Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. современные аспекты патогенеза, клиники и диагностики нарушений адаптации сердечно - сосудистой системы при врожденных пороках сердца у детей
1.1.Распространенность ВПС и особенности механизмов нарушений адаптации сердечно - сосудистой системы у детей 12
1.2. Клинико-биохимические и инструментальные особенности адаптации сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца 23
1.3. Оценка вариабельности ритма сердца как дополнительный метод инструментального обследования при адаптации сердечной деятельности 29
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Формирование групп и характеристика обследованных детей 38
2.2. Методы исследования 4 4
Глава 3. Клинические особенности адаптации сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургическои коррекции
Глава 4. Состояние спектральных параметров вариабельности ритма сердца у условно-здоровых и детей с ВПС, перенесших кардиохирургическую коррекцию
4.1.Спектральные показатели вариабельности ритма сердца у условно-здоровых детей дошкольного возраста
4.2. Комплексная оценка адаптации сердечно - сосудистой системы у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургическои операции
Заключение 98
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы
- Клинико-биохимические и инструментальные особенности адаптации сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца
- Оценка вариабельности ритма сердца как дополнительный метод инструментального обследования при адаптации сердечной деятельности
- Формирование групп и характеристика обследованных детей
- Комплексная оценка адаптации сердечно - сосудистой системы у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургическои операции
Введение к работе
Актуальность темы
Врожденная патология является наиболее актуальной проблемой в современной медицине. Значимость ее существенно возросла, ввиду отчетливого подъема распространенности и уровня болезней сердечно – сосудистой системы во всех возрастных группах. В структуре этих заболеваний ведущее место занимают врожденные пороки сердца (ВПС).
По данным Б.А. Кобринского, А.С. Демидиковой (2010), частота их колеблется от 8 до 10 на 1000 родившихся детей среди всей врожденной патологии. Распространенность ВПС меняется не только по годам наблюдения, по регионам, но и с возрастом детей.
Известно, что использование новых методов радикальной коррекции пороков сердца значительно снижает летальность и уровень инвалидности. В то же время, важной проблемой остается изучение особенностей адаптации детей с врожденными пороками сердца в послеоперационном периоде. Даже оптимально проведенная кардиохирургическая коррекция ВПС может осложниться неадекватно протекающими процессами кардиоадаптации в послеоперационном периоде.(Шарыкин А.В.2008). Адаптация сердечно–сосудистой системы в этих случаях, наряду с основным заболеванием может быть связана с коморбитными состояниями: патологией ЦНС, инфекционными заболеваниями, сопутствующими анемиями, дистрофическим синдромом и др. До настоящего времени остаются мало изученными клинические и биохимические аспекты оценки нарушений сердечной деятельности у пациентов с гипоксическими поражениями сердца после кардиохирургической коррекции ( Прахов А.В.,2006,Гнусаев С.Ф.2009).
Определенный интерес представляет анализ исследования вегетативного влияния на сердце у детей в предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации. Единичные работы, посвященные изучению этой проблемы, не дают достаточного представления о фундаментальности метода у детей с врожденными пороками сердца (Волчанский Е.И., 2010).
В педиатрии проблема исследования вегетативного статуса является крайне актуальной, так как у детей раннего и дошкольного возраста продолжается интенсивный рост и дифференцировка тканей, значительно выражено влияние неблагоприятных перинатальных факторов. Для оценки вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в настоящее время применяется метод спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС), который не нашел достаточного применения в детском возрасте. В имеющихся исследованиях речь идет преимущественно о пациентах молодого и среднего возраста, в то время, как число работ, посвященных применению анализа ВРС у детей, невелико, а их результаты противоречивы (Михайлов В.М., 2002, Догадкина С.Б.,2009).
На сегодняшний день наиболее изучены показатели ВРС при инфаркте миокарда, при сахарном диабете, сердечной недостаточности и др. патологии. Исследование вариабельности ритма сердца у детей дошкольного возраста с врожденными пороками сердца для оценки адаптации сердечной деятельности после коррекции врожденных пороков сердца не проводилось. Отсутствуют данные об особенностях нейрогуморальных механизмов регуляции синусового ритма у пациентов с данной патологией. Не разработаны нормативы спектральных параметров вариабельности ритма сердца у детей дошкольного возраста. Все это обосновывает актуальность выбранной темы диссертационного исследования в педиатрии.
