Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 21
1.1.Значение инфекционно-воспалительных заболеваний (врожденная, неонатальная пневмония, омфалит, конъюнктивит) в структуре заболеваемости новорожденных, перинатальной и младенческой смертности, критерии диагностики и клинические
особенности 21
1.2. Этио- патогенетические и клинические особенности пневмонии у новорожденных 24
1.3. Профилактика и лечение инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных, вызванных стрептококком группы В 29
ІАОтпадение пуповинного остатка, современные принципы ухода за пуповиной и факторы, определяющие частоту омфалитов у новорожденных 40
1.5.Принципы рациональной антибактериальной терапии и использование их в современной неонатологической
практике 48
1.6. Клинический аудит как один из инструментов управления качеством медицинской помощи 53
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 58
2.1. Дизайн исследования и критерии включения и исключения новорожденных в исследования 60
2.2.0бщая характеристика обследованных новорожденных исследования 63
2.3. Методы исследования 73
2.3.1 .Клинические методы 73
2.3.2. Лабораторно-функциональные методы 73
2.3.3.Фармакоэпидемиологические методы 84
2.3.4. Социологические методы 84
2.3.5. Методы статистической обработки 86
ГЛАВА 3. Критерии диагностики инфекционно воспалительных-заболеваний у новорожденных с учетом чувствительности и специфичности 88
3.1. Ретроспективный анализ первичной медицинской документации новорожденных детей с инфекционно-воспалительной патологией. Проведение верификации диагнозов ИВЗ и определение чувствительности и специфичности признаков пневмонии 88
3.2. Критерии диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний и лабораторных показателей у новорожденных с учетом их чувствительности и специфичности
3.2.1. Критерии диагностики пневмонии у новорожденных с учетом их чувствительности и специфичности 93
3.2.2. Критерии диагностики омфалита у новорожденных с учетом их чувствительности и специфичности
ГЛАВА 4. Клинико-диагностичекое значение лабораторных методов исследования при инфекционно-воспалительных заболеваниях новорожденных 122
4.1 .Диагностическая значимость классического микробиологического метода и количественного метода ПЦР в режиме реального времени при ИВЗ у
новорожденных 122
4.2.Диагностическая значимость бактериологического исследования крови у новорожденных детей с инфекционно воспалительными заболеваниями 126
4.3. Клинико-диагностическое значение внутриутробной колонизации новорожденного стрептококками группы В при инфекционно-воспалительных заболеваниях 128
4.4.Патогенетическое значение полиморфизма генов при инфекционно-воспалительных заболеваниях у новорожденных... 131
4.5.Клинико-диагностическое значение морфологического исследования плаценты при инфекционно-воспалительных заболеваниях у новорожденных 140
ГЛАВА 5. Система клинического аудита при оценке качества медицинской помощи новорожденным с инфекционно воспалительными заболеваниями 147
1. Структура клинического аудита 147
5.2.Клинико-экономическая эффективность использования клинического аудита при икфекционно-воспалительной патологии новорожденных 148
5.2.1. Результаты клинического аудита функциональных исследований у новорожденных детей 149
5.2.2. Результаты клинического аудита молекулярно биологических исследований у новорожденных детей 154
5.2.3. Общие затраты на диагностику и лечение новорожденных с инфекционно-воспапительными заболеваниям. 157
5.2.4. Результаты клинического аудита обоснованности назначения антибактериальной и иммунотерапии при ИВЗ у новорожденных 160
5.3. Результаты клинического аудита лечения больных новорожденных с инфекционно-воспапительными заболеваниями в период с 2006 по 2011 годы 166
5.3.1. Динамика частоты инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных в период с 2006 по 2011 годы 167
5.3.2. Фармако-эпидемиологические исследования использования антибактериальной и иммунотерапии у новорожденных детей при инфекционно-воспалительных заболеваниях в период с 2006 по 2011 годы 175
ГЛАВА 6. Основные ошибки при проведении антибактериальной терапии у новорожденных с ивз и анализ причин нерациональной тактики 186
6.1. Основные ошибки при проведении антибактериальной терапии по результатам ретроспективного анализа медицинской документации новорожденных 186
6.2. Результаты социологического исследования среди врачей педиатрического профиля по вопросам использования антибактериальной терапии у новорожденных детей при инфекционно-воспалительных заболеваниях 189
ГЛАВА 7. Обсуждение результатов 198
Выводы 212
Практические рекомендации 214
Список литературы
- Этио- патогенетические и клинические особенности пневмонии у новорожденных
- Лабораторно-функциональные методы
- Критерии диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний и лабораторных показателей у новорожденных с учетом их чувствительности и специфичности
- Клинико-диагностическое значение внутриутробной колонизации новорожденного стрептококками группы В при инфекционно-воспалительных заболеваниях
Введение к работе
Актуальность исследования
Развитие и внедрение в клиническую неонатологическую практику новых и модернизация существующих медицинских технологий, основанных на принципах доказательной медицины, способствуют повышению качества оказания помощи новорожденным детям и, как следствие, снижению младенческой смертности, которая остается высокой до настоящего времени и составляет 7,4%о. Одной из ведущих причин заболеваемости и смертности у новорожденных является инфекционно-воспалительная патология.
