Введение к работе
Актуальность исследования.
Совершенствование организации помощи новорожденным различного гестационного возраста (ГВ) является важной задачей современного этапа развития здравоохранения. Пре- и перинатальные поражения ЦНС (ПП ЦНС) занимают особое место среди заболеваний нервной системы у детей, и в настоящее время диагностируются почти у 45% доношенных и у 80% недоношенных детей (Баранов А.А., Ильин А.Г., 2011; Барашнев Ю.И., 2007; Пальчик А.Б, Шабалов Н.П., 2011).
Судороги новорожденных находятся в центре внимания специалистов перинатальной медицины (Барашнев Ю.И., 2001; Шабалов Н.П., 2006; Гузева В.И., 2009). По данным популяционных исследований, распространенность эпилепсии (рекуррентных неспровоцированных приступов) среди детей в возрасте до 5 лет составляет от 1,4 до 5,6 на 1000 (Hauser W.A., 2013). Частота судорог у детей первого месяца жизни составляет около 3 на 1000 живых новорожденных, у недоношенных новорожденных достигает 57-132 на 1000 (Panayiotopoulos C.P., 2005). Причем среди преждевременно рожденных детей частота судорог тем выше, чем меньше ГВ (Pisani F. и др., 2004; Mizrahi E.M., 2008; Chapman K.E. и др., 2012).
Возникновение неонатальных судорог (НС) всегда отражает ранние церебральные нарушения, они могут являться первыми и важными проявлениями церебральной дисфункции (Volpe J.J., 2008). В дальнейшем у детей с НС риск формирования ДЦП возрастает в 70 раз, симптоматической эпилепсии – в 20 раз, органических форм нарушения психоречевого и интеллектуального развития – в 18 раз, по сравнению с детьми без НС (Медведев М.И., Самсыгина Г.А. и соавт., 2008; Brunquell P.J. и др., 2002; Da Silva L.F.G. и др., 2004).
Большая частота судорог у новорожденных и в раннем возрасте обусловлена морфо-функциональными особенностями головного мозга, определяющими высокую степень судорожной реактивности. Поэтому НС могут вызываться не только различными изменениями и повреждениями головного мозга, но и другими причинами: метаболическими, инфекционными, токсическими (Айкарди Ж., Бакс М., Гиллберг К., 2013). И далеко не все НС являются проявлением такого заболевания, как эпилепсия.
В последние годы в клиническую практику широко внедрены современные методы исследования головного мозга (НСГ, КТ, МРТ), позволяющие выявлять различные структурные изменения ЦНС, являющиеся причиной судорог, а также нейрофизиологические методы (ЭЭГ, аЭЭГ, видео-ЭЭГ-мониторинг). Данные методы позволили в значительной мере улучшить диагностику НС и оптимизировать их лечение. Между тем, клинические проявления НС и их корреляции с данными ЭЭГ к настоящему времени остаются не до конца изученными и имеют неодинаковую трактовку у детей различного ГВ. Требует дальнейшего изучения становление биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга у детей с НС за пределами неонатального периода. Дискутабельными остаются вопросы тактики лечения. Накоплено недостаточно данных по объективному выявлению отклонений в нервно-психическом развитии с помощью количественных методов оценки психомоторного развития. До конца не решены вопросы, связанные с особенностями эволюции НС, полностью не определены факторы риска неблагоприятных исходов и трансформации в различные формы эпилепсии в более старшем возрасте. Таким образом, разработка подходов к комплексной диагностике НС, критериев клинико-нейрофизиологического контроля у детей различного ГВ с НС, а также тактики динамического наблюдения за пациентами, весьма актуальны для детской неврологии и педиатрии.
Цель исследования: оценить неврологические исходы и разработать клинико-нейрофизиологические критерии для проспективного наблюдения детей различного гестационного возраста с неонатальными судорогами.
Задачи исследования:
1) определить ведущие этиологические факторы неонатальных судорог у новорожденных детей различного гестационного возраста;
2) выявить клинические особенности судорог у новорожденных детей в зависимости от гестационного возраста;
3) изучить особенности биоэлектрической активности головного мозга в неонатальном периоде у детей с судорогами;
4) оценить динамику формирования биоэлектрической активности головного мозга за пределами периода новорожденности и определить факторы риска формирования эпилепсии у детей с неонатальными судорогами;
5) оценить динамику психомоторного развития у детей различного гестационного возраста с неонатальными судорогами.
Научная новизна исследования.
Впервые разработан комплексный подход к динамической оценке состояния ЦНС детей различного ГВ, перенесших НС, с использованием клинических, электроэнцефалографических, нейропсихологических методов.
Установлены ведущие этиологические факторы и клинические особенности неонатальных судорог в зависимости от ГВ новорожденных.
Изучены особенности формирования БЭА головного мозга у новорожденных с НС, и определена взаимосвязь характеристик биоэлектрической активности головного мозга с неврологическими исходами к скорректированному возрасту (СВ) 1 год.
Впервые определены факторы риска формирования ранних форм симптоматической эпилепсии у детей, перенесших НС на основании оценки клинических данных, нейровизуализации и динамики формирования БЭА головного мозга за пределами неонатального периода.
Впервые проанализированы особенности нервно-психического развития детей с НС с помощью методики Н. Бейли-III, и получены новые данные о динамике психомоторного развития младенцев с НС, рожденных на разных сроках гестации.
Практическая значимость.