Цель исследования
Установить особенности адаптации сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической операции.
Задачи исследования
1. Изучить клинические особенности адаптации сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца перенесших кардиохирургическую коррекцию.
2.Установить нормативы спектральных параметров вариабельности ритма сердца у детей дошкольного возраста.
3.Дать характеристику показателей вариабельности ритма сердца в состоянии покоя и в ортостатистической пробе у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической коррекции в степени выраженности нарушений.
4. Определить дополнительные критерии ранней диагностики нарушений кардиоадаптации у детей с открытым артериальным протоком после коррекции.
Научная новизна
Впервые определены клинико-биохимические и инструментальные (с использованием вариабельности ритма сердца) особенности адаптации сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца в возрасте от 3 до 7 лет, перенесших кардиохирургическую коррекцию. Адаптация сердечно–сосудистой системы может протекать с умеренными, выраженными нарушениями и без таковых и определяться особенностями кардиоадаптации в дооперационном периоде, наличием и величиной порока, сопутствующей патологией, перенесшей операцией, возможными послеоперационными осложнениями и др.
Впервые разработаны нормативы спектральных параметров вариабельности ритма сердца в группе условно-здоровых детей в возрасте от 3 до 7 лет в состоянии покоя и в ортостатической пробе.
Установлено важное значение определения параметров вариабельности ритма сердца у детей дошкольного возраста с различными пороками сердца в оценке адаптации сердечной деятельности в послеоперационном периоде. Изучена динамика спектральных параметров вариабельности ритма сердца в раннем и позднем послеоперационном периодах у детей с ВПС.
Впервые разработаны новые критерии ранней диагностики нарушений сердечной деятельности, включающие определение активности МВ-КФК и коэффициента К 30/15 вариабельности ритма сердца у детей с открытым артериальным протоком после кардиохирургической коррекции.
Практическая значимость
Комплексная оценка адаптации сердечной деятельности с учетом клинических особенностей, биохимических (с определением активности МВ-КФК в сыворотке крови), а так же инструментальных (с оценкой спектральных параметров вариабельности ритма сердца) данных при врожденных пороках сердца в послеоперационном периоде имеет важное практическое значение.
Впервые разработанные нормативы спектральных параметров вариабельности ритма сердца в группе условно-здоровых детей в возрасте от 3 до 7 лет, позволяющие проводить сравнительную оценку аналогичных параметров у детей с различными заболеваниями сердечно – сосудистой системы.
Исследование вариабельности ритма сердца является важным методом оценки симпато-парасимпатического баланса, фона нейрогуморальной регуляции, и может служить основой для объективной диагностики вегетативных нарушений у детей с врожденными пороками сердца.
Установленные дополнительные критерии: определение активности МВ-КФК в сыворотке крови и коэффициент К 30/15 вариабельности ритма сердца, способствуют раннему выявлению нарушений адаптации сердечной деятельности у детей дошкольного возраста с открытым артериальным протоком после кардиохирургической коррекции.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Адаптация сердечной деятельности к новым условиям гемодинамики у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической коррекции может протекать с умеренными, выраженными нарушениями, характеризующиеся наличием тахикардии, одышки при физической нагрузке, расширением границ сердца, мягким систолическим шумом, увеличением печени и без таковых.
2. Основные спектральные показатели вариабельности ритма сердца (TP (мс), %VLF, %HF, %LF),полученные у условно-здоровых дошкольников используемые как нормативы и характеризуются высокой общей мощностью спектра, повышенным парасимпатическим влиянием в модуляции сердечного ритма и сниженной активностью гуморально-метаболического отдела вегетативной нервной системы.
3. Показатели вариабельности ритма сердца у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической коррекции отличаются от таковых у условно-здоровых относительно низкой общей мощностью спектра TP – 3005[1591-5082] (мс2), и достоверным преобладанием(р=0,014) гуморально-метаболического влияния %VLF - 38[29-50] в спектре ритма сердца. Это может указывать на нарушения адаптации сердечной деятельности у них.
4. В комплексной оценке адаптации сердечно–сосудистой системы важную роль играет определение основных спектральных параметров вариабельности ритма сердца. Сочетанные определения уровня активности МВ-КФК и коэффициента К 30/15, являются ранними дополнительными критериями оценки нарушения кардиоадаптации у детей с ОАП после операции.
