Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1. Бронхиальная астма: основные сведения о распространенности и этиопатогенезе 9
1.2. Особенности бронхиальной астмы у больных с патологией гастродуоденальной зоны 11
1.3. Современные принципы диагностики Helicobacter pylori и антихеликобактерной терапии у детей 22
1.4. Пробиотики как способ повышения эффективности эрадикации Helicobacter pylori у детей с аллергическими заболеваниями 31
Глава II. Материал и методы исследования 39
2.1. Объект исследования и клинические методы 39
2.2. Методы исследования 43
2.2.1. Методы определения Helicobacter pylori 44
2.2.2. Определение общего IgE сыворотки крови и желудочного сока 48
2.2.3. Исследование функции внешнего дыхания 48
2.2.4. Методы статистического анализа материала 49
Глава III. Некоторые этиопатогенетические особенности патологии гастродуоденальной зоны у детей с бронхиальной астмой 51
3.1. Роль аллергического процесса в развитии заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой 51
3.2. Хеликобактерная инфекция у детей, страдающих бронхиальной астмой с сочетанной гастродуоденальной патологией 59
Глава IV. Клинико-диагностические особенности воспалительных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с бронхиальной астмой 71
4.1. Клинические особенности патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой 70
4.2. Эндоскопическая характеристика хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у обследуемых детей 79
4.3. Гистологические особенности воспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны у обследуемых детей 82
Глава V. Индивидуализация антихеликобактернои терапии при патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой 95
Заключение 105
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
- Пробиотики как способ повышения эффективности эрадикации Helicobacter pylori у детей с аллергическими заболеваниями
- Определение общего IgE сыворотки крови и желудочного сока
- Хеликобактерная инфекция у детей, страдающих бронхиальной астмой с сочетанной гастродуоденальной патологией
- Эндоскопическая характеристика хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у обследуемых детей
Введение к работе
Актуальность темы
Одной из актуальных медико-социальных проблем современной педиатрии является поражение верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой. Частота поражения желудочно-кишечного тракта при бронхиальной астме у детей колеблется от 41,2 до 87,5 % (Каган Ю.М., Мизерницкий Ю.Л., 2005; Эрдес С.И., 2007; Корниенко Е.А., 2008). Частота H.pylori-инфекции у детей с бронхиальной астмой составляет 48 - 83% (Попова А.В., 2002; Почивалов А.В. и соавт., 2002; Lazenby J.P., 2002; Балаболкин И.И., 2003; Геппе Н.А., 2005; Неретина А.Ф., 2007). По данным большинства отечественных и зарубежных авторов гастроэзофагеальный рефлюкс имеется у 50 - 60% детей и более, страдающих бронхиальной астмой (Sontag S.J., 2000; Эрдес С.И., 2003; Васильев Ю.В., 2004; Хавкин А.И., 2005; Козлова И.В., 2008).
На сегодняшний день нет ясных представлений о возможных механизмах сочетанного течения данных патологических процессов. Некоторые авторы придают большое значение неблагоприятным экологическим воздействиям окружающей среды (Балаболкин И.И., 2000; Баранов А.А., 2003; Римарчук Г.В., 2005); другие общности эмбрионального происхождения, особенностям иннервации и кровоснабжения систем дыхания и пищеварения (Васильев Ю.В., 2004). Высказывается мнение об одновременном включении иммунного ответа во всех слизистых оболочках вне зависимости от места антигенного стимула (Тузанкина И.А., 2000). Имеются убедительные данные, что в формировании патологии верхних отделов пищеварительного тракта большую роль оказывает терапия системными кортикостероидами и теофиллинами у больных БА (Бейтуганова И. М., Чучалин А. Г., 2002).
Однако в работе некоторых отечественных авторов (Каган Ю.М и соавт., 2005) при изучении бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальным рефлюксом и определении эффективности антирефлюксной терапии в комплексном лечении детей с данной патологией, выраженного положительного лечебного эффекта не наблюдалось, что позволяет сделать вывод об относительной независимости изучаемых заболеваний, вопреки распространенному мнению об их теснейшей взаимосвязи.
