Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Вегетативная дисфункция и показатели состония здоровья у детей раннего возраста, посещающих дошкольные образовательные учреждения 9
1.1 .Особенности вегетативной регуляции у детей раннего возраста, посещающих дошкольные образовательные учреждения 10
1.2. Состояние здоровья у детей раннего возраста — воспитанников дошкольных образовательных учреждений 16
Глава 2. Материал и методы обследования 32
Глава 3. Особенности вегетативной регуляции у детей раннего возраста, посещающих дошкольные образовательные учреждения (ДОУ) 43
3.1 .Функциональное состояние автономной нервной системы 43
3.2. Клинические особенности вегетативной дисфункции у детей раннего возраста, посещающих ДОУ 47
Глава 4. Динамика показателей здоровья детей раннего возраста с вегетативной дисфункцией в течение первого года их пребывания в дошкольном образовательном учреждении 52
4.1. Показатели физического развития 52
4.2. Показатели нервно-психического развития у детей раннего возраста, посещающих ясельные группы ДОУ 53
4.3. Показатели заболеваемости 58
4.4. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы 60
4.5. Характер течения адаптации к условиям ДОУ у детей раннего возраста 64
Глава 5. Характеристика внутрисемейных отношений, прогнозирование и профилактика вегетативной дисфункции у детей раннего возраста, посещающих дошкольные образовательные учреждения 68
5.1 .Особенности внутрисемейных отношений 68
5.2. Прогнозирование синдрома вегетативной дисфункции у детей раннего возраста, посещающих ДОУ 70
5.3. Профилактика вегетативной дисфункции и неблагоприятного течения адаптации детей раннего возраста к условиям яслей с применением коррекции родительско-детских взаимоотношений и игровой терапии 73
Общее заключение и обсуждение полученных результатов 81
Выводы 107
Практические рекомендации 110
Список литературы 111
- Состояние здоровья у детей раннего возраста — воспитанников дошкольных образовательных учреждений
- Клинические особенности вегетативной дисфункции у детей раннего возраста, посещающих ДОУ
- Показатели нервно-психического развития у детей раннего возраста, посещающих ясельные группы ДОУ
- Прогнозирование синдрома вегетативной дисфункции у детей раннего возраста, посещающих ДОУ
Введение к работе
ГЛАВА 1. ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ И ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОНИЯ ЗДОРОВЬЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, ПОСЕЩАЮЩИХ ДОШКОЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 9
1.1 .Особенности вегетативной регуляции у детей раннего возраста, посещающих дошкольные образовательные учреждения 10
1.2.Состояние здоровья у детей раннего возраста — воспитанников дошкольных образовательных учреждений 16
Состояние здоровья у детей раннего возраста — воспитанников дошкольных образовательных учреждений
Принцип профилактики всегда был приоритетным для отечественной медицины в целом и для педиатрии, в частности [15, 33, 92]. В этой связи огромное значение приобретают исследования в аспекте учения о здоровье и факторах, его определяющих [11, 37, 79, 84, 88, 93, 202].
Не вызывает сомнения то, что здоровье ребенка представляет собой интегральное понятие, зависящее от ряда факторов. В самом общем виде среди них можно выделить неуправляемые, которые объективно не зависят от влияния человека и управляемые, определяемые, нашей деятельностью. Углубленное изучение разнообразных факторов внешней и внутренней среды, воздействующих на растущий организм и оказывающих влияние на состояние здоровья ребенка, было и остается важнейшей задачей научной медицины [1 ,6, 8, 13, 14, 17, 19, 32, 107, 191].
Здоровье можно определить как естественное состояние, характеризующееся уравновешенностью организма с окружающей средой и отсутствием каких-либо болезненных изменений [19, 38, 41, 73, 84, 119, 185]. В общебиологическом плане оно представляет собой гармоничное течение обменных процессов между организмом и окружающей средой, возможность активной адаптации к меняющимся внешним условиям. Это обеспечивает согласованное осуществление метаболических реакций внутри его самого, что проявляется оптимальным функционированием всех органов и систем. Следовательно, степень приспособляемости, адаптивности к условиям биологической и социальной среды, детерминируя дееспособность организма, также является важнейшей характеристикой здоровья [127, 195, 197].