Апробация работы
Клинико-биохимические и инструментальные особенности адаптации сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца
Врожденная патология сердца является наиболее актуальной проблемой в современной педиатрии. В структуре этих заболеваний определенное место отводится врожденным порокам сердца. ВПС - это обширная группа аномалий развития, как самого сердца, так и близлежащих сосудов, вызывающая с рождением ребенка развитие первичных нарушений гемодинамики, а при отсутствии своевременной и адекватной хирургической коррекции и вторичных нарушений, которые у части больных прогрессируют до иноперабельного состояния [19] .
По данным многих авторов частота ВПС колеблется от 8 до 10 на 1000 родившихся детей и составляет 0,8 % среди всей врожденной патологии. Распространенность ВПС меняется не только по годам наблюдения, по регионам, но и с возрастом детей [15, 23, 32, 66]. В США ежегодно рождается до 30 - 35 тысяч детей с ВПС, в России 2-22 тысячи детей. Сравнительный анализ частоты ВПС показал, что она составляет 6,6 на 1000 живорожденных в Европе, 5,76 в США и 3,57 в Канаде. По Российской федерации в 2007 году показатель ВПС среди детского населения составил - 10,1%0, по Южному федеральному округу - 6,6 %0, по Астраханской области - 10,2 %0, по г. Астрахани - 14,7 V» [16, 69, 115]. Согласно данным за (1998 - 2002) в г. Архангельске у 634 детей впервые были выявлены ВПС, в среднем по 12 6 детей в год. Показатель первичной «заболеваемости» в среднем составил 1,8 на 1000 детского населения. Показатель распространенности ВПС увеличился с 8,6 (общее число детей с ВПС 560) в 1998г. до 11,6 на 1000 детей (общее число детей с ВПС - 847) в 2002 году. В структуре ВПС в 2002г. отмечается: ДМЖП - 27,5%, ДМПП - 22,7%, ОАП -10,2%, СЛА - 13,7%, КА - 1,7%, ТФ - 1,8%, ТМС - 0,3%, АВК - 0,4%, АДЛВ - 0,2%, ОАС - 0,2%, декстракардия-0,6%, аномалия Эпштейна-0,8%, врожденная НМК - 2,7%, бикуспидаль-ный клапан АО - 15%, прочие - 0,2% [116, 130]. У детей в Ненецком автономном округе на 2003г. ВПС составляют -54,6 на 1000 детей. В структуре: ДМЖП - 76 %, ДМПП -23%, ОАП - 26%; 000 - 29%, НМК - 14%, недостаточность аортального клапана - 7%, недостаточность клапана ЛА -6%, двустворчатый аортальный клапан - 99%, НТК - 11%,ТФ - 2%, др. комбинированные ВПС - 4%, ПМК 2 степени - 38% [90] .
В структуре ВПС (90 вариантов и 2 00 различных их сочетаний) , около половины приходится на пороки с обогащением малого круга кровообращения (ДМЖП, ДМПП, ОАП, ОАВК и др.)
Благодаря введению в практику новых радикальных и паллиативных хирургических методов лечения значительно повысилась выживаемость детей с ВПС, однако еще большое число их (50-60%) погибает в течение первого года. Особенно высока летальность впервые месяцы жизни. Благодаря достижению кардиохирургии, около 75% детей, родившихся с потенциально «летальным» ВПС, могут быть спасены. Достаточно высокий процент инвалидности можно избежать, используя современные методы радикальной коррекции. На се годня актуальным является ранняя антенатальная диагностика ВПС и кардиохирургическая коррекция [118, 125, 143, 146] .
