Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Общая характеристика хронической бронхолегочной патологии 10
1.1 Этиологические агенты бронхолегочного воспаления 13
1.2 Антибиотикочувствительность микрофлоры, выделенной при хроническом бронхолегочном процессе и муковисцидозе 22
Глава 2. Материалы и методы 41
2.1 Цитологический метод оценки качества доставленного биоматериала 42
2.2 Культуральный метод исследования и идентификация выделенной микрофлоры 45
2.3 Определение чувствительности к антибиотикам выделенной микрофлоры 45
2.4 Выявление р-лактамазы, металло-Р-лактамазы и р-лактамазы расширенного спектра 46
2.5 Антибактериальная терапия 50
Глава 3. Информативность цито-микроскопического исследования мокроты и фаринго-трахеального аспирата для оценки их пригодности для культурального исследования 52
Глава 4. Микрофлора бронхолегочного воспаления у больных с хроническими болезнями органов дыхания и муковисцидозом 58
4.1 Этиологический спектр микроорганизмов, выделенных из мокроты больных хроническими болезнями органов дыхания 58
4.2 Частота выделения микроорганизмов из мокроты больных муковисцидозом 60
4.3 Возрастные особенности микробного спектра возбудителей воспалительного процесса дыхательных путей у больных муковисцидозом 66
Глава 5 Чувствительность к антибиотикам основных возбудителей бронхолегочного воспаления при муковисцидозе и хронической бронхолегочной патологии 73
5.1 Чувствительность штаммов S. Aureus к антибиотикам 73
5.2 Чувствительность штаммов P. Aeruginosa к антибиотикам 74
5.3 Чувствительность В. Cepacia к антибиотикам 80
5.4 Чувствительность других неферментирующих бактерий к антибиотикам 83
5.5 Чувствительность штаммов Н. Influenzae к антибиотикам 85
5.6 Чувствительность штаммов S. Pneumoniae к антибиотикам 86
5.7 Чувствительность штаммов М. catarrhalis к антибиотикам 87
Глава 6 Клинико-бактериологическая эффективность антибактериальной терапии больных с хронической бронхолегочной патологией и муковисцидозом 90
6.1 Применение Амоксициллина/клавуланата при хронической бронхолегочной патологии у детей 90
6.2 Клинико-бактериологическая эффективность применения ингаляционной формы тобрамицина (ТОБИ, Брамитоб) у больных муковисцидозом 94
6.3 Клинико-бактериологическая эффективность применения ингаляционной формы колистиметат натрия (колистин) у больных муковисцидозом 100
Заключение 108
Выводы и практическая значимость 121
Список литературы
- Антибиотикочувствительность микрофлоры, выделенной при хроническом бронхолегочном процессе и муковисцидозе
- Культуральный метод исследования и идентификация выделенной микрофлоры
- Информативность цито-микроскопического исследования мокроты и фаринго-трахеального аспирата для оценки их пригодности для культурального исследования
- Частота выделения микроорганизмов из мокроты больных муковисцидозом
Введение к работе
Актуальность темы
Генетические и врожденные заболевания органов дыхания у детей являются одной из актуальных проблем педиатрии (СВ. Рачинский, 1978; СЮ. Каганов Н.Н., Розинова, 1978; В.К. Таточснко соавт., 1981). Болезни органов дыхания доминируют по распространенности среди заболеваний у детей. Структура этой патологии разнообразна и включает врожденные пороки развития бронхов и легких, муковисцидоз и др. Тяжесть состояния у данных больных обусловлена в первую очередь бактериальным фоном бронхиального секрета, в связи с чем необходимо пожизненное наблюдение за микробным пейзажем и использование комплексной, адекватной антибактериальной терапии (Ю.Ф. Домбровская 1972; СВ. Рачинский с соавт. 1977, 1978, 1984, 1988гг; Л.А.Вишнякова, 1980, 1984). Получение максимального терапевтического эффекта связано с определением возбудителя воспалительного процесса в бронхолегочной системе и его чувствительности к антибиотикам (Л.А. Шабалова 1983 г, Л.А.Вишнякова, 1984г, Л.