющих детей 10
1.3. Этиология частых заболеваний у детей 12
1.4. Цитомегаловирус, как фактор, способствующий частым заболеваниям детей 16
Глава 2. Объем и методы исследования 40
Клинические методы 40
Метод прогнозирования 44
Лабораторные методы исследования 46
Статистические методы 49
Глава 3. Клинико-анамнестические особенности детей со снижением резистентности (часто болеющих детей) в домах ребенка 51
Глава 4. Факторы риска персистирующеи цмви у частоболеющих детей домов ребенка 72
Глава 5. Сравнение эффективности использования превентивных оздоровительных мероприятий в комбинации с применением виферона и препаратов метаболического действия 106
Заключение 110
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Литература
- Определение и классификации часто болеющих детей
- Цитомегаловирус, как фактор, способствующий частым заболеваниям детей
- Метод прогнозирования
- Сравнение эффективности использования превентивных оздоровительных мероприятий в комбинации с применением виферона и препаратов метаболического действия
Определение и классификации часто болеющих детей
Частые заболевания респираторного тракта - основная причина обращений за медицинской помощью к педиатру. По мнению Г.А.Самсыгиной [116], часто болеющие дети (ЧБД) - это не диагноз, а термин, обозначающий диспансерную группу детей, характеризующуюся более высоким, чем их сверстники, уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями (ОРИ) [43, 98, 102]. Эксперты Союза педиатров России уточняют, что для ЧБД учащение ОРИ обусловлено транзиторными, корригируемыми отклонениями защитных систем организма, и не сопровождается стойкими органическими нарушениями [93, 96, 146]. Ведущей причиной частых заболеваний у детей считаются инфекционные заболевания респираторного тракта, при этом подчеркивается [166] высокий уровень заболеваемости гриппом и другими ОРИ у детей в первые три года жизни (199850 случаев на 100 тыс. детей). По статистическим выкладкам, на каждого ребенка первых трех лет жизни в России приходится около 2 случаев зарегистрированных заболеваний респираторного тракта. В действительности, остается большая часть не регистрируемых ОРИ у детей этого возраста. По данным разных авторов, удельный вес ЧБД в разных возрастных категориях колеблется от 4-18 до 27-70% [215, 218, 246]. Отмечается, что наиболее высокий уровень ЧБД встречается среди детей дошкольного возраста [43, 62, 220]. Дискутируется предопределенность простудных заболеваний у детей. Существует мнение, что острые заболевания верхних дыхательных путей способствуют формированию противоинфекционного (в первую очередь противовирусного) иммунитета [50]. Наряду с этим существует мнение, что вирусные инфекции готовят слизистые ребенка к бактериальной экспансии [56]. При этом, как сторонники детерминированности ОРИ, так и ее противники сходятся в одном: частые, затяжные и тяжело протекающие ОРИ могут приводить к нарушению физического и нервно-психического развития детей, способствуют снижению функциональной активности иммунитета, формированию хронических воспалительных процессов в органах дыхания, социальной дезадаптации ребенка из-за ограниченности общения со сверстниками, потреблению значительных материальных ресурсов, нанося экономический ущерб, связанный с затратами на лечение и с потерей трудового времени родителей [98].
По наблюдениям А.Л.Заплатникова (2003) у ЧБД в период «клинического благополучия» выявлены нарушения межклеточного взаимодействия иммунной системы: повышение активности провоспалительных интерлейкинов с активацией антителообразования, дисиммуноглобулинемия, «повышение количества клеток, экспрессирующих рецепторы индукции апоптоза». Это, во многом, объясняет повышение предрасположенности детей к повторным респираторным вирусным инфекциям, склонность их к развитию бактериальных осложнений, обусловленных сохранением вялотекущей реакции воспаления даже при отсутствии клинических признаков ОРИ [245] . Под влиянием длительного и массивного антигенного воздействия, иммунной системе ЧБД приписывают крайнее напряжение процессов иммунного реагирования, недостаточность резервных возможностей [118, 126, 140, 142].
ОРИ - доминирующий диагноз в структуре заболеваемости у детей, а также один из основополагающих факторов неблагоприятных последствий, в т.ч. детской смертности [22, 62], поэтому проблемы их изучения остаются одними из самых актуальных в педиатрии. Частые ОРИ у ребенка обуславливают и непосредственное неблагоприятное воздействие на его здоровье, и нарушения его социального статуса [21].