В последние годы отмечается рост частоты встречаемости врожденных инфекций в структуре заболеваемости и смертности новорожденных, которые, по данным различных авторов, составляют от 1:1800 до 1:1000 среди живорожденных (Царегородцев А.Д., Махнева Т.В., 2006; Дворецкий Л.И., Яковлев С.В., 2003; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2009; Володин Н.Н., 2010; Prakeshkumar S Shah, David A. Kaufman, 2009; Adrienne Gordon, Heather E.Jeffery, 2012). Широкое распространение инфекций, как внутриутробных, так и постнатальных, тяжелое течение, неспецифические клинические проявления, сложности диагностики, трудности в интерпретации результатов идентификации возбудителей, формирование штаммов микроорганизмов, устойчивых к антимикробным средствам, высокий уровень смертности и инвалидности, обусловливают актуальность разработки новых методов диагностики, уточнение существующих диагностических критериев, оптимизации терапии инфекционно-воспалительных заболеваний (ИВЗ) у новорожденных, особенно у детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) (Байбарина Е.Н., 2012; Царегородцев А.Д., 2011; Рюмина И.И., 2010; Яцык Г.В., 2011; Дементьева Г.М., 2010; Самсыгина Г.А., 2009; Дегтярев Д.Н., 2009; Remick D.G., 2005; Jeanette M. Conner., 2009).
Клиническое течение и исход ИВЗ у новорожденных во многом определяются особенностями патогенетических механизмов, происходящих на клеточном и молекулярно-генетическом уровне. Использование современных молекулярно-биологических технологий в клинической практике делают возможным поиски новых предикторов развития инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных. (Ahn M.H. et al., 2011; Ризванов Ф.Ф. и соавт., 2011; Nebert D.W., 1997). Исследование генов, контролирующих активность цитокинов, являющихся медиаторами воспаления, - одна из актуальных задач в раскрытии патогенетических звеньев инициации и течения заболеваний, а так же в выявлении на ранних сроках предрасположенности к инфекционно-воспалительным заболеваниям.
Резервом для снижения инфекционных заболеваний, является уточнение существующих клинико-лабораторных критериев диагностики и, как следствие, объективизация диагнозов и оптимизация терапии, являющихся основанием для разработки стандартов и клинических протоколов (Кулаков В.И. и соавт., 2005; WHO, 2006, 2011). Выполнение рекомендованных стандартов в реальной клинической практике может обеспечить медицинский аудит - как инструмент улучшения качества медицинской помощи, который дает возможность выявить эффективность той или иной технологии, определить, какие барьеры существуют для ее внедрения. Медицинский аудит направлен на анализ и выработку предупредительных мероприятий для обеспечения стабильной и качественной работы учреждения любого уровня (Bugalho A., Bergstrom S., 1993; Dunn P.M., 1996; Swain S., 1994; Mcllwaine G., 1996; WHO, 2011). В настоящее время очевидна необходимость разработки системы медицинского аудита как для учреждения в целом, так и при различных заболеваниях, с учетом регионализации медицинской помощи. В отечественной литературе существует только одно исследование в неонатологии, посвященное аудиту ифекционно-воспалительных заболеваний - сепсиса у новорожденных, где разработаны критерии объективной диагностики сепсиса и создана модель перинатального аудита (Соколовская Ю.В., Байбарина Е.Н., 2005). Учитывая отсутствие исследований по проведению клинического аудита наиболее распространенных ИВЗ, эта проблема остается одной из наиболее актуальных и нерешенных в современной неонатологии, как с позиций диагностики, так и с позиций терапии.
Цель исследования: повышение качества медицинской помощи новорожденным с инфекционно-воспалительными заболеваниями на основе анализа клинической эффективности современных критериев диагностики, и внедрение рациональной терапии в неонатальную практику.
Задачи исследования:
-
Провести ретроспективный анализ первичной медицинской документации новорожденных детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями для оценки качества диагностики и лечения с определением соответствия используемых и рекомендованных критериев диагностики этой патологии на различных этапах оказания помощи в субъектах Российской Федерации.
-
Уточнить и дополнить критерии диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний у новорождённых детей, с учетом чувствительности и специфичности признаков.
-
Разработать систему верификации диагнозов инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных для родовспомогательных учреждений различного функционального уровня.
-
Оценить клиническую и патогенетическую значимость полиморфизма генов интерлейкина 8 и эстрогенового рецептора при инфекционно-воспалительных заболеваниях у новорожденных детей.
-
Определить клинико-экономическую целесообразность различных методов идентификации возбудителя для диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний.
-
Провести анализ использования антибактериальной и иммунотерапии у новорожденных с инфекционно-воспалительными заболеваниями с оценкой частоты, длительности и количества курсов препаратами различных фармакологических групп и их назначения с учетом показаний.
-
Разработать протоколы диагностики и лечения локализованных инфекционно-воспалительных заболеваний (омфалит, конъюнктивит, пневмония) в неонатальном периоде и предложить систему аудита при этой патологии у новорожденных на различных этапах оказания помощи.
-
На основании результатов социологического исследования (анкетирование и фокус-группы) среди врачей педиатрического профиля установить частоту использования рациональной антибактериальной терапии и выявить факторы, препятствующие внедрению ее в клиническую практику.