К. Катосова 1985г, СВ. Рачинский 1987, 1989гг, СЮ. Семыкин 2002, СВ. Поликарпова, 2005). Изучению микробной флоры при врожденных и наследственных заболеваниях органов дыхания посвящено большое число работ (Э.Х. Захидова, 1975; Л.А. Шабалова, Л.К. Катосова, 1981, 1990; В.К. Таточенко с соавт., 1982, Н.И. Капранов 1997, 1998, 2000, 2008, Н.Ю. Каширская 2008, и др.). Однако в последние годы у больных муковисцидозом отмечаются изменения в составе микробного пейзажа бронхиального секрета, появляются новые виды оппортунистических возбудителей (СВ. Поликарпова, 2005, Coenye Т, Vandamme Р, Govan GRW, LiPuma JJ, 2001, 2002), что затрудняет выбор эмпирической антибактериальной терапии. В то же время, частое применение антибиотиков повышает риск развития бактериальной резистентности к ним и определяет необходимость мониторинга чувствительности к антибиотикам условнопатогенных микроорганизмов, выделенных из нижних отделов дыхательных путей. Изучение этиологии бронхолегочного воспаления
4
необходимо для разработки эффективных схем антибактериальной
терапии, в том числе и эмпирической. Поэтому вопрос о чувствительности
основных возбудителей к антибактериальным препаратам представляется
актуальным.
Использование новых, высокочувствительных методов выделения,
идентификации и определения чувствительности возбудителей к антибиотикам,
включая автоматизированные системы, позволили улучшить
дифференциальную диагностику условно патогенной микрофлоры и выделять
новые виды возбудителей инфекционного процесса при муковисцидозе.
Цель исследования:
Установить микробный спектр возбудителей бронхолегочного воспаления и их чувствительность к антибиотикам для обоснования дифференцированной антибиотикотерапии у детей с хронической бронхолегочной патологией и муковисцидозом.
Задачи исследования
-
По цитологическим характеристикам биоматериалоз (мокрота, фаринго-трахеальный аспират) оценить их пригодность для культурального исследования.
-
Определить степень информативности биоматериалов с различными цитологическими характеристиками для выделения возбудителей хронического бронхолегочного воспаления.
-
Изучить микробный спектр мокроты и фаринго-трахеального аспирата у детей с хронической бронхолегочной патологией и муковисцидозом.
-
Определить чувствительность (резистентность) к антибиотикам возбудителей инфекционно-воспалительного процесса органов дыхания.
-
Оценить эффективность современной антибактериальной терапии у детей с различными формами бронхолегочного воспаления.
Научная новизна исследования
5
Впервые дана оценка информативности культурального
метода исследования фаринго-трахеального аспирата, полученного от больных
с хроническими болезнями органов дыхания, на основе сравнительных
результатов цитологической характеристики биоматериала и частоты
выделения возбудителей воспалительного процесса нижних дыхательных
путей.
Получены современные данные о возбудителях бронхолегочного
воспаления у детей с хронической бронхолегочной патологией. Получена
информация об этиологических агентах бронхолегочного воспаления при
муковисцидозе. Выявлены возрастные особенности микробного спектра
возбудителей воспалительного процесса при муковисцидозе. Мониторинг за
чувствительностью к антибиотикам этиологически значимой микрофлоры,
позволил установить снижение чувствительности к пенициллину и макролидам
у штаммов Streptococcus pneumoniae. Доказана клинико-бактериологическая
эффективность амоксициллина/клавуланата формы Солютаб для
антибактериальной терапии обострения бронхолегочного воспаления при
хронических болезнях органов дыхания и ингаляционных форм колистиметата
натрия и тобрамицина при муковисцидозе.
Праісгическая значимость
-
Для культурального выделения возбудителей инфекционного процесса при хронических болезнях органов дыхания у детей рекомендовано проводить качественную оценку полученного биоматериала по цитологическим критериям.
