Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 12
1.1. Распространенность и факторы риска развития патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей 12
1.2. Helicobacter pylori как фактор патологии желудочно-кишечного тракта у детей 13
1.2.1. Влияние Helicobacter pylori инфекции на состояние слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки у детей 13
1.2.2. Влияние Helicobacter pylori инфекции на течение атопического дерматита и хронической крапивницы у детей 16
1.3. Современные подходы к эрадикационной терапии Helicobacter pylori у детей 18
1.4. Современные подходы к лечению атопического дерматита у детей 24
1.5. Современные подходы к лечению хронической крапивницы у детей 29
1.6. Влияние эрадикационной терапии на течение аллергодерматозов у детей 32
Глава 2. Материалы и методы 35
2.1. Описание исследования 35
2.2. Методика проведения проспективного описательного исследования 36
2.3. Методика оценки диспепсических явлений у детей 41
2.4. Методика оценки показателей фиброгастродуоденоскопии 42
2.5. Методика проведения неинвазивного дыхательного теста 43
2.6. Методика оценки показателей морфологических данных биопсии 2.7. Выявление и идентификация Helicobacter pylori в биопсийном материале 44
2.8. Методика проведения открытого сравнительного проспективного рандомизированного исследования в параллельных группах клинической, эндоскопической и морфологической эффективности двух различных трехкомпонентных схем антихеликобактерной терапии у детей с аллергодерматозами 45
2.9. Методы статистической обработки данных 49
Глава 3. Особенности клинической картины, эндоскопической и морфологической картины поражений верхних отделов желудочно- кишечного тракта у детей с аллергодерматозами 51
3.1. Характеристика исследуемых групп 51
3.2. Сравнительная характеристика клинической картины гастрита/гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей 53
3.3. Сравнительная характеристика эндоскопической картины слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта у детей с хроническим гастритом/гастродуоденитом, атопическим дерматитом и хронической крапивницей 58
3.4. Сравнительная характеристика морфологической картины слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта у детей с хроническим гастритом/гастродуоденитом, атопическим дерматитом и хронической крапивницей 63
3.5. Сравнительная характеристика показателей дыхательного теста у детей с хроническим гастритом/гастродуоденитом, атопическим дерматитом и хронической крапивницей 71
Глава 4. Эффективность эрадикационной терапии Helicobacter pylori с использованием трехкомпонентных схем метронидазолом/нифурателем у детей с аллергодерматозами
4.1. Характеристика исследуемых групп 73
4.2. Эффективность трехкомпонентных схем с метронидазолом/нифурателем у детей с хроническим гастритом/гастродуоденитом и атопическим дерматитом 74
4.3. Эффективность трехкомпонентных схем с метронидазолом/нифурателем у детей с хроническим гастритом/гастродуоденитом и хронической крапивницей 101
Глава 5. Влияние эрадикационной терапии Helicobacter pylori на течение аллергодерматозов у детей 110
5.1. Характеристика исследуемых групп 110
5.2. Динамика клинических симптомов атопического дерматита на фоне эрадикационной терапии 112
5.3. Эффективность антихеликобактерной терапии при хронической крапивнице у детей 117
Заключение 119
Выводы 129
Практические рекомендации 132
Список сокращений 134
Список литературы 135
- Влияние Helicobacter pylori инфекции на состояние слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки у детей
- Методика оценки диспепсических явлений у детей
- Сравнительная характеристика клинической картины гастрита/гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей
- Эффективность трехкомпонентных схем с метронидазолом/нифурателем у детей с хроническим гастритом/гастродуоденитом и атопическим дерматитом
Влияние Helicobacter pylori инфекции на состояние слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки у детей
Наибольшая часть поражений органов пищеварения приходится на хронические воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта. В последнее время произошли изменения во взглядах на этиологические факторы и патогенетические особенности развития гастроэнтерологических заболеваний. Среди многочисленных причин возникновения хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта в настоящее время одно из основных мест занимает инфекционный [12]. По мнению многих микробиологов и инфекционистов, Helicobacter pylori является условно-патогенным микроорганизмом [76, 134]. Острое проявление инфекции Helicobacter pylori часто протекает бессимптомно, а симптомы поражения ЖКТ проявляются гораздо позже [120]. Кроме того, обнаружено, что распространенность Helicobacter pylori-инфекции увеличивается с возрастом, данное наблюдение подтверждает тот факт, что Helicobacter pylori приобретается в раннем возрасте и может сохраняться на всю жизнь, увеличивая риск воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта [155].
