Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Ассоциированные с дисплазией соединительной ткани заболевания в пубертатном возрасте у детей 9
1.1. Физиологические и психологические особенности детей пубертатного возраста 9
1.2. Современные представления об этиопатогенезе, диагностике, классификации и висцеральных проявлениях дисплазии соединительной ткани у детей 15
Глава 2. Материалы и методы исследования 25
2.1. Материалы и дизайн исследования 25
2.2. Методы исследования 27
2.2.1. Методы диагностики недифференцированной дисплазии соединительной ткани 27
2.2.2. Анализ вариабельности сердечного ритма 33
2.2.3. Исследование вегетативного обеспечения 35
2.2.4. Исследование вегетативной реактивности 36
2.2.5. Личностная и реактивная тревожность 37
2.2.6. Исследование цвета склеры «
2.2.7. Статистическая обработка 39
Глава 3. Распространенность, причины развития недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей, объективизация ее диагностики с помощью нового количественного метода 41
Глава 4. Особенности течения заболеваний органов дыхания, пищеварения и мочевыделительной системы у детей пубертатного возраста с наличием дисплазии соединительной ткани 61
Глава 5. Особенности психовегетативного статуса детей пубертатного возраста с наличием дисплазии соединительной ткани 84
Заключение 106
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
- Современные представления об этиопатогенезе, диагностике, классификации и висцеральных проявлениях дисплазии соединительной ткани у детей
- Распространенность, причины развития недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей, объективизация ее диагностики с помощью нового количественного метода
- Особенности течения заболеваний органов дыхания, пищеварения и мочевыделительной системы у детей пубертатного возраста с наличием дисплазии соединительной ткани
- Особенности психовегетативного статуса детей пубертатного возраста с наличием дисплазии соединительной ткани
Современные представления об этиопатогенезе, диагностике, классификации и висцеральных проявлениях дисплазии соединительной ткани у детей
Дисплазия соединительной ткани - нарушение развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах, генетически детерминированное состояние, характеризующееся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфофункциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным. течением, определяющим особенности ассоциированной патологии, а также фармакокинетики и фармакодинамики лекарств [20, 21, 24, 26; 115, 143, 196, 202].
ДСТ морфологически характеризуется изменениями коллагеновых, эластических фибрилл, гликопротеидов, протеогликанов и фибробластов, в основе которых лежат наследуемые мутации генов, кодирующих синтез и пространственную организацию коллагена, структурных белков и белково-углеводных комплексов, а также мутации генов ферментов и кофакторов к ним [15, 20, 23, 86, 109, 147, 149, 163, 182, 203]. Некоторые исследователи, основываясь на выявляемом в 46,6-72,0% наблюдений при ДСТ дефиците магния в различных субстратах (волосы, эритроциты, ротовая жидкость), допускают патогенетическое значение гипомагниемии [92, 137, 145].
Одна из основополагающих характеристик дисплазии соединительной ткани как дисморфогенетического феномена заключается в том,, что фенотипические признаки ДСТ могут отсутствовать при рождении или иметь очень незначительную выраженность (даже в случаях дифференцированных форм ДСТ) и, подобно изображению на фотобумаге, проявляться в течение жизни. С годами количество признаков ДСТ и их выраженность нарастает прогредиентно [27, 30, 80, 150, 187, 193].
Универсальных патологических повреждений соединительной ткани, которые бы формировали конкретный фенотип, не существует. Каждый дефект у каждого больного в своем роде, уникален. При этом всеобъемлющее распространение в организме соединительной ткани определяет полиорганность поражений при ДСТ [32, 43, 78, 117, 121, 148, 192].
В настоящее время появились сведения о роли экзогенных факторов в развитии дезорганизации соединительной ткани. Показано, что разнообразие клинических проявлений ДСТ можно объяснить не только мутацией различных генов или вариабельной экспрессивностью одного из них, но и действием средовых факторов. Установлено, что изменчивость фенотипа при синдроме Элерса-Данлоса лишь в 11,5% случаев «обусловлена генетическими дефектами, а в остальных - связана с воздействием факторов внешней среды. Диспластические изменения соединительной ткани могут быть обусловлены неблагоприятной экологической обстановкой, неадекватным- питанием, стрессами и т.д., влияющими на организм в процессе онтогенеза-[23, 31, 86, 137].