-
Низкая степень бактериологической информативности фаринго-трахеального аспирата, по сравнению с мокротой, определяет нецелесообразность его широкого использования в качестве биоматериала при хронических бронхолегочных болезнях у детей.
-
При проведении антибиотикотерапии следует учитывать локальные данные о видовом составе и чувствительности возбудителей хронического бронхолегочного процесса к антибактериальным препаратам.
4. Результаты изучения чувствительности к антибиотикам
ведущих возбудителей хронического бронхолегочного воспаления и
проведенного клинико-бактериологического исследования позволяют
рекомендовать для эмпирической терапии этих больных новую форму
амоксициллина/клавулзната - Солютаб.
5. Полученные данные о клинико-бактериологической эффективности
применения ингаляционных форм тобрамицина (Тоби, Брамитоб) и
колистиметата натрия (Колистин) позволяют рекомендовать их для
этиотропной терапии инфекционного процесса, вызванного Pseudomonas
aeruginosa.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Цитологическое исследование биоматериала (мокроты) информирует о его пригодности для культурального исследования. Цитологическая картина фаринго-трахеального аспирата от больных хроническими бронхолегочными заболеваниями отражает низкую результативность последующего культурального исследования
-
Микробный спектр мокроты при хронической бронхолегочной патологии представлен 3 видами возбудителей: Haemophilus influenzae, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis. При муковисцидозе микробный пейзаж мокроты разнообразнее, выделено 10 видов микробных возбудителей, ведущее место среди которых по-прежнему принадлежит Staphylococcus aureus и P. aeruginosa. Редко встречающиеся возбудители, в том числе Burkholderia cepacia, впервые обнаруживается у детей старше семи лет.
-
Основные возбудители хронического бронхолегочного воспаления при муковисцидозе (S. aureus и P. aeruginosa) имеют низкий уровень приобретенной резистентности к антибиотикам: низкая частота выявления MRSA и резистентности P. aeruginosa к антисинегнойным цефалоспоринам.
-
Лечение больных хроническими бронхолегочными болезнями амоксициллином/'клавуланатом в новой форме - Солютаб и больных муковисцидозом (при синепюйной инфекции) ингаляционными формами
7
тобрамицина и колистиметатом натрия имеет клинико-
бактериологическую эффективность.
Апробация материалов диссертации и публикации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на Симпозиуме XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2007 г.; на школе муковисцидоза прочитана лекция на тему: «Современные микробные возбудители инфекционного процесса бронхолегочной системы больных муковисцидозом», НЦЗД РАМН, 2008 г; на Симпозиуме XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2008 г; на Городской практической конференции «Муковисцидоз взрослых», актуальные вопросы организации помощи, Санкт-Петербург, 2010 г.
Апробация диссертации состоялась 15 октября 2010 г на заседании совместной научной конференции с участием сотрудников лаборатории микробиологии, отделения пульмонологии и аллергологии, функциональной диагностики. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации».
Структура и объем диссертации
Антибиотикочувствительность микрофлоры, выделенной при хроническом бронхолегочном процессе и муковисцидозе
По данным литературы, прогноз хронических воспалительных заболеваний легких у детей в целом достаточно благоприятный и при применении адекватной комплексной терапии, болезнь обычно не прогрессирует [38,39,40]. Более того, у 33% больных к подростковому возрасту состояние улучшается, обострения становятся более редкими, протекают менее тяжело [23]. Главной задачей лечения обострений хронических бронхолегочных заболеваний у детей является воздействие на инфекционно-воспалительный процесс в бронхах пораженного легкого, которое достигается рядом мероприятий: подавление инфекции, активный дренаж бронхиального дерева (разжижение мокроты и ее эвакуация). Антибиотикотерапия является одним из важнейших компонентов комплексного лечения бронхолегочных заболеваний. Абсолютным показанием к ее назначению является обострение хронического бронхолегочного процесса. Основными критериями выбора антибиотиков для лечения детей, являются: активность воспаления, тяжесть болезни, предполагаемые бактериальные возбудители инфекции и их чувствительность к антибиотикам, побочные эффекты препаратов, возраст ребенка и переносимость им антибиотика. Важно также выбрать наиболее эффективный и щадящий метод введения антибиотиков. Главным принципом антибиотикотерапии является ее целенаправленность, т.е. назначение антибактериального препарата согласно чувствительности к нему выделенного возбудителя из мокроты больного. Поэтому микробиологическое исследование в диагностике и лечении хронических заболеваний легких у детей имеет решающее значение [45,46].