Уравновешенность с внешнесредовыми условиями во многом определяет нормальное течение процессов роста и развития ребенка, возможность посещать дошкольное учреждение, овладевать умениями и возрастными навыками без появления признаков дезадаптации [88, 106, 111, 121, 124]. Особенно актуальны указанные положения для детей грудного и раннего возраста, когда физическое и психомоторное развитие являются главными составляющими их здоровья [1, 2 ,3, 22, 37, 40, 160, 167]. С другой стороны, кроме постнатальных факторов, отрицательное влияние на него оказывает осложненное течение перинатального периода онтогенеза.
По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения среди условий, обуславливающих состояние здоровья населения, 50 % приходится на факторы образа жизни, 20 % - на семейно-наследственные особенности, 20 % - на негативные влияния окружающей среды и лишь 10 % - на состояние системы здравоохранения. Понятно, что кардинальным образом изменить роль генетических и экологических факторов в формировании здоровья на современном этапе не представляется возможным [8, 11, 23, 79, 91, 105, 180], поэтому основные усилия медиков должны сосредоточиться на модификации образа жизни и оптимизации деятельности лечебно-профилактических учреждений [168].
Фактором риска в настоящее время считают те неблагоприятные влияния, которые либо способствуют появлению болезни, либо всегда сопровождают ее развитие. Под риском понимается совокупность условий, могущих привести к формированию конкретной нозологии или пограничного состояния. Оно может перейти в болезнь при определенных неблагоприятных ситуациях. Риском может также явиться комплекс факторов или состояний, характерных для некоторых периодов роста и развития ребенка, например, таких как новорожденность, первый, второй и третий годы его жизни [3, 96, 129, 136, 140, 144, 169]. Болезнь всегда есть результат нарушения нормальной регуляции функций на различных уровнях организации (от молекулярного до организменного). Она возникает из-за воздействия как внешних, так и внутренних факторов. Кроме существования собственно факторов риска для того, чтобы развилось заболевание необходимо, по меньшей мере, еще два условия: наличия предрасположенности к патологии и уменьшение защитных свойств организма, снижение его адаптационного потенциала [16, 170, 182, 188].
Патология плода может развиться вследствие действия трех групп причин. Первая из них представлена социально-экономическими и демографическими факторами, к которым относятся доход семьи, питание беременной, условия ее труда, характер медицинского обслуживания, образование членов семьи и ряд других. Вторая группа включает в себя биологические влияния: возраст родителей, интервал между родами, исход предыдущих беременностей. Наконец, третью группу факторов составляют такие из них, как осложненное течение беременности, иммунологическая несовместимость в системе «мать-плод», наличие экстрагенитальной патологии и др[68, 75, 76, 141].
Влияние факторов перинатального риска на состояние плода в условиях крупного промышленного города показано в исследовании Е.Б.Кравец с соавт. (1991). Авторы установили тот факт, что женщины с отягощенным акушерским анамнезом и осложненным течением беременности в 73,8 % случаев рожают детей в состоянии гипоксии. Наибольшее влияние на параметры здоровья ребенка оказывала такая экстрагенитальная патология, как вегетативно-сосудистая дистония, артериальная гипертензия различного генеза, нарушения жирового обмена и пиелонефрит. У большинства новорожденных (2/3 случаев) имели место выраженная плацентарная недостаточность и хроническая внутриутробная гипоксия [78, 128, 135, 139,240].
Ведущими акушерскими причинами перинатальных повреждений центральной нервной системы являются поздний гестоз, хронические внутриутробные инфекции, угроза прерывания беременности, переношенность, аномалии родовой деятельности, применение родостимуляции, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, родоразрешение путем Кесарева сечения (особенно по экстренным показаниям). Определенную роль в генезе неврологической патологии в перинатальном периоде онтогенеза играет наличие профессиональных вредностей во время беременности у матери. Показано, что такие формы патологических состояний, как угроза прерывания беременности, анемия во время гестации могут служить индикатором негативных экологических влияний [45, 46, 153, 183, 210, 239, 241].
