Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Бронхиальная астма у детей. современные представления об этиологии и патогенезе, вопросы эпидемиологии, диагностики и терапии 13
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
Глава 3. Экспертный анализ качества первичной диагностики бронхиальной астмы у детей в условиях участковой педиатрической службы 43
3.1 Причины поздней диагностики бронхиальной астмы у детей и определение основных направлений ее совершенствования в условиях участковой педиатрической службы на основе метода экспертных оценок 43
3.2 Теоретические знания участковых педиатров по диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей по данным анкетирования 46
3.3 Экспертная оценка сложившихся подходов к диагностике и лечению бронхиальной астмы в условиях участковой службы городской детской поликлиники 52
3.3.1 Клиническая характеристика пациентов с бронхиальной астмой на этапе фактического установления диагноза 52
3.3.2 Оценка качества медицинской помощи больным бронхиальной астмой на этапе до фактического установления диагноза 58
Глава 4. Уровень знаний участковых педиатров по современным лечебно-диагностическим подходам при бронхиальной астме и своевременность постановки диагноза 88
Глава 5. Предикторы и клинические особенности дебюта бронхиальной астмы у детей. алгоритм первичной диагностики бронхиальной астмы у детей на этапе первичного звена здравоохранения 96
Заключение 114
Выводы 122
Практические рекомендации 125
Список литературы 127
Приложения 145
- Бронхиальная астма у детей. современные представления об этиологии и патогенезе, вопросы эпидемиологии, диагностики и терапии
- Теоретические знания участковых педиатров по диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей по данным анкетирования
- Уровень знаний участковых педиатров по современным лечебно-диагностическим подходам при бронхиальной астме и своевременность постановки диагноза
- Предикторы и клинические особенности дебюта бронхиальной астмы у детей. алгоритм первичной диагностики бронхиальной астмы у детей на этапе первичного звена здравоохранения
Введение к работе
Актуальность исследования. Бронхиальная астма (БА) - самое распространенное из числа хронических заболеваний респираторной системы в детском возрасте, которое, к сожалению, не всегда диагностируется или диагностируется поздно [2, 36, 63, 64, 88, 129, 130, 131, 162].
В GINA (Global initiative for asthma) 2006 раздел о БА детского возраста справедливо помещен в рубрике «Случаи особенно сложные для диагностики» [129]. Остаются недостаточно проработанными критерии ранней диагностики БА, когда она дебютирует в форме повторных обструктивных бронхитов и возникает необходимость её дифференцировки с рядом респираторных заболеваний, также протекающих с симптомами бронхиальной обструкции [2, 36, 63, 64, 88, 129, 130, 131, 162]. Поэтому, именно ранняя диагностика БА у детей часто вызывает у практических врачей трудности и приводит к ошибкам. Частота ошибочных диагнозов при БА у детей колеблется от 5 до 20% [8, 61, 65, 103].
Анализ литературы указывает на то, что лишь в небольшом проценте случаев диагноз БА впервые устанавливается педиатрами поликлиник. Так, по данным многоцентрового россиского ретроспективного исследования, лишь в 16% случаев диагноз БА впервые устанавливается участковыми педиатрами [103]. При этом, подчеркивается важность выявления болезни на ее ранних этапах. Известно, что более половины случаев персистирующей астмы начинается в возрасте до трех лет и 80% до 6 лет [61, 62, 63]. Доказано, если астма манифестирует у детей в возрасте до трех лет, то она отличается большей тяжестью, более выраженной гиперреактивностью бронхиального дерева (ГБД) [7,47,58,63, 114,144, 151].
Диагностика астмы в раннем возрасте является сложной задачей, поскольку эпизоды свистящих хрипов и кашель - наиболее частые симптомы при различных заболеваниях органов дыхания у детей первых лет жизни [9, 45,
47, 57, 63, 64, 88, 129, 131, 137]. Повторный бронхообструктивный синдром (БОС) в раннем возрасте развивается при многочисленных врожденных и приобретенных заболеваниях. Существование такого широкого спектра заболеваний уже само по себе затрудняет первичную постановку диагноза астмы. Диагностика осложняется еще и тем, что большинство указанных заболеваний, как и БА, впервые проявляют себя на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) [63, 64, 109, 114, 124, 147].