Пневмококки характеризуются высоким уровнем природной чувствительности к антибиотикам многих групп. Антибактериальной активностью и подтвержденной клинической эффективностью при пневмококковых инфекциях обладают препараты следующих групп: бета-лактамы, макролиды и линкозамиды. Высокую антипневмококковую активность проявляют «новые» фторхинолоны (левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин и др.). Аминогликозиды не обладают значимой антипневмококковой активностью. S. pneumoniae обладает разнообразными механизмами резистентности к антибиотикам практически всех групп. Устойчивость не известна лишь в отношении гликопептидов и некоторых новых соединений. В настоящее время выявляется четкая тенденция нарастания устойчивости пневмококков ко всем антибиотикам, в первую очередь к наиболее значимым из них — бета-лактамам и макролидам. Чувствительность пневмококков к ампицилину, цефаклору и цефиксиму полностью коррелирует с чувствительностью к пенициллину [48].
В 2000г. произошли существенные изменения в представлениях о клиническом значении устойчивости пневмококков к- некоторым бета-лактамам. Основываясь на данных фармакодинамических наблюдений, NCCLS пересмотрел критерии чувствительности пневмококков к амоксициллину. В 2001г. специалисты центра контроля за заболеваемостью США (CDC) предложили пересмотреть и критерии чувствительности к пенициллину при лечении пневмоний. Четко выявляемый микробиологический феномен устойчивости пневмококка к бета-лактамным антибиотикам не имеет на сегодняшний день однозначного клинического толкования. Наиболее распространенной точкой зрения является признание того факта, что клиническая эффективность бета-лактамов в отношении устойчивых штаммов может быть разной при различных инфекциях.
Детального рассмотрения заслуживает также проблема устойчивости S. pneumoniae к макролидным антибиотикам. Устойчивость пневмококков к макролидам может быть обусловлена либо ферментативной модификацией мишени действия (метилирование рибосомальной РНК), либо активным выведением препаратов из микробной клетки. При первом механизме (MLS-фенотип) наблюдают полную перекрестную устойчивость между всеми макролидами и линкозамидам, при втором — пневмококки проявляют устойчивость к 14- и 15-членным макролидам при сохранении чувствительности к 16-членным и линкозамидам (М-фенотип). Между 14- и 15-членным макролидами наблюдают полную перекрестную резистентность [48,49].
Вторым практически важным фактом является наличие ассоциации между устойчивостью к пенициллину и макролидам. Это наблюдение находит полное подтверждение во всех исследованиях, посвященных антибиотикорезистентности пневмококков. Тревожным фактом является также стабильный рост устойчивости S. pneumoniae к макролидам (в некоторых европейских странах устойчивость к макролидам выше, чем к пенициллину). Причем нарастание устойчивости коррелирует с увеличением потребления современных макролидов с пролонгированной фармакокинетикой (азитромицина и кларитромицина) [71]. Для макролидов традиционные и фармакодинамически обоснованные критерии чувствительности совпадают. Такие макролиды, как эритромицин и кларитромицин, сохраняются в сыворотке крови в течение более 40% времени от интервала между дозами. Для азитромицина отношение AUG/МПК составляет 80. Следовательно, есть все основания предполагать наличие у этих антибиотиков высокой бактериологической эффективности при пневмококковых инфекциях, вызванных чувствительными штаммами.
