Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Клинико - патогенетические аспекты, комплексная оценка состояния сердечно - сосудистой системы,прогнозирование и лечение при врожденных пороках сердца 14
1.1. Клинико - патогенетические аспекты врожденных пороков сердца 14
1.2. Клинико - инструментальная и лабораторная оценка состояния сердечно - сосудистой системы у детей с этой патологией 28
1.3. Принципы прогнозирования и лечения у детей с врожденными пороками сердца 46
Глава II. Материалы и методы исследования 58
Глава III. Клинические особенности нарушений сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца 85
3.1. Состояние сердечно - сосудистой системы до кардиохирургической коррекции 85
3.2. Клинические особенности сердечной деятельности в послеоперационном периоде 101
Глава IV. Сопутствующая патология при нарушениях сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца 120
4.1. Состояние сопутствующей патологии до кардиохирургической коррекции 120
4.2. Состояние сопутствующей патологии после кардиохирургической коррекции 136
Глава V. Клиническое значение определения иммунологических показателей у детей с врожденными пороками сердца 155
Глава VI. Клинико - биохимические особенности тканевого гомеостаза у детей с врожденными пороками сердца 185
Глава VII. Прогностическое значение иммунологических и биохимических показателей у детей с врожденными пороками сердца 219
Глава VIII. Иммуно - биохимическая оценка эффективности комплексной терапии до и после кардиохирургической коррекции порока 246
Глава IX. Заключение 262
Выводы 301
Практические рекомендации 303
Указатель литературы 3
- Клинико - инструментальная и лабораторная оценка состояния сердечно - сосудистой системы у детей с этой патологией
- Клинические особенности сердечной деятельности в послеоперационном периоде
- Состояние сопутствующей патологии после кардиохирургической коррекции
- Иммуно - биохимическая оценка эффективности комплексной терапии до и после кардиохирургической коррекции порока
Введение к работе
Актуальность проблемы. Известно, что в России врожденные пороки сердца (ВПС) составляют более 30 % врожденных пороков развития. Среди заболеваний сердечно-сосуди-стой системы у новорожденных и детей грудного возраста ВПС занимают ведущее место. Установлено, что в среднем из каждой 1000 новорожденных 8 имеют ту или иную аномалию сердца. Существует более 90 вариантов врожденных пороков сердца и множество их сочетаний. Раннее их выявление, установление топического диагноза, определение степени нарушения гемодинамики дают возможность выбрать адекватный метод лечения, оптимальный срок операции. (Н.П. Котлукова 2011, 2012; Е.Н. Басаргина, 2012).
Несмотря на огромные достижения в области хирургии ВПС, интра - и послеоперационные осложнения у детей про-должают оставаться значительной клинической проблемой. Результаты выхаживания их считаются неудовлетворительными: летальность в этой группе больных колеблется в пределах от 8 до 30 % у детей первых месяцев жизни, а на первом году - смертность снижается до 2 – 7% (А.В. Харькин, 2008; Е.А. Дегтярева, 2012).
Общей тенденцией является проведение операций в более ранние сроки, что позволяет избежать развития выраженной миокардиальной дисфункции, на фоне измененной гемодинамики, и способствует более гладкому течению послеоперационного периода (Н.П. Котлукова, О.А. Кисленко, 2010; Е.А. Дегтярева, 2012; E. Helton, R. Darragh, P. Francis, at.al., 2003).
Известно, что клиническая оценка состояния сердечно-сосудистой системы у детей раннего возраста определяется различными факторами, связанными со здоровьем ребенка, наличием нарушений сердечной деятельности, сопутствующей патологии и др. Их воздействия обуславливают характер течения порока, как на дооперационном этапе, так и, вероятно, после кардиохирургической коррекции (А.С. Шарыкин, 2008; Е.И. Волчанский, 2010).
Мало изученными остаются аспекты патогенеза хронической сердечной недостаточности, диагностики, прогнозирования нарушений сердечной деятельности и развития инфекционных осложнений у детей с корригированными ВПС (Е.Н. Басаргина, И.В. Леонтьева, Н.П. Котлукова, 2010).
В некоторых случаях, быстрое прогрессирование стадий течения ВПС определяется не только его тяжестью, но так же влиянием сопутствующих заболеваний: гипоксически – ишемической энцефалопатии, гипотрофии, дефицитной анемии и др. В то же время, не исключается, что тяжелое течение пороков сердца, нарушений СД могут способствовать развитию интеркуррентной патологии, в том числе и инфекционно-воспалительного характера. Это, прежде всего, обусловлено дисфункцией иммунной системы транзиторного характера, вторичными изменениями факторов гуморального или клеточного иммунитета (С.Ф. Гнусаев, 2008; И.Н. Великанов с соавт., 2010; А.Р. Сафиуллина, с соавт., 2012).
До настоящего времени остаются малоизученными аспекты иммунных нарушений у детей с врожденными пороками сердца. В единичных работах описаны признаки иммунологической недостаточности при врожденных и приобретенных пороках. Известно, что течение ВПС, его кардиохирургическая коррекция; проявления хронической сердечной недостаточности, артериальной гипоксемии, некоторых видов легочной гипертензии и др. влияют на состояние иммунной системы (Н.П. Котлукова, О.А. Кисленко, 2010).