Все это обусловливает большой практический и теоретический интерес к проблеме ранней диагностики БА у детей. Особенно актуальной в данном аспекте является проблема своевременной диагностики БА на этапе поликлинической педиатрической службы. Совершенно очевидно, что в диагностике дебюта заболевания ведущая роль принадлежит участковому педиатру. В то же время, практика показывает, что БА диагностируется чаще наиболее подготовленными по современным лечебно-диагностическим технологиям при БА врачами-специалистами (аллергологи, пульмонологи), или врачами стационаров, которым, по объективным причинам, наиболее доступна соответствующая информация, а не педиатрами первичного звена [8, 63, 64]. Это ведет к поздней первичной диагностике заболевания, а значит -несвоевременно начатой базисной терапии, прогрессированию болезни и инвалидизации пациентов. Поэтому именно в первичном звене здравоохранения заложен основной резерв для решения проблемы своевременной диагностики БА у детей.
Анализ работ, посвященных ранней диагностике БА у детей, свидетельствует о том, что в каждом из проводимых исследований затрагивается тот или иной аспект этой проблемы [8, 13, 26, 27, 34, 38, 42, 46, 65]. Однако, следует отметить, что комплексных исследований, охватывающих все стороны проблемы совершенствования ранней диагностики БА у детей, до настоящего времени не проводилось. При этом, остаются неразрешенными ряд принципиальных вопросов, наиболее важными из числа которых являются следующие: не исследована эффективность диагностики БА в условиях первичной медико-санитарной помощи на современном этапе: уровень теоретических знаний врачей первичного звена по современным лечебно-диагностическим подходам, сложившиеся в первичном звене здравоохранения подходы к диагностике и лечению этого заболевания; не исследована зависимость клинических и лабораторно-функциональных особенностей БА от срока постановки диагноза, в том числе — последствия поздней диагностики заболевания; недостаточно разработаны вопросы своевременной диагностики БА в условиях педиатрического участка. Недостаточно изучены клинические особенности, а также наиболее простые и доступные для первичного звена здравоохранения предикторы БА в ее дебюте.
Следовательно, проблема ранней диагностики БА у детей остается весьма актуальной на сегодняшний день и требует научно-практического осмысления, дальнейшей проработки вопросов по данной теме. Существует необходимость более детального исследования данной проблемы с позиции совершенствования первичной медико-санитарной помощи.
Вопросы качества медицинской помощи (КМП) рассматриваются в настоящее время в методических рекомендациях ассоциации медицинских обществ по качеству (АСМОК) [76]. При этом одним из критериев оценки КМП, признан критерий своевременности оказания медицинской помощи. Основной резерв для своевременной диагностики БА у детей, заложен именно в первичном звене здравоохранения.
Отмечающаяся в настоящее время несвоевременная диагностика БА, свидетельствует о недостаточном КМП при этом заболевании. Совершенствование первичной медико-санитарной помощи - одно из основных направлений Приоритетного Национального проекта «Здоровье» [79]. Чрезвычайно важным ожидаемым результатом реализации Проекта является повышение ранней диагностики заболеваний в 1,5 раза.
Таким образом, на повышение КМП ориентирована государственная политика, направлены усилия научных обществ. Большое внимание в этой связи уделяется БА. Однако, ситуация в настоящее время остается далекой от идеала, в первую очередь вследствие несвоевременной диагностики БА в условиях первичного звена здравоохранения.
Цель исследования: оптимизация ранней диагностики БА у детей в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений педиатрического профиля.
Задачи исследования 1., Установить с помощью экспертов объективные причины поздней диагностики БА у детей и основные направления по совершенствованию своевременной ее диагностики в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения.
Оценить на основе результатов анкетирования уровень теоретических знаний участковых педиатров по вопросам диагностики и терапии БА и установить определяющие его основные объективные факторы.
Дать по результатам экспертного анализа первичной медицинской документации комплексную экспертную оценку эффективности диагностики и лечения БА у детей на этапе первичного звена здравоохранения.
Изучить влияние срока постановки диагноза Б А у детей на клинические, лабораторные и функциональные особенности течения заболевания.
Исследовать закономерности динамики клинической симптоматики дебюта БА у детей, установить наиболее значимые предикторы в нём из числа простых и доступных для первичного звена здравоохранения и разработать алгоритм ранней диагностики заболевания для педиатрической амбулаторно-поликлинической службы.
Научная новизна
Впервые осуществлена комплексная экспертная оценка качества диагностики БА у детей и факторов, ее определяющих, в условиях первичного звена здравоохранения, установлены причины поздней диагностики заболевания (на основе согласованного мнения экспертов, оценки теоретических знаний участковых педиатров, экспертизы первичной медицинской документации).
Впервые доказана недостаточность теоретической подготовки педиатров как «пускового звена» в прогрессирующем течении БА у детей (недостаточная теоретическая подготовка — отсутствие настороженности в отношении БА у детей с рецидивирующим респираторным синдромом —> низкая выявляемость наиболее значимых и типичных симптомов заболевания —> поздняя диагностика БА —> нерациональная терапия —» утяжеление заболевания и расширение спектра сенсибилизации).