Достаточно точных сведений о распространенности ДСТ в настоящее время не существует. Можно лишь полагать, что частота выявления этого синдрома достаточно велика, а данные, получаемые различными авторами по этому вопросу, во многом зависят от используемых ими методических подходов и технической оснащенности.
Наследственные заболевания соединительной ткани подразделяют на дифференцированные и недифференцированные соединительнотканные дисплазии. Дифференцированные ДСТ характеризуются определенным типом наследования, отчетливо очерченной клинической картиной, а в ряде случаев -установленными и достаточно хорошо изученными генными или биохимическими дефектами. В этой группе дисплазии наиболее часто встречаются несовершенный остеогенез, синдромы Элерса-Данлоса, Альпорта и Марфана. Эти заболевания относятся к наследственным болезням колалгена -коллагенопатиям [31, 42, 61, 136, 139, 198, 211].
Недифференцированные ДСТ распространены достаточно широко и диагностируются тогда, когда у пациента набор фенотипических признаков не укладывается в клиническую картину ни одной из коллагенопатий. Недифференцированная ДСТ - это, несомненно, не единая нозологическая единица, а генетически гетерогенная группа, которая служит основой формирования различных хронических заболеваний [47, 61, 82, 123, 138, 151, 169, 180, 194].
Недифференцированные соединительнотканные дисплазии могут иметь наследственную природу, причем чаще с признаками аутосомно-доминантного типа наследования. Внимательный врачебный осмотр членов семьи пробанда, клинико-инструментальные и лабораторные исследования, выполненные по единой, программе, позволяют обнаружить у родственников больного I или II степени родства симптомы поражения соединительной ткани, которые не соответствуют ни одному из дифференцированных заболеваний [21, 55, 56, 99, 114,173].
К настоящему времени выделено множество фенотипических признаков ДСТ и микроаномалий, которые условно можно разделить на внешние, выявляемые при физикальном обследовании, и внутренние, то есть поражение ЦНС и органную патологию. Определенные фенотипические признаки позволяют заподозрить ДСТ уже на стадии клинического осмотра. Например, снижение прочности связочного аппарата приводит к гиперподвижности суставов, кожи - к ее гиперэластичности. Нарушение синтеза коллагена в костной, а особенно - в хрящевой ткани, приводит к таким нарушениям как воронкообразная ИЛИІ килевидная грудная клетка, деформация позвоночника [39,43,70,73,184].
Фенотипические и органные проявления зависят от того, какая соединительная ткань поражена больше - плотная или рыхлая. Так, поражение плотной оформленной соединительной ткани манифестирует скелетными изменениями и включает астеническое телосложение, долихостеномелию, арахнодактилию, килевидную и воронкообразую деформацию грудной клетки, сколиозы, кифозы и лордозы позвоночника, синдром «прямой спины», асимметрию в длине конечностей, плоскостопие и др. [43, 55, 103, 140, 157, 165].
Скелетные изменения во многом связаны с нарушением строения хряща. У детей с ДСТ определяется задержка созревания эпифизарной зоны роста хряща, что клинически выражается удлинением трубчатых костей. Весьма информативными признаками ДСТ являются нарушение соотношения длины 1-го и 2-го пальцев стопы с образованием сандалевидной щели [6, 43, 70, 127, 189].
Яркий симптом системной неполноценности соединительной ткани -гипермобильность суставов. Она выявляется более чем у половины лиц с ДСТ. Распространенность этой патологи в европейской популяции составляет в среднем 10%, в африканской и азиатской - 15-25%. Считается, что у женщин гипермобильность суставов наблюдается чаще и выражена больше, чем у мужчин. Подвижность суставов достигает максимума к 3 годам и встречается примерно у 50% детей этого возраста, а в дальнейшем, по мере созревания соединительной ткани, происходит уменьшение ее частоты. Развитие гипермобильности суставов связывают с изменением структуры и соотношения различных типов коллагена [8, 11, 46, 63, 87, 128, 160, 164, 167, 181, 214].
Изменение кожных покровов при ДСТ проявляется тонкой, просвечивающей, легко ранимой, чрезмерно сухой или гиперэластичной кожей, келлоидными или напоминающими «папиросную бумагу» рубцами, стриями. Характерны, пигментные и депигментированные пятна, веснушки, обилие родинок. На локтях, коленях, пятках видны псевдоопухоли, на голенях -мелкие узелки под кожей, подкожные сферулы (аномалии роста жировой ткани). Могут быть перепонки между пальцами, деформация ушных раковин, эпикант, висящий малый язычок [31, 47, 118, 135].