Особого внимания заслуживают дети первых лет жизни. В этом возрасте продолжается становление иммунной системы, кроме того, данный период характеризуется многообразием антигенной стимуляции, а так же частым присоединением сопутствующей патологии. (Г.А. Кассирский, 2007; Л.А. Бокерия, 2009; Е.А. Дегтярева, 2012).
Исследование биохимических показателей миокардиального повреждения и состояния клеточных мембран кардиомиоцитов позволяет оценивать характер течения патологического процесса и степень его выраженности. В настоящее время биохимические методы исследования стали чаще использоваться в оценке состояния миокарда у детей с различной сердечной патологией (Н.П. Котлукова, О.А.Кисленко, 2010; А.С. Погудина с соавт., 2012; Е.А. Дегтярева с соавт., 2012) .
После кардиохирургической коррекции решающее значение в процессах адаптации сердечной деятельности к условиям перестройки гемодинамики играют исходно неодинаковые функциональный и энергетический резервы миокарда, что требует строго дифференцированного подхода к ведению послеоперационного периода (М.А. Гончарь с соавт., 2010; Е.И. Науменко с соавт., 2010; B.N. Ames, J. Liu, 2005; Е.В. Хохлюк, В.М. Савво, 2010; А.С. Погудина, 2012).
Кроме этого, важно учитывать нарушения энергообеспеченности миокарда и тканевого гомеостаза при ВПС. Поскольку даже минимальные изменения функций сердечно - сосудистой системы, гемодинамические перегрузки могут приводить к повышенным энергетическим затратам, которые в дальнейшем сопровождаются дефицитом энергии и адаптивным ремоделированием миокарда (А.Д. Хамитова с соавт., 2010; С.Е. Лебедькова с соавт., 2010, 2012).
Следовательно, изучаемая проблема врожденных пороков сердца у детей является в педиатрии актуальной.
Цель исследования
Оптимизация диагностики, прогнозирования и лечения нарушений функций сердечно - сосудистой системы на основе комплексного иммуно - биохимического исследования у детей раннего возраста с корригированными врожденными пороками сердца.
Задачи исследования:
Определить клинические особенности нарушений сердечной деятельности, частоту встречаемости отдельных синдромов в различные сроки после операции и значение их в оценке степени выраженности патологического процесса у детей с корригированными врожденными пороками сердца.
Изучить структуру сопутствующих заболеваний в зависимости от возраста и установить взаимосвязь их частоты встречаемости со степенью выраженности нарушений СД у детей с ВПС.
Выделить ведущие иммунологические показатели и определить их значение в оценке выраженности нарушений функций сердечно – сосудистой системы, характера патологического процесса у детей с корригированными ВПС.
Выявить основные биохимические показатели и установить их значение в оценке состояния энергообмена, степени выраженности нарушений сердечной деятельности у детей после коррекции порока сердца.
Разработать отдельные звенья патогенеза ХСН у детей с ВПС после кардиохирургической коррекции на основе изучения дисбаланса иммунных, биохимических и энергообеспечивающих механизмов.
Изучить значение факторов иммунологического и биохимического профиля для прогнозирования степени риска развития инфекционных осложнений и нарушений сердечной деятельности в послеоперационном периоде.
Разработать алгоритм прогнозирования риска развития инфекционных осложнений и нарушений сердечной деятельности у детей первых лет жизни с ВПС в ранние сроки после операции.
Выделить основные иммуно - биохимических показатели и установить их значение в оценке эффективности терапии детей с корригированными врожденными пороками сердца.
Доказать целесообразность дополнительного использования в комплексной стандартной терапии сочетания двух препаратов: иммуномодулирующего - Ликопид и энерготропного - Элькар у этих пациентов.
Научная новизна исследования
Определены основные клинические синдромы при нарушениях функций сердечно-сосудистой системы, характеристика их в динамике после операции. Выделение и оценка этих синдромов позволяют диагностировать три степени выраженности нарушений сердечной деятельности. Кроме того, изучены особенности структуры и частоты встречаемости интеркуррентных заболеваний в различные сроки после коррекции ВПС.
Впервые проведено комплексное исследование иммунного статуса; состояния энергообмена, включая определения карнитинового спектра, при нарушениях функций сердечно – сосудистой системы у детей, перенесших коррекцию ВПС.
Установлено важное клиническое значение иммунохимических показателей в оценке остроты патологического процесса, нарушений тканевого гомеостаза, энергообеспеченности, состояния аутоиммунных реакций и использование их в характеристике степени выраженности нарушений сердечной деятельности при ВПС.
Впервые выделены 3 новых взаимодополняющих звена патогенеза ХСН после коррекции ВПС: иммунологическое, биохимическое и энергообеспечивающее. Изученные процессы могут протекать одновременно с преобладанием одного над другим в различные фазы течения порока. По мере нормализации гемодинамики после кардиохирургической операции происходит нарастание энергообеспеченности миокарда и снижение иммуно - биохимического дисбаланса.