Хорошо известно, что хроническое воспаление, индуцированное Helicobacter pylori, может привести к патологическим изменениям слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки с разрушением желез и появлением фиброзной ткани. Подобный процесс атрофии желудка происходит примерно у половины пациентов с Helicobacter pylori-инфекцией, особенно у больных с активным воспалением. Zhang C. и др. (2005) полагают, что Helicobacter pylori является наиболее важным фактором риска развития железистой атрофии [157]. Этим микроорганизмом инфицировано 60 % населения земного шара [82]. Согласно современным представлениям, инфицирование Helicobacter pylori происходит в раннем детском возрасте и наиболее интенсивно продолжается до 7 лет [24, 36, 81].
Эпидемиологические исследования, проводимые в различных регионах России, показали примерно равную частоту инфицирования Helicobacter pylori у детей. В Москве распространенность Helicobacter pylori составила 69 %, в Омске – 75 %, Барнауле – 50 %, Нижнем Новгороде – 61 %, Новосибирске – 48,1 %, Челябинске – 74 %, Находке – 80 %, Уфе – 82,3 %. По литературным данным, в России уровень инфицированности детей Helicobacter pylori в начале ХХІ века оценивался в пределах 60 – 70 % [19, 36, 82].
В педиатрической практике клинические проявления Helicobacter pylori-инфекции весьма многообразны: бессимптомное носительство, хронический гастрит и гастродуоденит (включая эрозивный гастродуоденит), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки [55]. Явление рецидивирующей абдоминальной боли у детей является одной из главных причин беспокойства для большинства детей и их родителей, а также врачей-педиатров и гастроэнтерологов [88]. Были получены неоднозначные результаты в отношении Helicobacter pylori в качестве этиологического фактора развития диспепсического синдрома у детей, так как симптомы, указывающие на инфицированность Helicobacter pylori похожи на ряд диспепсических симптомов, проявляющихся у детей при иных заболеваниях [97, 109].
Руководства по проведению скрининга Helicobacter pylori-инфицированных детей противоречивы. Первые рекомендации были основаны на отсутствии убедительной базы, указывающей на то, что инфекция Helicobacter pylori является существенной причиной развития желудочно-кишечных симптомов. [143]. По мнению многих авторов, в настоящее время имеется достаточно данных указывающих на то, что Helicobacter pylori это один из этиологических факторов развития гастрита, гастродуоденита и язвенной болезни [156, 158].
По данным некоторых исследователей, Helicobacter pylori имеет факторы вирулентности, которые способствуют его выживанию в окружающей среде желудка. Сторонники другой теории предполагают, что у некоторых людей существует генетическая предрасположенность к инфицированию Helicobacter pylori; это означает, что генетический полиморфизм хозяина влияет на эффективность лечения [96, 122].