При ДСТ чрезвычайно распространена патология органов зрения. Она представлена миопией различной степени выраженности, гипертелоризмом, гипер- и гипометропией, эпикантдислокацией хрусталика, отслойкой сетчатки, дегенеративными изменениями на глазном дне, увеличением длины глазного яблока, плоской роговицей, голубыми склерами, косоглазием [33, 44].
Врожденная несостоятельность соединительной ткани может быть диагностирована уже на этапе физикального обследования больного при комплексной оценке фенотипических маркеров ее дисплазии. Для диагностики соединительнотканной дисплазии критическим количеством признаков является наличие 6 и более стигм дисэмбриогенеза. При обследовании больного необходимо учитывать не только число фенотипических проявлений, но также степень их выраженности и клиническую значимость. Выделяют главные и второстепенные фенотипические признаки ДСТ. К главным относятся: плоскостопие, расширение вен, готическое небо, гипермобильность суставов, патология органа зрения, деформации грудной клетки и позвоночника, увеличенная растяжимость и дряблость кожи, длинные тонкие пальцы. Второстепенные признаки — это аномалии ушных раковин зубов, преходящие суставные боли, вывихи и подвывихи суставов, птеригодактилия и др. Легкая (1 степень) ДСТ диагностируется при наличии двух главных признаков, средняя (2 степень) - при 3 главных и 2-3 второстепенных или 3-4 главных и 1-2 второстепенных. Тяжелая (3 степень) определяется при наличии 5 главных и 3 второстепенных признаков [47, 62, 72,124].
Распространенность, причины развития недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей, объективизация ее диагностики с помощью нового количественного метода
В последнее время пристальное внимание педиатров привлекает проблема недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ). Это связано с тем, что именно врожденные и наследственные аномалии соединительной ткани могут служить основой развития многих патологических состояний у детей, оказывать негативное влияние на течение соматических заболеваний. Однако клинические проявления НДСТ столь многолики и разнообразны, что врач иногда не может видеть за частными ее проявлениями наличия системной патологии. Именно прогредиентный характер течения многих диспластических изменений у детей заставляет рассматривать данное состояние как высокий фактор риска развития, различных заболеваний, разрабатывать методы ранней диагностики, совершенствовать систему прогнозирования развития и течения НДСТ, ассоциированных с ней заболеваний.
На наличие дисплазии соединительной ткани были обследованы 236 детей пубертатного возраста. Согласно международной фенотипической шкалы M.J. Glesby (1989), НДСТ зарегистрирована у 111 детей, что составило 47,0%. В таблице 6 представлена частота встречаемости различных признаков НДСТ среди обследованных детей. Как следует из таблицы, среди признаков НДСТ наиболее часто встречались астенический тип телосложения - 66,1%, сколиоз позвоночника - 57,6%, гипермобильный суставной синдром - 52,5% и положительный симптом «большого пальца». В то же время, менее чем у 30% детей с НДСТ обнаруживались прямая спина, высокое арковидное небо, множественные пигментные пятна на коже.
Важно отметить тот факт, что при тщательном изучении амбулаторных карт, выписок из историй болезни и других медицинских документов указание на наличие НДСТ было обнаружено только у 31 ребенка из 111 детей, у которых в ходе проведенного нами исследования была выявлена данная патология. Таким образом, можно констатировать, что в 72,1% случаев диагноз НДСТ у детей не был своевременно установлен.
Мы попытались установить причины, вследствие которых наличие НДСТ у детей не было своевременно диагностировано. Для решения поставленной задачи были тщательно изучены условия, при которых был поставлен диагноз НДСТ (таблица 7).
Как следует из таблицы, диагноз НДСТ в большинстве случаев (48,3%) был установлен в период пребывания ребенка в стационаре, у 29,0% детей - в поликлинике. Минимальное количество случаев диагностики НДСТ зарегистрировано в ходе медицинских осмотров и в случае самообращения родственников ребенка в медицинские учреждения, 12,9% и 9,6% соответственно.
Создавшуюся ситуацию с низкой выявляемостью НДСТ у детей, по-видимому, можно объяснить низкой информированностью родственников ребенка о ее клинических проявлениях и недостаточным вниманием врачей педиатров в области диагностики данной патологии.