Известно, что все органы и системы организма находятся под регулирующим воздействием нервной системы и ее вегетативного отдела. Вегетативная нервная система (ВНС) во взаимодействии с корковыми структурами и рядом эндокринных желез (гипофиз, надпочечник, щитовидная железа и др.) принимает непосредственное участие в адаптации организма, регулирует реакции на любые стрессорные воздействия. Симпатический отдел вегетативной нервной системы регулирует преимущественно адаптационно - трофические процессы в ситуациях, требующих напряженной психической и физической деятельности [41, 88, 94]. В соответствии с теорией адаптационно - трофического влияния симпатической нервной системы Л.А. Орбели выделяют две взаимосвязанные стороны: первую — адаптационную, определяющую функциональные параметры рабочего органа, и вторую, обеспечивающую поддержание этих параметров посредством физико-химических изменений уровня метаболизма тканей [5]. В основе путей передачи адаптационно - трофических влияний лежат прямой и непрямой типы симпатической иннервации. Имеются ткани, наделенные прямой симпатической иннервацией (сердечная мышца, матка и другие гладкомышечные образования), но основная масса тканей (скелетная мускулатура, железы) обладает непрямой адренергической иннервацией. В этом случае передача адаптационно-трофического влияния происходит гуморально: медиатор переносится к эффекторным клеткам током крови или достигает их путем диффузии. Парасимпатический отдел - проявляет свою основную функцию вне периода напряженной активности организма, преимущественно в период «отдыха» и регулирует анаболические процессы, инсулярный аппарат, функции пищеварения, опорожнения полых органов, способствует поддержанию постоянства гомеостаза. Функционирование симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы происходит в тесном постоянном взаимодействии. Сдвиги в функциональной деятельности сердца могут возникать при микроорганической патологии в регулирующих нервных структурах [41, 42, 71, 74, 154] .
Общеизвестно, что сердечно-сосудистая система находится под контролем ВНС и её функционирование определяется взаимоотношением симпатической и парасимпатической ветвей. Одним из частых осложнений послеоперационного периода у больных, перенесших внутрисердечные хирургические вмешательства по поводу ВПС, являются нарушения ритма сердца (НРС). Установлено, что после радикальной коррекции ВПС симптоматические НРС развиваются у 11,1% больных и у 14,8% диагностируются клинически скрытые формы аритмии. [21, 24]
Оценка вариабельности ритма сердца как дополнительный метод инструментального обследования при адаптации сердечной деятельности
Следовательно, клиническая картина врожденных пороков сердца полиморфна и определяется анатомией порока, степенью нарушения гемодинамики, адаптационно-компенсаторными механизмами, характером осложнений возникающих после кар-диохирургической коррекции.
Таким образом, анализ клинических данных позволяет оценить адаптацию сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца, перенесших оперативную коррекцию от умеренно выраженной до признаков дезадаптации.
У всех детей проведено исследование общего анализа крови. Наряду с этим определялись СРВ, 7АЛТ по общепринятым методикам [37] . Для оценки повреждения миокарда использовалось определение уровня активности МВ-КФК, методом иммунного ингибирования (реагенты фирмы «Fiman», Германия) . Тест основан на иммунном ингибировании с после 47 дующим ферментативным определением МВ-КФК.Реагент содержит антитела, которые специфически связываются с М субъединицей, ингибируя ее ферментативную активность, это означает, что при ферментативной реакции определяется только В - субъединицы. Концентрация МВ-КФК в циркулирующей крови пренебрежимо мала, в связи с этим, определенная активность, умноженная на 2, представляет собой активность МВ-КФКизофермента, выражающаяся в мккат/л.
Проведение исследования. У ребенка брали кровь из вены в количестве 1,0 мл, центрифугировали при 4000 об/мин в течение 15 минут, отделившуюся сыворотку отсасывали.
Подготовка реагентов: растворили содержимое одного из пузырьков реагента № 2 (фермент/ антитела) в 3 мл буферного раствора (1) . Перемешали вращательными движениями и оставили в покое на 5 минут при комнатной температуре. Разведенный рабочий реагент оставили в течение 5 дней на хранение при температуре 2-8 С. Процедура 1.
Закапали во флакон с рабочим реагентом 100 мкл пробы. Перемешали и перелили в кювету. Инкубировали при комнатной температуре в течение 10 мин. Измерили оптическую плотность (А1) и одновременно запустили секундомер. Определили оптическую плотность еще ровно через 5 минут (А2) .
Условия измерения: длина волны - Нд 334 нм, 340 нм или 365 нм; оптический путь 1 см; температура 25 С; 30 С, 37 С; измерение: против воздуха в дистиллированной воде), реакция с возрастание оптической плотности. Процедура 2.
Закапали в кювету 40 мкл пробы и 1000 мкл рабочего реагента. После перемешивания инкубировали при избранной тем 48 пературе в течение 10 минут. Измерили оптическую плотность (А1) и одновременно запустили секундомер. Измерили оптическую плотность еще ровно через 5 минут (А2).