Научная новизна
На основании молекулярно-генетических, микробиологических, иммунологических, статистических методов исследования определены особенности течения основных инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных, уточнены критерии диагностики пневмонии, омфалита, обоснованы и систематизированы современные методы диагностики и лечения.
Установлена связь полиморфизма генов, выявленных у матерей, принадлежащих к определенному генотипу, с высокой частотой заболеваний бронхо-легочной системы у их новорожденных детей. Определена прогностическая ценность полиморфизмов генов интерлейкина 8 и эстрогенового рецептора (IL8 и ESR1) при развитии дыхательных расстройств в раннем неонатальном периоде в дифференциальной диагностике между респираторным дистресс синдромом и пневмонией.
Разработана система клинического аудита основных инфекционно-воспалительных заболеваний (пневмония, омфалит, конъюнктивит), способствующая повышению качества медицинской помощи новорожденным, снижению необоснованной антибактериальной и иммунотерапии и сокращению экономических затрат на лечение.
Практическая значимость
Уточнены критерии диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных в зависимости от функционального уровня лечебного учреждения.
Определена оптимальная тактика проведения антибактериальной и иммунотерапии в динамике патологического процесса при инфекционно-воспалительных заболеваниях у новорожденных детей с целью повышения эффективности и безопасности использования антибактериальных и иммунопрепаратов.
Установлена значимость полиморфизма генов интерлейкина-8 и эстрогенового рецептора при бронхо-легочной патологии у новорожденных.
С учетом международного и отечественного опыта и на основании проведенных исследований разработаны клинические протоколы диагностики и лечения пневмонии, омфалита, коньюнктивита.
Разработана система аудита инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных в родовспомогательных учреждениях различного функционального уровня, неонатальных стационарах и даны рекомендации по ее использованию с целью повышения качества оказания медицинской помощи новорожденным.
Разработана программа и методологическое обеспечение тренинга для медицинских работников по проведению клинического аудита.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Диагностика инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных, включая пневмонию, должна основываться на объективных критериях, с учетом современных диагностических и терапевтических возможностей.
-
Селективный скрининг полиморфизмов генов IL8 и ESR-1 у матери обладает высокой прогностической ценностью возникновения дыхательных расстройств у ребенка, и может быть использован при дифференциальной диагностике пневмонии и респираторного дистресс синдрома.
-
Разработанная система клинического аудита позволяет оценить объективность и обоснованность диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденного и определить показания к антибактериальной и иммунотерапии, что существенно уменьшает экономические затраты без снижения качества лечения.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на клинической конференции ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России 8 августа 2012 года.
Апробация работы проведена 3 сентября 2012 года на апробационной комиссии ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (протокол №13).
Материалы и основные положения исследования доложены на:
III Всероссийском образовательном конгрессе: «Анестезиология и реанимация в акушерстве и неонатологии». г. Москва, 23-26 ноября 2010 года, ХI и ХII Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» 28 сентября-1 октября 2010 года и 27-30 сентября 2011 года, III Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням г. Москва 28-30 марта 2011 года, V Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технология и качество» V1 Съезд Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины г. Москва. 29-30 сентября 2008, 1-st Global Forum on Bacterial Infections: Balancing Treatment Access and Antibiotic Resistance in New Delhi India on 3-5 October 2011, Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе» с международным участием, посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины. 13-14 октября 2011 г. Москва, Десятом Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» 2 Конгрессе детских врачей Союзного государства г. Москва. 18-20 октября 2011 года, IV Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезиология и реанимация в акушерстве и неонатологии» г. Москва. 22-25 ноября 2011 года, IV Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням 26-28 марта 2012 года г. Москва, Научно-практической конференции «Особенности оценки безопасности лекарственных средств для педиатрии» 29 марта 2012 года. г. Москва НИИ Фармации ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, 14 Международном конгрессе МАКМАХ по антимикробной терапии 23-25 мая 2012 года г. Москва, Координационных советах Минздравсоцразвития России по повышению эффективности акушерско-гинекологической помощи и медицинской помощи детям до года жизни, 12 марта 2010, 16 апреля 2010 года, 10 декабря 2010 года, 11 марта 2011 года, Международном научно-практическом обучающем семинаре «Пути снижения младенческой смертности» г. Москва. 10-22 сентября 2012 года, VIII Международной конференции «Инновационные технологии в детской челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии, онкологии, неонатологии, анестезиологии и реанимации» г. Москва.18-20 сентября 2012 года, 13th Asia-Pacific Congress of Clinical Microbiology and Infection. October 25-28, 2012 Beijing, China, V Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» г. Москва. 27-30 ноября 2012 года.
Внедрение результатов работы в практику
Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе отделения патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, в отделении реанимации новорожденных и в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей Московский областной перинатальный центр г. Балашиха Московской области.
Основная часть работы выполнена в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей (заведующая отделением д.м.н. Рюмина И.И) ФГБУ НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Минздрава РФ (директор академик-Сухих Г.Т.)
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 54 научных работ, в том числе 15 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК, 3 работы - в зарубежной печати. Исследователь является соавтором д.м.н. Шухова В.С., д.м.н. Рюминой И.И. в монографии «Антимикробная терапия распространенных инфекционных заболеваний у детей».
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 322 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, 6 глав собственных наблюдений, заключение с обсуждением результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы включающий 285 источников (143 отечественных и 142 зарубежных) и приложения. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 43 рисунками.