Было произведено анкетирование 56 матерей детей с диагностированной НДСТ. В ходе анкетирования установлено, что выявленные признаки НДСТ в 93,4% случаев родители ребенка относили не к наличию системной патологии, а к фенотипическим признакам, передающимся по наследству, указывая, что данный признак характерен для дедушек, бабушек и других родственников и не требует медицинского вмешательства.
Таким образом, полученные данные указывают на необходимость проведения широкой просветительской работы среди населения, направленной на повышение информированности о фенотипических проявлениях дисплазии соединительной ткани, высоком риске развития на ее фоне заболеваний сердца, почек, желудочно-кишечного тракта и т.д. у детей.
В настоящее время среди причин, способствующих развитию НДСТ, значительное внимание уделяют наследственной предрасположенности, неблагоприятным факторам внутриутробного развития ребенка. Однако дифференцированный подход к оценке значимости каждого из перечисленных факторов в развитии данной патологии не осуществлялся. Наличие наследственной отягощенности по НДСТ было проанализировано у 76 детей из 111 находившихся под нашим наблюдением. В 35 случаях полное обследование родственников ребенка провести не удалось. Признаки НДСТ у родственников ребенка-обнаружены в 42 случаях, что составило 55,2%. В ходе дальнейшего изучения полученных результатов была произведена оценка тяжести НДСТ по методике Л.Н. Фоминой (2000) с учетом отсутствия и наличия наследственной предрасположенности к НДСТ (таблица 8).
Как следует из таблицы, у детей с отягощенной наследственностью тяжелые формы НДСТ встречались значительно чаще, чем при ее отсутствии. В группе с отягощенной наследственностью тяжелая форма НДСТ зарегистрирована в 37,7% случаев, на фоне неотягощенной наследственности -у 29,8% детей (р 0,05). Особо следует отметить тот факт, что, как следует из таблицы, несмотря1 на отсутствие наследственной отягощенности, тяжелая форма НДСТ регистрируется практически у 1/3 детей. Таким образом, можно предположить, что наследственная отягощенность является предрасполагающим, но не определяющим фактором риска развития НДСТ у детей, а вероятность ее развития определяется сочетанным влиянием наследственной предрасположенности и течением беременности у матери ребенка.
В таблице 9 представлена тяжесть НДСТ у находившихся под наблюдением подростков с учетом наследственной отягощенности и особенностей течения беременности у матери. Анализ представленных в таблице данных в целом показывает, что наличие неблагоприятных факторов течения беременности способствует формированию более тяжелых форм НДСТ, а степень этого влияния наиболее выражена на фоне отягощенной наследственности по НДСТ. Однако степень влияния отдельных факторов неравнозначна. Возраст матери старше 35 лет практически не увеличивал степень тяжести НДСТ. Так, при нормальном течении беременности и возрасте матери 35 лет (таблица 9) на фоне наследственной отягощенности выраженность НДСТ составила 18,9±1,4 баллов, при отсутствии отягощенности - 15,4±2,4 баллов. При возрасте матери 35 лет данные показатели составляли 15,2±3,1 баллов и 16,7±1,4 балла соответственно (различия статистически не значимы, р 0,05). В то же время, наличие гестоза у матери ребенка в период беременности приводило к существенному увеличению тяжести НДСТ. На фоне отягощенной наследственности по НДСТ у ребенка развитие гестоза у матери в ходе гестации увеличивало выраженность НДСТ с 18,9±1,4 баллов до 30,2±1,8 баллов (р 0,05), при отсутствии наследственной предрасположенности - с 15,4±2,7 баллов до 24,3±ЗД баллов (р 0,05). Таким образом, гестоз оказывал наиболее неблагоприятное влияние на выраженность НДСТ при наличии у ребенка наследственной отягощенности.
В перечне факторов, способствующих развитию тяжелых форм НДСТ у детей, следует также выделить курение и злоупотребление алкоголем, недостаточность плаценты, внутриутробную гипоксию, наличие хронических соматических заболеваний в период беременности у матери ребенка. При наличии внутриутробной гипоксии тяжесть НДСТ у ребенка на фоне отягощенной наследственности составила 29,8±1,6 баллов, при ее отсутствии -24,3±2,2 балла. В то же время, при нормальном течении беременности эти показатели составляли 18,9±1,4 баллов и 15,4±2,7 баллов соответственно (различия статистически значимы, р 0,05).
Интересно отметить, что выраженность НДСТ находилась практически в прямой зависимости от сроков формирования различных осложнений беременности у матери (таблица 10).