За норму активности МВ-КФК принималось 0,052 - 0,064 мккат/л. Выбор ферментного статуса лимфоцитов, как индикатора воздействия, основывается на многих клинико экспериментальных исследованиях, в которых убедительно доказано, что лимфоциты - это клетки, выполняющие не только специальные функции иммунной системы, но и являющиеся элементами единой информационной системы, точно отражающей состояние организма и процесс его развития.
Кроме того, лимфоциты, будучи мигрирующими клетками, способны отражать изменения во всех клеточных популяциях организма.
Инструментальные методы Сердечная деятельность оценивалась в динамике, клинически с учетом совокупности анамнестических данных, результатов ЭХО-КС, ЭКГ, ВРС и лабораторных данных. Эхокардиоскопия (Эхо-КС) проводили ультразвуковыми сканерами: «Алока - SSD - 4000», «Алока - SSD - 5500» (Япония), позволяющими оценить размеры полостей сердца, толщину стенок желудочков, глобальную и локальную сократимость желудочков, состояние клапанного аппарата и под-клапанных структур, наличие и величину клапанных и сеп-тальных дефектов, гемодинамически значимый пролапс клапанов, состояние крупных сосудов и наличие соустья, множественные добавочные хорды, рубцовые изменения сердечной ткани.
Электрокардиография (ЭКГ) - стационарный кардиограф «CardivitAT -1» фирма «Шиллер» (Швейцария). В нашем исследовании из объективных показателей отслеживали динамику частоты сердечных сокращений (ЧСС), количество экстрасистол в 1 минуту, миграцию водителя ритма по предсердиям и желудочкам, наличие гипертрофии миокарда, перегрузки отделов сердца, нарушения метаболизма.
Определение вариабельности ритма сердца (ВРС) проводили с помощью аппаратно-программного комплекса «Поли-Спектр 12Е» (компания НейроСофт, г. Иваново) (рис. 1) . Исследование проводили утром натощак или через 2 часа после завтрака, после 20 минут адаптации пациента, в тихой затемненной комнате, где поддерживалась постоянная температура 20 - 22 С. Электроды на конечности накладывали по общепринятой методике: красный, желтый, зеленый и черный помещались соответственно на внутреннюю поверхность правого и левого предплечья и нижнюю треть левой и правой голени. Запись ЭКГ производилась в течение 5 минут в положении лежа на спине, при спокойном дыхании. Для определения характера неирогуморальнои регуляции сердечного ритма анализировали спектральные показатели ВРС в покое и при активной ортостатической пробе. После предварительного инструктажа обследуемый проводит 10-15 минут в горизонтальном положении с приподнятой головой. В это время идет регистрация ЭКГ (пятиминутная запись вариабельности ритма сердца). Затем по команде пациент не очень быстро, но без задержек принимает вертикальное положение и стоит спокойно по стойке «смирно», однако без напряжения в течение 5-7 минут. Последовательность R-R-интервалов подвергалась автоматическому анализу на предмет наличия аритмий и артефактных участков, которые затем исключались из рассмотрения.
Формирование групп и характеристика обследованных детей
Анализируя связи между параметрами вариабельности ритма сердца и возрастом, можно предположить, что в процессе физического развития показатели должны меняться. В нашем исследовании нам удалось определить, зависимость спектральных параметров вариабельности ритма сердца от возраста, чем старше ребенок, тем выше у него показатели ВРС (рис. 8) .
Определяя зависимость по половому признаку у условно-здоровых детей, оказалось, что связь достоверна (ТР fon, VLF fon) с коэффициентом Кендалл от 0,138 до 0,174 р=0,01-0,04. При ортостатическои пробе достоверность (ТР orto, LF orto, %LF) с коэффициентом 0,142 - 0,226 р 0,001-0,039. В ортостатическои пробе достоверная зависимость у мальчиков сохранилась по всем параметрам, а у девочек зависимость только для общей мощности очень низко - частотного параметра. Таким образом, у девочек менее четко проявляется зависимость параметров симпатического и парасимпатического звена от возраста.
Итак, на основании проведенного исследования у условно-здоровых детей возможны закономерные физиологические изменения. У всех обследованных детей в возрасте от 3 до 7 лет частотный спектр вариабельности ритма сердца характеризуется хорошо выраженными волнами высокой, низкой и очень низкой частоты. При этом у большинства обследованных детей суммарная мощность спектра в диапазоне низких и высоких частот доминировала (50%) над величинами мощности спектра в очень низкочастотном диапазоне. Это свидетельствует о преобладании модулирующего симпато -парасимпатичского регуляторного влияния над гуморально -метаболическим и центральными эрготропными регуляторными стимулами. Наблюдается удовлетворительное состояние автономной нервной регуляции сердечного ритма. Отмечается сбалансированное поведение парасимпатического и симпатического звена в модуляции сердечного ритма.