Имеющиеся клинические данные находятся в полном соответствии с этим предположением. Так, азитромицин обеспечивает при остром отите эрадикацию 100% чувствительных пневмококков, но при высоком уровне устойчивости микроорганизмов к антибиотику в 100% случаев наблюдают бактериологическую неэффективность [85]. В тоже время нерешенным является вопрос о клинической эффективности 14- и 15-членных макролидов при инфекциях, вызываемых пневмококками с устойчивостью, обусловленной активным выведением. Ряд наблюдений свидетельствуют о том, что при пневмониях, вызываемых такими микроорганизмами, клиническая эффективность 14- и 15-членных макролидов сохраняется. Обсуждаются предложения о пересмотре критериев чувствительности пневмококков к макролидам (увеличение значения пограничной МІЖ эритромицина от 1 до 8 или 16 мкг/мл) [48].
Культуральный метод исследования и идентификация выделенной микрофлоры
Образцы мокроты перед посевом разводили раствором натршг хлорида (0,9%) в соотношении 1:10. Затем биоматериал (мокроту и трахеальный аспират) гомогенизировали механическим способом с помощью1 стеклянных бус. Посев мокроты и фаринго-трахеального аспирата осуществляли полуколичественным методом с помощью калибровочной петли (5мм). Посев производили на питательные среды: кровяной агар с 3% содержанием лошадиной сыворотки, «шоколадный» агар с добавлением никотинамидаденин-динуклеатида (НАД) до содержания 10 мкг/мл и Сабуро агар. Идентификацию микрофлоры проводили классическими микробиологическими методами, а так же с помощью коммерческих диагностических систем: API 20 NE, API 20С AUX (bioMerieux, Франция), AUX COLOR2 (Bio-Rad, Франция) и в баканализаторе VITEK (bioMerieux, Франция).
Чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам определяли дискодиффузионным методом на среде Мюллера-Хинтон, используя критерии Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (NCCLS) и согласно методическим указанием по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (МУК 4.2.1890-04), а также баканализаторами VTTEK, VITEK-2. Для определения чувствительности грибов к антимикотикам использовали коммерческую тест-систему FUNGITEST (Bio-Rad, Франция). У штаммов S. pneumoniae с помощью дисков с оксациллином (1мкг) проводили скрининг чувствительности к пенициллину. При «нечувствительности» штаммов S. pneumoniae к оксациллину в дальнейшем для определения уровня резистентности к пенициллину, а также чувствительности к цефалоспориновым антибиотикам и макролидам культуру тестировали с помощью системы АТВ Strep 5 (bioMerieux, Франция). По результатам тестирования штаммы пневмококка на основании данных определения минимальной подавляющей концентрации пенициллина делили на три группы: Чувствительные — МПК 0,06 мг/л; Умеренно резистентные — МПК 0,12 - 1 мг/л; Резистентные — МПК 2 мг/л
Устойчивость микроорганизмов к антибиотикам является следствием их широкого применения. Известно несколько механизмов резистентности микроорганизмов к анибактериальным препаратам, однако основным из них является их гидролиз бета-лактамазами. С практической точки зрения при характеристике бета-латамаз необходимо учитывать несколько параметров (СВ. Сидоренко, 2001г.): А) субстратную специфичность (способность гидролизовать отдельные беталактамные антибиотики); Б)чувствительность к действию ингибиторов (сульбактаму, клавулановой кислоте, тазобактаму); В) локализацию гена (на плазмидах или хромосомах).