По определению С.М.Громбаха (1964) резистентность - один из критериев комплексной оценки состояния здоровья детей, характеризующийся частотой острых заболеваний. По классификации, предложенной В.Ю.Альбицким и А.А.Барановым [140], о снижении резистентности следует говорить тогда, когда количество острых заболеваний до 6 лет жизни за год, в зависимости от возраста, превышает 4-6 случаев. При этом, допустимое повышение частоты острых заболеваний на втором году жизни у здоровых детей (до 6 случаев за год), обусловлено по мнению Г. А. Самсыгиной «онтогенетической особенностью данного возрастного периода» [116]. Автор, сопоставляя в этой статье показатели заболеваемости инфекциями респираторного тракта российских детей [98] и «типичные» данные по тому же показателю из работы Bartlett J.G. [157], отмечает внешнее сходство диаграмм, отражающих изменение частоты случаев ОРИ у детей до года, от года до 3 лет и старше. При внимательном рассмотрении, данные, представленные Bartlett J.G. [157] свидетельствуют о более низкой заболеваемости ОРИ американских детей, в сравнении с российскими детьми того же возраста.
Для определения синдрома ЧБД предлагались различные индексы, позволяющие анализировать резистентность ребенка не только за год, но и за меньшие интервалы времени. Наиболее удачным, показателем представляется индекс резистентности (Jr), для расчета которого количество перенесенных ребенком ОРИ делится на количество месяцев наблюдения [125]. Снижение резистентности у ребенка требует исключения серьезных заболеваний, проявляющихся частыми ОРИ. В их числе: первичные и вторичные иммунодефициты и иммунодефицитные состояния (ИДС), цилиарная недостаточность, пороки развития легких и бронхов, рецидивирующий бронхит, бронхоэктатическая болезнь, гельминтозы, сахарный диабет, муковисцидоз, респираторная аллергия, хроническая ЛОР-патология, пороки сердца [118].
Принято выделять «условно» и «истинно» ЧБД. К «условно» ЧБД относят детей, болеющих, как правило, не чаще 4-5 раз в году с индексом резистентности 0,33-0,49. Преходящее снижение резистентности у этих детей связывают с адаптацией к социальным условиям, что определяет второе название этой группы «транзиторно ЧБД». У «истинно» ЧБД индекс резистентности выше 0,5. Эти дети имеют выраженную наследственную отягощенность, высокую частоту длительных ОРИ с осложнениями, морфофункциональные отклонения, у них быстро формируются хронические очаги инфицирования. Группа «истинно ЧБД» неоднородна, их различают по клиническим типам: соматический тип, характеризующийся высокой частотой ОРИ с тяжелым течением на фоне энцефалопатии и аллергического диатеза, осложняющийся бронхитами, пневмонией; оториноларингологи-ческий тип - затяжное волнообразное течение ОРИ на фоне лимфатического диатеза; смешанный тип - ЧБД с полиорганными отклонениями [141].
Цитомегаловирус, как фактор, способствующий частым заболеваниям детей
Верификация ЦМВ инфицирования. Для верификации ЦМВ инфицирования использовали метод ПЦР подтверждения ДНК возбудителя в биологических средах. С этой целью, в первые сутки появления у ребенка признаков острого заболевания (повышение температуры тела, катаральные проявления, необычное изменение поведения или настроения ребенка) осуществляли взятие биологического материала с соблюдением следующих правил: а) после тщательного туалета наружных половых органов первую порцию утренней мочи в количестве 15-25 мл собирали в специальный сухой стерильный флакон - контейнер «ИЛС-КП-60-С», общим объемом 60 мл. Нативные образцы доставляли в ПЦР лабораторию в течение 6 часов или замораживали и хранили при температуре t=-20 С. продолжительностью не более 7 дней. Последующую транспортировку замороженных образцов выполняли с использованием термоса-холодильника и термоконтейнеров; б) после трехкратного орошения полости рта физиологическим раствором выполняли сбор слюны в количестве не менее 1 мл в одноразовые двухмилилитровые пластиковые стерильные пробирки «МСТ-200-С». Нативные образцы доставляли в ПЦР лабораторию в течение 6 часов или замораживали и хранили при температуре t=-20 С. не более 7 дней; в) пробы крови для качественных исследований осуществляли натощак или через 3 часа после еды из локтевой вены одноразовым шприцом с иглой диаметром 0,8 мм с переносом в пластиковую пробирку с 3,8% раствором цитрата натрия в соотношении 1:9. Для смешивания образца крови с антикоагулянтом, пробирку, плотно закрытую крышкой, аккуратно переворачивали вверх дном 5-7 раз. Нативные образцы цельной крови доставляли с ПЦР лабораторию в течение 12 часов, не подвергая замораживанию. Предварительную подготовку нативных образцов крови и мочи, с последующим качественным подтверждением содержания вирусов в означенных биологических средах выполняли на базе клинико-диагностической лаборатории «ООО Рекон», сертифицированной на выполнение молекулярно-биологических (ПЦР) исследований с использованием комплектов реагентов для ПЦР амплификации ДНК вируса простого герпеса 1,2 типов, цитомегаловируса (HSV1/HSV2/CMV) в режиме реального времени (НПФ ДНК-технология) и для выявления ДНК вируса Эпштейн-Барр (EBV) в клиническом материале методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией «АмплиСенс- EBV-скрин/монитор -FL» фирмы АмплиСенс .