Особенности течения заболеваний органов дыхания, пищеварения и мочевыделительной системы у детей пубертатного возраста с наличием дисплазии соединительной ткани
В настоящее время, согласно последних эпидемиологических исследований, лишь 16% выпускников средней школы могут считаться абсолютно здоровыми, у 35-40% из них имеются хронические заболевания и у 45-50% - морфофункциональные отклонения, при этом у каждого второго школьника наблюдается сочетание нескольких хронических заболеваний с рядом функциональных нарушений, что свидетельствует не только о медицинской, но и социальной значимости сохранения здоровья подрастающего поколения.
В рамках сохранения здоровья детей существенное значение имеет течение пубертатного возраста. От того, насколько полноценно протекает этот период во многом зависит становление репродуктивных функций и состояние здоровья во взрослом состоянии. Влияние этого периода жизни на здоровье ребенка в значительной мере обусловлено высокими психоэмоциональными нагрузками: последний этап школьного обучения, профессиональное самоопределение, интеграция во взрослое общество и т.д., что может способствовать развитию различных заболеваний. Важно отметить, что дети с наличием недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) являются группой повышенного риска развития различных заболеваний в пубертатном возрасте. Это связано с тем, что наличие НДСТ само по себе может служить основой ряда патологических состояний, а в период пубертата этот риск может многократно усиливаться. Однако вероятность развития и особенности течения различных соматических заболеваний у детей с наличием НДСТ в пубертатном возрасте до настоящего времени изучены недостаточно.
В таблице 15 представлена частота встречаемости различных заболеваний у детей с наличием и отсутствием НДСТ в пубертатном возрасте. Как следует из таблицы, с наступлением пубертатного возраста заболевания органов дыхания у детей с НДСТ встречались достоверно чаще, чем при ее отсутствии. В первой группе (дети с отсутствием НДСТ) в 11 лет данная патология зарегистрирована у 20,2% детей, в 15 лет - в 22,2% случаев, в то время как во второй группе (дети с наличием НДСТ) частота встречаемости составила 24,4% и 32,8% соответственно (р 0,05). Аналогичные различия наблюдались в частоте встречаемости заболеваний органов пищеварения. В первой группе в возрасте 11 лет зарегистрировано 31,2% детей с данной патологией, в 13 лет — 34,6% и при достижении 15 лет заболевания органов пищеварения обнаруживались в 32,8% случаев. Во второй группе в аналогичном возрасте распространенность заболеваний органов пищеварения составила 38,8%, 41,2% и 40,4% соответственно (р 0,05). В возрасте 15 лет заболевания мочевьщелительной системы обнаруживались у 31,4% детей первой группы и у 40,8% детей второй группы (р 0,05).
Важно отметить некоторые различия в частоте встречаемости различных соматических заболеваний у детей на протяжении всего пубертатного периода с наличием и отсутствием НДСТ. Выявленные различия наглядно иллюстрирует рисунок 4. Как следует из рисунка, при отсутствии НДСТ максимальная частота встречаемости заболеваний органов дыхания у детей наблюдается в середине пубертатного возраста и к его окончанию несколько снижается. Аналогичные изменения обнаруживаются- со стороны, мочевыделительной системы. В то же время, у детей с НДСТ рост заболеваний мочевыделительной системы и органов дыхания наблюдается на протяжении всего пубертатного периода; Так, в возрасте 11 лет при наличии НДСТ заболевания органов дыхания зарегистрированы у 24,4% детей, при достижении 15-летнего- возраста — у 32,8% обследованных. Заболевания мочевыделительной системы на фоне НДСТ у детей в возрасте И лет обнаруживались в 36,9% случаев, к окончанию пубертатного периода их распространенность возрастала до 40,1%.
Суммируя полученные данные, можно констатировать, что в период пубертата у детей с наличием НДСТ риск развития различных соматических заболеваний значительно выше, чем при ее отсутствии.
Важно отметить тот факт, что в тех случаях, когда до вступления в пубертатный возраст у детей с НДСТ уже имелись хронические соматические заболевания, частота их обострений увеличивалась более существенно, чем у детей с отсутствием НДСТ (рис. 5). Как следует из рисунка, у детей с наличием НДСТ количество обострений заболеваний органов дыхания в течение года было в 1,3 раза, заболеваний органов пищеварения - в 1,5 раза, мочевьтделительной системы - в 1,4 раза выше, чем у детей с отсутствием НДСТ.