Исследован «срок запаздывания» диагноза БА (разница по времени между сроком фактического установления диагноза и возрастом ребенка в дебюте заболевания), а также выявлено его влияние на клинические и функциональные показатели тяжести болезни и спектра сенсибилизации.
Установлена динамика клинической симптоматики дебюта БА у детей раннего возраста и выделены наиболее важные предикторы заболевания, из числа наиболее простых и доступных для первичного звена здравоохранения клинических и лабораторных признаков. При этом доказана важность оценки не столько каждого отдельного признака, сколько их совокупности, а также необходимость повторного их анализа в процессе роста ребёнка и течения болезни, что позволяет повысить эффективность диагностики Б А у детей.
Практическая значимость. Обоснована необходимость создания системы текущей регулярной учёбы участковых педиатров по современным лечебно-диагностическим подходам БА и определены приоритеты в их подготовке для улучшения качества своевременной диагностики этого заболевания в условиях амбулаторно-поликлинического звена.
Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение диагностическая таблица балльной оценки прогноза БА, у ребёнка с рецидивами обструктивного бронхита, включающая наиболее информативные предрасполагающие признаки и клинические симптомы, из числа наиболее доступных для первичного звена здравоохранения, а также алгоритм ранней диагностики БА. Это позволяет осуществлять своевременное выявление заболевания на этапе детской поликлиники, что способствует уменьшению числа тяжёлых форм и случаев осложнённого течения заболевания, благодаря своевременно начатой и адекватной базисной терапии.
Внедрение в практику. Результаты научного исследования внедрены в практику работы: Детской поликлиники МУ «Центральная городская больница г. Югорска» (МУ ЦГБ) Ханты-Мансийского автономного округа — Югра. (ул. Попова, 29, г. Югорск, Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, 628260); МУ «Городская детская клиническая больница №2 имени В.П.Бисяриной» (ул. Орджоникидзе, 58, г. Омск, 644007); МУ «Городская детская клиническая больница №2» (ул. Модогоева, 1, г. Улан-Удэ, Республика Бурятия, 670000); ГУЗ «Детская республиканская клиническая больница» (пр. Строителей, 2а, г. Улан-Удэ, Республика Бурятия, 670042).
Материалы диссертационного исследования используются в программе лекционных курсов и практических занятий: на кафедре поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ», в учебном процессе ГОУ ВПО «Карагандинская государственная медицинская академия», АО «Медицинский университет Астана».
Положения, выносимые на защиту
Основными недостатками организации медицинской помощи детям с БА является её поздняя первичная диагностика и неадекватная терапия в условиях участковой педиатрической службы, что ведёт к прогрессированию заболевания и увеличению числа его тяжёлых форм.
Основными причинами поздней диагностики БА у детей в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения являются: недостаточная теоретическая подготовка участковых педиатров по современным лечебно- диагностическим подходам при этом заболевании, объективные сложности постановки диагноза в периоде формирования болезни и недостаточная преемственность между участковой педиатрической службой и специалистами-пульмонологами и аллергологами. 3. Улучшение качества медицинской помощи детям с БА может быть обеспечено при оптимизации своевременной первичной диагностики заболевания.
Апробация работы. Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на: XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006), на VIII научно-практической окружной конференции Ханты-Мансийского автономного округа - Югра (Нягань, 2006), на XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2007, поощрительный приз на конкурсе молодых учёных), на III конгрессе Евроазиатского Респираторного Общества (Астана, Республика Казахстан, 2007), на XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007), проблемной комиссии «Педиатрия и детская хирургия. Медицинская генетика» (Красноярск, 2009). Материалы работы были представлены на региональных конкурсах в виде вариативных программ и проектов: диплом за лучший проект Окружного молодежного конкурса «Золотое будущее Югры»; диплом 2 степени Окружного конкурса вариативных программ «Здоровая семья - основа общества» (Ханты-Мансийск, 2005).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ, из них 2 - в печатных изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ для изложения основных результатов докторских и кандидатских диссертаций по медицине, 1 - методические рекомендации «Организация амбулаторно-поликлинической помощи детям с бронхиальной астмой».
Личный вклад автора заключается в формировании рабочей гипотезы, определении темы исследования, разработке программы и плана его проведения; в самостоятельном сборе информации об объекте и предметах исследования и ее обработке; в обосновании выводов и предложений для практического здравоохранения; в разработке по основным положениям рекомендаций, направленных на оптимизацию медицинской помощи детям с бронхиальной астмой.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст изложен на 178 страницах машинописного текста (без приложений, списка литературы, таблиц и рисунков -на 105 страницах), иллюстрирован 28 таблицами и 9 рисунками. Список литературы включает 165 источников, из них 106 отечественных и 59 зарубежных авторов.