Заключение об отнесении ребенка в группу ЦМВИ выносилось при выделении ДНК вируса из крови или мочи в первые дни острого заболевания дыхательных путей. При выделении ДНК вируса только из слюны, исследование выполнялось повторно.
Иммунологическое исследование
Детям со сниженной резистентностью, отнесенным к часто болеющим, проводили исследование показателей иммунного статуса. На третьем этапе результаты 18 образцов крови ЦМВ инфицированных детей сопоставили с результатами иммунограмм 34 часто болеющих детей, не инфицированных вирусом.
Иммунологическое исследование крови проводилось по тестам первого уровня и включало определение: общего содержания лейкоцитов, лимфоцитов, их популяционного состава (Т-, В- лимфоциты), активности фагоцитоза по трем параметрам (фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, количества активных фагоцитов в 1 мкл. крови), содержания иммуноглобулинов трех основных классов (IgG, IgA, IgM).
Для идентификации Т-лимфоцитов использовалась реакция розеткообразования с эритроцитами барана. Подсчет относительного количества проводился в световом микроскопе на 100 лимфоцитов. Учитывались клетки, присоединившие 3 и более эритроцита. Затем, исходя из общего числа лейкоцитов и лимфоцитов, высчитывалось абсолютное число Т-клеток в 1 мкл.
В-лимфоциты определялись в реакции М-розеткообразования (с эритроцитами мыши). Подсчет относительного и абсолютного числа В-клеток проводился аналогично подсчету Т-лимфоцитов. О-лимфоциты вычислялись по разнице между общим количеством лимфоцитов и суммой Т-и В-клеток.
Субпопуляционный состав Т-лимфоцитов определялся в реакции Е-розеткообразования в нагрузочном тесте с теофиллином. Реакция проводилась по обычной методике. Теофиллинчувствительные клетки оценивались как Т-супрессоры, теофиллинрезистентные как Т-хелперы.
Оценка фагоцитарной активности лейкоцитов осуществлялась по их способности поглощать инертные частицы. В качестве последних использовались меламиноформальдегидные латексы размером 1,5-2 мкм. За фагоцитирующий считался нейтрофил, поглотивший 1 или более частиц латекса. По результатам теста подсчитывались фагоцитарный индекс, фагоцитарное число и количество активных фагоцитов в 1 мкл.
В комплексе тестов I уровня проводилось определение иммуноглобулинов трех основных классов (IgG, IgA, IgM). В работе использовался метод радиальной иммунодиффузии в геле (Mancini,1963) с применением моноспецифичных антисывороток к иммуноглобулинам A, G, М.
Метод прогнозирования
Частоты распределения регистрируемых эпизодов нейтропении различаются с меньшей статистической значимостью (% =3,25; р=0.07) и признак несет на себе меньший прогностический потенциал, составляя ПК=+3,74 с увеличением частоты встречаемости в основной группе (17 из 46 детей - 36,96% ОДГ против 5 из 32 детей - 15,63% в КДГ).