Впервые изучено значение определения основных иммунологических и биохимических факторов при прогнозировании степени риска развития инфекционных осложнений и выраженности нарушений сердечной деятельности у пациентов раннего возраста с корригированными ВПС.
Доказана важная роль исследования иммуно – биохимических показателей в оценке эффективности стандартной терапии, с дополнительным использованием сочетания двух препаратов: иммуномодулирующего - Ликопид и энерготропного - Элькар у детей с ВПС в послеоперационном периоде.
Практическая значимость
Полученные данные о частоте встречаемости основных клинических синдромов нарушений функций сердечно – сосудистой системы в динамике послеоперационного периода; особенностей структуры сопутствующих заболеваний, необходимо учитывать в организации и проведении восстановительного лечения у детей с корригированными ВПС.
При выборе оптимальных сроков операции и подготовке детей к кардиохирургической коррекции ВПС у больных первых лет жизни рекомендуется дополнительно учитывать степень выраженности нарушений сердечной деятельности, состояние иммуно-биохимических характеристик и наличие сочетанных сопутствующих заболеваний.
Выделенные ведущие иммуно - биохимические показатели: CD4, СD8, Ig G2, ФНО-, IL-10, AT COS-05, МВ-КФК, NT-pro BNP, СДГ, СРБ, СО важно использовать как дополнительные критерии оценки выраженности остроты патологического процесса в миокарде, нарушений тканевого гомеостаза, энергообмена и аутоиммунных реакций.
Установленные новые взаимодополняющие аспекты патогенеза хронической сердечной недостаточности у детей после кардиохирургической коррекции ВПС позволяют оптимизировать диагностику и восстановительную терапию.
Разработанный трехэтапный алгоритм позволяет оптимизировать прогнозирование степени риска развития инфекционных осложнений и нарушений сердечной деятельности в ранние сроки послеоперационного периода у детей с ВПС.
Высокочувствительные иммунохимические маркеры: СD 4/8, Ig G2, ФНО-, МВ-КФК, СДГ имеют важное значение для оценки эффективности проводимого лечения у детей с корригированными ВПС.
Сочетанное применение Ликопида и Элькара в комплексной стандартной терапии у больных с врожденными пороками сердца в послеоперационном периоде дает возможность уменьшить сроки пребывания в стационаре, улучшить результаты восстановительного лечения и диспансерного наблюдения.
Положения, выносимые на защиту:
Установлено, что выделение и оценка клинических синдромов: ХСН, миокардиальной и клапанной дисфункций, нарушений ритма сердца и проводимости, легочной гипертензии и их сочетание, позволяют диагностировать три степени выраженности нарушений СД в различные сроки после коррекции ВПС. У детей первых лет жизни тяжесть течения порока, степень нарушения функций сердечно-сосудистой системы и характер сопутствующей патологии определяют перспективы терапии.
Среди иммуно - биохимических показателей выделены ведущие: уровни СD8, ФНО - , СРБ, МВ - КФК, отражающие остроту патологического процесса в миокарде. Для оценки клеточной энергетики целесообразно использовать определения активности МВ - КФК сыворотки крови; СДГ, - ГФДГ лимфоцитов; содержание СО, С2. Уровни NT - pro BNP, СD4, IL- 10, Ig G2 и содержание АТ COS -05, ЦИК характеризуют стадии ХСН и состояние аутоиммунных реакций у детей с изучаемой патологией.
Установлены дополнительные звенья патогенеза ХСН, выражающиеся во взаимодополняющем дисбалансе иммунных, биохимических и энергообеспечивающих механизмов в миокарде в послеоперационном периоде. Нарастающий энергодефицит может сопровождаться гиперпродукцией провоспалительных цитокинов и способствовать сохранению изучаемого синдрома. Восстановительные процессы у детей после коррекции порока, прежде всего, определяются нарастанием уровней энергообеспеченности миокарда и снижением выраженности иммунопатологического процесса, протекающих на фоне нормализации гемодинамики.
Комплексное определение основных иммуно - биохимических показателей остроты патологического процесса в миокарде, метаболических нарушений, состояния энергетического обмена и клеточных мембран кардиомиоцитов повышает точность диагностики степени нарушений СД у детей с корригированными ВПС.
В основу прогнозирования риска развития инфекционных осложнений и степени выраженности нарушений сердечной деятельности у детей в ранние сроки после операции положены определения прогностических коэффициентов: СD4, иммунорегуляторного индекса СD4/8, содержания Ig G2, IL-10, ФНО - , активности МВ - КФК, ЛДГ-1 и уровня NT-pro BNP, значения которых представлены в прогностических таблицах.
У детей с корригированными ВПС в ранние сроки после операции применение дополнительно к стандартной терапии сочетания двух препаратов: иммуномодулирующего - Ликопида и энерготропного - Элькара позволяет оптимизировать результаты восстановительного лечения, снижая риск развития выраженных нарушений сердечной деятельности и инфекционных осложнений, уменьшая период наблюдения.