Бронхиальная астма у детей. современные представления об этиологии и патогенезе, вопросы эпидемиологии, диагностики и терапии
БА - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний в детском возрасте, которое, к сожалению, не всегда диагностируется или диагностируется поздно. В данном аспекте проблема БА является наиболее актуальной [2, 36, 64, 88, 129, 130, 131, 162].
Основным документом, определяющим современные представления об этиопатогенезе, отражающим вопросы эпидемиологии, диагностики, терапии и профилактики БА в настоящее время является GINA (последний пересмотр — май 2009 года) — доклад, являющийся важнейшим документом, определяющим дальнейшее направление диагностики, лечения и профилактики БА, основанный на новейших достижениях в области медицины, фармакологии и молекулярной биологии [130].
БА - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое проявляется: полной или частичной обратимой обструкцией дыхательных путей, возникающей вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека слизистой оболочки, инфильтрации подслизистой оболочки воспалительными клетками, гиперсекреции слизи, утолщения базальной мембраны; эпизодами кашля, свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди, которые, как правило, бывают связаны с воздействием специфических триггерных факторов и возникают преимущественно в ночное время или ранним утром; гиперреактивностью бронхиального дерева [63, 64].
Достаточно широко распространенное на сегодняшний день явление «запаздывания» диагноза БА, ставит под сомнение подлинность результатов ряда эпидемиологических исследований, так как недооценка симптомов болезни и поздняя постановка диагноза, разумеется, не исключают наличие патологии [4, 33, 50, 89]. Широкомасштабные научные исследования распространенности БА с помощью русифицированной версии международной стандартизированной программы ISAAC «International Study of Astma and Allergy in Childhood» в различных регионах России выявили существенные различия установленных истинных эпидемиологических показателей с данными официальной статистики. Вместе с тем, есть мнение о значительном расхождении распространенности симптомов БА, полученных по данным анкетирования «ISAAC» (22,8%), с распространенностью диагноза БА (2,3%), выявленного и установленного при клиническом обследовании тех же лиц. Комплексные программы эпидемиологического обследования с использованием на первом этапе стандартизованного опросника «ISAAC», на втором - многопланового обследования детей с оценкой атопического статуса, с исследованием функции внешнего дыхания (ФВД), позволили объективно, с учетом требований доказательной медицины, установить истинную распространенность Б А у детей [89]. Несмотря на существующее многообразие подходов к изучению эпидемиологии БА, анализируя результаты последних эпидемиологических исследований, можно утверждать, что имеет место рост заболеваемости БА среди детского населения [33, 50, 63, 64, 129, 155]. По данным ведущих отечественных специалистов в области детской аллергологии и пульмонологии, отраженных в научно-практической программе «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика», БА страдают от 3 до 12 % детей [61, 63, 64]. Согласно последним данным, в мире зарегистрировано около 4,8 миллионов больных детей, причем первичная и общая заболеваемость Б А среди детей растет [129].
Тенденция к нарастанию тяжести БА у детей наблюдается в последние годы во всем мире [32, 43, 68, 74, 129]. Отмечается рост показателей летальности от БА не только у взрослых, но и у детей [32].
Потенциальные факторы риска развития БА определены в GINA 2006 [129]. Одним из таких факторов является атопия, которая в настоящее время трактуется как клиническое проявление аллергии, развитие которого связано с наследственным предрасположением к аллергическим заболеваниям с иммунологическим Тп2-клеточным механизмом, обусловливающим гиперпродукцию Ig Е и провоспалительных цитокинов. Атопия является фактором высокого риска развития Б А, но выявляется лишь у 80 - 90% детей с установленным диагнозом БА и поэтому не может считаться абсолютным дифференциально-диагностическим признаком заболевания [61, 63, 64, 129].
ГБД, которая является ведущим патофизиологическим механизмом развития БА, в последние годы привлекает внимание все большего числа клиницистов-пульмонологов и патофизиологов [16, 163]. Имеются данные о генетической детерминированности ГБД [163]. В настоящее время в ряде исследований рассматривается гетерогенность ГБД. По этой причине, с позиций диагностики, ГБД сама по себе также не может рассматриваться как абсолютный критерий наличия Б А [16].