Этио- патогенетические и клинические особенности пневмонии у новорожденных
Пневмония является одним из самых распространенных заболеваний у детей всех возрастных категорий, однако у новорожденных патология органов дыхания вообще и, в частности, пневмония встречается гораздо чаще, чем в другом возрастном периоде. Начало самостоятельного дыхания является одним из самых важных факторов приспособления ребенка к внеутробному существованию, внутриутробное и интранатальное инфицирование и развитие воспалительного процесса - одна из основных причин высокой частоты нарушений респираторной адаптации.
В Российской Федерации по данным Минздрава заболеваемость пневмонией у новорожденных за последние 5 лет практически не меняется и не имеет тенденции к снижению, составляя в среднем до g Q (Форма №32 Приказ Росстата от 29.12.2011 №520). В клинической практике подразделяют пневмонии новорожденных на внутриутробные (врожденные) и постнатальные (приобретенные), последние могут быть внебольничными и внутрибольничными. Частота врожденной пневмонии по данным разных авторов колеблется от 5 до 50 на 1000 живорожденных детей, с более высокими показателями на фоне хориоамнионита у матери, недоношенности и наличия мекония в амниотической жидкости [126, 246]. В последнее время большое значение придается нозокомиальной (госпитальной) пневмонии. Она составляет приблизительно 10-15% от всех внутрибольничных инфекций, причем чаще госпитальная пневмония встречается у недоношенных детей. Летальность от пневмонии высока среди новорожденных и составляет от 10% до 38% [159].
Этиологическая структура пневмоний у новорожденных существенно отличается от других возрастных периодов. При трансплацентарном пути инфицирования особое значение имеет цитомегаловирусная, герпетическая инфекции, краснуха, туберкулез, сифилис. При перинатальном инфицировании важная роль отводится стрептококкам группы В, кишечной палочке, анаэробным бактериям, хламидиям, микоплазме, цитомегаловирусу, гемофилус инфлюэнция, листерии, пневмоцистам [140, 161, 198, 202, 224]. Возбудителями постнатальных пневмонии чаще являются коагулазонегативными стафилококки, золотистый стафилококк, синегнойная палочка, кишечная палочка, аденовирусы, энтеровирусы, цитомегаловирусы, вирусы гриппа А, В, парагриппа, PC-вирусы, кандиды и др. [71, 74, 104, 128, 153,155, 158]. Попытки идентифицировать специфические микроорганизмы, ответственные за пневмонию, часто являются нерезультативными из-за множества причин - трудностей забора материала для микробиологического исследования из внутрилёгочных участков без контаминации симбионтами дыхательных путей; отсутствия поста микроорганизмов вследствие начатой антибактериальной терапии; воздействия биологически активных веществ на легочную ткань при аспирации амниотических вод, содержащих меконий, кровь [71, 74, 104]. При анализе данных литературы за последние годы можно проследить, как менялись этиологическая структура, критерии диагностики, течение пневмонии, лечение и исходы. Эти изменения обусловлены многими процессами, как со стороны микроорганизмов, так и со стороны макроорганизма, появлением новых методов диагностики (молекулярно - биологических, иммунологических, масс-спектрометрии и др.), совершенствованием респираторной поддержки, новыми возможностями фармакотерапии [29, 106, 173, 273].
В настоящее время при исследовании заболеваний органов дыхания большое внимание уделяется патогенетическим механизмам, действующим на клеточном и молекулярно-генетическом уровнях, которые во многом определяют возникновение, течение и исход бронхо-легочных заболеваний у новорожденных. Исследование генов, контролирующих активность цитокинов, являющихся медиаторами воспаления, является одной из важных задач, решение которой раскрывает патогенетические звенья инициации и течения заболеваний, способствует выявлению на ранних сроках предрасположенности к заболеваниям [73, 219].
Наиболее частым изменением структуры генов является полиморфизм единичных нуклеотидов, что вносит важный вклад в индивидуальные особенности развития защитных реакций и определяет предрасположенность к целому ряду заболеваний [222].
Одним из важных звеньев патогенеза пневмонии является продукция цитокинов, являющихся медиаторами воспаления и во многом определяющих течение инфекционного процесса. В этой связи u&ntwt-Lii Tjxjri тлггтіе±ттг тіяиіл( пґлтлллг\гиЬтлгі\ля грнпи кт»итпг тт1тг»\/тг\тттт гу активность цитокинов, является важной задачей при исследовании механизмов развития и течения инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных различного гестационного возраста. [154].
Генетический контроль экспрессии провоспалительных цитокинов достаточно широко изучен у взрослых. Например, среди многих полиморфизмов промоутеров гена ФНОа (фактор некроза опухоли) 308G/A полиморфизм показывал корреляцию с 20-40%- увеличением экспрессии ФНОа [174, 249], что в значительной степени отражало восприимчивость к инфекциям [174, 219]. Этот полиморфизм служит четким маркером плохого прогноза у больных, перенесших церебральную малярию [212], септический шок [216], периодонтит [165], цирроз печени при гепатите С [282] и менингококковую инфекцию. Ранее исследовалась ассоциация между тремя полиморфизмами генов (ФНОа-308, ИЛ-ір +3953, ИЛ-6 -174) провоспалительных цитокинов и восприимчивости к отиту у детей и было обнаружено, что ФНОа-308 и ИЛ-6-174 полиморфизм (но не ИЛ-ір +3953) существенно связан с предрасположенностью к воспалению среднего уха.