Кроме того, в последние годы в отечественной гастроэнтерологии стал использоваться международно-признанный термин “функциональная диспепсия”, для которой характерны симптомокомплексы, наблюдаемые и при хроническом гастрите, ассоциированном с H.pylori (Щербаков П.Л., 2004; Звягин А.А., 2006; Печкуров Д.В., 2007; Циммерман Я.С., 2008). Единая точка зрения в отношении этого отсутствует, остается неясным соотношение функциональной диспепсии и хронического гастрита у детей с бронхиальной астмой. Не разработаны и особенности диагностических подходов к функциональной диспепсии у детей. Остается проблематичной роль H.pylori при диспепсии, так как до настоящего времени не получено убедительных и однозначных данных по влиянию эрадикации на диспептические симптомы, не разработаны критерии проведения эрадикационной терапии H.pylori у детей с бронхиальной астмой.
Таким образом, изучение механизмов формирования и особенностей течения патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с бронхиальной астмой и разработка новых подходов к их диагностике и лечению представляются актуальными.
Цель исследования:
Повышение эффективности методов диагностики и лечения гастродуоденальных заболеваний у детей с бронхиальной астмой.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту гастродуоденальных заболеваний у детей с бронхиальной астмой и их взаимосвязь.
-
Оценить клинико-морфологические особенности поражений верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой.
-
Изучить особенности H.pylori-инфекции у детей с бронхиальной астмой и разработать критерии для антихеликобактерной терапии.
-
Оценить эффективность эрадикационной терапии H.pylori с включением пробиотика (бифиформ).
Научная новизна
Установлена высокая частота сочетанной гастродуоденальной патологии у детей с бронхиальной астмой. Разработаны и представлены клинические, лабораторные, морфологические особенности и степени поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой. Оптимизированы методы диагностики и критерии целесообразности назначения антихеликобактерной терапии у детей с бронхиальной астмой.
Путем сравнительного исследования доказана высокая клиническая эффективность применения препарата бифиформ в комплексном лечении детей, страдающих бронхиальной астмой с сочетанной гастродуоденальной патологией, заключающаяся в повышении эрадикации H.pylori, улучшении переносимости антибактериальных средств, снижении аллергических реакций.
Практическая значимость
Выявлены клинико-морфологические особенности гастродуоденальной патологии у детей с бронхиальной астмой, позволяющие повысить качество диагностики и лечения данной патологии.
Проведенный анализ сравнения результатов диагностики H.pylori позволил рекомендовать использование неинвазивных методов обнаружения H. pylori (в кале методом ПЦР, пьезосенсорный хелик тест).
На основании оценки эффективности проводимой антихеликобактерной терапии подтверждена обоснованность включения бифиформа в схему эрадикации H.pylori. Разработанные мероприятия позволяют выявлять и предотвращать развитие осложнений и улучшить качество жизни у данной категории больных.
Положения, выносимые на защиту
1. У детей с бронхиальной астмой наблюдается высокая частота и особенности проявления сопутствующей патологии верхних отделов пищеварительного тракта.
2. Тяжесть течения бронхиальной астмы находится в положительной корреляционной зависимости от степени обсемененности слизистой оболочки желудка H.pylori.
3. Включение бифиформа в схему эрадикационной антихеликобактерной терапии у детей с бронхиальной астмой с сочетанной патологией верхних отделов пищеварительного тракта позволяет достичь более выраженной положительной динамики клинико-функциональных показателей, высокого уровня эрадикации H.pylori, улучшения переносимости антибактериальных средств, снижения аллергических реакций.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу пульмонологического отделения ФГУ Воронежской детской клинической больницы «Росздрава», отделения №1 МУЗ г. Воронежа ДГКБ № 1; в учебный процесс кафедры факультетской педиатрии ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2002), Научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования Белгородской области (Белгород, 2004), VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирурги» (Москва, 2008), II Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков» (Смоленск, 2009).
Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, детских инфекций Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко от 30 июня 2009 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ из них 2 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала, методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 132 отечественных и 128 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 15 рисунками.
Пробиотики как способ повышения эффективности эрадикации Helicobacter pylori у детей с аллергическими заболеваниями
Несмотря на то, что проблема Т/./ту/огг-инфекции при кислотозависимых заболеваниях в основной своей сути решена, все же не решен ряд ключевых вопросов. Прежде всего, проблема синтеза специфических препаратов, которые могли бы обеспечить полноценную эрадикацию инфекции. Наибольшие перспективы в этом отношении имеют не антибиотики, а "безвредные" для человека антибактериальные средства, способные проникать вглубь слоя слизи и в малой концентрации уничтожать инфекционный агент при сохранении неизменной микрофлоры пищеварительного тракта.
С проблемой выработки прогностических критериев пересекается другая: показания к эрадикации при хроническом H.pylori -ассоциированном гастрите, поскольку нынешние рекомендации в виде «пожеланий больного» не соответствуют критериям доказательной медицины. H.pylori, воздействуя на организм, приводит к дисбалансу микрофлоры толстой кишки, который усугубляется после перорального приема антибиотиков. Поэтому, по окончании лечения всем детям целесообразно назначение препаратов, нормализующих видовой состав кишечной флоры (бактисубтил), пробиотиков (лактобактерин, бифидобактерин), молочнокислых продуктов (кефир, биокефир) [27,34,40,63,83]. В целом ряде экспериментов было показано, что лактобактерин (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus salivarius) могут подавлять адгезию H.pylori к мембранам эпителиоцитов и размножение H.pylori; добавление этих препаратов в стандартные схемы терапии позволяет улучшить частоту эрадикации и уменьшить частоту возникновения побочных явлений. Многочисленные исследования демонстрируют роль пробиотиков в профилактике и лечении аллергических заболеваний у детей [ 10,92,101,107,111,127].
Разнообразная кишечная флора желудочно-кишечного тракта выполняет жизненно важные для макроорганизма функции, принимая участие в образовании и усвоении питательных веществ, витаминов, обеспечивая функциональную активность иммунной системы. Под воздействием эндогенных или экзогенных факторов состав кишечной микрофлоры может меняться, в связи с чем нарушается нормальное течение физиологических процессов. Причиной нарушения кишечного микробиоценоза может стать практически любое заболевание органов пищеварения. Другая возможная причина развития дисбактериоза кишечника — применение антибиотиков, которые прямо влияют на микроорганизмы и существенно изменяют микрофлору желудочно-кишечного тракта. В связи с этим, перспективным направлением терапии хеликобактерной инфекции является применение пробиотиков, что позволяет уменьшить частоту развития и глубину выраженности дисбиотических изменений и, как следствие, уменьшить выраженность и длительность сохранения болевого абдоминального и диспептического синдромов у детей [67,114,119,181,191]. В настоящее время пробиотикам отводят важное место не только в контроле микробной резистентности, но и в качестве стратегических средств альтернативной медицины, направленной на поддержание и восстановление здоровья человека [55,90,112,197,233]. Одну из ведущих ролей в местных и системных иммунных реакциях организма играет слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, поскольку на ее поверхностном эпителиальном слое происходит восприятие и распознавание различных антигенов с последующим запуском каскада сложных иммунологических реакций, направленных на сохранение гомеостаза и защиту организма как единой биологической системы. Вот почему в настоящее время микробиологи и клиницисты всего мира уделяют пристальное внимание проблеме сохранения стабильности особой экологической системы «макроорганизм - микрофлора — окружающая среда» [183,238,248,254,255]. Н. Dubos еще в 1966 году высказал положение о том, что «многие характеристики взрослого организма, кажущиеся наследственными, в действительности определяются состоянием микробиоценоза, сформировавшегося на самых ранних этапах жизни ребенка и существенно влияющего на его морфологический и физиологический статус" [76]. Данные клинических исследований пробиотиков у больных с хеликобактерной инфекцией противоречивы. В некоторых исследованиях не удалось продемонстрировать их влияние на степень эрадикации H.pylori [136,159,168].