Практически у всех инфицированных микроорганизм вызывает воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка, а также сопутствующие нарушения, обусловленные продуктами жизнедеятельности микроба. Длительная персистенция Helicobacter pylori может способствовать развитию атрофического мультифокального пангастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, аденокарциномы желудка, MALT-лимфомы [31, 133]. Атрофия слизистой оболочки ЖКТ может развиваться в течение долгого времени после инфицирования Helicobacter pylori [105]. Исследователи из Японии (Yi Yu, Lin Su, Xinqiong Wang, Xiaojin Wang and Chundi Xu, 2014) подтверждают, что Helicobacter pylori-инфекция в конечном итоге, приводит к атрофии слизистой оболочки желудка. Кроме того, обнаружено, что инфицированные пациенты имеют значительно высокую распространенность воспалительного клеточного инфильтрата, выраженную активность воспаления в отличие от детей, не инфицированных Helicobacter pylori. Японские исследователи также указывают, что детям с болевым синдромом и синдромом
Методика оценки диспепсических явлений у детей
Хроническая крапивница, встречающаяся в практике врачей разных специальностей, является достаточно распространенным заболеванием – 0,1-5 % в популяции (Горячкина Л. В., 2006). Согласно статистическим данным, частота ХК ежегодно увеличивается, причем преимущественно среди лиц молодого трудоспособного возраста (Ильина Н. И., 2008). В последние годы участились случаи тяжелого течения хронической крапивницы, протекающие в виде генерализованных анафилактоидных реакций [11, 23].
Цель лечения ХК — полный контроль симптомов. Обязательными компонентами терапии ХК являются соблюдение диеты и особого образа жизни, определение и исключение этиологического фактора. В настоящее время в лечении и диагностике хронической крапивницы неоспоримым авторитетом являются рекомендации Европейской академии аллергологии и иммунологи (EAAC). Данный согласительный документ одобрен глобальной Европейской сетью по аллергии и астме (Global Allergi and Asthma European Network – GA (2) LEN), Европейским форумом по дерматологии (EDF) и Всемирной организацией аллергии (WAO) [159]. Выделяют два основных направления в ведении больных крапивницей. Первое заключается в выявлении и устранении причин заболевания и/или триггерных факторов, второе – лекарственное лечение, направленное на купирование симптомов [15].
Больному крапивницей показано соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением предполагаемых и/или облигатных аллергенов, пищевых добавок, натуральных салицилатов. В случае выявленного пищевого аллергена устранение его из пищевого рациона приводит к улучшению состояния через 24–48 часов. Неэффективность строгой элиминационной диеты в течение 1 месяца является показанием к ее отмене [15].
В случае наличия инфекционной патологии рекомендуется провести эрадикационную терапию, например, Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита, паразитарных инфекций, полости рта [15, 148].
В соответствии с рекомендациями Европейской академии аллергологии и иммунологии (ЕААИ) от 2009 года лечение хронической крапивницы основано на ступенчатом подходе. Выделяют 4 линии в зависимости от степени тяжести заболевания и ответа на применяемую терапию. Эффективность применения неседативных Н1-гистаминоблокаторов 2-го поколения при ХК в качестве базовой терапии достаточно доказана, так как гистамин является основным медиатором воспаления в патогенезе ХК [15, 95].
Важным преимуществом препаратов 2-го поколения является длительный период полувыведения, что позволяет их использовать однократно в течении суток. По этой причине их считают «золотым стандартом» или препаратами первого выбора в лечении хронической крапивницы на протяжении длительного времени (недель, месяцев). Учитывая оптимальный уровень безопасности антигистаминных средств 2-го поколения, их меньший седативный и холинэргический эффект, рекомендуют их применение как 1-й линии симптоматической терапии [89, 142]. В соответствии с рекомендациями Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergology and Clinical Immunology, EAACI), Европейского консорциума по изучению аллергических заболеваний и бронхиальной астмы (European Network, GA2LEN), Европейского дерматологического форума (European Dermatology Forum, EDF), Всемирной организации по аллергии (World Allergy Organization, WAO) 1-е поколение антигистаминных препаратов не должно использоваться в качестве препаратов первого выбора [159].
Если в течение 2 недель эффект от терапии 1-линии не достигнут, лечение корректируется назначением неседативных Н1-гистаминоблокаторов 2-го поколения с увеличением дозы в 4 раза, согласно Европейскому согласительному документу по ведению крапивницы. В исследовании Staevska M. et al. (2010) отмечено, что увеличение дозы левоцетиризина и дезлоратадина в 4 раза не нарушает безопасности терапии, а улучшает результаты примерно у 70 % пациентов с ХК [144]. При лечении крапивницы антигистаминные препараты назначаются в режиме постоянного приема, а не по требованию.