Апробация работы
Апробация работы состоялась на совместной клинической конференции кафедр: госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования, факультетской педиатрии, педиатрии лечебного факультета, поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины; неонатологии с курсом общего ухода за детьми ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на съездах, симпозиумах, конгрессах и конференциях Республиканского и местного значения, в том числе Российских Конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 2006, 2008, 2010 гг.; межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых» 2006 – 2011 гг., Астрахань; Астраханских региональных научно – практических конференциях «Лекарство и здоровье человека» 2006 – 2008 гг., Конгрессах педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2008 – 2012 гг., Европейском Конгрессе «Восток и Запад, Север и Юг: Сбалансированное детское здравоохранение в Европе (г. Москва, 3-6 июля 2009 г.); межрегиональной научно – практической конференции «Актуальные проблемы кардионеврологии», Астрахань 2012 г.; Всероссийских Конгрессах «Детская кардиология», Москва, 2010, 2012.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практическую работу кардиологического отделения ГУЗ ОДКБ имени Н.Н. Силищевой и МУЗ городская детская поликлиника №5 г. Астрахани, а так же используются в учебно – педагогическом процессе на кафедрах госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования, педиатрии лечебного факультета с курсом пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрасоцразвития России.
Материалы диссертационного исследования включены в 3 методических пособия для педиатров, детских кардиологов, неонатологов, врачей – интернов.
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно - исследовательских работ ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрасоцразвития России в рамках комплексной – целевой программы «Перинатологические и клинико – биохимические аспекты диагностики и прогнозирования заболеваний сердца у детей» № 01200809936 на 2009 – 2013 гг.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 66 научных трудов в местной и центральной научной печати, в том числе 14 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК. Получено 2 патента на изобретение: «Способ прогнозирования дизадаптации сердечной деятельности у детей, перенесших кардиохирургическую коррекцию врожденного порока сердца» № 2430378 РФ, G01N 33/573(2006.01),от 27.09.2011 и «Способ прогнозирования степени риска возникновения инфекционно – воспалительных осложнений при врожденных пороках сердца у детей после кардиохирургической коррекции врожденного порока сердца» № 2430375 РФ от 27.09.2011, кроме того изданы 3 методических пособия и 1 монография.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 6 – ти глав собственных исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 290 отечественных и 170 иностранных источников. Работа изложена на 349 страницах машинописного текста, иллюстрирована информативными 47 таблицами, 29 рисунками, 12 клиническими примерами.
Клинико - инструментальная и лабораторная оценка состояния сердечно - сосудистой системы у детей с этой патологией
Существует мнение, ряда авторов, что нарушения биоэнергетики клетки, проявляющиеся сложным механизмом, могут способствовать нарушениям ритма, при различных заболеваниях, в том числе и при ВПС [53,363].
Процессы, идущие с выделением энергии, связаны с синтезом АТФ, а идущие с поглощением энергии, сопряжены с её расщеплением. АТФ и ее аналоги играют роль универсальных аккумуляторов энергии в организме. В них она концентрируется в удобной форме, пригодной для утилизации. Следовательно, АТФ выступает связующим звеном между процессами выделения и поглощения энергии. Благодаря ей, эти два процесса расчленяются во времени, что придает энергетическому обмену большую гибкость.
Известно, что АТФ не только посредник, но и депо энергии. Во время работы количество её уменьшается за счет реакций гликолитического фосфори-лирования. После нагрузки уровень АТФ восстанавливается. Роль запаса энергии и донора фосфатов для АТФ играет также другой макроэрг - креатинфос-фат. Креатинфосфат не поставляет энергию для клетки, а обменивает свой фосфат с АТФ. Реакция протекает по уравнению: Креатин + АТФ - Креатинфосфат + АДФ и катализируется ферментом креатинфосфокиназой.
При энергообразовании реакция идет вправо (идет запасание креатинфосфа-та), при потреблении энергии - влево (происходит увеличение АТФ). Все субклеточные структуры сердца, которые потребляют энергию (миофибриллы, мембраны и др.), - содержат креатинфосфокиназу (MB - изофермент), сопряженную с АТФ-азными реакциями [225,265,346,407,424]. На II -м этапе происходит процесс внутриклеточного транспорта энергии. В клетках сердца энергия переносится от митохондрий ко всем местам использования - миофибриллам, клеточным и субклеточным мембранам. Путь переноса энергии носит название креатинфосфокиназного пути. Обеспечивая эффективный транспорт энергии, креатинфосфокиназные реакции выполняют также регуляторную функцию, участвуя в системе обратной связи между процессами образования и использования энергии. Точное выяснение природы обратной связи требует дальнейшего изучения. III - этап включает реакции использования энергии. Основную массу клетки занимают миофибриллы. Их число доходит до 400-700 тысяч. Миофибриллы представляют собой длинные нити, которые переходят из саркомера в сарко-мер. Они состоят из двух типов нитей. Толстые нити миозина находятся по середине саркомера. Ось миозина образует легкая субъединица - L -меромиозин. Н - меромиозин - главная, тяжелая субъединица, снабженная головками, которые образуют мостики с актином. Нити актина тонкие, расположены между толстыми, в области Z - линии каждая соединена с тремя - четырьмя нитями соседнего саркомера. F - актин за счет энергии АТФ может переходить в G-актин (глобулярный актин). К актину прикреплен тропомиозин, который не фиксирован и может перемещаться. Он блокирует главные центры актина. Тропомиозин несет на себе тропонин. Тропонин имеет 3 субъединицы: TN - С - связывает Са++; TN -1 - ингибирует актин; TN - Т - привязывает тропонин к тропомиозину [382,383,399,404.405,475].