Причинно-следственные связи ассоциации гематологических нарушений с выделением вируса из биологических сред ребенка можно трактовать двояко: либо снижением контроля иммунной системы за активностью возбудителя из-за частых заболеваний и, ассоциированного с ними, угнетения противоинфекционной защиты, либо с непосредственным влиянием возбудителя на клетки крови. В рамках проводимого исследования не ставилась задача расстановки приоритетов этих явлений, поэтому тромбоцитопении и нейтропении предложено рассматривать как маркерные признаки в предвидении исходов ЦМВИ, а также, в рамках синдромальной терапии, наметив один из путей целенаправленного терапевтического воздействия на угнетенные звенья кроветворения.
Своеобразной особенностью ЦМВ инфицированных детей следует назвать позднее закрытие овального окна. Отмечено, что в 22 из 46 наблюдений (47,83%) основной группы этот дефект, признаваемый малой аномалией сердца, сохранялся до 6 месяцев жизни. У 25 из 32 детей контрольной группы дефект к этому возрасту полностью закрылся (78,13%). Таким образом, раннее закрытие овального окна приобретает протективную значимость и может быть косвенным признаком, исключающим вероятность ЦМВИ с ПК=-1,75 бб. Специфичность признака Sp=0.78, чувствительность не превышает 50% (Se=0.48). Второй стигмой дисэмбриогенеза, свойственной детям с ЦМВИ, можно считать дополнительные трабекулы левого желудочка. Частота их обнаружения в основной группе составила 25 из 46, а в группе контроля - 6 из 32. Со статистически низкой вероятностью однородности распределения признака в группах (р=0.0034) эту аномалию развития сердца также следует отнести к условно специфическим маркерам ЦМВИ у часто болеющих детей (Se=0.54; Sp=0.81).
У часто болеющих детей с ЦМВИ, независимо от пола, статистически чаще (р=0.0179) выявляли пограничные нарушения мочевы делительной системы в форме эпизодов изолированного мочевого синдрома, в единичных случаях (без статистической значимости) сопровождающегося клиническими проявлениями инфекции мочевых путей или имеющего сопутствующие признаки нарушений метаболизма мочевых солей. В основной диагностической группе частота пограничных состояний мочевой системы составила 12 из 46 (26,09%), а в контрольной - 1 из 32 (3,13%). При этом, следует обратить внимание на то, что манифестные проявления мочевого синдрома у детей основной группы выявлялись исключительно по результатам микроскопии мочевого осадка при эпизодах острых заболеваний. В общеклиническом анализе мочи выявляли единичные свежие и/или выщелоченные эритроциты, единичные цилиндры и единичные лейкоциты. Четвертый компонент мочевого синдрома в 91,67% случаев выявляли как следы присутствия белка (микропротеинурия). Ни в одном из наблюдаемых случаев не было получено бактериологического подтверждения инсеминации мочевых путей микробной флорой. В 83,33% случаев в мочевом осадке были обнаружены кристаллы солей (оксалаты и ураты). Последующее обследование детей нефрологом не установило ни признаков специфического поражения мочевых путей микобактерией туберкулеза, ни признаков хронического воспаления, ни превышения суточной экскреции солей в периоды стихания клинических проявлений. Единичный эпизод нарушений мочевыделительной системы в группе контроля был связан с вторичным восходящим инфицированием кишечной палочкой на фоне врожденной аномалии мочевыделительной системы (одностороннее удвоение почечной лоханки), установленной по результатам последующего нефрологического обследования в условиях специализированного отделения.
Распространенность данного признака в ОДГ можно объяснить тропностью возбудителя к тканям мочевыделительной системы, что сопровождается длительным выживанием вируса в мочевых путях.
У ЦМВ инфицированных детей в домах ребенка чаще (р=0.044) наблюдаются рецидивы воспалительных заболеваний глаз (35,56% против 12,5% в контроле), обусловленных моно- и микст колонизацией поверхностных сред глаза патогенной и условнопатогенной флорой, комбинацией конъюнктивальной и перикорнеальной инъекции склер, что свидетельствует о быстром присоединении поражения глубоких сред глаза (табл.8).