В качестве критериев неблагоприятного воздействия окружающей среды в перинатальном периоде рассматривается патология, возникшая у ребенка в течение первого года- жизни в виде энцефалопатии, недоношенности, внутриутробной гипотрофии, железодефицитной анемии [55,70, 132,158, 176,203].
Клинические особенности вегетативной дисфункции у детей раннего возраста, посещающих ДОУ
Клиническая оценка симптоматики вегетативной дисфункции у детей раннего возраста предполагала учет диагностической значимости ее отдельных признаков. При этом принималась во внимание информативная ценность каждого из них, а также наличие или отсутствие активных жалоб.
В соответствии классификацией вегетативной дисфункции у детей (149) оказалось, что в раннем возрасте абсолютное большинство пациентов (96 %) имеет начальные проявления указанной патологии в виде вегетативной лабильности (ВЛ). Распределение ВЛ по типам (ваготонический или симпатикотонический) в целом соответствует общей направленности исходного вегетативного тонуса в исследуемой возрастной группе, то есть отмечается преобладание ваготонического варианта патологии (рисунок 2). Тем не менее, в исследуемой возрастной группе гораздо чаще, чем у дошкольников и школьников, встречается и симпатикотонический тип ВЛ.
Наши наблюдения показали, что самым ранним проявлением вегетативной дисфункции в раннем возрасте были изменения в эмоциональной сфере. Соответствующие симптомы практически всегда предшествовали собственно соматическим расстройствам (таблица 5).
В результате анализа имеющихся у пациентов эмоциональных нарушений, оценки уровня нервно-психического развития и консультации психотерапевта у детей выявлено два симптомокомплекса.
Первое место по частоте занимает симптомокомплекс собственно эмоциональных расстройств, встретившийся у 80,8 % из общего числа этих детей. Наиболее частыми его проявлениями были следующие: чрезмерная тревожность, ощущение утраты близких людей, раздражительность, сменяющаяся апатией. Такие воспитанники имели расстройства сна, отмечали страх, что «за ними не придут», они упорно не желали посещать ДОУ.
У значительно меньшей доли детей (18,3 %) нами зафиксирован устойчивый пониженный фон настроения и симптоматика, которую можно отнести к депрессивноподобным расстройствам. Эта группа воспитанников характеризовалась возникновением различных страхов, провоцировавшихся рядом ситуаций, носящих упорный характер. Кроме пониженного общего эмоционального фона у них зафиксирована высокая тревожность, беспокойство, ощущение одиночества.
Клинические проявления ВД у детей определяются, прежде всего, направленностью исходной вегетативной регуляции.
Наиболее частыми признаками вегетативной лабильности по ваготоническому типу были изменения кожных покровов (повышенная влажность, выраженный сосудистый рисунок, часто в виде «мраморности», симптомы аллергодерматоза). Такие дети нередко имели вестибулярные нарушения (плохая переносимость транспорта и душных помещений), а также боли в околопупочной области и метеоризм.
Вегетативная лабильность по симпатикотоническому типу диагностировалась чаще всего по наличию повышения систолического и (или) диастолического АД, а также тахикардии в покое. Такие дети нередко имели сниженную массу тела, астенический тип телосложения и бледность кожных покровов. Для данного типа вегетативной дисфункции были свойственны легкие сомнологические нарушения, проявлявшиеся трудностями при засыпании, поверхностным неглубоким сном (таблица 6).
Комплексная оценка функционального состояния автономной нервной системы у детей раннего возраста, посещающих дошкольные образовательные учреждения, показала, что преобладающим типом исходного вегетативного тонуса у них является нормотония, зарегистрированная более, чем в половине случаев (59,3 %). Изменения исходной вегетативной регуляции диагностированы у 40,7 % воспитанников. В абсолютном большинстве случаев (96 %) они представлены начальной фазой развития автономной дисрегуляции - вегетативной лабильностью с преобладанием парасимпатикотонического варианта (67,5 %). Симпатикотонический ее тип регистрируется в 32,5 % случаев. В этом возрасте имеется несколько особенностей проявлений автономной дисрегуляции.