На роль наследственности в развитии аллергических заболеваний обращали внимание еще в позапрошлом веке, отмечая «накопление» заболевания в семьях [106]. Наследственное предрасположение к аллергическим реакциям и болезням выявляется среди родственников, больных БА, в 72 - 80% случаев [10, 11, 24, 61, 63, 64, 100]. Однако, отсутствие в семейном анамнезе указаний на аллергическую патологию еще не свидетельствует об ее отсутствии в действительности и не исключает возможного диагноза [61, 63, 64, 129]. Отечественные авторы, изучая состояние здоровья детей, родившихся у матерей больных БА, показали, что симптомы БА имеют место у 21,2% обследованных детей, у 11,5% наблюдается клиника поллиноза и атопического дерматита, то есть дети матерей с БА составляют группу риска по развитию атопии, а не конкретно Б А [24].
Большое значение для развития БА среди причинных факторов имеют различные аллергены. В настоящее время установлено, что экспозиция высоких концентраций аллергенов на первом году жизни является фактором риска аллергической сенсибилизации и развития аллергического заболевания [63, 64, 129, 131, 143, 149]. Экспозиция к аллергенам клещей домашней пыли и возникновение сенсибилизации к ним является важным фактором риска возникновения у детей БА [63, 64, 112, 129, 138, 142, 140]. Исследования, посвященные видам сенсибилизации у больных БА, свидетельствуют о значительном преобладании сенсибилизации к бытовым аллергенам [75]. У 60% детей, страдающих БА, обнаруживается сенсибилизация к аллергенам тараканов [63, 64, 129]. Сенсибилизация к аллергенам плесневых грибов, в частности, к спорам гриба Alternaria, способствует более тяжелому течению БА [44]. Значимость пыльцевых аллергенов в развитии БА подтверждается у 6,1% детей [61, 63]. Достаточно распространенным является сочетание БА и поллиноза. По данным ряда исследований БА имеет место у 20%) детей больных поллинозом [37, 40, 166]. Причинная значимость пищевых аллергенов в развитии симптомов БА обнаруживается, по разным данным у 15%о — 35%) больных. [63, 129, 133, 141]. Связь обострений Б А у детей с медикаментозной аллергией имеет место в 6,9% случаев [63, 64]. В ряде публикаций рассматривается роль бактериальной сенсибилизации. Выявлены специфические Ig Е к антигенам Stafilococus aureus, Proteus vulgaris, E. coli [5].
Теоретические знания участковых педиатров по диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей по данным анкетирования
Согласно результатам анкетирования экспертов, наиболее значимой причиной поздней диагностики БА являются недостаточные теоретические знания участковых педиатров по вопросам современных лечебно-диагностических подходов при этом заболевании. С учётом этого нами проведено анкетирование врачей-педиатров, которое предполагало решение следующих задач: 1. установить общий уровень теоретических знаний педиатров по вопросам диагностики и лечения БА у детей; 2. определить наиболее значимые объективные факторы, влияющие на уровень теоретических знаний участковых педиатров: стаж работы, врачебная категория, срок после последнего усовершенствования (учебы); 3. выявить в структуре общих знаний по вопросам Б А разделы с наиболее низким качеством знаний участковых педиатров.
Распределение педиатров, принявших участие в анкетировании по уровню квалификации, по стажу работы и сроку прошедшему после последнего усовершенствования представлены в таблицах 4, 5 и 6.
Таким образом, в анкетировании принял участие достаточно разнородный состав респондентов, что позволяет анализировать связь рассматриваемых ниже критериев от данных признаков (таблица 4-6).
В первую очередь, проведена оценка качества знаний педиатров по результатам анкетирования в зависимости от квалификации. Из данных, приведенных в таблице 7, видно, что уровень теоретических знаний в целом составил 44,5% у всей группы педиатров-респондентов. Следует отметить, что он был существенно выше (более чем в два раза) у лиц с врачебной категорией (63,5%), чем у лиц без врачебной категории (30,6%). Различие статистически значимо (коэффициент Манна-Уитни: Т 1424,5; Z 2,252; р 0,05).
Без сомнения, важным факторами, определяющими качество знаний врача, являются его интеллектуальный уровень, постоянное самосовершенствование. Наличие квалификационной категории принято считать показателем высокого профессионального уровня. Нами установлены статистически значимые различия в уровне знаний врачей с отсутствием и с наличием квалификационной категории. Однако, между группами педиатров с первой, второй и высшей категорией, статистически значимых различий в уровне знаний не установлено (р 0,05 во всех рассматриваемых комбинациях).
В таблице 8 представлен сравнительный анализ теоретических знаний участковых педиатров по отдельным вопросам анкеты в зависимости от наличия или отсутствия квалификационной категории. При этом в группу «все педиатры», включены врачи-респонденты, не указавшие в предложенных анкетах свою категорию (21 человек).