Нами был проанализирован риск развития различных соматических заболеваний у детей пубертатного возраста с учетом наличия отдельных фенотипических признаков НДСТ. Полученные результаты представлены в таблице 16. Как следует из таблицы, при развитии различных соматических заболеваний у детей пубертатного возраста ни один из фенотипических признаков НДСТ не встречался более, чем в 43,2% случаев. Таким образом, можно говорить о том, что отдельные фенотипические признаки не могут служить специфическим маркером развития определенного заболевания в пубертатном возрасте у детей.
В то же время, можно отметить, что среди анализируемых признаков с развитием соматического заболевания без учета его нозологической формы в большей степени были ассоциированы астенический тип телосложения (зарегистрирован в 31,0%), гипермобильный суставной синдром (28,8% обследованных), повышенная растяжимость кожи (37,7% детей) и миопия (выявлена у 27,1% детей). Наиболее редко развитие соматических заболеваний у детей, независимо от нозологической формы, наблюдалось на фоне воронкообразной деформации грудной клетки (14,1% детей), положительного синдрома «большого пальца» (19,4% обследованных), высокого арковидного неба (6,4% детей с наличием соматических заболеваний). Прямая спина как признак НДСТ также достаточно редко встречалась у детей при развитии соматической патологии в пубертатном возрасте и не превысила 21,4%.
Однако, если между качественными признаками НДСТ и развитием определенной нозологической формы заболевания у детей пубертатного возраста четкой зависимости не обнаруживалось, то между тяжестью НДСТ и риском развития соматической патологии она наблюдалась (рис.6). Как следует из рисунка, на фоне НДСТ- средней тяжести заболевания органов- дыхания регистрировались у 18,3% детей, при тяжелой НДСТ - в 31,4% случаев (различия статистически значимы, р 0,05). Различия в частоте встречаемости заболеваний органов пищеварения при средней и тяжелой формах НДСТ были менее значимы. При НДСТ средней тяжести патология органов пищеварения выявлена у 27,3% детей, при тяжелой форме - в 32,4% случаев (р 0,05). Различия в частоте встречаемости заболеваний мочевыделительной системы при НДСТ средней тяжести и тяжелой форме заболевания были статистически значимы. При НДСТ средней тяжести заболевания органов пищеварения развились в пубертатном возрасте в 31,2% случаев, при тяжелой форме - у 42,4% обследованных (р 0,05).
Не вызывает сомнения, что наличие НДСТ в пубертатном возрасте у детей не только увеличивает риск развития различных соматических заболеваний, но и накладывает определенный отпечаток на их клиническое течение, эффективность проводимой терапии, что требует детального анализа.
Анализ представленных в таблице данных показывает, что в пубертатном возрасте у детей БА на фоне НДСТ значительно чаще протекает в более тяжелой форме. Так, в контрольной группе легкое течение БА зарегистрировано в 21,4% случаев, в контрольной группе - у 9,3% детей (различия статистически значимы, р 0,05). В основной группе на фоне снижения легких форм БА наблюдался значительный рост ее тяжелого течения. У детей с отсутствием НДСТ тяжелая форма БА зарегистрирована в 32,2% случаев, при наличии НДСТ — у 44,1% обследованных детей (р 0,05). Различий по частоте встречаемости БА средне-тяжелого течения в анализируемых группах не обнаруживалось. Более детальный анализ клинического течения БА при наличии и отсутствии НДСТ представлен в таблице 18.
Представленные в таблице данные убедительно свидетельствуют о том, что наличие НДСТ у детей пубертатного возраста неблагоприятно сказывается на клиническом течении БА. Так, количество обострений БА у детей с наличием НДСТ значительно выше, чем при ее отсутствии. В основной группе (больные БА в сочетании с НДСТ) при легкой форме БА количество обострений составило 2,7±0,3 раза в год, при средне-тяжелом течении - 4,3±0,4 раз в год и при тяжелой форме заболевания - 8,8±0,6 раз в год. В контрольной группе (дети с изолированным течением БА) количество обострений выражалось величинами 1,2±0,2 раз/год, 2,4±0,5 раз/год и 5,4±0,4 раз/год соответственно (различия с основной группой статистически значимы, р 0,05). Длительность обострений БА на фоне НДСТ также оказывалась достоверно выше у детей основной группы. Множественные сухие хрипы у детей основной группы при средней тяжести БА регистрировались в 89,6% случаев, при тяжелой форме заболевания наблюдались у 96,1% обследованных детей, в то время как в контрольной группе в 46,2% и 61,8% соответственно (различия статистически значимы, р 0,05).