Из клинических наблюдений известно, что реализация воспалительного ответа может существенно различаться по интенсивности и продолжительности: у одних больных он протекает более остро, агрессивно и сопровождается высокими значениями лихорадки, у других имеет затяжной характер [85]. Несмотря на то, что по мнению Мак Конки Э. 2008, генетическая предрасположенность определяет развитие заболеваний только на 20-40%, а 60-80% обусловлены фенотипическими особенностями [52], анализ генетических факторов, обусловливающих индивидуальные реакции организма, контролирующих ключевые звенья патогенеза болезней органов дыхания, несомненно может внести ясность в исследовании мультифакторной инициации поражения легочной системы у новорожденного. Менее изученным патогенетическим звеном при воспалительной патологии вообще и бронхолегочной системы в частности остается исследование по выявлению ассоциации полиморфных локусов генов - кандидатов с риском развития заболеваний легких у детей.
Лабораторно-функциональные методы
Основная часть работы выполнена в ФГБУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздрава РФ (директор академик Сухих Г.Т.) в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей (заведующая отделением д.м.н. Рюмина И.И). 1 .Клинические наблюдения проведены у 690 новорожденных детей различного гестационного возраста от 26 до 41 недели гестации с инфекционно-воспалительными заболеваниями, находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей в 2007 и 2011 году (сплошная выборка) (342 и 197 соответственно) в возрасте от 1 до 105 с.ж. 2.Ретроспективно проведен анализ медицинской документации 3227 новорожденных . детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями различных федеральных округов РФ, отобранных методом выкопировки в периоде с 2006 по 2011 годы. З.С целью определения чувствительности и специфичности диагностических критериев пневмонии проведена верификация 343 историй болезни новорожденных детей с диагнозом пневмония, проходивших лечение в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» (192 ребенка) и находившихся на лечении в перинатальном центре г. Балашиха (151 ребенка) в 2007 году. У всех детей были использованы аналогичные методы диагностики и принципы лечения. 4.Проведена оценка частоты полиморфизмов генов цитокинов у 177 пар мать-новорожденный. 5.Проведены социологические исследования среди врачей педиатрического профиля путем анкетирования 200 специалистов и проведения фокус-групп (2 группы по 13 человек).
Основные принципы исследований: 1. Ретроспективный анализ медицинской документации по единой схеме. 2. Сопоставление клинического течения беременности, родов, морфологических особенностей последа, состояния плода и новорожденного при реализации врожденной инфекции и ее отсутствии. 3. Максимально приближенные друг к другу сроки проведения биохимических, иммунологических, молекулярно-биологических, микробиологических, вирусологических и гистологических исследований, определение полиморфизма генов цитокинов, а также оценка состояния плода с помощью функциональных методов исследования. 4. Использование для статистической обработки методов клинической эпидемиологии и анализ полученных результатов с определением степени доказательности. 5. Все исследования, носившие сравнительный характер, проводились на базе одного лечебного учреждения, использовались одни и те же диагностические методы, методики и технологии. 2.1.Дизайн исследования и критерии включения и исключения новорожденных в исследование Ретроспективный анализ 1862 историй болезни пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями проведение верификации диагнозов ИВЗ, затем проведение клинического аудита для определения частоты использования диагностических признаков и оценки результаты аудита определение чувствительности и специфичности признака ИВЗ (пневмония (п=343), омфалит (п=104)) уточнение критериев диагностики ИВЗ, определение диагностической и терапевтической модели ИВЗ с учетом технического оснащения ЛПУ
Определение у матерей и их детей значимости полиморфизмов генов цитокинов при ИВЗ Рисунок 2. Дизайн исследования для решения задачи 4. Определение полиморфизмов провоспалительных генов цитокинов. Социологическое исследование Количественное исследование: анкетирование врачей педиатрического профиля (200 анкет) Качественное исследование: проведение фокус-групп с врачами педиатрического профиля \2группы по 13 человек) Определение декларируемых и реальных принципов проведения антибактериальной терапии у новорожденных детей Рисунок 3. Дизайн исследования для решения задачи 8. Социологическое исследование. Таблица 1 Критерии включения и критерии исключения новорожденных по задачам. Задачи Критерии Критерии включения исключения Ретроспекти Ретроспективно: Ретроспективн вный и медицинская о: новорожденные проспективный документация дети без диагноза анализ (задачи новорожденных с инфекционно 1,2,3,5,6) диагнозом воспалительных инфекционно- заболеваний в воспалительных историях болезни заболеваний (ВПР, ГБН, Родовая (внутриутробная травма, пороки инфекция, врожденная развития). пневмония, ринит, конъюнктивит, омфалит, или сочетание этих диагнозов) с 2006 по 2011 годы от 26 до 41 недели гестации и от 1 до 105 с.ж. и получавших антибактериальную и/или иммунотерапию в/в. Проспективно:все новорожденные дети различного гестационного возраста от 26 до 41 недели гестации от 1 до 105 с.ж. и получавших антибактериальную и/или иммунотерапию в/в, находившиеся в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей в период с 2008 по 2011 годы с ИВЗ. Исследовани е полиморфизмов генов цитокинов (задача 4) Новорожденные дети, рожденные матерями с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом Новорожденны е дети, родившиеся у здоровых матерей.