Определение общего IgE сыворотки крови и желудочного сока
Для оценки функции внешнего дыхания проводилась компьютерная флоуметрия аппаратом серии "ЭТОН", позволяющим измерять, вычислять, регистрировать и анализировать основные спирометрические показатели дыхания с выводом результатов исследования на дисплей.
Исследование вентиляционной функции легких проводилось в первой половине дня натощак в положении сидя. Предварительно больной получал краткую информацию о цели исследования и дыхательных маневрах, которые предстоит ему выполнить.
При регистрации ЖЕЛ обследуемому предлагалось сделать несколько (4-5) циклов вдох-выдох спокойного дыхания, после чего по команде пациент делал максимально глубокий вдох, а вслед за этим спокойный максимально полный выдох и затем спокойный максимально глубокий вдох, далее произвольно. При регистрации скоростных параметров и параметров, связанных с измерением времени форсированного дыхания, обследуемому, после сигнала готовности, предлагалось выполнить максимально глубокий вдох, задержать дыхание, обхватить плотно губами мундштук и сделать максимально быстрый и полный выдох и форсированный максимально глубокий вдох. Перед каждым тестом исследуемого подробно инструктировали, а в ряде случаев наглядно демонстрировали процедуру выполнения [28]. Обработка данных производилась по программе - ЭТОН 0.6. Версия - 6. Кривая поток-объем характеризовалась следующими основными параметрами: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1), пиковая скорость выдоха (ПСВ), мгновенная объемная скорость при выдохе 25%, 50%, 75% (МОС 25, 50, 75). Параметры выражали в процентах от должных величин. За должные принимали те величины, которые рекомендованы Клементом Р.Ф. и соавт. 9 (1993г.) [2].
Расчет основных статистических показателей проводился с использованием пакета анализа программного продукта Microsoft Excel ХР и пакета программ для обработки и анализа статистической информации Statistica 5.0. Выбор программного продукта осуществлялся в зависимости от удобства реализации той или иной статистической процедуры. Статистический анализ количественных переменных основывался на нахождении средних величин, средних квадратичных отклонений и их ошибок, медиан с нахождением верхнего и нижнего квартилей, моды, суммы, счета, процента. Статистическая обработка материала проведена путем подсчета показателя распространенности и его ошибки (р). Сравнение показателей проводилось с уровнем надежности 95%. Для определения достоверности различий показателей использовался t-тест для независимых выборок. Взаимосвязь показателей определялась коэффициентом ранговой корреляции Спирмена (г), различия считались статистически значимыми при р 0,05. Расчет IgE желудочного сока осуществляли с определением формулы разрывной (кусочно-линейной) регрессии. Точка разрыва оценивалась с помощью программы Statistica 5.0. При вычислении участков модели применяли метод "наименьших квадратов".
Согласно цели исследования - повышение эффективности методов диагностики и лечения гастродуоденальных заболеваний у детей с БА, проведено комплексное обследование больных, включающее сбор анамнеза, оценку объективного статуса, общеклиническое исследование, использование современных лабораторно-инструментальных методов обследования. В результате обследования у 93 (100%) детей с Б А была выявлена сопутствующая гастродуоденальная патология. Морфологически хеликобактерный гастрит подтвержден у 52 (56%) детей.
В последнее время патология пищеварительного тракта у детей с БА является одной из наиболее обсуждаемых проблем современной аллергологии. Атопические процессы, лежащие в основе БА, могут протекать в любой ткани организма ребенка, следовательно, могут вовлекать в патологический процесс любой орган. Известно, что аллергический процесс оказывает значительное влияние на состояние органов пищеварительного тракта. С другой стороны хроническая патология верхнего отдела пищеварительного тракта усугубляет течение БА.