Эффективность многих альтернативных методов лечения, относящихся в основном ко второй линии терапии крапивницы, имеет очень слабую доказательную базу. Это касается монотерапии кетотифеном, монтелукастом, варфарином и гидроксихлорохином. Эффективность оксатомида, доксепина, нифедипина, дапсона, сульфасалазина, метотрексата, интерферона, плазмафереза и внутривенного иммуноглобулина продемонстрирована только в неконтролируемых исследованиях или сериях случаев, то же касается применения Н-антигистаминных препаратов. [159]
При неэффективности терапии 1-й и 2-й линии – объем терапии увеличивается за счет антигистаминных препаратов 1-го поколения. Возможно назначение антагонситов лейкотриенов [100]. Если на фоне проводимой терапии появляются симптомы ХК или тяжелых проявлений в сочетании с ангионевротическим отеком, рекомендуется применение короткого курса (3–7 дней) системных кортикостероидов. Доза и длительность лечения определяется с учетом веса пациента, его возраста и степенью клинических проявлений [95,159]. После купирования обострения системные глюкокортикостероиды должны быть отменены, а терапия антигистаминными препаратами продолжена. Долгосрочная терапия системными глюкокортикостероидами не рекомендуется [159]. Механизм действия кортикостероидов обусловлен подавлением воспалительной реакции (синтеза цитокинов, интерлейкинов) и стабилизации мембран тучных клеток [3].
При отсутствии клинического эффекта от проводимого лечения ХК назначается курс лечения неседативными Н1-гистаминоблокаторами, который может быть продолжен в сочетании с Н2-гистаминоблокаторами. Четвертая линия терапии может быть значительно расширена за счет подключения препаратов, обладающих иммунокорригирующими свойствами: такролимус, низкие дозы метотриксата, гидроксихролохин, сульфасалазин и дапсон [95, 159].
Нельзя забывать о терапии сопутствующей патологии (гельминтозах, ЖКТ, эндокринной системы и д. р.), без успешного лечения которых невозможно добиться индукции ремиссии ХК. В целом, весь комплекс мер по диагностике и лечению ХК является довольно затратным и трудоемким мероприятием и требует согласованных действий не только аллергологов и дерматологов, но и врачей смежных специальностей: педиатров, гастроэнтерологов, эндокринологов и др.
Сравнительная характеристика клинической картины гастрита/гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей
Особенностью хронического воспаления слизистой оболочки тела желудка определялось наличие отека интерстиция у пациентов с аллергодерматозами. Отек встречался у 30 пациентов с АтД (46,8 %, n=64) и у 35 пациентов с ХК (67,3 %, n=52). Следует отметить, что у больных 1-й группы (АтД) чаще, чем у пациентов 2-й (ХК) и 3-й (ХГ/ХГД) групп (р0,05) выявлялась атрофия слизистой оболочки тела желудка (в 1-й группе 54,7 % , n=64, во 2-й группе 13,5 % , n=52, в 3 группе 3,2 %, n=62 (Таблица 8).
Сравнительный анализ результатов морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка больных 1-й и 2-й групп показал примерно одинаковую частоту умеренной активности воспалительных изменений (28,1 %, n=64 и 30,8 %, n=52 соответственно, р0,05). Чаще умеренная степень активности встречалась у детей 3-й группы – 41,9 % (n=62). Легкая степень активности воспаления в слизистой оболочке антрального отдела желудка преобладала у всех детей: в 1-й группе 71,9 % (n=64), во 2-й группе 69,2 % (n=52), в 3-й группе 58,1 % (n=62).