Анализируя полученные результаты, нами отмечен относительно низкий уровень знаний в целом по теме БА (44,5%). Из всех предложенных разделов наиболее высокий результат получен по блоку вопросов, характеризующих знания признаков БОС. Худшие знания педиатры показали в вопросах дифференцированного подхода к неотложной помощи при обструкции верхних и нижних дыхательных путей (37,3%). Следует отметить, что и в целом по разделу вопросов, в той или иной степени касающихся лечения БА (вопросы с 2.7 по 2.9), врачи-респонденты показали более низкий уровень знаний в сравнении со знаниями, не касающимися терапии БА (37,0% и 49,0%) соответственно, р 0,05).
Статистически значимые различия уровня знаний по отдельным блокам вопросов, между группами врачей с отсутствием и наличием квалификационной категории, установлены в отношении разделов, касающиеся знаний ведущих клинических признаков БА (30,3% и 71,4%, соответственно, р 0,05); знаний, позволяющих в ранние сроки заподозрить БА (39,0% и 71,6%, р 0,05); знаний по современному подходу в лечении БА (17,4% и 52,7%, р 0,05); знаний по дифференцированному подходу к неотложной помощи при обструкции верхних и нижних дыхательных путей (16,8% и 48,1%, р 0,05). Анализируя данную часть работы, нами сделан вывод: врач с любой врачебной категорией в основной массе вопросов диагностики и лечения БА ориентируется лучше педиатра без нее. Однако в целом знания врачей обеих групп не являются достаточными.
На рисунке 2 представлены результаты исследования связи между уровнем теоретических знаний участковых педиатров и временем после последней плановой учёбы на ФУВе методом ранговой корреляции. При этом установлена сильная обратная связь между указанными показателями (г = -0,81; р 0,05), то есть с увеличением времени, прошедшим после повышения квалификации снижается уровень знаний.
Уровень знаний участковых педиатров по современным лечебно-диагностическим подходам при бронхиальной астме и своевременность постановки диагноза
Методом сравнительного анализа сопоставлены результаты экспертизы первичной медицинской документации детей с верифицированным диагнозом БА детской поликлиники МУ «Центральная городская больница г. Югорска» с уровнем теоретических знаний участковых педиатров, а также проанализированы последствия поздней диагностики заболевания.
В нашем распоряжении были восемь анкет педиатров-респондентов, заполненных с соблюдением всех требований. Всего в поликлинике МУ ЦГБ 11 участковых врачей. Три врача отказались проводить сопоставление результатов анкетирования с анализом историй развития детей (форма №112/у). Поэтому при сопоставлении данных форм №112/у с анкетами, использовались результаты анализа по 8 участкам, в остальных случаях - по всем 11 участкам. Всем педиатрическим участкам присвоены условные номера с первого по одиннадцатый. Число детей с верифицированным диагнозом БА на каждом участке представлено в таблице 19. Общая численность наблюдаемых на этих участках детей составила 7521.
В первую очередь исследована связь уровня теоретических знаний участковых педиатров со сроком «запаздывания диагноза». Для этого использован метод ранговой корреляции. Сопоставлялись выраженный в баллах уровень знаний конкретного врача со средним «сроком запаздывания» диагноза БА, который определялся как показатель медианы среди всех случаев БА на его участке (табл. 20). Полученный результат (г = -0,88; р = 0,025) свидетельствовал о том, что поздняя диагностика БА связана с недостаточной теоретической подготовкой участковых врачей по современным лечебно-диагностическим подходам при этом заболевании (чем ниже уровень теоретических знаний, тем выше «срок запаздывания» диагноза).
Следующим этапом этого раздела работы явились сопоставления качества выявляемое участковыми педиатрами необходимых для постановки диагноза БА клинико-анамнестических признаков с уровнем их теоретических знаний и своевременностью постановки диагноза. Качество выявляемости типичных для БА и необходимых для постановки диагноза признаков определялось в долях единицы. Например, из 10 детей с Б А, имеющих данный признак по результатам экспертизы, он отмечен участковым педиатром в форме №112/у у 7 больных. Качество выявляемости данного признака конкретным врачом составляет 7:10 = 0,7. В таблице 21 представлены результаты балльной оценки качества выявляемости наиболее типичных и необходимых для установления диагноза признаков БА врачами анализируемых участков и их связь с уровнем теоретических знаний и сроком «запаздывания» диагноза, определенная методом ранговой корреляции.
Данные таблицы 21 свидетельствуют о наличии связи между уровнем теоретических знаний и качеством учета типичных для БА признаков участковыми педиатрами в целом (от г =0, 66 до г =0,83). Установлена также сильная обратная связь между выявляемо стью участковыми врачами необходимых для постановки диагноза БА и типичных ее признаков со сроком «запаздывания» диагноза (от г = - 0,46 до г = -0,78).