Учитывая, что наиболее значимым фактором высокого риска развития атопического процесса является наследственная предрасположенность, нами была установлена наследственная отягощенность по аллергическим и гастроэнтерологическим заболеваниям у (88,2%) детей, страдающих БА (таблица№4). Выявлено преобладание наследственной отягощенности по аллергии 47 детей (57,3%), по сравнению с патологией со стороны ЖКТ, которая имелась у 14 детей (17,1%). Следует отметить, что у четверти детей (21человек, 25,6%), отягощенность носила сочетанный характер.
Хеликобактерная инфекция у детей, страдающих бронхиальной астмой с сочетанной гастродуоденальной патологией
За последнее время наблюдается экспоненциальный рост публикаций с данными, что Helicobacter pylori , обладая рядом факторов патогенности, может иметь значение не только в гастродуоденальнои патологии, но и влиять на генез атопии (33, 34, 35, 36). В связи с этим, диагностика хеликобактериоза становится актуальной в современной медицине.
В таблице 9 приведены данные по инфицированное Helicobacter pylori у детей. По результатам гистологического метода в основной и контрольной группе Helicobacter pylori был обнаружен более чем у половины обследованных - 55,9% и 54,3 % соответственно.
Полученные результаты показывают, что инфицированность Helicobacter pylori у детей с Б А увеличивается с возрастом (таблица № 10), что совпадает с данными многих авторов (37, 38, 39). Так, у детей с БА младшего школьного возраста Helicobacter pylori обнаружен в 47,1% случаев, у детей старшего школьного возраста — в 61,1%.
Данные по инфицированности детей Helicobacter pylori контрольной группы в зависимости от возраста приведены в таблице № 11. У этой категории больных частота инфицированности хеликобактериями практически одинакова как в младшем, так и в старшем возрасте и составляет 53,8% и 54,5% соответственно.
В процессе обследования выявлены различия в сравниваемых группах по степени обсемененности СОЖ Helicobacter pylori (таблица № 12). Установлено, что у детей основной группы преобладала средняя степень обсемененности СОЖ Helicobacter pylori (38,5%), тогда как в контрольной группе преобладала слабая степень обсемененности СОЖ Helicobacter pylori (36,4%).
Обсемененность слизистой желудка Helicobacter pylori по данным гистологического исследования. Особый интерес представляет анализ степени обсемененности СОЖ в зависимости от тяжести течения БА. При этом получены следующие данные (таблица №13, рисунок 5): слабая степень обсемененности практически одинаково определялась у детей с легкой и средней тяжестью БА (40,8% и 30% соответственно). У детей с тяжелой Б А слабая степень обсемененности вообще отсутствовала. Средняя степень обсемененности практически одинаково отмечалась у детей с легкой (44,4%) и тяжелой (40%) БА, со средней тяжестью - в 30% случаев. Сильная степень обсемененности у детей с тяжелой БА диагностирована у 60%, что в 4 раза больше по сравнению с легкой астмой (14,8%). С учетом полученных данных, можно сделать вывод о том, что при БА степень обсемененности СОЖ Helicobacter pylori зависит от тяжести ее течения.
Численность групп по степени тяжести детей с БА была достаточной для применения нормального распределения при проверке значимости t-критерия. Разность показателей инфицированности детей H.pylori с легкой и средней степенью тяжести БА была статистически достоверной (р 0,05). В группах детей со средней и тяжелой степенью БА (р 0,05), а также легкой и тяжелой БА (р 0,05) различия показателей статистически значимы.
В связи с тем, что гистологический метод рассматривается большинством авторов как " золотой стандарт" в диагностике хеликобактериоза (40, 41, 42) и рекомендован в 3 Маастрихтском соглашении, у 93 детей основной группы и у 81 контрольной группы произведено гистологическое исследование биоптатов из антрального отдела желудка, передней и задней стенок для обнаружения H.pylori.
При гистологическом исследовании (таблица №14), H.pylori обнаружен у 52 детей (55,9%) основной группы и у 44 детей (54,3%) в контрольной группе.
Частота инфицированности H.pylori в двух группах была практически одинаковой и составила 55,9% и 54,3% соответственно.