Для биохимической характеристики бета-лактамаз используют также показатель чувствительности ферментов к ингибиции ЭДТА («металлоэнзимы» чувствительны, а «сериновые» ферменты - нет), а также значение изоэлектрической точки. Исторически первыми бета-лактамазами, вызывавшими серьезные клинические проблемы, были стафилококковые бета 47 лактамазы (класс А группа 2а). Эти ферменты эффективно гидролизуют природные и полусинтетические пенициллины, возможен частичный гидролиз цефалоспоринов I поколения, они проявляют чувствительность к действию ингибиторов (сульбактаму, клавуланату, тазобактаму). После внедрения в практику цефалоспоринов ІІ-ІП поколений появились сообщения о штаммах с плазмидной локализацией детерминант устойчивости к этим антибиотикам. Было установлено, что эта устойчивость связана с продукцией микроорганизмов ферментов, генетически связанных с бета-лактамазами широкого действия (ТЕМ-1, SHV-1), новые ферменты были названы бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) (класс А группа 2Ье). Эти ферменты гидролизуют цефалоспорины I-IV поколений, но карбапенемы, цефамицины (цефокситин, цефотетан, цефметазол) устойчивы к гидролизу; чувствительны к действию ингибиторов; плазмидная локализация генов.Для лечения инфекций, вызванных мультирезистентными грамотрицательными бактериями препаратами выбора, являются карбапенемы. Описаны два типа ферментов гидролизирующих карбапенемную активность (карбапенемазы): сериновые и металло-Р-лактамазы (МВЯ) (класс В группа 3). Выявление продукции (3-лактамазы у штаммов Н. influenzae и М. catarrhalis осуществляли с помощью анализатора V1TEK-1 и дисками с цефиназой (bioMerieux, Франция). Принцип метода основан на том, что бета-лактамазы гидролизуют аминовую связь в бета-лактамном кольце нитроцефина, в результате чего происходит видимое невооруженным глазом изменение цвета. Штаммы P. aeruginosa, продуцирующие металло-бета-лактамазу (МрЛ) выявляли с помощью метода «двойных дисков» с ЭДТА (этилендиаминтетраацетат). Для приготовления микробной суспензии использовали суточную культуру P. aeruginosa. Взвесь бактериальных клеток доводили до мутности 0,5 по стандарту МакФарланду и наносили ватным тампоном на среду Мюллера-Хинтон. Затем накладывали диски согласно схемы: в центр диск с ЭДТА (5 мкл 0,5 М рН 8,0), по бокам от него на расстоянии 15мм помещали диски с цефтазидимом, меропенемом, имипенемом. Чашки инкубировали в термостате при 35С.
Информативность цито-микроскопического исследования мокроты и фаринго-трахеального аспирата для оценки их пригодности для культурального исследования
Известно, что основные виды условно патогенных бактерий, являющиеся возбудителями инфекционного процесса в нижних дыхательных путях, с определенной частотой колонизируют слизистые оболочки верхних. дыхательных путей и только количественные критерии степени обсемененности биоматериала этими микроорганизмами и оценки его качества (цитологическая картина) могут с определенной долей вероятности указать на причинный агент бронхолегочного воспаления. Наибольшие трудности возникают при трактовке выделения Staphylococcus aureus из биоматериалов у больных муковисцидозом, поскольку этот микроорганизм колонизирует слизистые оболочки ротоглотки здоровых детей с частотой от 31 % до 70% и в то же время является основным возбудителем бронхолегочного воспаления.у больных муковисцидозом (Катосова, Л.К., Намазова Л.С., Кузнецова М:Н. и др.). Для выделения этиологического агента бронхолегочного воспаления необходимо культуральное исследование качественно собранного клинического материала, которым, как правило, является мокрота. О влиянии качества собранной мокроты на. результаты бактериологического исследования указывают результаты работы Катосовой Л.К., показавшей, что микробиологическое исследование гнойной мокроты дает высев этиологических агентов в 97,6 % случаев, а слизистой только в 45 %.
Мокрота - патологический секрет дыхательных путей, выделяющийся при кашле и образующийся, при повреждении слизистой оболочки трахеи и бронхов инфекционными, физическими или химическими агентами. Микроскопическое исследование нативных и фиксированных окрашенных препаратов мокроты позволяет изучить ее клеточный состав; отражающий характер патологического процесса в легких и бронхах, его активность и ориентировочно оценить состояние микробной флоры дыхательных путей. При микроскопическом исследовании в препаратах учитывается количество эпителиальных клеток и число лейкоцитов, а так же наличие микробной флоры. Лейкоциты в небольшом количестве обнаруживаются в любой мокроте. При воспалении ткани легкого или слизистой бронхов и трахеи количество лейкоцитов значительно увеличивается. Наличие большого количества эпителиальных клеток, как правило, свидетельствует о низком качестве образца мокроты, доставленного в лабораторию и содержащего значительную примесь слюны.