Особенность сердца состоит в том, что значительное увеличение работы и потребления 02 мало изменяют концентрацию макроэргов в клетке (АТФ и креатинфосфата). В сердце велик метаболический оборот этих соединений, эффективная обратная связь: синтез Е — Расход Е. Постоянная высокая постнагрузка приводит к нарушению сократимости миокарда и развитию застойной сердечной недостаточности. В этой фазе сердце, в отличие от здорового, становится чувствительным даже к малым изменениям постнагрузки, легко нарушающим его функцию [293].
Сердечная недостаточность - синдром, характеризующийся неспособностью сердца обеспечить системный кровоток, адекватный метаболическим потребностям организма, и возникающий вследствие избыточной гемодинамической нагрузки на сердце, нарушений сократимости миокарда, чрезмерно частых или редких желудочковых сокращений. Он сопровождается внутрисердечными и периферическими гемодинамическими сдвигами, структурной перестройкой сердца, нарушениями нейрогуморальной регуляции кровообращения, застойными явлениями в большом и/или малом кругах кровообращения.
В доступной литературе нет единого похода к вопросам патогенеза ХСН. Некоторые ученые придерживаются мнения о наличии различных моделей развития ХСН: кардиоренальная, кардиоциркуляторная, нейрогуморальная и цито-киновая. Другие рассматривают патогенетические механизмы ХСН. Общепринятым считается, что патогенез формирования сердечной недостаточности подчинен общим законам патофизиологии и включает в себя систему компенсаторных гемодинамических и неирогуморальных механизмов, направленных на поддержание минутного объема крови [27,28,29,58,67,80,141,149,155,161,166, 167,281].
Развитие сердечной недостаточности при ВПС имеет ряд особенностей, наряду с дисфункцией левого желудочка часто имеется, а иногда и преобладает правожелудочковая недостаточность (20 % больных). Среди механизмов сердечной недостаточности при врожденных пороках сердца значительное место занимает неадекватное внутрисердечное распределение венозного возврата. Также относительно высока частота диастолической дисфункции сердца. При цианотических ВПС часто имеется крайне неблагоприятное сочетание сердечной недостаточности с артериальной гипоксемией. В этих случаях значительно усугубляется дефицит кислорода в тканях, в том числе и в самом миокарде, и выраженность расстройства кровообращения
Клинические особенности сердечной деятельности в послеоперационном периоде
Развитие кардиохирургии потребовало углубления представлений о сути структурных, пластических преобразований миокарда при врожденных пороках сердца. Это дало стимул для целой серии исследований сердечно-сосудистой системы не только в области физиологии, но и патологической анатомии. Возникла необходимость рассмотреть такие общебиологические процессы, как адаптация и компенсация с ее вариантами - гипертрофией и гиперплазией, без которых невозможно понять суть сложных изменений, происходящих при нарушениях кровообращения у больных ВПС. К настоящему времени уже имеется достаточно обширная литература, освещающая разные стороны патологии, однако на сегодняшний день нет ответа на вопрос о пластическом резерве миокарда, что позволило бы более точно определить сроки выполнения коррекции порока и прогнозировать исход лечения [33,89,113,175,285].
В последние годы одним из приоритетных направлений развития здравоохранения в России считается профилактическое. Поэтому актуальной проблемой педиатрии становится прогнозирование нарушений здоровья детей, так как целью его является предвидение вариантов течения патологических процессов, а так же разработка эффективных методов целенаправленной профилактики этих состояний [17].
Согласно мнению ряда ученых, возможность прогнозирования заболеваний в медицине обуславливается тем, что течение патологических процессов подчинено определенным закономерностям, характерной только для данной патологии совокупностью симптомов и синдромов [48].
Кроме того, считается, что в детском возрасте ведущее место отдается научно обоснованным методам индивидуального прогноза, который позволяет, учитывая развитие отдельных заболеваний у детей, разрабатывать эффективные меры по их первичной профилактике и своевременной коррекции [89,113].
Анализ литературных данных свидетельствует о том, что в качестве основных источников прогноза в педиатрии могут рассматриваться: динамика заболеваний; возникновение, течение, а так же исход перинатальной патологии; иммунодефицитные состояния и др. [89].
Некоторые авторы считают, что факторы риска действуют чаще не изолированно, а комплексно, сочетано. В этих ситуациях необходимо не только определять самостоятельную значимость каждого из них, но и степень влияния тех или иных сочетаний факторов риска на вероятность развития заболеваний.
В качестве источников прогноза могут использоваться факторы и группы риска по развитию отдельных заболеваний или патологических состояний, а так же сведения о здоровье родителей и других родственников, характеризующие состояние организма в прошлом и настоящем, отражающие особенности его реактивности и адаптационные возможности при различных воздействиях факторов внешней среды [95,96].