Морфологическая картина слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных 1-й и 3-й групп отличалась выраженной инфильтрацией мононуклеарами (100 %, n=64 и 90,3 %, n=62 соответственно) (р0,05). В биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка у детей 2-й группы имела место насыщенность поверхностного слоя стромы слизистой оболочки мононуклеарами (9,6 %, n=52), лимфоцитами (13,5 %, n=52), нейтрофилами (46,2 %, n=52) и смешанная инфильтрация (мононуклеары, лимфоциты, нейтрофилы) (30,8 %, n=52). Особенностью инфильтрации слизистой оболочки антрального отдела желудка у детей с ХК явилось наличие эозинофильной инфильтрации в минимальных количествах (7,7 %, n=52). Необходимо отметить, что у детей с ХК интенсивные боли в животе и рвота отмечались при смешанной инфильтрации, тогда как умеренные боли, тошнота и изжога – при нейтрофильной инфильтрации. Проявление максимальной выраженности воспалительной реакции слизистой у детей 3-й группы составило 75,8 % (n=62) и было достоверно отличимо от 2-й группы (19,2 %, n=52) исследования (р0,01). Нарушение микроциркуляции в 2,2 раза чаще отмечалось у 43 детей с АтД (1 группа) (67,2 %, n=64), чем у детей с ХК (16 пациентов – 30,8 %, n=52). В контрольной группе (3-й группа) у 26 детей (41,9 %, n=62). Особенностью хронического воспаления слизистой оболочки антрального отдела желудка определялось наличие отека интерстиция у 26 пациентов с ХК (2-я группа) (50 %, n=52). В контрольной группе отек встречался всего у 2 больных (3,2 %, n=62). В биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка отек интерстиция отсутствовал у детей 1-й группы, при том как у пациентов с АтД определялось наличие кишечной метаплазии (4 ребенка – 6,2 %, n=64). Следует отметить, что у больных контрольной группы чаще, чем у пациентов с аллергодерматозами, выявлялись атрофические изменения слизистой оболочки антрального отдела желудка. У детей контрольной группы атрофические изменения отмечались у 54,8 % (n=62), что в 1,5 раза чаще, чем у детей с АтД (35,9 %, n=64) (р0,05), и в 4 раза чаще, чем у детей с ХК (13,5 %, n=52) (р0,01).
Сравнительный анализ результатов морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки 12-перстной кишки показал, что умеренная активность воспалительного процесса достоверно чаще отмечалась у пациентов без аллергопатологии (54,8 %, n=62) по сравнению с детьми с АтД (1-я группа) (14,1 %, n=64) (р0,01) и больными с ХК (2-я группа) (19,2 %, n=52) (р0,01)(Таблица 8). Между детьми 1-й и 2-й группы статистической разницы не выявлено (р0,05). Во всех 3 группа преобладала слабая активность воспаления. Морфологическая картина слизистой оболочки 12-перстной кишки у больных 1-й и 3-й групп отличалась выраженной инфильтрацией мононуклеарами (100 %, n=64 и 100 %, n=62 соответственно) (р0,05). В биоптатах слизистой оболочки 12-перстной кишки у больных 2-й группы имела место насыщенность поверхностного слоя стромы слизистой оболочки мононуклеарами (7,7 %, n=52), лимфоцитами (15,4 %, n=52), нейтрофилами (61,5 %, n=52) и смешанная инфильтрация (мононуклеары, нейтрофилы, лимфоциты) (15,4 %, n=52). Отмечается, что у детей с ХК при нейтрофильной инфильтрации преобладали болевой и диспепсические синдромы. Нарушение микроциркуляции чаще отмечалось у больных 2-й и 3-й группы (42,9 %, n=52 и 69,4 %, n=62 соответственно). И только у 6 детей с АтД (9,4 %, n=64). Особенностью хронического воспаления слизистой оболочки 12-перстной кишки определялось наличие отека интерстиция у 15 пациентов 1-й группы (23,4 %, n=64) и у 12 пациентов 2 группы (23,1 %, n=52). В биоптатах слизистой оболочки 12-перстной кишки отек интерстиция отсутствовал у детей без аллергологического фона.