Начальные проявления конъюнктивита у детей с ЦМВИ характеризовались признаками реактивации вирусной инфекции (общеинтоксикационные симптомы, двустороннее поражение глаз с зудом и необильным слезотечением без гнойного отделяемого, катаральные проявления со стороны верхних дыхательных путей). Со вторых суток заболевания в 30 случаях из 34 (88,24%) зафиксированных эпизодов конъюнктивита развивались клинические проявления присоединения гнойного воспаления: утром отмечалось склеивание век, скудное гнойное отделяемое, желтоватые корочки во внутренних углах глаз при пробуждении. У детей группы контроля конъюнктивиты в 6 случаях из 8 (75,00%) начинались как односторонние с появления гнойного отделяемого во внутреннем углу глаза без предшествующих признаков общеинтоксикационного синдрома и без катаральных проявлений. В 2 случаях из 6 (33,33%) отмечено присоединение признаков поражения второго глаза. При этом, из 16 наблюдаемых глаз лишь дважды (12,5%) наблюдалась перикорнеальная инъекция склер, свидетельствующая о вовлечении глубоких сред глаза.
Сравнение эффективности использования превентивных оздоровительных мероприятий в комбинации с применением виферона и препаратов метаболического действия
При углубленном обследовании по результатам ультрасонографии сердца и магистральных сосудов выявлено ООО (ПК=+3,86 бб.). Поступила в дом ребенка из семьи в возрасте 12 месяцев. Сведения о состоянии здоровья за этот период жизни ребенка можно было восстановить лишь частично (социальное неблагополучие в семье). По совокупности признаков суммарный прогностический коэффициент при поступлении в дом ребенка в возрасте одного года составил ПК=+18,02 б. Вероятность частых заболеваний респираторного тракта, ассоциированных с ЦМВИ при поступлении в дом ребенка - 95%.
Реально: в периоде адаптации к условиям дома ребенка в течение первого месяца наблюдения зарегистрировано острое заболевание верхних дыхательных путей, осложненное бронхитом. Рецидивы бронхита отмечались в течение первого года пребывания в учреждении каждые 2-3 месяца, из них в 3 случаях с проявлениями бронхообструктивного синдрома.
Методом ПЦР амплификации в буккальном соскобе, в моче и в крови обнаружены ДНК ЦМВ, в сыворотке крови - диагностические титры специфических анти ЦМВ иммуноглобулинов класса G и М, что подтверждает отношение ребенка к группе часто болеющих детей с ЦМВИ.
После стремительного ухудшения показателя резистентности до 1,0 случая за месяц наблюдения, его стабилизация до Jr=0,51 отмечена лишь через 18 месяцев после поступления в дом ребенка. В связи с частыми заболеваниями через 6 месяцев с момента поступления консультантом -иммунологом при углубленном обследовании установлено вторичное расстройство иммунной системы с гиперактивацией Т-клеточного и гуморального звеньев иммунитета. После проведенной иммунореабилитации с использованием комплексной терапии частота эпизодов острых заболеваний верхних дыхательных путей и бронхита сократилась до 4 эпизодов в год лишь через 24 месяца постоянного проживания в доме ребенка, показатели иммунной системы восстановились до референсных значений через 18 месяцев после подтверждения персистирующей ЦМВИ.
В трех группах детей (по 5 равновозрастных мальчиков и девочек от 1 года до 3 лет жизни) с высокими рисками формирования частых ОРИ на фоне ЦМВИ проведена неспецифическая профилактика частых заболеваний. Как было отмечено выше, в ОГП1 и ОГП2 для повышения резистентности детей 10 дневным курсом, в соответствие рекомендациям производителя использовали препарат «виферон». В ОГП2 использование препарата дополнялось комплексом препаратов метаболического действия: глицином и биотредином, зарекомендовавшими себя как средства, направленные на активизацию внутриклеточного метаболизма.
Ведение детей КГП ограничили общеоздоровительными мероприятиями, не включавшими в себя применение препаратов интерферона и препаратов метаболического действия в течение первых трех месяцев наблюдения. Диаграмма (рис.18), составленная по средним значеням Jr наблюдаемых детей, наглядно демонстрирует особенности динамики показателя в группах профилактики. Как следует из этой диаграммы, динамические ряды среднего значения индекса резистентности в группах профилактики (ОГШ, ОГП2, КГП) не имеют значимых различий. Методом Кендалла для сопоставления непараметрических данных [110] нулевая гипотеза идентичности распределения не опровергнута с коэффициентом конкордации 0,1595 (р=0.0394) - статистически значимые различия в группах сравнения не установлены.
