Введение к работе
Актуальность проблемы
С каждым годом, одновременно с научно-техническим прогрессом и улучшением материально-технической базы и благодаря организационным решениям отмечается снижение младенческой смертности, 58-62% которой составляет неонатальная смертность [Яцык Г.В. Дементьева Г.М., 1991; Кулаков В.И., Антонов А.Г., Байбарина Е.Н., 2006; Володин Н.Н., 2007]. В Российской Федерации в структуре неонатальной смертности остаются преобладающими (на 2-м месте после антенатальной гипоксии и асфиксии) дыхательные нарушения [Володин Н.Н., Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н., 2006]. Основным методом в комплексном лечении дыхательной недостаточности у новорожденных с пневмонией и респираторным дистресс-синдромом (РДС) является искусственная вентиляция легких (ИВЛ). В течение последних 40 лет был накоплен огромный опыт использования ИВЛ у новорожденных [Гребенников В.А., 1995], но параллельно с усовершенствованием методик ее проведения, изучением патофизиологии РДС и пневмонии и увеличением выживаемости детей, были выявлены ИВЛ-ассоциированные осложнения [Фомичев М.В., 2000; Coalson J.J., 1988; Albert D.M., 1990]. В настоящее время ведется активное изучение неинвазивных методов вентиляционной поддержки, которые позволили бы избежать интубации, проведения традиционной ИВЛ и связанных с этим осложнений. Одним из альтернативных методов, позволяющих избежать ИВЛ-ассоциированных осложнений, является метод самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением в дыхательных путях через назальные канюли (NCPAP- nasal continuous positive airway pressure). Наиболее интересным подходом к профилактике и лечению РДС на современном этапе является установление недоношенным пациентам постоянного положительного давления через назальные канюли в родильном блоке сразу после рождения. Данные последних исследований доказывают,
что оптимальными для использования у новорожденных являются системы, генерирующие СРАР с вариабельным потоком [Courtney S.E., Pyon К.Н., 2001]. Доказано, что применение методики раннего СРАР с вариабельным потоком через назальные канюли приводит к сокращению сроков пребывания пациента в отделении реанимации [Greenough A., Sharma А., 2007], снижает потребность в использовании препаратов сурфактанта [Реаке М., Dillon Р., 2005], а также уменьшает частоту инвалидизирующих осложнений (внутрижелудочковые кровоизлияния 2-3 сепени, ретинопатия) и позволяет повысить выживаемость [Abubakar К., Keszler М, 2005]. Однако единой стратегии ведения недоношенных с РДС в мире не существует. Так, в некоторых клиниках США стартовой респираторной терапией является традиционная ИВЛ, в то время как в Европейских странах - NCPAP. При сравнении результатов этих двух тактик ведения было отмечено, что использование сурфактанта, частота легких и средне-тяжелых форм БЛД значительно ниже в клиниках, предпочитающих NCPAP, но в то же время частота тяжелых форм БЛД в них относительно выше [Jobe А., 2006].
В РФ смертность новорожденных (в т.ч. недоношенных) выше, чем в странах Западной Европы и США, выше и летальность от респираторных нарушений. Метод NCPAP не получил должного распространения. На данный момент не существует определенного протокола проведения NCPAP (в литературе нет четких данных об оптимальных параметрах NCPAP, не отработаны показания к переводу с NCPAP на ИВЛ и введению сурфактанта). Также остается дискуссионным вопрос о роли раннего NCPAP в снижении частоты осложнений (бронхо-легочная дисплазия, ретинопатия недоношенных).
Цель исследования
Разработать и обосновать технологию применения системы дыхания с постоянным положительным давлением с вариабельным потоком при респираторных нарушениях у новорожденных. Задачи исследования:
-
Провести сравнительную оценку динамики основного заболевания и его исходов у новорожденных с дыхательными нарушениями в зависимости от вида респираторной терапии.
-
На основании изучения показателей эффективности газообмена у новорожденных с респираторными нарушениями выявить ранние признаки неэффективности респираторной терапии методом постоянного положительного давления в дыхательных путях через назальные канюли (NCPAP).
-
Обосновать показания и критерии своевременности перевода новорожденных с NCPAP на искусственную вентиляцию легких.