Желудочная метаплазия не характерна для больных с аллергодерматозами. У детей с АтД желудочная метаплазия определялась лишь у 4 больных (6,2 %, n=64), а у больных с ХК не отмечалась вообще. При этом у детей без аллергодерматозов метаплазия встречалась у 26 больных (41,9 %, n=62).
Следует отметить, что у каждого второго больного с АтД отмечались явления атрофии слизистой оболочки 12-перстной кишки (46,9 % (n=64). Атрофических нарушений во 2-й и в 3-й группах не выявлено(Таблица 8).
В исследуемых группах гистологически была подтверждена высокая степень инфицированности Helicobacter pylori (Таблица 9). Таблица 9. Показатели степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта у детей с АтД, ХК и ХГ/ХГД
В теле желудка у больных с АтД (1-я группа) по сравнению с пациентами с ХК (2-я группа) достоверно чаще обнаруживалась высокая степень обсемененности Helicobacter pylori: в 1-й группе 37,5 % (n=64), во 2-й группе 15,4 % (n=52) (р0,01). У больных ХГ/ХГД (3-я группа) по сравнению с пациентами 2-й группы так же достоверно чаще обнаруживалась высокая степень обсемененности Helicobacter pylori: в 3-й группе 38,7 % (n=62), во 2-й группе 15,4 % (n=52) (р0,01). При этом у больных 2-й группы чаще определялась средняя степень обсемененности Helicobacter pylori слизистой тела желудка (76,9 %, n=52) по сравнению с 1-й группой (62,5 %, n=64) и с 3-й группой пациентов (61,3 %, n=62) (р0,05). У детей 2-й группы у 7,7 % (n=52) чаще выявлялась слабая степень обсемененности. (рисунок 4)
В слизистой оболочке антрального отдела желудка высокая степень обсемененности Helicobacter pylori преобладает у всех пациентов исследуемых групп: в 1-й группе у 62,5 % (n=64), во 2-й группе у 69,2 % (n=52) и в 3-й группе у 67,7 % (n=62) (рисунок 4).
Анализ гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки 12-перстной кишки показал, что наиболее выраженная обсемененность Helicobacter pylori отмечалась у 26 детей с ХК (2-я группа) (50 %, n=52) и у 38 детей контрольной группы (61,3 %, n=62) (р0,01). У пациентов с ХК выраженная обсемененность встречалась у 37,5 % (n=64) (р0,01) (рисунок 5).
Рисунок 5. Частота и степень обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки у детей с АтД, ХК и ХГ/ХГД
Примечание: достоверность различий приведена по отношению к исходным показателям: – различия между 1-й и 3-й группами (p 0,05); - различия между 2-й и 3-й группами (р0,05); # - различия между 1-й и 2-й группами.
Таким образом, гистоморфологическое состояние слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта у детей с АтД характеризуется выраженными атрофическими изменениями и умеренной степенью активности воспаления. Так же утверждают Корниенко Е. А. и DeBrosse C. W. [Корниенко Е. А., Минина С.Н., Фадина С. А. и др., 2009; DeBrosse C. W., 2008]. У детей с АтД при гистоморфологическом исследовании в биоптатах слизистой оболочки наиболее часто выявляются признаки гастрита умеренной степени активности [Корниенко Е. А., Минина С. Н., Фадина С. А. и др., 2009; DeBrosse C. W., 2008]. В то же время Е. А. Корниенко и Ю. А. Лысиков описывают выраженные атрофические изменения в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки у детей с АтД [Корниенко Е. А., Минина С. Н., Фадина С. А. и др., 2009; Лысиков Ю. А., Малицына Т. А., Рославцева Е. А., 2006]. При этом гастрит выраженной и умеренной степеней активности был подтвержден нами у пациентов с ХК, что согласуется с исследованиями С. В. Бельмер и соавт. [Бельмер С. В., Гасилина Т. В., Аль Хатиб М., 2004]. Представленные результаты различных авторов свидетельствующие о том, что Helicobacter pylori способствует развитию аллергии за счет прямого повреждающего действия на слизистую оболочку [Фадеенко Г. Д., 2004, Циммерман Я. С., 2006; Hernando-Harder A. C., Booken N, Goerdt S, Singer M. V., Harder H., 2009; Galadari I. H., Sheriff M. O., 2006]. Abdou A. G. et al. (2009) отмечают, что у детей с аллергодерматозами характерна выраженная и умеренная степень обсемененности Helicobacter pylori [Abdou A. G., Elshayeb E. I., Farag A. G., Elnaidany N. F., 2009].