Особенности психовегетативного статуса детей пубертатного возраста с наличием дисплазии соединительной ткани
В рамках рассмотрения ассоциированных с НДСТ патологических состояний и синдромов особо следует выделить изменения со стороны центральной и вегетативной нервной системы. Наличие этих изменений по данным литературы наблюдается у детей с НДСТ уже в раннем возрасте и рассматривается как обязательный компонент диспластического фенотипа [34, 81]. В пубертатном периоде выраженность нейровегетативных нарушений, обусловленных наличием НДСТ, может многократно усиливаться, что обусловлено повышением обмена веществ, интенсивным ростом ребенка, окончательным становлением эндокринных функций организма. В связи с повышенными нагрузками в данном периоде жизни у детей достаточно часто наблюдаются вегетативные дисфункции, лабильность психики и поведения. Однако особенности психоэмоционального статуса у детей пубертатного возраста на фоне НДСТ изучены недостаточно и требуют детального анализа.
Для решения поставленной задачи были сформированы две группы наблюдения. В основную группу с наличием НДСТ вошли 36 детей пубертатного возраста, контрольную группу составили 30 детей с отсутствием НДСТ. Критерием исключения из анализируемых групп было наличие хронической соматической патологии. Исключение детей с наличием соматических заболеваний из данного раздела исследования обусловлено тем, что развитие соматической патологии неизбежно накладывает определенный отпечаток на психоэмоциональный статус ребенка и, соответственно, на результаты поведенного исследования.
При анализе состояния вегетативной нервной системы следует отметить, что оно достаточно полно характеризуется показателями тонуса; обеспечения? деятельности реактивности и лабильности.
Тонус ВНС .в настоящей работе оценивался по результатам изучения вариабельности сердечного ритма (подробно глава 2 данной работы). Как следует из таблицы 23, в контрольной группе детей в возрасте 11 лет величина ВР составила 0,18±0,4, АМо - 35,2±2,4, ИН - 72,8±4,3, что соответствует состоянию вегетативного равновесия. По мере увеличения длительности пубертатного периода в группе контроля состояние эйтонии сменяется активацией симпатического отдела ВНС, которая наиболее выражена в возрасте. 13 лет. В данной группе в указанные сроки. ВР- составил 0,08±0,02, АМо -61,7±2,Т, ИН — 210;6±8,6, что соответствует умеренной1 симпатикотонии. К концу пубертатного периода у здоровых детей выраженностьсимпатической активации начинает снижаться? ив; возрасте 15 лет вновь наблюдается вегетативное равновесие. В то же время, у детей с наличием НДСТ данная закономерность нарушается. В первую очередь, при1 вступлении в пубертатный возраст у детей-с НДСТ уже наблюдается умеренная активация симпатического отдела ВНС. Так, в возрасте 11 лет у детей этой группышеличина ВР составляет 0,06±0,02, АМо. - 72,4±3,1у ИН - 21Т,2±8,6: В? возрасте 13; лет наблюдается выраженная симпатикотония; что подтверждается значениями ВР — 0;04±0,01, АМо - 80±4,3 и ИН- 34,3±14,71 К окончанию пубертатного.периода у детейх НДСТ, вг отличие от контрольной; группы, анализируемые показатели указывают не на равновесие ВНС,. а преобладание парасимпатической активации.
Наиболее наглядно выявленные различия в изменениях тонуса ВНС у детей пубертатного возраста с наличием и отсутствием НДСТ отражает рисунок 9. Как следует из рисунка, к основным особенностям тонуса ВНС при наличии НДСТ у детей пубертатного возраста следует отнести умеренную симпатическую активацию вначале пубертатного- периода и умеренную ваготонию - при его окончании. Полученные результаты, по-видимому, можно объяснить следующим образом. У детей с наличием НДСТ при вступлении в пубертатный возраст уже имеющаяся активация симпатического отдела ВНС с увеличением длительности пубертата еще в большей степени увеличивает его выраженность. Значительная симпатикотония у детей с НДСТ практически на всем протяжении пубертатного периода способствует напряжению адаптационных резервов организма ребенка, что приводит к их истощению в конце пубертатного периода, и симпатикотония сменяется умеренной ваготонией. В контрольной группе здоровых детей пубертатный период протекает более благоприятно. Пубертатный период начинается с вегетативного равновесия, в его середине отмечается умеренная симпатикотония, а затем вновь наблюдается вегетативное равновесие.