Разработана новая комплексная диагностическая программа для катамнестического наблюдения детей различного ГВ с НС. Предложены усовершенствованные методы количественной и качественной оценки нарушений нервно-психического развития для пациентов этой группы.
Показано, что применение «Шкал развития детей и младенцев» Н. Бейли-III (N. Bayley, 2006) позволяет объективно количественно оценить различные компоненты нервно-психического развития к концу первого года жизни у детей с НС.
Установлено, что диагностика и оценка степени парциальных отклонений в развитии ребенка позволяет давать родителям дифференцированные рекомендации по их коррекции, и формировать индивидуальные программы наблюдения и реабилитации. Целесообразно использование шкал в динамике как объективного инструмента оценки эффективности реабилитационных мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Динамическая оценка состояния ЦНС детей различного ГВ, перенесших НС, требует комплексного подхода с использованием клинических, электроэнцефалографических, нейропсихологических методов.
2. Ведущая роль в генезе НС принадлежит перинатальным гипоксически-ишемическим и гипоксически-геморрагическим поражениям ЦНС, с увеличением частоты их встречаемости у недоношенных детей с ГВ до 32 нед. У доношенных новорожденных возрастает роль нейроинфекций. Встречаемость редких этиологических факторов НС не зависит от ГВ пациентов.
3. Изучение особенностей формирования БЭА головного мозга у новорожденных с НС позволяет прогнозировать риск неблагоприятного неврологического исхода к СВ 1 год, в том числе, риска формирования ранних форм симптоматической эпилепсии.
4. Анализ особенностей нервно-психического развития детей различного ГВ с НС на основании методики Н. Бейли-III позволяет дифференцированно оценивать компоненты нервно-психического развития (когнитивное, моторное и речевое развитие, социально-эмоциональное развитие, адаптивное поведение) и диагностировать парциальные отклонения.
Внедрение результатов исследования.
Материалы диссертации (показания и критерии определения сроков ЭЭГ обследования детей с НС, «Шкалы развития детей и младенцев» Н.Бейли-III) внедрены в практическую работу лечебно-профилактических учреждений города Москвы: отделений патологии недоношенных новорожденных №1, №2 и Центра восстановительного лечения детей раннего возраста ГБУЗ «Городская больница №8» Департамента здравоохранения города Москвы; отделений педиатрии и патологии новорожденных детей ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова» Департамента здравоохранения города Москвы.
Апробация.
Работа обсуждена и апробирована на совместной научно-практической конференции кафедр неонатологии факультета усовершенствования врачей и госпитальной педиатрии №1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России 29.05.2013 года.
Материалы диссертации доложены на XXII Европейском конгрессе по перинатальной медицине (Гранада, Испания, 26-29 мая 2010 г.), V Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии, качество» (Москва, 27-29 сентября 2010 г.), I Международном конгрессе по перинатальной медицине и VI Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 16-18 июня 2011 г.), 9-м конгрессе Европейского общества по педиатрической неврологии (Цавтат, Хорватия, 11-14 мая 2011 г.), XXIII Европейском конгрессе по перинатальной медицине (Париж, Франция, 13-16 июня 2012 г.), VII Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии, качество» и VII Съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Москва, 24-25 сентября 2012 г.), 3-м Международном конгрессе Объединения Европейских обществ по неонатологии и перинатальной медицине (Порту, Португалия, 14-17 ноября 2012 г.), VIII Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва, 23-24 сентября 2013 г.), 2-м Панславянском конгрессе по детской неврологии (Екатеринбург, 23-25 апреля, 2014 г.).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных к изданию ВАК, 1 методические рекомендации, 14 работ в сборниках научных трудов и материалах съездов, конгрессов, конференций.
Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, иллюстрирована 46 таблицами, 10 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием применяемых методов и характеристики пациентов, собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список цитируемой литературы состоит из 112 источников, из которых 34 на русском, 78 на иностранных языках.
Диссертация выполнена на кафедре неонатологии факультета усовершенствования врачей (заведующая кафедрой – д.м.н., профессор М.В.Дегтярева) ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России (ректор – д.м.н., профессор А.Г. Камкин) на клинической базе ГБУЗ «Городская больница № 8» Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач – к.м.н. А.Б. Дуленков) в отделениях реанимации и интенсивной терапии №1 (заведующая отделением – О.И. Милева), реанимации и интенсивной терапии №2 (заведующая отделением – к.м.н. О.А. Бабак), патологии недоношенных новорожденных № 1 и № 2 (заведующие отделениями – к.м.н. О.В. Потапова, О.В. Миронюк). Наблюдение и клинико-инструментальное обследование детей в динамике проводилось в амбулаторных условиях на базе отделения восстановительного лечения для детей первых трех лет жизни с перинатальной патологией ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова» Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач – к.м.н. К.В. Константинов, заведующая отделением – к.м.н. Л.И. Лукина).
Автор выражает глубокую признательность научным руководителям, профессорам кафедры неонатологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова – д.м.н. М.Г. Дегтяревой и д.м.н., профессору М.И. Медведеву, заведующей кафедрой – профессору, д.м.н. М.В. Дегтяревой и всем сотрудникам кафедры за постоянную поддержку.
Автор благодарит за сотрудничество всех коллег отделений реанимации и интенсивной терапии №1 и №2, отделений патологии недоношенных новорожденных №1 и №2 ГБУЗ «Городская больница №8», где выполнялась работа.