Используя международные рекомендации и рекомендации Российской группы по изучению H.pylori об обязательном применении двух методов в диагностике хеликобактериоза, мы в качестве второго метода применили модифицированный дыхательный тест - пьезосенсорный хелик-тест (Т.А.Кучменко, 2007г.).
По данным пьезосенсорного хелик-теста (таблица 15), H.pylori был обнаружен у 57 больных (61,3%) основной группы и у 53 детей (65,4%) -контрольной группы.
Эндоскопическая характеристика хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у обследуемых детей
В медицинской практике широко используются эндоскопические методы исследования, позволяющие более точно выявить изменения в слизистой оболочке при гастродуоденальной патологии. Для выявления патологических изменений в различных топографических зонах слизистой оболочки желудка и ДНК нами была проведена ФЭГДС 93 детям основной группы и 81 детям контрольной группы. Эндоскопические изменения СО ВОПТ у обследуемых детей представлена в таблице №33. Дети с БА в большинстве случаев имеют эритематозную гастропатию - в 22,9% случаев, несколько реже другие формы: застойная гастропатия в 12,6%, нодулярная в 11,9%, эрозивная гастропатия в 5,2% случаев. Изолированная гастропатия наблюдалась в 3,6 % случаев, а в остальных 96,4 % - сочетанное поражение СО ДПК, что также подтверждается анатомо функциональным единством этих отделов пищеварительного тракта. В контрольной группе также преобладала эритематозная форма гастропатий 21,9%, но в большем проценте диагностирована нодулярная гастропатия 14,2%, а также эрозивная гастропатия - 7,7% случаев детей по сравнению с основной группой. Нарушения моторики ВОПТ у детей с БА в виде ДГР выявлены у 8 детей (14,6%); в виде РЭ - у 8 детей (14,6%) детей. В результате проведенной ФЭГДС у 53 детей (57%) с БА выявлены изменения со стороны СО ВОПТ, несмотря на отсутствие полной клинической картины со стороны пищеварительной системы, в связи, с чем можно сделать вывод о латентном течении гастродуоденальной патологии у детей с БА.
Известно, что степень обсемененности слизистой антрума Helicobacter pylori в определенной степени зависит от эндоскопической формы гастродуоденопатий: наиболее выражена обсемененность при нодулярной антральной форме гастродуоденопатий, в наименьшей степени при эритематозной и застойной гастродуоденопатий. Результаты исследования показали (таблица №34), что при нодулярной форме гастродуоденопатий у детей с БА преобладала средняя степень обсемененности в 50 % случаев, слабая степень составила 5%. При эритематозной и застойной гастродуоденопатий преобладала слабая степень (40% и 42,3% соответственно). При эрозивной форме в 81,8 % встречалась средняя степень обсемененности. Диагноз гастрит - диагноз морфологический, поэтому для определения степени морфологических изменений слизистой оболочки желудка, установления локализации, глубины и распространенности патологического очага у детей нами проведено гистоморфологическое исследование гастробиоптатов у 93 детей основной группы и 81 ребенка контрольной группы, взятых во время проведения ФЭГДС из антрального отдела, передней и задней стенок.
При гистоморфологическом исследовании гастробиоптатов оценивались следующие показатели: степень атрофии, степень активности, степень хронического воспаления, наличие Helicobacter pylori и степень обсемененности СО. Для оценки обсеменения Helicobacter pylori, хронического воспаления, атрофии и активности мы использовали специальную визуально-аналоговую шкалу (М. Dixon et al., 1996). Гистологическим признаком атрофии является истончение слизистой вплоть до полного ее исчезновения, и уменьшение количества желудочных желез (менее 3-4 желез в поперечном разрезе). У 17 (18,3%) детей с БА и 21 (26,0%) детей контрольной группы выявлена атрофия слизистой желудка, при этом в основной группе чаще диагностирована средняя степень атрофии (52,9%), а в контрольной чаще слабая степень атрофии (52,4%) (таблица 36 , рисунок 6).