Поскольку основным биоматериалом для бактериологического исследования от детей с хронической бронхолегочной патологией были мокрота и фаринго-трахеальный аспират, следовало определить их качественные характеристики пригодности для дальнейшего культурального исследования по результатам клеточного состава, а именно количества эпителиальных клеток и лейкоцитов.
Для этих целей от детей с хронической бронхолегочной патологией до применения антибактериальной терапии цитологически и микробиологически было исследовано 73 пробы мокроты и 40 проб фаринго-трахеального аспирата. Результаты работы показали, что из 73 образцов мокроты только 50 (68,5%) проб соответствовали характеристикам качественно собранного материала (таблица 3.1).
При последующем- культуральном исследовании этих образцов мокроты этиологически значимая бактериальная флора была выделена в 46 (92%) случаях и состояла из: Н. influenzae- 25 (50%) штаммов, S. pneumoniae - 19 (38%) штаммов и М. catarrhalis - 6 (12%) штаммов. При бактериологическом исследовании мокроты, в которой при микроскопии эпителиальные клетки составляли более 10 в п/з, а лейкоциты 25 в п/з (23 пробы), микрофлора была выделена лишь в. 4 (17,4%) случаях и состояла только из Н. influenzae. В 19 (82,6%) случаях этиологические агенты не выявлены.
Результаты цитомикроскопического исследования, 40 мазков фаринго-трахеального аспирата показали, что только в 8 (20%) случаях биоматериал имел цитологическую картину, свойственную бактериальному воспалению, и при культуральном исследовании в двух случаях выделена Н. influenzae.
При бактериологическом исследовании 32 образцов фаринго-трахеального аспирата, содержащего эпителиальные клетки 10 в п/з, а лейкоциты 25 в п/з рост этиологически значимой микрофлоры был отмечен лишь в 1 (3,1%) случае (S. pneumoniae).
От детей больных муковисцидозом с целью изучения пригодности фаринго-трахеального аспирата и мокроты для культурального исследования цитологически и микробиологически было исследовано 64 пробы мокроты и 56 проб фаринго-трахеального аспирата до применения антибактериальной терапии. Результаты работы показали, что из 64 образцов мокроты 52 (81,3%) пробы соответствовали характеристикам качественно собранного биоматериала, в 18,7% случаев пробы были не воспалительного характера (таблица 3.2).
Частота выделения микроорганизмов из мокроты больных муковисцидозом
Для установления этиологических агентов воспалительного процесса нижних дыхательных путей бактериологически было исследовано 52 образца мокроты, цитологически соответствующих критериям воспаления.
Данные исследования частоты выделения микроорганизмов из качественно собранной мокроты больных муковисцидозом представлены в таблице 4.1. В монокультуре микроорганизмы высевались в 61,5% случаев, а в ассоциациях - 38,5%. Лидирующее место по частоте изоляции занимает S. aureus - 32 (61,4%) изолята, который в равной доли встречается как в монокультуре 16 (30,7%), так и в ассоциациях 16 (30,7%) штаммов. Вторым по значимости возбудителем бронхолегочного воспаления выступает P. aeruginosa 21 (40,4%) изолят
Неферментирующие бактерии встречались в мокроте больных MB со следующей частотой: P. fluorescens 2 (3,8%), S. maltophilia 2 (3,8%), Achromobacter spp 1 (1,9%), Acinetobacter spp 1 (1,9%). перечисленные виды микроорганизмов в монокультуре не встречались, а были найдены только в ассоциациях. В. cepacia выделялась в 4 (7,7%) случаях, из них в 2 (3,8%) - в монокультуре и с такой же частотой в ассоциациях.
Результаты анализа долевого участия каждого вида микроорганизма в микробном спектре возбудителей воспалительного процесса показал, что S. aureus занимает ведущее положение в составе вьщеленной микрофлоры и составляет 32 (43,8%) штамма. P. aeruginosa занимает второе место в микробном спектре - 21 (28,8%) штамм. Третье место принадлежит К influenzae - 6 (8,2%) штаммов. На долю В. cepacia пришлось всего 5,5% выделенных штаммов. Другие представители неферментирующих бактерий составляют 1,4 - 2,7% всей выделенной микрофлоры (рисунок 5).