Вторым, не менее важным показателем, состояния ВНС является показатель ее реактивности. Реактивность ВНС отражает скорость мобилизации энергетических ресурсов организма на внешний раздражитель, и в нашем случае определялась по выраженности глазосердечного, синокардиального и солярного рефлексов (таблица 24). :
Как следует из таблицы, глазосердечный рефлекс у детей без НДСТ в возрасте 11 лет составил 3,6±0,4 ед, в 12 лет - 4,2±0,8 ед, в 13 лет — 5,1=Ь0,6 ед и в 15 лет выражался величиной, равной 4,0±0,4 ед. Таким образом, в контрольной группе по мере увеличения длительности пубертатного периода вначале отмечается увеличение выраженности глазосердечного рефлекса а затем его снижение. Отличительной особенностью изменений данного показателя у детей с, НДСТ были как более его высокие значения при. вступлении в пубертатный возраст, так и отсутствие его снижения к окончанию пубертата (таблица 24). В данном случае в 11 лет его величина составила 4,6±0,2 ед, в 13 лет - 5,8±0,5 ед и к концу пубертата выражалась величиной, равной 5,9±0,6 ед (различия с контрольной группой статистически значимы, р 0,05). Аналогичные результаты обнаруживались при сравнительной, оценке величин синокардиального рефлекса. В основной:группе вначале пубертатного периода его величина составила 5,4±0,3 ед, при достижении 15 лет была равной 5,1±0;8 ед, в контрольной группе - 4,0±0;6- ед и 3;8±0,6 ед- соответственно (различия статистически значимы, p 0j05).
Наглядно особенности изменения реактивности ВНС у детейг с наличием; НДСТ в пубертатном возрасте отражает рисунок 10. На рисунке прослеживаются две четкие закономерности. У здоровых детей с увеличением длительности пубертатного периода вначале наблюдается увеличение реактивности ВНС, что отражают изменения синокардиального и гласосердечного рефлексов, а затем ее снижение: При наличии НДСТ у детей в отличие от группы контроля на всем протяжении пубертата наблюдается увеличение реактивности ВНС. Таким образом, в целом можно говорить о том, что пубертатный период у детей с НДСТ протекает более неблагоприятно, чем при ее отсутствии, на что указывает повышение реактивности ВНС.
Согласно существующей концепции, вегетативное обеспечение деятельности характеризует способность организма сохранять постоянство гомеостаза в- условиях постоянно меняющейся: окружающей среды ив определенной степени отражает адаптационные способности- организма ребенка: Результаты,исследования»вегетативного обеспечения?деятельности у детей пубертатного возраста представлены в: таблице 25. Как следует из таблицы, среднее ортостатическое ускорение в контрольной группе детей без признаков НДСТ на протяжении всего пубертатного периода возрастает. В возрасте 11 лет оно составляет Г4,2±1,7 ед, в 15 летнем возрасте достигает 20,3±1,4 ед (р 0,05). Пршналичии НДСТ вначале пубертатного периода у детей-ортостатическое ускорение достоверно ниже, чем в контрольной группе и составляет 8,9±1,1 ед (р 0,05) и в конце пубертатного периода не достигает значений; характерных для показателей контрольной группы. Показатель ортостатической разницы в анализируемых группах также существенно различается. У детей контрольной группы в.возрасте И лет он равен 4,9±0 6 ед, в 12 лет - 5,3±0,4 ед5 в 13 лет составляет 5,0±0,7 ед и к 15 году жизни достигает 5,6±0,6 ед. В основной группе данный показатель в аналогичном возрасте равен 3,1±0,2 ед, 4,2±0,3 ед, 3,2±0,6 ед и 4,3±0,6 ед соответственно (различия во всех случаях статистически значимы, р 0,05).
Важно отметить тот факт, что на всем протяжении пубертатного периода у детей с наличием НДСТ показатели лабильности ВНС были значительно выше, чем в группе контроля. Если в контрольной группе клиностатический индекс лабильности в возрасте 11 лет был равен 3,6±0,5 ед, в 12 лет - 4,4±0,4 ед, в 13 лет - 4,3±1,1 ед и в конце пубертатного периода составил 3,3±0,6 ед, то в основной группе был равен 5,7±0,8 ед, 5,2±0,4 ед, 6,1±0,8 ед и 6,3±0,9 ед соответственно (различия статистически значимы, р 0,05).