Используя существующие критерии диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний, была проведена верификация диагнозов по нозологическим формам (МКБ-10), с учетом сроков реализации инфекционного процесса, обоснования диагноза и проведенной терапии [3, 5, 57, 65, 71, 104] с целью уточнения и определения значимости каждого признака. При верификации диагнозов ИВЗ прежде всего учитывалось использование существующих критериев в обосновании диагноза.
Всего 342 100 Средний возраст матерей в 1-ой группе составил 29,5(±2,5) лет; во 2-й группе - 29(±2,9) лет; в 3-й группе - 24(±2,1) года; в 4-й группе -30,9(±2,0) лет. Установлено, что подавляющее большинство женщин имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: наличие таких возбудителей в родовых путях, как уреаплазма, хламидии, ЦМВ, ВПГ, ВПЧ, гарднерелла (39,5%). Воспалительные заболевания женской половой сферы (аднексит, сальпингоофорит, эндометрит) диагностированы у 11,6% женщин, обострение генитального герпеса - у 3,5%. Течение беременности на фоне обострения воспалительных заболеваний мочеполовой системы отмечено у 19% женщин, плацентарная недостаточность отмечена у 6,1%, преэклампсия - у 10,2%, истмико-цервикальная недостаточность с хирургической коррекцией (швы на шейке матки) - у 11,6%, гинекологические воспалительные заболевания (кольпит, эндометрит, сальпингоофорит) у 17,5%, гормональную терапию во время беременности получали 11,4%. В таблице 3 представлены особенности родов и характеристика новорожденных детей по основным антропометрическим показателям.
По антропометрическим показателям новорожденных достоверных отличий во всех группах не установлено. Следует отметить, что мальчиков во 2-й группе было значительно больше 80%, чем девочек от 20% и 47%. В подавляющем большинстве дети рождались путем операции кесарево сечение (от 49% до 65%), это обусловлено, прежде всего, концентрацией женщин с тяжелой акушерской и соматической патологией. Во всех исследуемых группах преобладали доношенные дети (73%), однако в 1-й группе детей с врожденной пневмонией недоношенные дети составили 60% ( р 0,05). Также следует отметить, что ВРТ чаще применялись во 2-й и 4-й группах детей и составило 20%, и 15,6% соответственно.
Для определения чувствительности и специфичности диагностических критериев пневмонии была проанализирована группа из 343 детей. Подробно описана в главе 3.2.1.
После проведения верификации диагнозов ИВЗ в 2007 году, была разработана система клинического аудита, которая внедрялась в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей с 2008 года по 2011, и результаты внедрения системы аудита проспективно оценены в 2011 году. В таблице 4 представлены группы детей с ИВЗ, распределение по группам проводилось аналогично 2007 году.
Критерии диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний и лабораторных показателей у новорожденных с учетом их чувствительности и специфичности
Значение исследований генома человека, как одного из перспективных направлений биологии и медицины во всем мире позволяет внедрять в диагностику новые предикторы заболеваний не только у взрослых, но и у новорожденных [7, 90, 113, 149, 238].
Исследование генов, кодирующих цитокины, являющихся медиаторами воспаления, и ряда белков, модулирующих их активность -одна из важных задач в раскрытии патогенетических звеньев инициации и течения воспалительного процесса, выявление предрасположенности к заболеваниям [8, 19, 199]. Знание роли индивидуальных генетических особенностей в патогенезе позволяет, с одной стороны, прогнозировать риск развития патологии или тяжесть ее течения, с другой -индивидуально подобрать специфическую терапию для конкретного пациента [67, 73].
С целью поиска новых предикторов инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных мы провели обследование 177 пар «мать-новорожденный ребенок» мы провели исследование частоты распределения генотипов, а также поиск ассоциации полиморфизмов генов цитокинов и эстрогеновых рецепторов у матерей и их новорожденных с инфекционно-воспалительной патологией. Из 177 обследованных детей у 57 (32,2%) отмечена различная патология, включая ИВЗ и РДС - 1 группа, 2-ю группу составили 120 здоровых новорожденных (67,8%). Обе группы были сопоставимы по основным характеристикам: масса тела при рождении, гестационный возраст. Число доношенных детей в каждой группе достоверно не различалось и составило 85% и 88% соответственно (р 0,05), срок гестации составил в обеих группах 37-39 недель. Количество детей, рожденных с применением ВРТ (ЭКО, ПЭ) было также одинаковым и составило 8% и 9% соответственно. Средняя масса при рождении у детей в группе 1 группы 2795(±37) г, средний ростовой показатель - 47,89(±4,3) см. Средняя масса при рождении у детей во 2-й группе 3097(± 78) г, средний ростовой показатель - 48,87(±3,7) см. В первой группе было 28 мальчиков (49,1%) и 29 девочек (50,9%). Во второй группе 80 мальчиков (45,1%о) и 97 девочек (54,9% ). Было установлено, что 81% детей в 1 группе родились путем операции кесарева сечения, 19% новорожденных - через естественные родовые пути. Во 2-ой группе 52%) родов были оперативными (путем операции кесарево сечение), 48% родов были самопроизвольными (р 0,05).