Ввиду того, что у детей младшего возраста технически невозможно получить откашливаемую мокроту, материалом исследования служил фаринго-трахеальный аспират. По данным нашего исследования (глава 3) этот вид биоматериала, полученный от больных MB, по цитологическим показателям не соответствовал критериям воспаления. Но поскольку у детей раннего возраста, больных муковисцидозом, не представлялось возможным исследование другого альтернативного биоматериала, полученного неинвазивным способом, этот вид материала был использован для культурального исследования.
Данные бактериологического исследования частоты выделения микрофлоры из фаринго-трахеального аспирата показал, что S. aureus выделялся в13 (65%) случаях, P. aeruginosa — 6 (30%), Н. influenzae — 2 (10%). Остальные микроорганизмы: S. pneumoniae, S. maltophilia, Е. coli, Acinetobactor spp были найдены с одинаковой частотой — по 1 (5%) соответственно. Как видно из представленной таблицы (4.2) S. aureus выделялся чаще в монокультуре — 9 (45%) и 4 (20%) соответственно. P. aeruginosa с равной частотой выделялась как в монокультуре так и в ассоциациях — 3 (15%) и 3 (15%). Н. influenzae была найдена только в ассоциациях — 2 (10%). E.coli высевалась только в ассоциации — 1(5%). S. pneumoniae, S. maltophilia, Acinetobacter spp — были обнаружены только в монокультуре и встречались по одному разу (5%). Таблица 4.2. Частота выделения микроорганизмов из фаринго-трахеального аспирата (п=20)
С целью изучения особенностей состава микрофлоры нижних дыхательных путей у больных MB в разные возрастные периоды нами было исследовано 394 пробы мокроты и фаринго-трахеального аспирата независимо от качества собранного материала. Пациенты были разделены на 4 возрастные группы: I (0-1 год) - 30 детей, II (1-3 лет) - 106 ребенка, III (3-7 лет) - 107 ребенка, IV (7-17 лет) - 151 ребенок. В I группе было исследовано 30 проб фаринго-трахеального аспирата, во II группе — 106 проб фаринго-трахеального аспирата, в III группе - 107 проб: из них 57 проб фаринго-трахеального аспирата и 50 - мокрот, в IV группе - 151 проба: из них 81 проба фаринго-трахеального аспирата и 70 проб мокроты.
При культуральном исследовании 30 образцов фаринго-трахеального аспирата детей I группы, бактериальная флора была выделена в 21 (70%) случае. Частота выделения S. aureus составила 52,3%, P. aeruginosa - 4,8%, Н. influenzae - 9,5%, S. pneumoniae - 9,5% (табл. 4.3).
При бактериологическом исследовании 106 проб фаринго-трахеального аспирата детей II возрастной группы этиологически значимая флора была выделена в 72 (67,2%) случаях. В этой возрастной группе уменьшилась частота выделения S. aureus до 29,2% (Рі_п 0,05), но значительно увеличилась частота изоляции P. aeruginosa (23,36%), (Рі_и 0,01). Н. influenzae и S. pneumoniae были выделены у 12,5% и 4,2% больных.
В III возрастной группе этиологические агенты из 50 образцов мокроты и 57 проб фаринго-трахеального аспирата выделены в 86 (80,4%) случаях. Частота изоляции S. aureus составила 39,5% (по сравнению с I и П группами статистически достоверного увеличения выделения данного микроорганизма не выявлено). Выделение P. aeruginosa составило 19,7% (Рі_ш 0,05). Частота обнаружения Н. influenzae и S. pneumoniae составила 6,9% и 4,7% соответственно.
В старшей IV группе этиологически значимая микрофлора из биоматериалов выявлена в 116 (76,8%) случаях и выделялась с частотой: S. aureus - 34,5%, P. aeruginosa - 25%, Н. influenzae - 6,8%, S. pneumoniae - 6,8%. В этой группе впервые появляется В. cepacia - 3,4%.
