Введение к работе
Актуальность темы
Бронхиальная астма (БА) является актуальной проблемой педиатрии и клинической медицины в целом. Неконтролируемое течение БА с частыми обострениями негативно сказывается на формировании растущего организма ребенка, а также несет существенное экономическое бремя для здравоохранения (Зиганшина Л.Е. и др., 2010; Молчанова Л.Ф., Жукова И.В., 2010; Dexheimer J.W. et al., 2013). Согласно результатам эпидемиологических исследований последних лет, распространенность заболевания среди детского населения варьирует от 5 до 10% (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2012). Наряду с этим отмечается выраженная тенденция к ежегодному увеличению частоты её встречаемости. При этом БА имеет волнообразное течение с периодами обострения и ремиссии (Баранов А.А., Балаболкин И.И., 2006; Балаболкин И.И., 2009; Чучалин А.Г., 2010; Мизерницкий Ю.Л., 2011; Gu J.L., Ma H.L., Zheng Y.J., 2012; Follenweider L.M., Lambertino A., 2013). Вместе с тем достижения современной медицины позволяют эффективно контролировать течение этого заболевания у большинства пациентов (Чучалин А.Г., 2010; Балаболкин И.И., 2012; Геппе Н.А., 2013).
В патогенезе развития бронхиальной обструкции при обострении заболевания значительную роль играют не только состояние центрального и периферического отделов вегетативной нервной системы (ВНС), но и нейрогуморального звена регуляции тонуса бронхов (Денисова Т.В., Рычкова Л.В., Серикова А.А., 2005; Molfino N.A., 2010; Thayer J.F., Loerbroks A., Sternberg E.M., 2011; Emin O. et al., 2012; Raemdonck K. et al., 2012; Scott G.D., Fryer A.D., 2012). Для оценки состояния функциональных систем организма оптимальным с практической точки зрения является спектральный анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) [Михайлов В.М., 2000; Баевский Р.М. и соавт., 2001]. Статистические и волновые характеристики ритма сердца позволяют изучить активность не только симпатического и парасимпатического, но также нейрогуморального звена регуляции (Михайлов В.Н., 2000; Бабунц И.В., Мириджанян Э.М., Машаех Ю.А., 2002; Иванов Г.Г., Дворников В.Е., 2008).
Нарушения функции внешнего дыхания, возникающие при развитии приступа БА, закономерно сопровождаются реакцией со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС). Поэтому важно на самых ранних этапах выявить кардиогемодинамические изменения, чтобы предотвратить формирование «легочного» сердца у детей в будущем, уменьшив тем самым риск развития сердечной недостаточности.
Согласно регламентирующим документам, целью лечения БА в периоде обострения заболевания является ликвидация обструкции бронхиального дерева путем ингаляционного введения 2-агонистов (фенотерол, сальбутамол), антихолинергических препаратов (ипратропиума бромид) и комбинированных средств (ипратропиума бромид/ фенотерол) [Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2012]. Эти препараты обладают выраженным бронхолитическим действием, однако их действие у каждого конкретного ребенка может отличаться и привести к развитию ряда нежелательных эффектов, в том числе и со стороны ССС. Поэтому важное практическое значение имеет исследование влияния бронхолитических препаратов на кардиогемодинамику, состояние вегетативного гомеостаза и определение индивидуальных показаний к выбору конкретного препарата с минимальным воздействием на состояние ССС.
Цель исследования
Оптимизация бронхолитической терапии у детей с обострением бронхиальной астмы с учетом вегетологических и гуморальных изменений путем подбора препарата для минимального риска развития кардиогемодинамических нарушений.
Задачи исследования
-
Изучить морфофункциональные особенности ССС у детей с БА в периоде обострения и ремиссии заболевания.
-
Исследовать состояние ВНС у детей с БА в периоде обострения и ремиссии заболевания.
-
Оценить состояние гуморального звена регуляции бронхиального тонуса при обострении БА у детей.
-
Выявить различия изменений кардиогемодинамических показателей и вегетативного гомеостаза при применении короткодействующих ингаляционных 2-агонистов, антихолинергических препаратов или их комбинации.
-
Разработать оптимальную тактику купирования обострений БА у детей для минимизации риска развития кардиогемодинамических нарушений.
Новизна исследования
-
Впервые методом спектрального анализа ВСР изучено влияние нарушений вегетативного гомеостаза на процесс бронхиальной обструкции у детей с БА.
-
Выявлены особенности гуморальной регуляции бронхиального тонуса [вазоинтестинальный пептид (ВИП), ацетилхолинэстераза (АХЭ), норадреналин (НА) и кортизол] в периоде обострения заболевания.
-
Определены кардиогемодинамические изменения, предрасполагающие к развитию осложнений со стороны ССС при неадекватно назначенной терапии.
-
Впервые разработана модель прогнозирования риска развития кардиогемодинамических нарушений, необходимая для оптимизации бронхолитической терапии у детей с обострением БА.
Научно-практическая ценность исследования и внедрение результатов в практику
Полученные в результате исследования данные о влиянии нарушений ВНС и изменений гуморального фона на процесс бронхообструкции у детей с БА, а также выявленные кардиогемодинамические изменения, предрасполагающие к развитию осложнений со стороны ССС при неадекватно назначенной бронхолитической терапии, позволили разработать модель прогнозирования риска развития кардиогемодинамических нарушений (РКН) у пациентов с БА. Созданная модель определения риска развития кардиогемодинамических нарушений позволяет не только оптимизировать бронхолитическую терапию, но и профилактировать формирование сердечно-сосудистых нарушений.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Комплексное изучение морфофункционального состояния ССС с применением спектрального анализа ВСР позволяет достоверно оценить вероятность риска развития кардиогемодинамических нарушений при проведении бронхолитической терапии у пациентов с обострением БА.
-
Выбор бронхолитического препарата необходимо проводить с учетом индивидуальных, в том числе вегетологических особенностей пациента.
-
Использование в практической деятельности модели расчета риска развития кардиогемодинамических нарушений на фоне бронхолитической терапии у детей с БА может оказать существенную помощь врачу в выборе тактики ведения пациента, назначения адекватной терапии и профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений в будущем.
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 10 статей в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Фрагменты работы были представлены в виде докладов и обсуждены на XVII съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения – 2009» (Санкт-Петербург, 2009), VI, VII, VIII Международных Пироговских научных конференциях студентов и молодых ученых (Москва, 2011, 2012, 2013), Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2012» (Москва, 2012), Международных научно-практических конференциях молодых ученых с международным участием «Завадские чтения» (Ростов-на-Дону, 2012, 2013), Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2013).
Зарегистрирован патент на изобретение № 2013129647 «Способ выбора препарата-бронхолитика для лечения бронхиальной астмы у ребенка в периоде обострения заболевания».
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, иллюстрирована 18 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результатов, описанных в 8 главах, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Указатель литературы включает в себя 338 работ, из них 181 отечественных и 157 зарубежных авторов.
