Введение к работе
Актуальность проблемы
Болезни органов дыхания, и наиболее частое хроническое заболевание бронхиальная астма (БА), являются социально значимыми. Это обусловлено высокой распространенностью, заболеваемостью, инвалидизацией, значительными затратами государства на обеспечение больных лекарственными препаратами и оказание квалифицированной медицинской помощи этой группе населения. Бесспорно, что на прогноз БА у детей влияет своевременная адекватная терапия (GINA 2011, ICON 2012, Геппе Н.А., 2012, Балаболкин И.И., 2003). Повышение эффективности терапии этого заболевания является одной из важнейших проблем современной педиатрии.
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении БА, в настоящее время остаются нерешенными многие вопросы терапии БА у детей, адекватной тяжести течения, постоянно продолжается поиск новых эффективных медикаментозных средств, совершенствуются способы их доставки. Требуется разработка режимов ведения и длительности лечения БА с использованием современных ингаляционных глюкокортикостероидных (ИГКС) и бронхолитических препаратов.
В настоящее время доминирует концепция базисной терапии, которая подразумевает с целью предупреждения обострений назначение препаратов с противовоспалительным действием. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) при среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астме являются препаратами выбора (Национальная программа 2012г., GINA 2011). При неэффективности или отсутствии контроля рекомендовано добавлять 2-агонисты длительного действия (2-агонист ДД) (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» 2012г., GINA 2011, ICON 2012).
Актуальность работы определяется тем, что остается много вопросов, связанных с эффективностью противовоспалительной и бронхолитической терапии в периоды обострений БА при достижении контроля. Необходима оптимизация схем базисной терапии с позиции достижения, поддержания контроля БА и безопасности.
Наиболее частым триггером первых проявлений бронхообструкции и обострений БА являются респираторные вирусные инфекции. Определенные успехи достигнуты в профилактике и медикаментозном лечении таких детей. Среди нелекарственных средств реабилитации детей, часто болеющих респираторными заболеваниями, с различными проявлениями как со стороны верхних, так и нижних дыхательных путей, большое значение имеют физические факторы. Для снижения лекарственной нагрузки у детей с бронхиальной астмой, особенно в периоды обострений, существует необходимость поиска альтернативных немедикаментозных средств лечения.
Целью работы было оценить эффективность комбинированной терапии ИГКС/2-агонист ДД (будесонид/формотерол) у детей со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой и усовершенствовать пути достижения контроля над заболеванием.
Задачи исследования:
1. Сопоставить бронхолитическую активность комбинированного препарата будесонид/формотерол с 2-агонистом ДД (формотерол) и с 2-агонистом КД (сальбутамол) по данным спирографии и компьютерной бронхофонографии при недостаточном контроле БА у детей.
2. Сопоставить эффективность комбинированной базисной терапии ИГКС/2 – агонист ДД у детей со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой при различной приверженности к терапии.
3. Изучить факторы, оказывающие влияние на эффективность комбинированной терапии ИГКС/2 – агонист ДД среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы у детей.
4. Определить место компьютерной бронхофонографии в мониторировании ФВД у детей с различным уровнем контроля БА.
5. Оценить эффективность немедикаментозной терапии в комплексном лечении детей со среднетяжелой бронхиальной астмой.
Научная новизна исследования
На основании открытого сравнительного рандомизированного исследования в параллельных группах с использованием бальной оценки симптомов и контроля функции внешнего дыхания (ФВД) различными методами (спирография, компьютерная бронхофонография (КБФГ)) показано быстрое достижение контроля среднетяжелой и тяжелой БА при использовании комбинированной терапии ИГКС и 2-агонист ДД. Показано, что комбинированный препарат будесонид/формотерол с сочетанным бронхолитическим и противовоспалительным эффектом не только оказывает профилактическое действие, поддерживает контроль за симптомами, снижает риск обострений и может быть использован при возникновении обострений бронхиальной астмы. Применение будесонида/формотерола позволяет минимизировать количество дополнительных ингаляций 2-агониста КД, уменьшает повседневную вариабельность симптомов, уменьшается риск развития нежелательных эффектов. Достижение контроля тесно связано с формированием приверженности к терапии. С помощью КБФГ выявлено, что у многих детей со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой сохраняется бронхообструкция без клинических проявлений. Полное восстановление бронхиальной проходимости при длительном применении комбинации ингаляционного ГКС и 2-агониста ДД с подбором индивидуальной дозы имеет профилактический эффект, предупреждающий развитие последующих обострений.
Сочетание традиционной терапии обострений БА на фоне острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), протекающих с легкими и умеренными проявлениями обструкции с физиолечением сверхслабыми электромагнитными волнами нетепловой интенсивности улучшает результаты лечения.
Положения, выносимые на защиту:
Препарат, содержащий фиксированную комбинацию ИГКС и 2-агонист ДД будесонид/формотерол при среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астме позволяет быстро добиваться контроля заболевания со снижением дозы до минимальной поддерживающей.
Необходимо формировать приверженность к терапии для повышения эффективности длительного лечения. При низком комплаенсе рекомендовано длительное применение фиксированнных доз комбинированного препарата.
Использование дополнительной немедикаментозной терапии сверхслабыми электромагнитными волнами нетепловой интенсивности в период присоединения ОРВИ с кашлем уменьшает длительность и тяжесть обострения БА.
Практическая значимость
Сопоставление неотложной эффективности комбинированного препарата будесонид/формотерол с 2-агонистом ДД и 2-агонистом КД показало быстрое начало бронхолитического эффекта, сопоставимое с сальбутамолом. Повышение дозы в 2 раза при обострении БА позволяет быстро достичь контроля заболевания. Показана высокая эффективность КБФГ для мониторирования при длительном использовании будесонид/формотерола в качестве базисной терапии. Показано, что образование пациентов и родителей повышает приверженность к терапии и позволяет быстрее достигать контроль над заболеванием, сокращать количество обострений. Доказанная эффективность немедикаментозного лечения сверхслабыми электромагнитными волнами нетепловой интенсивности обострений БА на фоне ОРВИ, протекающих с кашлем, позволяет включить метод в комплекс терапии.
Внедрение в практику
Результаты диссертации используются в пульмонологическом отделении Университетской детской клинической больницы (УДКБ) Первого МГМУ им. И.М. Сеченова при лечении пациентов с БА среднетяжелого и тяжелого течения.
Апробация диссертации
Материалы диссертационной работы были доложены на ежегодных V и VI научно-практических конференциях «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному» (Москва, ноябрь 2011, 2012 г.г.), XIX Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (апрель 2012г.), педиатрическом форуме «Новые технологии в педиатрии», г. Якутск. Апробация диссертационной работы проходила на заседании кафедры детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова 29.08.2013г.
Личный вклад автора
Автор провел подбор пациентов, их лечение, наблюдение в течение 6 месяцев, а также анализ, обобщение и научное обоснование полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведены мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.08 – «педиатрия».
Публикации
По материалам исследования опубликовано 6 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, одна работа в зарубежном издании.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 34 отечественных и 110 зарубежных литературных источников. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 20 рисунками и содержит 2 клинических примера.