При оценке по шкале Апгар асфиксия тяжелой степени отмечалась только в 3 случаях (5,2% ) у детей из 1-й группы, во 2-й группе тяжелая асфиксия не отмечена. Среднетяжелая асфиксия составила 7 % и 8,3%о соответственно.
Была проведена оценка анамнеза матерей, родивших этих детей. Установлено, что из экстрагенитальных заболеваний чаще всего преобладали хроническая инфекционная патология мочеполовой системы у 25 (43,8%) у матерей 1 группы и у 25 (20,8%) второй группы, патология бронхо-легочной системы и ЖКТ примерно была одинаковой и составила 14% и 16,9% соответственно.
Из данных, представленных в таблице 18, следует, что хронические воспалительные заболевания половой сферы в 1-ой группе встречались достоверно чаще, чем во 2-ой и составили 41,2% и 23,3%, соответственно. Вместе с тем следует отметить, что первичное бесплодие чаще было у матерей 2 группы (10% и 3,5%) соответственно. По другим признакам группы не различались.
По количеству осложнений данной беременности (таблица 19) группы существенно различались (р 0,05). Чаще всего отмечалась угроза прерывания, обострение инфекционной патологии мочеполовой системы, ФПН, ОРВИ в группе 1. Вместе с тем преэклампсия отмечался чаще у матерей, родивших детей 2-й группы 12,5%) и 3,5% соответственно.
Как видно из данных, представленных в таблице 20, в 1 группе детей было выявлено 39 (68%) детей с ИВЗ, в структуре ИВЗ врожденная пневмония занимала 1 место и составила 38,8%, на 2-м месте врожденный конъюнктивит, у 14% детей - врожденный ринит. Сепсис, энтероколит, везикулез, ринит, неуточненная инфекция составили от 1,7% до 7%., РДС был диагностирован у 14% детей, задержка внутриутробного развития - у 19,2%.
Сопоставление частот у матерей и детей не выявило достоверных отличий (р 0,05), что послужило основанием для детального анализа и сопоставления часто с клиническими проявлениями.
Было выявлено, что пневмония чаще развивалась у детей, рожденных у матерей с генотипом Т/Т полиморфизма гена IL8: -251 А Т (OR=2.6 (1.2-5.8)), р=0.022), при этом влияния генотипа самого ребенка выявлено не было. Данная ассоциация наблюдалась как среди доношенных, так и среди недоношенных детей, а наличие генотипа IL8: -251 Т/Т у матери не было связано со сроками родоразрешения, что может являться косвенным подтверждением влияния материнского генотипа на особенности развития иммунной системы у ребенка (рисунок 13).
Аналогичная тенденция наблюдалась по отношению к полиморфизму гена ESR1: -351G A (Xbal). При наличии у матери аллеля А у ребенка чаще развивался РДС (OR=1.85 (1.1-3.2), р=0.029), при этом статистически значимой ассоциации данного генотипа у ребенка с развитием РДС выявлено не было (рисунок 14).
Влияние материнского генотипа наблюдалось как для доношенных, так и для недоношенных детей.
Таким образом, проведенное исследование позволило выделить 2 молекулярно-генетических предиктора развития бронхо-легочной патологии, в том числе ИВЗ (пневмония) у новорожденных. Данные маркеры могут быть использованы как для оценки риска заболевания у ребенка, так и при дифференциальной диагностике пневмонии и РДС. Следует отметить неинвазивность этих методов и высокую информативность, что, безусловно, является большим преимуществом для неонатологической практики в учреждениях 3 уровня.
Плацента является мощным защитным барьером для проникновения инфекционных возбудителей от матери к плоду во время беременности [22, 102]. По мнению Бубновой Н.И.(2005) риск инфекционного заболевания у новорожденных минимален или отсутствует в тех случаях, когда при восходящем пути распространения инфекции имеется мелкоочаговая воспалительная инфильтрация внеплацентарных и плацентарных плодных оболочек, включая слой амниотического эпителия и субхориальное пространство [101, 102]. Мы поставили задачу - определить, могут ли изменения в плаценте являться предикторами ИВЗ у новорожденных и быть одним из диагностических критериев.
Клинико-диагностическое значение внутриутробной колонизации новорожденного стрептококками группы В при инфекционно-воспалительных заболеваниях
Гипердиагностика ИВЗ и, как следствие, нерациональная терапия и необоснованные затраты имеет достаточно широкое распространение в неонатальной практике. В условиях перинатального центра, учреждения 3-го уровня мы провели исследование на наличие совпадения диагнозов ИВЗ и обоснованность проведения терапии и затрат.
Проведение верификации диагнозов в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей позволило определить обоснованные и необоснованные затраты на диагностику и лечение детей с ИВЗ. Общая стоимость необоснованных методов исследования составила 760622,66 рублей, стоимость необоснованного лечения - 8854158,98 рублей. Необоснованными затратами считали повторные исследования не прописанные в отраслевых стандартах, а также при отсутствие показаний (ухудшение), как по клиническим признакам, так и по лабораторным и функциональным методам. Ретроспективно проведен анализ 3227 историй болезни в лечебных учреждениях 9 субъектов РФ 4 федеральных округов, с учетом использования существующих критериев диагностики ИВЗ, верификации диагнозов ИВЗ, а также с оценкой антибактериальной и иммунотерапии. В результате проведенного анализа установлено, что гипердиагностика была отмечена в 30% - 50% случаев (по различным нозологическим формам), что явилось причиной необоснованного назначения антибактериальной терапии новорожденным, а, соответственно, и необоснованные экономические затраты. Установлено, что в 33% - 40% случаев врачи не используют существующие критерии при обосновании диагноза пневмонии. Следует также отметить, что в лечебных учреждениях в 9 территориях РФ эти показатели имели аналогичную тенденцию.