В отечественной литературе приводятся данные о лабораторных тестах (показатели периферической крови, биохимические и цитохимические, иммунологические исследования), которые используются в качестве дополнительных источников прогноза. Причем, иммунологические тесты в педиатрии применяются преимущественно для составления краткосрочных прогно-зов[105,113,175].
Большинство авторов к общим медико - биологическим факторам риска относят: наличие хронической патологии у родителей; степень отягощенности наследственности родителей; возраст матери, при рождении ребенка старше 30 - ти лет; порядковый номер беременности и родов; характер исходов предыдущих беременностей; заболевания матери во время данной беременности; наличие токсикоза II - ой половины беременности; рождение ребенка недоношенным; масса его при рождении [104,119,175].
В качестве ведущих прогностических источников по риску развития заболеваний используют данные антенатального, интранатального и постнатального анамнеза, объективные исследования плода и ребенка в динамике.
Учитывая все вышеперечисленное, можно сделать вывод, что основной части исследований обязательно должно предшествовать изучение показателей, характеризующих состояние здоровья ребенка.
Многие авторы предлагают наибольшее внимание изучению показателей состояния здоровья детей уделять в первые три года жизни, так как именно этот период является критическим в развитии ребенка и служит провоцирующим фактором для формирования патологических состояний, что подтверждается высокими показателями заболеваемости и смертности в нем.
Несмотря на широкий набор признаков, которые могут выступать в качестве источников прогностической информации, большинство ученых отмечает, что не всегда клиническая практика может дать четкие ответы на вопросы о том, какие из них содержат наибольшую информацию о дальнейшем течении и исходе изучаемого объекта. Поэтому немаловажным аспектом прогнозирования является изучение прогностического значения лабораторных показателей (иммунологических и биохимических признаков).
В то же время, не каждый признак может играть существенную роль при прогнозировании одних объектов, при этом может быть информативно - прогностическим для других. В связи с этим, для отбора наиболее значимых информативных для прогноза признаков используются оригинальные компьютерные программы, позволяющие обрабатывать источники (клинические, анамнестические и др. признаки), вычислять их прогностическую значимость в виде прогностического коэффициента (ПК), отбирать из них наиболее информативные по риску развития отдельных заболеваний и нарушений, сгруппировывать их в прогностические таблицы, которые позволяют выявлять группы риска возникновения и развития того или иного состояния. По мнению ряда исследователей это позволяет снизить реализацию риска прогнозируемых нарушений.
Состояние сопутствующей патологии после кардиохирургической коррекции
Уровни цитокинов определялись методом твердофазного иммунофермент-ного анализа, с применением наборов реагентов наборов фирмы «Протеиновый контур»: ProCon TNF-a", "ProCon IL-1P", "ProCon IL-4", "ProCon IL-6""ProCon IL-10" (г. С- Петербург) для определения уровней концентрации IL-4, I IL-6, IL -10, ФНО-a в сыворотке крови.
Забор крови для анализа проводили с целью оценки исходного уровня активности воспалительного процесса. Кровь для получения сыворотки брали в утренние часы до приема пищи из подкожных вен (набирали из лучевой или локтевой артерий с помощью шприца объемом 1-2 мл.) локтевого сгиба. Для сбора крови и получения сыворотки использовали систему Vacutainer, состоящую из стерильной двусторонней полой иглы для забора венозной крови, пластикового фиксатора для иглы и вакуумной пробирки Vacutette объемом 1 мл с активатором коагуляции. Свернувшуюся кровь центрифугировали в течение 15 минут при 5000 об./мин. (центрифуга ЦЛМН-Р10-01-«Элекон»). Полученную сыворотку отбирали с помощью автоматической пипетки разливали на аликво-ты по 0,5 мл в стерильные полипропиленовые пробирки «Эппендорф» (Германия), замораживали и хранили при t = -18 С -25 С до проведения иммунофер-ментного анализа, но не более трех месяцев.
Для проведения этого исследования был использован так называемый «сэндвич-вариант твердофазового иммуноферментного анализа». Порядок его проведения выполнялся согласно прилагаемым инструкциям и состоял в следующем. Применялись два моноклональных антитела с различной специфичностью к определенному цитокину. Одно из них иммо -билизировано на твердой фазе (внутренняя поверхность лунок), второе конъюгировано с пероксидазой. На первой стадии анализа цитокин, содержащийся в калибровочных и исследуемых пробах, связывается с антителами, иммобилизированными на внутренней поверхности лунок. На второй стадии анализа иммобилизированный цитокин взаимодействует с конъюгатом вторых антител - пероксидазы (при определении уровней IL-4, IL-6, IL-10 и ФНО - а). Количество, связавшегося конъю-гата, прямо пропорционально количеству цитокина в исследуемом образце.
