Введение к работе
Актуальность проблемы. Одну из актуальных проблем педиатрии представляет поиск эффективных методов лечения заболеваний органов дыхания (Новиков Ю.К., 2007; Мизерницкий Ю.Л., 2010; Симонова О.И., 2011; Таточенко В.К., 2008; Клячкина И.Л., 2008;. Ходзицкая В.К., 2010; Chalumeau M., 2002; Decramer M., 2010). Любое ирритативное, инфекционное либо аллергическое воспаление слизистой оболочки бронхов приводит к изменению продукции и реологических свойств мокроты, замедлению мукоцилиарного клиренса. Поэтому одним из важнейших компонентов лечения бронхолегочных заболеваний является мукоактивная терапия.
Сохраняется много нерешенных и спорных вопросов по выбору мукоактивных препаратов (отхаркивающие средства рефлекторного действия, муколитики, секретолитики, мукорегуляторы). Исследования их эффективности на основе принципов доказательной медицины единичны (Чучалин А.Г., 2006; Морис А.Х., 2007; Asada M., 2012; Mourdi N., 2010; Rogers D.F., 2007). По мнению ряда исследователей, всё более востребованным становится применение мукорегулирующих средств, в частности, карбоцистеина и его лизиновой соли. Однако, данные об их клинической эффективности, особенно у детей, немногочисленны и требуют дальнейшей разработки (Богданова А.В., 2005; Ishiura Y., 2003; Macci A., 2009; Mallet P., 2011; Rosato E., 2011). Представляется перспективным также применение комбинированных препаратов, способных воздействовать на различные механизмы воспаления и кашля (Зайцев А.А., 2008). Однако доказательных клинических исследований в этом направлении также не проводилось. Поэтому поиск дифференцированных подходов к мукоактивной терапии чрезвычайно актуален.
В патогенезе заболеваний органов дыхания ведущее значение придается иммунной системе, функциональному состоянию местного иммунитета. Имеющиеся данные о роли секреторного иммуноглобулина А при заболеваниях респираторного тракта в детском возрасте, довольно противоречивы (Гембицкая Т.Е., 2008). В этой связи уяснение роли секреторного иммуноглобулина А видится весьма перспективным.
Таким образом, разработка современных принципов дифференцированной мукоактивной терапии при заболеваниях органов дыхания в детском возрасте представляет актуальную для педиатрии и пульмонологии проблему, имеющую высокую научно-практическую значимость.
Цель исследования. Разработка алгоритмов дифференцированной мукоактивной терапии на основе сравнительной оценки её клинической эффективности у детей с заболеваниями органов дыхания.
Задачи исследования
-
Дать клиническую характеристику кашлевого синдрома у детей с различными заболеваниями органов дыхания.
-
Провести сравнительный анализ клинической эффективности мукоактивных препаратов различного действия и оценить их влияние на кашлевой синдром и состояние местного иммунитета у детей с заболеваниями органов дыхания.
-
Определить дифференцированные показания к разнонаправленной мукоактивной терапии (с включением препаратов муколитического, мукорегулирующего, отхаркивающего действия и комбинированных) в разные фазы заболевания при различной респираторной патологии у детей разного возраста.
-
Разработать алгоритмы дифференцированной мукоактивной терапии у детей с заболеваниями органов дыхания.
Научная новизна
Получены новые данные по сравнительной оценке клинической эффективности различных методов мукоактивной терапии у детей с ОРИ, бронхитом, бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести в периоде обострения (на фоне ОРИ) в зависимости от характера патологии, возраста больных, воздействия табачного дыма.
Впервые установлено, что включение мукорегулятора (лизиновая соль карбоцистеина) в комплекс терапии при рецидивирующем бронхите, бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести в периоде обострения на фоне ОРИ сопровождается более существенной положительной динамикой кашлевого синдрома, чем при использовании традиционных отхаркивающих фитосредств и муколитиков (ацетилцистеин).
Впервые установлено, что включение комплексного препарата, содержащего секретолитик (амброксола гидрохлорид), натрия глицирризинат, чабрец, способствует повышению местной иммунологической защиты у детей школьного возраста с острыми респираторными инфекциями нижних дыхательных путей.
Доказана корреляционная зависимость между пассивным табакокурением и отделением мокроты, количеством сухих хрипов в легких; между активным курением и характером кашля, отделением мокроты, влажными хрипами в легких, что является доказательством существенного негативного (ирритантного) влияния табачного дыма на продукцию мокроты.
Установлено, что пассивное табакокурение существенно снижает клиническую эффективность отхаркивающей терапии у детей, резервные возможности местной иммунологической защиты.