Эффективность трехкомпонентных схем с метронидазолом/нифурателем у детей с хроническим гастритом/гастродуоденитом и атопическим дерматитом
Все дети, получавшие антихеликобактерную терапию, находились на плановой ступенчатой базисной терапии антигистаминными препаратами и топическими глюкокортикостероидами, (Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению атопического дерматита (2013). В зависимости от тяжести проявления АтД, терапия включала: антигистаминные препараты 2-го поколения (цетиризин, лоратадин), фототерапию, гипоаллергенную диету, топические глюкокортикостероиды (мометазона фуроат), нестероидные противовоспалительные препараты (пимекролимус), увлажняющие средства наружной терапии (программа Урьяж, Биодерма)
Эффективность лечения оценивалась по критериям: жалобы пациентов, выраженность зуда, выраженность признаков воспаления кожи. Оценка эффективности терапии проводилась по следующим признакам: клиническое выздоровление – полное разрешение кожного процесса. Значительное улучшение – снижение величины индекса SCORAD не менее чем на 75 % по сравнению с исходными данными. Улучшение – снижение величины индекса SCORAD от 25 % до 75 % по сравнению с исходными показателями. Без изменений – снижение величины индекса SCORAD менее чем на 25 % или отсутствие изменений по сравнению с исходными данными, а так же уменьшение выраженности сухости кожи менее чем на 25 %. Ухудшение – обострение кожного процесса (отрицательная динамика). [137]
У всех детей с АтД на момент начала проведения эрадикационной терапии отмечались признаки проявления аллергического заболевания на коже в той или иной степени выраженности (шкала SCORAD): 1-я степень у 5 пациентов (8,6 %, n=58), 2-я степень у 41 пациента (70,7 %, n=58), 3 степень у 12 пациентов (20,7 %, n=58). До антихеликобактерной терапии показатель SCORAD находился в пределах 113 от 10,7 до 51,7 балла и составил в среднем 27,9±1,63 балла. Площадь высыпаний (А) в среднем составила 3,3±1,66; среднее значение суммарной тяжести симптомов (В) было равна 1,41±1,0; оценка зуда и нарушения сна в среднем составила 1,32±1,17 балла (Таблица 22).
В течение 6 недель наблюдения за пациентами после эрадикации Helicobacter pylori было установлено снижение выраженности симптомов АтД и, соответственно, общего индекса SCORAD. У 4 пациентов (6,9 %, n=58) наблюдалось значительное улучшение, у 31 пациентов (53,4 %, n=58) – улучшение, состояние кожных покровов не изменилось у 3 пациентов (5,2 %, n=58), ухудшений не отмечалось ни у одного пациента. Степень тяжести АтД по шкале SCORAD после проведенной антихеликобактерной терапии снизилась в 2,9 раз (9,39±1,02 балла (р0,01). Отмечалось достоверное уменьшение выраженности эритемы, отечности кожи, корок, лихинификации и сухости кожных покровов (р0,01). Непрерывное течение заболевания у 20 детей (34,5 %, n=58) перешло в ремиссию.