Во-первых, у большинства пациентов остаются сохранными параметры вегетативного гомеокинеза - реактивность и обеспечение деятельности. Это еще раз подтверждает тот факт, что расстройства вегетативной регуляции, встречающиеся у детей до 3-х лет, находятся на ранней стадии становления.
Во-вторых, в структуре вегетативной дисфункции у них относительно велик удельный вес вариантов с преобладанием симпатоадреналовых влияний, что связано, по-видимому, с сохраняющейся высокой функциональной активностью соответствующего отдела автономной нервной системы, свойственного раннему детскому возрасту.
В-третьих, самым ранним проявлением автономной дисрегуляции у этих пациентов является возникновение эмоциональных расстройств, которые предшествуют появлению манифестной симптоматики, соответствующей синдрому вегетативной дистонии.
Показатели нервно-психического развития у детей раннего возраста, посещающих ясельные группы ДОУ
На рисунке 3 представлена динамика нервно-психического развития (HTTP) в течение года пребывания детей в ДОУ. Первое обследование, проведенное при поступлении детей в ДОУ, не выявило статистически значимых межгрупповых различий в отношении частоты отставания в HTTP, хотя при вегетативной лабильности, особенно по ваготоническому типу таких пациентов было несколько больше (19,3 % против 12,3 % в группе сравнения, р 0,05). Примечание: в данной таблице сравнивается частота различных варианто ФР до поступления и через 1 год пребывания детей в ДОУ. Рисунок 3. Доля детей (%), имеющих отставание в HTTP до поступления в ДОУ (А) и через год (Б). Повторная оценка НПР, осуществленная через 1 год, позволила установить достоверное увеличение доли воспитанников, имеющих отставание его параметров в группе детей с ваготоническим типом ВЛ (до 29,8 %, р 0,05). Данные о частоте нарушений отдельных показателей НПР приведены в таблице 10. Индивидуальный анализ показал, что отставание различных показателей HTTP в абсолютном большинстве случаев (92,4 %) не превышало 1 эпикризный срок.
Отставание по отдельным линиям на 2 эпикризных срока зарегистрировано в единичных наблюдениях (7,6 %). Оценка вклада тех или иных параметров при определении отставания темпов НПР к концу первого года пребывания детей в ДОУ продемонстрировала следующие результаты (рисунок 4). Таким образом, отставание в НПР определяется преимущественно нарушениями в речевой и игровой сфере. Значительно меньший удельный вес у обследованных нами детей занимают двигательные и сенсорные отклонения. Резистентность оценивали по числу острых респираторных инфекций (ОРИ), количеству часто болеющих детей и доле осложненных ОРИ (таблица 11). Установлено, что при наличии ВЛ по ваготоническому типу у детей в дальнейшем наблюдаются признаки снижения резистентности. В этой группе пациентов наблюдается статистически значимое увеличение основного показателя, характеризующего резистентность - среднего числа ОРИ течение года. Одновременно возрастала доля часто болеющих воспитанников, а также частота осложнений ОРИ, среди которых наблюдались аденоидиты, синуситы, отиты, бронхиты и пневмонии. У детей с ВЛ по симпатикотоническому типу перечисленные выше параметры резистентности не имели достоверных отличий от таковых в группе сравнения.
Прогнозирование синдрома вегетативной дисфункции у детей раннего возраста, посещающих ДОУ
Для определения прогностического значения отдельных факторов сопоставлялась частота их встречаемости в двух группах. Дети первой группы (сравнения) имели вегетативную нормотонию. Во вторую группу (основную) вошли дети, имеющие проявления вегетативной дисфункции. Информационный вес каждого признака выражали посредством прогностического коэффициента (ПК) по формуле: где Р1 и Р2- встречаемость признака соответственно в основной и группе сравнения.
В результате окончательного статистического анализа были отобраны прогностически значимые признаки, наличие которых способствует появлению нарушений вегетативной регуляции (таблица 17).