Полученные данные свидетельствуют о том, что поздняя диагностика БА связана с недоучетом участковыми врачами типичных симптомов БА, что напрямую связано от недостаточной теоретической подготовки педиатров по обсуждаемой теме и об отсутствии ориентации врача на связь имеющейся аллергопатологии с рецидивирующим респираторным синдромом.
Для ответа на вопрос, влияет ли своевременность постановки диагноза БА на её клинические особенности течения, изучены корреляционные связи между сроком «запаздывания» диагноза и такими показателями как тяжесть заболевания и степень функциональных нарушений (ОФВ1) на момент постановки диагноза, уровень сенсибилизации и концентрация общего IgE во взаимосвязи с уровнем теоретических знаний врачей и качеством выявления типичных для БА признаков.
Нами проведено исследование связи тяжести заболевания на момент фактического установления БА от срока «запаздывания» диагноза. Методом ранговой корреляции установлена прямая слабая связь между этими показателями (г = 0,27; р 0,05). Установлено, что у детей с впервые установленными лёгкими формами БА (интермитирующей и персистирующей) средний срок «запаздывания» диагноза по величине медианы составил 2 года, среднетяжёлой - 3 года, тяжёлой - 1 год. Различия этого показателя между детьми с лёгкими и среднетяжёлой БА, установленные методом Манна-Уитни, оказались достоверными (р 0,01). В то же время различия группы детей с тяжёлой БА, по сравнению со среднетяжёлой и лёгкой, оказались незначимыми (р 0,05 в обоих случаях). Вероятно, это связано с тем, что дети с тяжёлыми и частыми приступами БОС в большей степени привлекают внимание врача, обусловливают частые госпитализации и являются поводом для раннего направления на консультацию к аллергологу. Среди наблюдаемых нами четверых детей с тяжёлой БА во всех случаях диагноз установлен при госпитализации в стационар.
Степень нарушения бронхиальной проходимости служит важным функциональным критерием степени тяжести Б А [62, 63, 129]. Спирография проводилась детям, начиная с пятилетнего возраста, при установлении диагноза БА. Из 92 детей с установленным диагнозом этого заболевания данный вид исследования проводился 60 пациентам. Результаты исследования связи между сроком «запаздывания» диагноза и показателем ОФВ1 в % от нормы, представленные на рисунке 4, свидетельствуют о том, что чем позже ставится диагноз, тем более выраженными становились нарушения проходимости бронхиального дерева (г = - 0,76; р 0,01).
Предикторы и клинические особенности дебюта бронхиальной астмы у детей. алгоритм первичной диагностики бронхиальной астмы у детей на этапе первичного звена здравоохранения
Основной задачей этого раздела исследования явилось использование математического аппарата в поиске наиболее значимых признаков (предикторов) дебюта БА. Важность осуществления этого раздела работы вытекает из согласованного мнения экспертов (глава 3.1.) о необходимости разработки предикторов БА в её дебюте с целью совершенствования ранней диагностики заболевания. Для достижения поставленной цели были подвергнуты анализу значительное количество анамнестических и клинических признаков и различные их сочетания, которые регистрировались по данным экспертизы первичной документации и результатам ретроспективного анализа (анкетирование родителей и сбор анамнеза). В целом были проанализированы 80 клинических и анамнестических признаков в двух группах детей раннего возраста: основная группа (дети с верифицированным диагнозом БА - 92 человека) и контрольная группа (дети, не страдающие БА, у которых в раннем возрасте ставился диагноз рецидивирующего обструктивного бронхита - 90 человек). Для каждого из рассматриваемых симптомов и признаков нами определены четыре показателя, используемые в современной медицинской статистике: чувствительность (Se), специфичность (Sp), прогностичность положительного результата (PVP), прогностичность отрицательного результата (PVN) и диагностическая эффективность (ДЭ). Значения этих показателей более 70% (для каждого из них) свидетельствует о высокой диагностической значимости признака. При этом, 100% значение - является критическим показателем и указывает на то, что данный признак характерен исключительно для данного заболевания [14]. Результаты, полученные в ходе определения этих статистических показателей, представлены в таблице 1 приложения 12.
Анализ признаков, характеризующих неблагоприятную наследственность по атопии и/или БА, показал в целом высокую их диагностическую значимость, что согласуется с данными литературы о высоком риске реализации БА при неблагоприятной наследственности по этой патологии [61, 63, 64]. Это особо актуально в связи с низкой их выявляемостью по результатам экспертизы первичной документации (Глава 3).