Эрадикация Helicobacter pylori в группе пациентов с АтД сопровождалась снижением интенсивности зуда у 53 пациентов (91,4 %, n=58). Это позволило снизить объём базисной терапии у 12 пациентов (за счёт терапии топическими глюкокортикостероидами). У 20 больных стало возможным отменить базисную терапию антигистаминными препаратами 2-го поколения и топическими глюкокортикостероидами. Они продолжали получать нестероидные противовоспалительные средства (пимекролимус) или увлажняющие средства. Таким детям была отменена базисная терапия. Лишь у 2 детей (3,4 %, n=58) отмечалось обострение АтД из-за погрешности в диете. Для купирования симптомов использовались энтеросорбенты и антигистаминные препараты коротким курсом в течение 3–5 дней.
При этом следует отметить корреляционную взаимосвязь после эрадикации Helicobacter pylori между значениями индекса тяжести кожных проявлений (шкала SCORAD) и показателями дыхательного уреазного теста, которая составила r=0,53 (р0,01) после эрадикации Helicobacter pylori (Рисунок 7).
Диагноз ХК выставлялся в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению хронической крапивницы (2013). Основными критериями диагноза являлись: зуд кожи, типичная морфология высыпаний, хроническое рецидивирующее течение, наследственная отягощенность по аллергологическим заболеваниям. Все дети, получавшие эрадикационную терапию Helicobacter pylori, находились на базисной терапии антигистаминными препаратами и топическими кортикостероидами в зависимости от тяжести заболевания. Дети с ХК получали лечение в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению хронической крапивницы (2013). Базисная терапия использовалась в зависимости от степени тяжести и длительности проявлений аллергодерматоза: системными антигистаминными препаратами 2-го поколения (лоратадин, цетиризин, клемастин).
Эффективность лечения оценивалась по следующим критериям: жалобы пациентов, выраженность зуда, наличие уртикарных высыпаний. Наблюдение за детьми достигшими успешной эрадикации Helicobacter pylori, продолжалось в течение 6 недель.
У всех детей с ХК исходно отмечались признаки проявления аллергического заболевания на коже в той или иной степени выраженности (шкала UAS7): 1-я степень у 4 пациентов (30,8 %, n=13), 2-я степень у 8 пациентов (61,5 %, n=13),
3-я степень у 1 пациента (7,7 %, n=13). До начала проведения антихеликобактерной терапии показатель UAS7 фиксировался в пределах от 1 до 5 баллов и составил в среднем 2,91±1,14 балла. Среднее значение суммарной тяжести симптомов (зуд и волдырь) было равно 1,52±0,71 балла. На фоне эрадикационной терапии отсутствие уртикарных высыпаний в течение 6 недель отмечено у 7 детей (53,8 %, n=13), получивших трехкомпонентную эрадикационную терапию Helicobacter pylori. У 5 детей (38,5 %, n=13) с ХК ремиссия длилась в течение 6 недель после курса эрадикации. Рецидив ХК наблюдался у 1 ребенка через 2 недели.
Антихеликобактерная терапия в группе пациентов с ХК оказалась эффективной и сопровождалась исчезновением уртикарных высыпаний на коже и уменьшением зуда у 12 пациентов (92,3 %, n=13). После проведенного обследования таким детям была отменена базисная терапия. У 1 ребенка (7,7 %, n=13) отмечалось обострение ХК, для купирования симптомов которого использовались энтеросорбенты и антигистаминные препараты 1-го поколения коротким курсом в течение 5 дней.
Таким образом, эрадикационная терапия Helicobacter pylori оказывает выраженный положительных эффект на состояние кожного синдрома и увеличивает период ремиссии, уменьшая объем базисной терапии ХК. Данные согласуются с исследованиями А. С. Образцова, указывающего на то, что после проведенной антихеликобактерной терапии стойкая клиническая ремиссия ХК в течение 6 месяцев возможна у 84,6 % пациентов [А. С. Образцов , 2006; Wedi B., Raap U., et al., 2010; Yadav M. K., Rishi J. P., Nijawan S., 2008].