Прогнозирование возникновения ВД в раннем детском возрасте осуществлялось в соответствии с формулой А.Вальда для метода последовательного статистического анализа. При выбранной точности прогноза (р = 5 %) пороговая величина суммы прогностических коэффициентов всех имеющихся у данного ребенка неблагоприятных факторов должна быть не более 13 баллов. В случае превышения этого значения можно с точностью до 82 % прогнозировать появление у воспитанника вегетативной дисфункции. Таким образом, наиболее значимыми в отношении возникновения ВД у обследуемой нами группы детей были нарушения внутрисемейного взаимодействия и эмоциональной сферы. Это подтвердилось в результате проведения корреляционного анализа. Мы сопоставили наличие ВД у детей с анамнестическими данными, а именно присутствием факторов, осложняющих течения анте- и интранатального периодов онтогенеза (предшествующих настоящей гестации повторных абортов, токсикоза беременности, угрозы ее прерывания, анемии, осложненного течения родов, низкой оценки по шкале Апгар), а также возникновением перинатальной патологии ЦНС на первом году жизни. Одновременно проводили анализ возможной взаимосвязи ВД с нарушениями в эмоциональной сфере и семейном микросоциуме. Установлено, что статистически значимые корреляции имеют место именно для данной группы факторов (рисунок 9). Рисунок 9.Влияние нарушений внутрисемейных отношений на формирование вегетативной дисфункции в раннем детском возрасте.
В ходе нашего исследования установлено, что важную роль в генезе синдрома дезадаптации играет нарушение внутрисемейных отношений и наличие вегетативной дисфункции. Показано, что у детей, имеющих до поступления в образовательное учреждение проблемы в коммуникации со сверстниками и взрослыми, эмоциональные расстройства, сниженные показатели нервно-психического развития, неблагоприятный вариант течения адаптационного процесса регистрируется достоверно чаще.
Опрос и анкетирование родителей показали, что дети раннего возраста имеют опыт эмоциональных контактов преимущественно с близкими им взрослыми. Дома с ними играют мало, а сам процесс игровой деятельности построен таким образом, что игра не слишком активизируют инициативу и самостоятельность ребенка, так как сводится преимущественно к манипуляциям с игрушками, а необходимого для этого возраста сотрудничества с взрослым чаще всего не складывается. Эти два фактора: отсутствие навыков осуществления практического взаимодействия с родителями в сочетании со сниженной игровой инициативой в дальнейшем приводят к сложностям во взаимоотношениях ребенка с разными взрослыми, вызывая у него постоянную робость и опасение.
Характерной особенностью обследованных нами детей является несформированность их действий с предметами; они не умеют сосредоточиваться на игре, малоинициативны в выборе игрушек. Любая трудность расстраивает их деятельность, вызывает капризы, слезы.
Большое влияние на течение адаптации оказывает и отношение с ровесниками. Неумение обращаться с другими детьми в сочетании с трудностями в установлении контактов с взрослыми еще больше отягощает сложность адаптационного периода.
Не вызывает сомнения тот факт, что одним из определяющих факторов, подготавливающих ребенка к жизни в новых условиях, являются внутрисемейные отношения. Как показывают наши наблюдения, стиль воспитания по типу гиперопеки, наличие эмоциональной дистанции, неумение общаться и играть со своим ребенком, проблемы принятия и конфликты в семье - самые частые формы негармоничного воспитания.
Учитывая указанные обстоятельства, мы разработали и апробировали на практике методику специальной подготовки детей к посещению яслей для предотвращения возникновения у них осложненного течения адаптационного периода. Она включает в себя курс коррекции родительско-детских взаимоотношений и элементы игровой терапии. Перед началом занятий родителям разъясняется то, что совместные игры их с детьми обогащают внутрисемейные отношения, удовлетворяют эмоционально взрослых и детей, что позволяет глубже понять своего ребенка.
При выявлении у ребенка эмоциональных нарушений с родителями проводится консультация по воспитанию ребенка и их коррекции. С детьми старше 2,5 лет проводится терапия отношений в специально оборудованной комнате. В первую очередь она направлена на создание доверительных отношений между ребенком терапевтом. В процессе игры врач создает предпосылки для успешной социализации будущего воспитанника. В игровой комнате ребенок учится свободно выражать свои мысли и чувства, не скрывая их, поскольку знает, что терапевт принимает и понимает его. Вскоре ребенок осознает, что ему не будут делать замечания, не станут наказывать, указывать на недостатки, вынуждая, тем самым, чувствовать себя виноватым.