Признаки, характеризующие неблагоприятное аллергоокружение, в целом обладали низкой диагностической эффективностью, что объясняется фактом одинаковой частоты их встречаемости как в семьях, где есть дети с БА, так и в семьях детей контрольной группы. Следует выделить такие признаки, как печное отопление, наличие грибка, животных, насекомых и аквариума в квартире. Их невысокая чувствительность связана с относительно редкой встречаемостью в семьях обеих групп детей, а высокая специфичность подтверждает значительный риск заболеть БА при наличии такого весьма аллергизирующего фона. Поэтому в практике при анализе аллергоокружения весьма важно акцентировать внимание именно на эти факторы. Среди клинических признаков, характеризующих наличие аллергического поражения кожи, наиболее информативными оказались такие симптомы, как кожные проявления атопии на первом году жизни и особенно — сохранение их в старшем возрасте. Такая патология, как контактный дерматит, при невысокой чувствительности, из-за редкой встречаемости, обладает высокой специфичностью. Это значит, что её наличие подтверждает высокий риск заболевания БА среди детей с рецидивирующей респираторной патологией. К сожалению, при достаточно высокой выявляемости кожной аллергии участковыми педиатрами, основной их ошибкой в диагностическом процессе является отсутствие попытки связать наличие аллергодерматоза с имеющимся респираторным синдромом (Глава 3).
Достаточно информативным оказался риноконъюнктивальный синдром без признаков инфекционного поражения (внезапное начало, отсутствие лихорадки и интоксикации, частая связь с действием конкретного аллергена: шерсть животных, пыльца растений и др.). При относительно невысокой чувствительности из-за нечастой встречаемости в группе с БА этот признак оказался весьма специфичным. Поэтому его наличие у ребёнка с рецидивами БОС с большой степенью вероятности свидетельствует о возможной БА.
Установлено, что с увеличением числа рецидивов БОС у детей в раннем возрасте возрастает вероятность формирования БА. При этом, частота рецидивов БОС более трёх в указанном возрастном периоде показала наибольшую специфичность с точки зрения диагностики БА.
Анализ симптомов, характеризующих причинные связи БОС у детей, показал следующие результаты. Высокая чувствительность связи БОС с ОРВИ при БА обусловлена тем, что практически всегда вирусная инфекция служит триггером обострения этого заболевания, особенно в детском возрасте, а низкая специфичность не позволяет считать этот признак диагностически значимым при БА. В то же время высокой диагностической эффективностью обладает связь БОС с действием неспецифических факторов, что служит клиническим эквивалентом ГБД, которая является неотъемлемым звеном патогенеза БА [61,63]. Высокая чувствительность зависимости БОС от действия конкретных аллергенов сочеталась практически со стопроцентной специфичностью этих симптомов.
Таким образом, наиболее важным анамнестическим признаком является связь респираторных симптомов с действием аллергенов. Это не случайно, поскольку именно этот признак отражает суть БА, как хронического аллергического заболевания дыхательного тракта. Положительный эффект от действия бронхолитиков не обладает высокой диагностической эффективностью, так как характерен, как для БА, так и для обструктивного бронхита. Среди лабораторных признаков наиболее высокую диагностическую эффективность показала эозионофилия в общем анализе крови, по сравнению с повышенным уровнем реагинов в плазме. Этот факт можно объяснить следующим образом. Повышенный уровень общего IgE отражает потенциальную возможность аллергии и встречается примерно у половины всех детей, в том числе и с отсутствием аллергического заболевания. Эозинофилия в периферической крови — признак уже реализованного аллергического воспаления [61, 63, 129].
Среди различных сочетаний рассмотренных выше признаков, наибольшую диагностическую эффективность показали такие, как сочетание рецидивирующего БОС без признаков инфекции с кожной аллергией, признаков ГБД с кожной аллергией, ГБД с частыми рецидивами БОС (более трёх в раннем возрасте), ГБД с неблагоприятной наследственностью по атопии и/или БА.
Далее нами проведено сопоставление между рассмотренными выше отдельными симптомами БА в зависимости от времени их появления. При этом, рассматриваемые выше признаки, распределены по трём основным группам. В первую вошли симптомы БОС при ОРВИ с гипертермией, катаральными изменениями верхних отделов респираторного тракта и интоксикацией. Во вторую группу вошли признаки вторичной ГБД - появление симптомов в виде «свистящего» дыхания, кашля или типичного эпизода БОС при действии таких неспецифических факторов как физическая нагрузка, смена погоды, смена температуры, психоэмоциональная нагрузка. В третью группу включены специфичные симптомы БА - зависимость респираторных симптомов от действия конкретных аллергенов - появление приступа одышки, кашля или эпизода «свистящего» дыхания при контакте с животными, пыльцой, плесенью и т. д. Учитывался возраст ребёнка при первом эпизоде БОС с соответствующей зависимостью.
