Введение к работе
Актуальность проблемы
Хронические заболевания органов пищеварения остаются наиболее распространенной патологией, как у взрослых, так и у детей (Мишкина Т.В. и соавт., 2007, Приворотский В.Ф. и др., 2011). Особое внимание привлекает проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), в патогенезе которой важное место занимает дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс или билиарный рефлюкс (БР) – заброс содержимого не только желудка, но и 12–перстной кишки в пищевод (Буеверов А.О., Лапина Т.Л., 2006). Это обусловлено ростом численности больных (до 1/3 детей и подростков гастроэнтерологического профиля), существованием внепищеводных проявлений заболевания (Gottrand F., Sarles J., 2010, Santos V.J. et al., 2011) и развитием опасных осложнений, таких как пищеводные эрозии, язвы, кровотечения, стриктуры и пищевод Баррета – фактор риска развития аденокарциномы пищевода (DeMeester S. R. et al., 1999; Jeurnink S.M. et al., 2011, Yu H.K., 2011).
В современных условиях претерпевает определенные изменения и характер гастроэнтерологических заболеваний у детей. Типичные для кислотозависимых состояний болевой, диспепсический и астеновегетативный синдромы не всегда ярко выражены (Белоусов Ю.В., 2011; Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2011).
Таким образом, высокая распространенность, вариабельность клинических проявлений, в ряде случаев слабая выраженность симптомов обосновывают необходимость поиска новых информативных биохимических показателей, отражающих специфику и степень выраженности нарушений гомеостаза организма при кислотозависимых заболеваниях. Одним из таких показателей является значение суммы олигопептидных компонентов плазмы крови молекулярной массой 300-5000 Да, объединенных понятием «молекулы средней массы» (МСМ). Основная часть исследователей расценивает МСМ как вторичные эндогенные токсины, накапливающиеся в результате активации протеолитических ферментов в самих поврежденных органах или в крови, а также вследствие активации катаболических процессов и снижении реакций эндогенной детоксикации. При многих воспалительных заболеваниях отмечают различной степени повышение уровня МСМ. Это происходит при уремии, сепсисе, ожогах, перитоните, хронической и острой почечной недостаточности, нефропатии, шоке. Работы последних лет показывают изменение уровня МСМ в крови и при таких заболеваниях как острый и хронический панкреатиты (Сыромятникова Е.Д., 2000; Урсова Н.И. и соавт., 2001), хронический гастродуоденит и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (Бовень И.Э. и соавт., 1995; Коркоташвили Л.В., 2008). МСМ являются важным показателем, отражающим степень метаболической и токсической нагрузки на организм, его детоксикационные возможности и резервы – т.е. отражают уровень эндогенной интоксикации (Газин И.К., 2008; Матвеев С.Б. и соавт., 2009).
Еще одним индикатором, свидетельствующим о степени эндогенной интоксикации, является интенсивность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активность антиоксидантных ферментов (Денисова О.В., Волкова И.А., 1999, Лунева С.Н. и соавт., 2011). При этом комплексной оценки МСМ, интенсивности ПОЛ и активности антиоксидантных ферментов как показателей эндогенной интоксикации при кислотозависимых заболеваниях у детей мы в литературе не встретили. В то же время изучение этого раздела имеет важное практическое значение, так как позволит разработать новые критерии оценки тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии.
Одной из особенностей болезней органов пищеварения у детей является высокая частота нейровегетативных и психоэмоциональных отклонений, преимущественно выраженных в период полового созревания (Запруднов А.М., 2006, Щербаков П.Л., 2010). Устойчивость к хроническому стрессу у детей в начале полового созревания ниже, чем у зрелых индивидов (Строев Ю.И., Чурилов Л.П., 2004, Romeo R. D., 2010).
Нам не удалось встретить работ по изучению уровня МСМ, показателей активности ПОЛ и антиоксидантных ферментов при кислотозависимых заболеваниях в начале полового созревания с учетом типологических особенностей состояния вегетативной нервной системы.
Научная и практическая значимость, а также недостаточная изученность указанных проблем обусловливают актуальность настоящего исследования.
Цель исследования
Определить взаимосвязь между клинико–морфологическими особенностями заболевания и показателями молекул средней массы, активности перекисного окисления липидов и антиоксидантных ферментов у детей с хроническими заболеваниями верхних отделов желудочно–кишечного тракта с учетом стадии полового развития и типа вегетативной нервной системы для выявления новых возможностей диагностики тяжести вышеуказанных заболеваний, а также адекватной патогенетической терапии.
Задачи исследования
1. Определить ведущие клинические синдромы хронического гастродуоденита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей в I – III стадиях полового развития.