Как видно из рисунка 19, различия удельного веса детей с разными уровнями резистентности в группах также не могут быть свидетельством эффективности ни первого, ни второго вариантов профилактики.
Анализ продолжительности случаев острых заболеваний с использованием методов непараметрической статистики Anova и Кендалла для множественных сравнений в 8 ранее означенных промежуточных точках (1, 2, 3, 6, 9, 12, 15 и 18 мес.) наблюдений позволил выявить смещение медианы и квартильных отклонений в основных группах профилактики по сравнению с контролем (рис.20) в сторону сокращения продолжительности случая острого заболевания с 11,85 дня (КГП) до 11,40 (ОГП2). Коэффициент конкордации составил 0,89, ранговый показатель г=0.88. Попарное сопоставление показателей, полученных в КГП, с таковыми в ОГП1 и ОГП2 с использованием непараметрического теста Вилкоксона и поправкой Бонферрони на множественные сравнения (р 0.01) не позволили статистически значимо опровергнуть нулевую гипотезу об отсутствии различий в сравниваемых группах (р=0.049 для ОГП1 и р=0.012 для ОГП2), что свидетельствует об отсутствии статистической значимости различий продолжительности случаев ОРИ в группах профилактики.
Через 18 месяцев после проведения профилактических курсов у всех детей групп профилактики в слюне и моче сохранялись ДНК возбудителя, что было установлено повторным исследованием биологического материала методом ПЦР амплификации и расценено, как сохраняющаяся ЦМВИ.
Появившиеся в последнее время в периодической медицинской печати наблюдения, свидетельствующие о низкой эффективности коротких курсов препаратов интерферона и модуляторов интерфероногенеза в лечении и профилактике рецидивов заболеваний, обусловленных вирусами герпетической группы [88] в полной мере согласуются с полученными результатами. Следует отметить, что применение препаратов интерферона и препаратов интерферона в комбинации с метаболитами не влечет деконтаминации возбудителя из биологических сред инфицированного ребенка. Таким образом, не выявлено протекторное влияние ни изолированного, ни комбинированного применения интерферонов использованными в настоящем исследовании курсами совместно с препаратами метаболического действия на реализацию рисков персистенции ЦМВ, что требует поиска принципиально новых подходов в профилактике частых ОРИ у детей с ЦМВИ.
На заключительном этапе исследования прослежено изменение резистентности детей из группы риска по ЦМВИ через год после иммунизации конъюгированной пневмококковой вакциной. Вакцина разработана производителем, как средство специфической профилактики против Str. Pneumonia, при этом, у иммунизированных детей на протяжении года после введения вакцины отмечено снижение частоты случаев острых заболеваний.
Через 3 месяца наблюдения индекс резистентности превысил значение Jr 0,5 лишь у одного из 10 наблюдаемых детей. Через 9 месяцев наблюдения индекс резистентности у всех наблюдаемых после вакцинации детей не превышал референсных значений, свойственных хорошей резистентности (Jr 0.33). К исходу года ни у одного ребенка количество перенесенных острых заболеваний не превысило 4 случаев в год, что позволило отнести всех детей к «эпизодически» болеющим, а общее количество реализации синдрома частых заболеваний наблюдалось лишь у 1 ребенка из 10 к исходу 3 месяцев наблюдения. Малое количество промежуточных точек наблюдений не позволило выполнить статистическое сопоставление данных этой группы методом Вилкоксона, поэтому для анализа была использована методика четырехпольных таблиц с расчетом критерия % по числу часто болеющих детей в группах сравнения к исходу 6 месяцев наблюдения (1 из 10 в группе вакцинированных детей и 10 из 10 в группе контроля). Установлена статистически значимая разница частот ЧБД в группах % =20,20 (р=0.003), свидетельствующая о клинической эффективности пневмококковой конъюгированной вакцины в предупреждении острых заболеваний респираторного тракта у детей домов ребенка, инфицированных ЦМВ. Протективная значимость метода профилактики оценивается с ПК=-10,41. Количество ЦМВ инфицированных детей дома ребенка, нуждающихся в профилактике конъюгированной пневмококковой вакциной для предупреждения одного случая ОРЗ в месяц 4,566, а вакцинация десяти детей с высоким риском частых заболеваний, ассоциированных с ЦМВИ, предупреждает развитие частых заболеваний в 9 случаях.