-
Разработать и обосновать протокол проведения NCPAP у доношенных и недоношенных новорожденных.
-
На основании фармако-экономического анализа определить экономическую целесообразность применения метода NCPAP у новорожденных.
Научная новизна
На основании проведенного анализа эффективности NCPAP при респираторных нарушениях были установлены новые особенности проведения NCPAP у новорожденных детей: раннее начало терапии NCPAP с вариабельным потоком со стартовыми параметрами Peep +4 см вода, ст, FiOr-21-25% является эффективным и позволяет избежать интубации и перевода на ИВЛ. Отчетливая положительная динамика у новорожденных на NCPAP отмечается в течение первых 3-6 часов от начала терапии. Однако в 24 % случаев, несмотря на раннее начало NCPAP, требуется перевод на ИВЛ.
Для обеспечения своевременности интубации и начала ИВЛ, впервые
выявлены ранние признаки неэффективности данного метода и время их появления. Установлено, что наиболее ранним и частым признаком безуспешного проведения NCPAP является ухудшение механики дыхания, оцениваемое по нарастанию оценки по шкале Сильверман/Доунс >3 баллов и/или частоты дыхания относительно исходной. Увеличение параметров (Реер>6 см НгО и FiO2>40% (у недоношенных менее 28 недель FiO^30%)) не повышает результативность NCPAP и приводит к риску возникновения осложнений. «Запоздалый» перевод с NCPAP на ИВЛ (без учета ранних признаков, а только в связи с декомпенсацией газового состава крови) приводит к таким осложнениям как пневмоторакс, гемодинамически значимый открытый артериальный проток, бронхо-легочная дисплазия и внутрижелудочковые кровоизлияния И-Ш ст.
Показано позитивное влияние раннего NCPAP на легкие недоношенных детей, что документируется снижением потерь белка в альвеолярное пространство и уменьшением потребности в высокочастотной осцилляторной вентиляции легких на 45%.
В результате исследования доказана экономическая эффективность NCPAP по сравнению с традиционной тактикой коррекции респираторных нарушений у новорожденных детей. Использование NCPAP как стартовой респираторной терапии позволяет сократить расходы на лечение одного ребенка в отделении реанимации на 25%.
Практическая значимость
На основании выявленных особенностей разработан протокол
проведения NCPAP у новорожденных детей, предусматривающий почасовой
контроль дыхательных нарушений, ограничение концентрации кислорода и
давления на выдохе, использование которого позволяет снизить частоту
возникновения легочных и неврологических осложнений у новорожденных
(неонатальной пневмонии на 9%, ВЖК И-Ш степени на 13%, ПВЛ на 3%).
Выявлены оптимальные стартовые параметры NCPAP (среднее давление
+4-5 см Н20 и концентрация кислорода 21-25%). Определены основные 6
показания для перевода с NCPAP на ИВЛ: сохранение или нарастание дыхательных нарушений (оценка по шк. Сильверман/Доунс >3 баллов, повышение частоты дыхания относительно исходной при начале терапии NCPAP), повышение Fi02> 30% (если ГВ < 28 недель), Fi02 >35-40% (если ГВ > 28 недель), рН<7,2. Использование данного протокола позволяет сократить использование традиционной ИВЛ на 50% и на 45% высокочастотной вентиляции легких, а также сократить длительность пребывания пациентов в отделении реанимации в полтора раза.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII-m
всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (3-6 октября, 2006 г, Москва),
XXI Европейском Конгрессе по перинатальной медицине (10-13 октября
200 8г, Стамбул, Турция), IX-м Всемирном конгрессе по перинатальной
медицине (24-29 октября 2009г, Берлин, Германия), П-м Всероссийском
конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (24-27
ноября 2009г, Москва), апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.
Кулакова» Минздравсоцразвития России (15.03.2010) и 25-м
Международном семинаре по заместительной сурфактантной терапии (10-12 июня 20 Юг, Москва).
Внедрение в практику
Результаты проведенных исследований и основные рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России и ГБ №8 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Публикации: По теме диссертации имеется 13 публикаций, в том числе 2- в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на ?./у страницах машинописного текста и
состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов
исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов и
практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована таблицами и
рисунками. Библиография содержит ^J_^литературных источников: отечественных и/5 J иностранных.