Впервые выявлено, что включение комбинированной мукоактивной терапии, содержащей секретолитик (амброксола гидрохлорид), натрия глицирризинат, чабрец, детям с острыми респираторными инфекциями нижних дыхательных путей, подверженным воздействию табачного дыма, способствует более выраженному приросту секреторного иммуноглобулина А.
Впервые научно обоснована дифференцированная мукоактивная терапия у детей с острой и хронической бронхолегочной патологией.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У детей с заболеваниями органов дыхания клиническая эффективность мукоактивной терапии определяется характером патологии (инфекционный или аллергический), характером и выраженностью кашля, отделяемой мокроты, сочетанностью поражения верхних и нижних дыхательных путей, возрастом пациента, наличием неблагоприятных факторов внешней среды (пассивное табакокурение).
-
При рецидивирующем бронхите, бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести в периоде обострения на фоне ОРИ включение мукорегулятора (лизиновая соль карбоцистеина) в комплекс терапии сопровождается более существенной положительной динамикой кашлевого синдрома, чем при использовании традиционных отхаркивающих фитосредств и муколитиков (ацетилцистеин) и наиболее эффективно у детей школьного возраста.
-
Комплексные мукоактивные препараты одновременно эффективно влияют на комплекс патологических респираторных симптомов. Комплексный препарат, содержащий два мукоактивных компонента (амброксола гидрохлорид, гвайфенезин), хлорфенамина малеат, фенилэфрин гидрохлорид, более эффективно, чем монопрепараты, купирует сухой кашель и патологические симптомы со стороны верхних дыхательных путей (заложенность носа, ринорея), причём, этот эффект наиболее отчётлив у детей с сопутствующей аллергопатологией (аллергический ринит, атопический дерматит). Включение комплексного препарата, содержащего секретолитик (амброксола гидрохлорид), натрия глицирризинат, чабрец, способствует повышению местной иммунологической защиты у детей школьного возраста.
-
У пациентов, подверженных пассивному табакокурению, существенно снижается клиническая эффективность отхаркивающей терапии, резервные возможности местной иммунологической защиты, в отличие от неэкспонированных детей. Включение комбинированной мукоактивной терапии, содержащей секретолитик (амброксола гидрохлорид), натрия глицирризинат, чабрец, детям, подверженным табачному дыму, способствует более выраженному приросту секреторного иммуноглобулина А.
Практическая значимость
На основе принципов доказательной медицины разработаны клинические и иммунологические подходы к назначению отхаркивающих, мукорегулирующих, муколитических и комбинированных мукоактивных препаратов у детей разного возраста с различными заболеваниями органов дыхания.
Уточнены клинические и иммунологические показания к назначению мукорегулирующей терапии (лизиновая соль карбоцистеина) при ОРИ, рецидивирующем бронхите, бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести в периоде обострения на фоне ОРИ. Уточнены показания к назначению комбинированной мукоактивной терапии (риниколд бронхо, коделак бронхо с чабрецом).
Установлено, что у детей с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей, подверженных пассивному табакокурению, наиболее эффективны комбинированные мукоактивные препараты, содержащие амброксол, солодку, чабрец (коделак бронхо с чабрецом).
Разработаны алгоритмы дифференцированного назначения мукоактивной терапии детям с заболеваниями органов дыхания.
Внедрение результатов исследования. Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО Ярославской государственной медицинской академии Минздрава России в рамках программы Детского научно-практического пульмонологического центра Минздрава РФ по совершенствованию пульмонологической помощи детям с заболеваниями органов дыхания.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность детской поликлиники ГБУЗ Ярославской Областной клинической больницы №8 (г. Ярославль); городской поликлиники №208 (ЮАО, г.Москва); детской поликлиники №2 (г.Чита), используются в учебном процессе на кафедре госпитальной педиатрии Ярославской государственной медицинской академии и в работе Детского научно-практического пульмонологического центра Минздрава РФ.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на методических совещаниях кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО ЯГМА Минздрава РФ, отдела хронических воспалительных и аллергических заболеваний легких ФГБУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России, доложены на VIII Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009), Всероссийской конференции молодых учёных в Московском государственном медико-стоматологическом университете (Москва, 2010), на Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков» (Уфа, 2010), ХХ Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2010), Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием, посвященной 65-летию студенческого научного общества Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2011), научно-практической конференции «Внебольничные пневмонии: диагностика и лечение (по материалам научно-практической программы Российского респираторного общества и Федерации педиатров стран СНГ, 2011г.» (Ярославль, 2011), Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием, посвящённой 70-летию профессора А.А. Чумакова (Ярославль, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 32 работы, в т.ч. 5 – в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Общий объем работы составляет 173 страницы машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания состава обследованных больных и методов исследования, 3 глав собственных результатов и 2 приложений. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 32 рисунками. Библиографический указатель содержит 222 источников, из них 117 – отечественных и 105 – иностранных авторов.