Установление этиологической роли микроорганизмов имеет большое значение для проведения целенаправленной антибактериальной терапии, в связи с эти нами было проведено определение места различных методов идентификации возбудителя инфекционно-воспалительных заболеваний у матерей и новорожденных (микробиологический классический с определением видовой принадлежности микроорганизма, определением чувствительности к антибактериальным препаратам и молекулярно-биологический - количественная ПЦР в режиме реального времени) в диагностическом алгоритме, обоснована клинико экономическая целесообразность использования этих методов. Было установлено, что на начальном этапе диагностики целесообразно использовать метод ПЦР, и с случае ухудшения состояния новорожденного для более быстрого получения результатов для идентификации возбудителей, с последующим контролем и идентификацией микроорганизма микробиологическим методом с определением чувствительности к антибиотикам (посев крови, аспирата, содержимого из зева, кала). Микробиологический метод является основным методом идентификации микроорганизмов и микробиологического мониторинга в неонатологических стационарах. При проведении постоянного микробиологического мониторинга целесообразно определение генов резистентности микроорганизмов к антибиотикам методом ПЦР для идентификации госпитальных штаммов. Учитывая совпадение результатов классического микробиологического и ПЦР в режиме реального времени методов между собой до 100% необходимо подчеркнуть, что эти методы не заменяют, а лишь дополняют друг друга. При чем необходимо помнить, что метод ПЦР диагностики несмотря на более быстрое получение результатов, не дает чувствительности микроорганизмов а антибиотикам с целью проведения целенаправленной терапии.
Одним из фундаментальных и до конца не изученных направлений в современной биологии и медицине является изучение генома человека, которое открывает новые возможности диагностики и терапии. Изучение «разбалансировки» генома человека могут открыть новые направления для популяционных исследований.
В настоящее время обсуждается возможность определения предрасположенности новорожденного к ИВЗ с помощью молекулярно-генетических методов. Существует мнение, что наличие полиморфизма ИЛ-8 при определенных генотипах свидетельствует о развитии бронхолегочной патологии у новорожденных и детей старшего возраста [113, 238]. Мы провели исследование по выявлению предикторов ИВЗ с помощью молекулярно-биологических методов.
Для определения ранних предикторов ИВЗ у 177 матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и их детей были исследованы полиморфизмы генов цитокинов IL8 и ESR1, а также генотипы. Установлено, что выявленные полиморфизмы у детей, независимо от сроков гестации, не влияют на развитие ИВЗ, а вот наличие у матерей этих же полиморфизмов, причем при определенном генотипе матери, достоверно указывали на развитие пневмонии или РДС у новорожденных детей. Так было установлено, что пневмония чаще развивалась у детей, рожденных у матерей с генотипом Т/Т полиморфизма гена IL8: -251 А Т (OR=2.6 (1.2-5.8), р=0.022), при этом влияния генотипа самого ребенка выявлено не было. Аналогичная тенденция наблюдалась по отношению к полиморфизму гена ESR1: -351G A (Xbal). При наличии у матери аллеля А у ребенка чаще развивался РДС (OR=1.85 (1.1-3.2), р=0.029), при этом статистически значимой ассоциации данного генотипа у ребенка с развитием РДС выявлено не было. Это можно объяснить особенностями иммунной системы новорожденного и его ответными реакциями на процессы, происходящие в организме ребенка. Полученные нами данные могут войти в общую программу по изучению генома человека.
Антибиотики и связанная с ними высокая вероятность появления нежелательных реакций занимают особое место в фармакотерапии ИВЗ новорожденных, на что указывает ряд исследований, посвященных анализу причин и следствий медицинских ошибок в клинической практике [78, 99, 285]. Обращается внимание не только на высокую частоту таких случаев, но и на высокую стоимость расходов на дальнейшее ведение пациента [259]. Исследований, посвященных выявлению причин широкого распространения нерациональной антибиотикотерапии - необоснованного назначения или использования препаратов неадекватных возбудителю, в неонатологической практике крайне мало [15, 23, 25, 53, 77, 78, 93]. В результате проведенного анализа использования антибактериальных препаратов в клинической практике, были выявлены как стратегические ошибки (планирование антибактериальной терапии без учета региональных тенденций резистентности возбудителей), так и тактические (необоснованное назначение, неправильный выбор препарата, неадекватный режим дозирования, необоснованная или нерациональная комбинация препаратов, необоснованная продолжительность, а также неверные критерии эффективности лечения), что согласуется с результатами исследований других авторов [23, 255]. Однако, мы попытались, помимо констатации ошибок определить, что вынуждает врача не соблюдать принципы рационального назначения препаратов. Для этого мы провели социологические исследования среди 200 врачей различных специальностей (неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, педиатров, акушеров-гинекологов, организаторов здравоохранения) с целью выяснения насколько реально в клинической практике используются декларируемые принципы рациональной антибактериальной терапии.