2. Оценить роль вегетативной нервной системы и стадии полового развития в формировании хронического гастродуоденита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей и изучить влияние вегетативной нервной системы на значения молекул средней массы (МСМ), малонового диальдегида (МДА), активности каталазы, супероксиддисмутазы (СОД) в слюне и сыворотке крови у детей с катаральным гастродуоденитом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (КГД+ГЭРБ).
3. Определить значения МСМ, МДА, активности каталазы, СОД в слюне и сыворотке крови у детей с КГД+ГЭРБ с учетом стадии полового развития, длительности течения заболевания и моторных нарушений.
4. Изучить показатели МСМ, МДА, активности каталазы, СОД в слюне и сыворотке крови у детей с эрозивным гастродуоденитом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ЭГД+ГЭРБ) с учетом типа исходного вегетативного тонуса, стадии полового развития, длительности течения заболевания и моторных нарушений, а также по сравнению со здоровыми детьми.
5. Сопоставить показатели МСМ, МДА, активности каталазы, СОД в различных биологических жидкостях (в слюне и сыворотке крови) и обосновать целесообразность использования слюны в качестве биологического материала для биохимических исследований.
6. Определить взаимосвязь между уровнем МСМ, МДА, активности каталазы, СОД в слюне и сыворотке крови и тяжестью морфологических изменений при кислотозависимых заболеваниях с целью разработки дополнительных критериев оценки тяжести и эффективности проводимой терапии.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка клинических особенностей заболевания, степени выраженности морфологических изменений и показателей МСМ, МДА, активности каталазы, СОД в слюне и сыворотке крови у детей с хроническим гастродуоденитом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ХГД, ГЭРБ) с учетом типа вегетативной нервной системы (ВНС) и стадии полового развития (СПР).
Выявлена связь между показателями МСМ280 в слюне и сыворотке крови, МСМ254 в сыворотке крови, МДА в слюне, активности каталазы в слюне и сыворотке крови и тяжестью воспалительного процесса в верхних отделах желудочно–кишечного тракта. Установлено, что чем выше показатели МСМ, МДА и ниже значение активности каталазы, тем чаще встречается эрозивное поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с ХГД, ГЭРБ.
Впервые установлено влияние билиарного рефлюкса, длительности клинических проявлений заболевания, типа ВНС, СПР на показатели МСМ, МДА, активности каталазы, СОД в слюне и сыворотке крови у детей с КГД+ГЭРБ.
Впервые изучены показатели МСМ, МДА, активности каталазы, СОД у детей с ХГД, ГЭРБ в двух биологических средах одновременно – в слюне и сыворотке крови.
Практическая значимость
Комплексная оценка клинических и морфологических данных, вегетативного статуса, стадии полового развития (СПР) и значений МСМ, МДА, активности каталазы, СОД позволили выявить взаимосвязь между этими показателями. Наибольшие изменения установлены при КГД+ГЭРБ у детей с билиарным рефлюксом (БР), ваготонической направленностью ВНС, в III СПР, а также при ЭГД+ГЭРБ. Полученные результаты позволили выделить группы риска по развитию тяжелых форм ХГД, ГЭРБ, а также использовать показатели МСМ, МДА, активности каталазы, СОД в качестве дополнительных критериев оценки тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии.
Установлена возможность использования слюны в качестве биологического материала для оценки уровня МСМ, МДА, активности каталазы, СОД при кислотозависимых заболеваниях.
Полученные данные сделали обоснованным включение в стандартную схему терапии ХГД, ГЭРБ вегетокорректоров и антиоксидантных препаратов, что способствует достижению стойкой ремиссии в течение 2–х лет.
Положения, выносимые на защиту
1. Показатели МСМ, МДА, активности каталазы в слюне и сыворотке крови зависят от выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК).
2. У детей с КГД+ГЭРБ значения МСМ280, МСМ254, МДА в слюне и сыворотке крови зависят от СПР, а показатели МСМ280 и МСМ254 в слюне, МДА слюне и сыворотке крови, активность СОД в слюне и сыворотке крови зависят от типа исходного вегетативного тонуса (ИВТ). Наибольшие изменения происходят у детей с ваготонией, в III СПР.
3. Выявленная вегетативная дисфункция, дисбаланс в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела ЖКТ требуют проведения коррекции установленных изменений на фоне базисной терапии.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы представлены на юбилейной научно-практической конференции педиатров Ростовской области «Актуальные вопросы педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2009), XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010), XVI Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2010), IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010), XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011), X Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2011), научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (Ставрополь, 2011), XVII Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2011).
Объем и структура работы