Для осуществления этого процесса в ячейки стрипов, сенсибилизированных антителами против IL-4, IL-6, IL-10 и ФНО - а вносили по 100 мкл. калибровочной пробы, а так же разделенные и разведенные исследуемые сыворотки (1: 5000). Далее планшеты инкубировали в течение 45 минут при температуре +37 С, затем проводили промывание планшета. Содержимое лунок удаляли путем стряхивания из перевернутого планшета. Во все лунки планшета вносили по 150 мкл промывающего раствора, инкубировали в течение 1 минуты, удаляли путем стряхивания. Процедуру промывания повторяли 3 раза.
Затем в лунки вносили по 100 мкл рабочего раствора конъюгата. Планшеты инкубировали в течение 30 минут при температуре + 37С. Вышеописанную процедуру промывания проводили 4 раза.
Для выявления активности пероксидазы во все лунки планшета вносили по 100 мкл субстрат - хромогенной смеси. Инкубировали в защищенном от света месте при температуре + 18 - 22 С в течение 25 минут. Для остановки реакции во все лунки планшета вносили по 50 мкл 2N серной кислоты.
Концентрацию IL-4, IL-6, IL-10 и ФНО - а в стандартных растворах и исследуемых образцах определяли в соответствии с оптической плотностью реакционной смеси на спектрофотометре "Multiscan". Оптическую плотность в лунках измеряли при длине волны 492 нм. Для каждой калибровочной или исследуемой пробы рассчитывали величину В - В0 , где В-среднее значение оптической плотности в лунках, содержащих калибровочную пробу «ОЖ/ мл». На основании показателей оптической плотности, соответствующих определенным разведениям стандартного препарата (IL-4, IL-6, IL-10 и ФНО - а), в линейных координатах на масштабной бумаге строили для калибровочных проб график зависимости оптической плотности в единицах плотности от концентрации интерлейкинов. Далее по формуле, описывающей этот график, рассчитывали содержание цитокинов и выражали в пг/мл. За нормы интерлейкинов брали: IL -4 20,8±0,21 пг/мл; IL -6 5,9±0,41 пг/мл, IL-10 14,3±2,11 пг/мл; ФНО-а 9,1±1,1 пг/мл.
Уровень иммуноглобулинов субклассов G і - 4 в сыворотке крови определялся методом иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института (г.С- Петербург).
Метод иммуноферментного анализа по определению уровня иммуноглобулина (Ig) основан на использовании пары моноклональных антител (МКАТ), направленных к двум разным антигенным участкам молекул Ig. В каждой паре одно из МКАТ служит сенсибилизации поверхности планшетов и обеспечивает связывание на твердой фазе Ig из анализируемых проб. Второе МКАТ, меченное пероксидазой хрена, взаимодействует с другой антигенной детерминантой связанной на твердой фазе молекул Ig. Не связавшиеся компоненты анализируемых проб, а также избыток меченых МКАТ удаляют с твердой фазы повторным отмыванием. Активность пероксидазы на твердой фазе определяется по разложению субстрата - перекиси водорода. Продукт реакции разложения превращает молекулы хромогена (орто-фенилгадиамина) в окрашенное производное, количество которого пропорционально ферментативной активности. Реакцию останавливают серной кислотой.
Иммуно - биохимическая оценка эффективности комплексной терапии до и после кардиохирургической коррекции порока
ВПС заподозрен с рождения, уточнен в возрасте 1,5 мес.: общий атрио-вентрикулярный канал. На грудном вскармливании с первых суток до 2 —х мес, далее на искусственном. С двух месячного возраста отмечается значительное снижение ежемесячных весовых прибавок. Развивается с отставанием в физическом и моторном развитии. Находится на диспансерном наблюдении кардиолога, невропатолога по месту жительства.
С 17.11.2010 по 14.12.2010 был на лечении в ПО ОДКБ с диагнозом: Правосторонняя верхнедолевая пневмония. Гипотрофия 2 ст., ГИЭ гипертензионно — гидроцефальный синдром. ВПС. ХСНIIА ст. Нарушения сердечной деятельности в этот период расценивались, как укладывающиеся во вторую степень (за счет клапанного и миокардиального компонентов, а так же проявлений ХСН).
В декабре 2010 г. был госпитализирован в ФЦ ССХ г. Астрахани, учитывая наличие субфебрилитета, фиброза доли правого легкого, оперативное лечение было отложено на 2011г. С 04.02. 2011 по 18.03.11 находился на лечении в ПО ОДКБ (по тяжести состояния 5 суток провел в ОРИТ № 2).Затем в марте 2011г. осматривался в ФЦ ССХ г. Астрахани, где было рекомендовано продолжить проводимую терапию. На фоне лечения состояние с положительной динамикой, но продолжает лихорадить на субфебрильных цифрах.
На момент поступления состояние тяжелое, обусловленное гемодинами-ческими проявлениями порока и совокупностью сопутствующей патологии. Самочувствие страдает. Капризный, вялый. Сознание ясное. Психомоторное и психоречевое развитие с выраженной задержкой. Физическое развитие низкое, дисгармоничное за счет дефицита массы тела (32,4%). Гипотрофия 3 степени. Ребенок находится на смешанном вскармливании.
Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, чистые. Отмечаются периоральный и периорбиталъный цианоз. Подкожно - жировой слой практически отсутствует. Тургор кожи снижен. Голова гидроцефальной формы (окружность 45см.). Большой родничок 3,0 3,0 см., умеренно выбухает при плаче, пульсирует. Обращает внимание наличие расхождения швов.
Мышечный тонус умеренно повышен по флексорному типу. Умеренные признаки вегетативной лабильности. Дыхание жесткое, частота дыхания 70 в минуту. Выслушиваются сухие, крепетирующие хрипы по всем полям легких. Одышка в покое (втяжение яремной ямки, межреберных промежутков).
Пульс на лучевых артериях достаточного наполнения, симметричный. Границы сердца расширены вправо и влево. ЧСС 145 - 160 уд. в 1 минуту. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, шум практически не выслушивается. Живот правильной формы, доступен глубокой пальпации. Печень на 2,5 см ниже края реберной дуги, край эластичный, безболезненный. Отеков нет. Множество стигм дизэмбриогенеза. OAK: эритроциты 3,2 10 //л, гемоглобин 102 г/л, ЦП 0,8. На ЭКГ- синусовая тахиаритмия 143 - 162 уд. в мин., электрическая ось сердца отклонена вправо, гипертрофия левого предсердия и правого желудочка.
На рентгенограмме - легочный рисунок усилен в прикорневой зоне, обеднен по периферии. КТИ увеличен до 58%, границы сердца расширены вправо и влево. В проекции нижней доли правого легкого отмечается затемнение средней интенсивности с нечеткими контурами.
На ЭхоКГ: общий открытый атриовентрикулярный канал тип А, недостаточность трикуспидального клапана (R I - II ст.). Недостаточность митрального компонента АВ - клапана 1- 2 ст. недостаточность трикуспидального компонента общего АВ — клапана 2 ст. Дилатация правых и левых отделов сердца, увеличение толщины стенки правого желудочка.
При изучении совокупности клинико - инструментальных и лабораторных данных у этого ребенка можно констатировать трансформация второй степени нарушения сердечной деятельности в третью, в связи с нарастанием проявлений ХСН (IIБ ст.), сохранением клапанной и миокардиальной дисфункций, а так же присоединением высокой легочной гипертензии.
Следовательно, у данного ребенка тяжелое течение порока сопровождалось тяжелым сочетанием сопутствующей патологии: дефицитная анемия второй степени, ГИЭ, гипотрофией 3 степени. Взаимное влияние основного и сопутствующих заболеваний способствовало утяжелению состояния ребенка, прогрессированию степени выраженности нарушения сердечной деятельности, несмотря на проводимую терапию. Присоединение на этом фоне реактивного перикардита явилось противопоказанием к проведению операции. Наряду с этим, течение порока в первые месяцы жизни в значительной степени способствовало присоединению и выраженности сопутствующей патологии.
Таким образом, нами изучена частота встречаемости сопутствующей патологии до кардиохирургической коррекции при различных видах пороков сердца, кроме того, установлена корреляционная зависимость интрекуррентных заболеваний от факторов сердечной деятельности и степеней её нарушения.
Интеркуррентные заболевания, как изолированные, так и сочетанные наблюдаются с различной частотой при большинстве видов пороков сердца. Ацианотические пороки чаще всего сопровождаются анемией; повторные респираторные отмечаются преимущественно при ДМПП и ОАП; гипотрофия при ДМЖП, тетраде Фалло и ОАВК; частота встречаемости ГИЭ существенно не зависит от вида порока.
При тяжелых врожденных пороках сердца, с выраженными нарушениями сердечной деятельности, установлены наиболее высокие уровни сопутствующей патологии (всех изучаемых заболеваний, кроме недоношенности).
Выявлено, что отдельные факторы нарушений сердечной деятельности, в частности миокардиальные нарушения часто коррелируют с несколькими сопутствующими заболеваниями: ЗВУР, ГИЭ, гипотрофия, повторными респираторными инфекциями. Хроническая сердечная недостаточность преимущественно связана с гипотрофией, частыми респираторными заболеваниями и ГИЭ. Недоношенность имеет наибольшую корреляционную зависимость с клапанными дисфункциями и нарушениями ритма сердца.
Итак, существенное влияние на выраженность большинства факторов нарушений сердечной деятельности оказывают: гипотрофия, частые респираторные заболевания и ГИЭ, сопутствующие врожденным порокам сердца.
Определено, что у детей первого года жизни с ВПС сопутствующая патология чаще всего представлена в виде трех вариантов сочетаний: первый (26,1%) -ЗВУР, ГИЭ, анемия; второй (34,9%)- анемия, гипотрофия, частые респираторные заболевания; третий (18,75%)- недоношенность, ГИЭ, анемия.
Представленные варианты встречались с различной частотой при предложенных степенях выраженности нарушений сердечной деятельности. При этом, наиболее тесная взаимосвязь определена между вторым вариантом сопутствующей патологии и тяжелыми (третья степень), среднетяжелыми (вторая степень) нарушениями сердечной деятельности.
Следовательно, сопутствующая патология, а особенно её сочетания, могут оказывать существенное влияние на характер течения порока и проявления нарушений сердечной деятельности.