Проведение активной ортостатической пробы вызывает изменения спектральных показателей вариабельности ритма сердца. У всех детей в ответ на ортостатическую пробу снижается общая и мощность высокочастотных колебаний в абсолютных и нормализованных единицах, что свидетельствует о снижении вагусного контроля сердечного ритма. Относительный рост симпатической регуляции (LF) у детей с сбалансированным типом автономной нервной регуляции сердечного ритма указывает на активное включение вазомоторного центра в процесс регуляции сосудистого тонуса. Анализируя по половому признаку, удалось установить, что у мальчиков и девочек параметры нейрогуморальной регуляции статистически значимо не отличались р 0,05. В ортостатическои пробе у девочек симпатическая активность (40%) менее активна.
Выявлена положительная корреляционная зависимость между возрастом и спектральными параметрами вариабельности ритма сердца в фоновой и ортостатическои пробе, и эта связь была достоверна р 0,001.
Оценивая физическое развитие в группе условно - здоровых детей нами определено, что дети с низким ростом (ниже 25 центиля) хуже адаптируются, чем со средним по параметру ВРС VLFp=0,043. Наблюдается преобладание симпатического отдела в ритме сердца у детей с дефицитом массы тела (масса ниже 25 центиля).
Выявленные значения спектральных показателей вариабельности ритма сердца у условно-здоровых дошкольников могут использоваться в клинической практике в качестве нормативов.
Проведенные исследования не достаточно четко характеризуют адаптацию сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической коррекции. Поэтому мы включили в работу определение вариабельности ритма сердца, позволяющее оценить активность автономной нервной системы через влияние на функцию синусового узла. Известно, что оценка автономной регуляции сердечного ритма с учетом основных статистических характеристик вариабельности сердечного ритма более информативна, чем энергетические, метаболические и гемодинамические нарушения [42] .
Спектральные показатели вариабельности ритма сердца в покое у детей с врожденными пороками сердца представлены в таблице 12.
Общая мощность спектра ТР (мс2)у большинства обследованных детей относительно высокая. Равномерно представлены все уровни регуляции (VLF, LF, HF) . Сбалансированное поведение парасимпатического и симпатического звена в модуляции сердечного ритма, хотя наблюдается незначительное преобладание гуморально-метаболического звена VLF(MC2) 1072(573-1765).
Комплексная оценка адаптации сердечно - сосудистой системы у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургическои операции
В дальнейшем мы проанализировали клинические особенности адаптации у детей с врожденными пороками сердца в возрасте от 3 до 7 лет после кардиохирургической коррекции в зависимости от нарушений сердечной деятельности. Из всего многообразия клинических симптомов (цианоз носогуб-ного треугольника, умеренная одышка при физических нагрузках, мягкий систолический шум и др.) отмечается значительно выраженная от 8,3% до 83,3% частота их в III подгруппе(с выраженными нарушениями сердечной деятельности) в отличие от I и II подгрупп. Учитывая клинические признаки можно характеризовать адаптацию, но этого недостаточно для объективной оценки адаптации сердечно - сосудистой системы, поскольку не учитываются вегетативная регуляция сердечной деятельности, сократительная способность миокарда и метаболические особенности. Поэтому в работу включили биохимические (с определением активности МВ-КФК) и инструментальные (с использованием ВРС) исследования.
Значительный разброс спектральных показателей вариабельности ритма сердца, как в контрольной, так и в основной группе показывает, что функциональное состояние и адаптационные резервы организма могут быть сохранены в разной мере, без четкой зависимости от известных критериев, и тяжести течения заболевания. Отсюда вытекает необходимость использования данного метода для обследования детей с врожденными пороками сердца, поскольку, зная другие клинико-инструментальные параметры, невозможно с уверенностью судить о функциональном состоянии пациента, со 113 хранности его адаптационных резервов и активности механизмов регуляции.
При врожденных пороках сердца через 1 месяц после кардиохирургической коррекции установлено снижение общей мощности спектра ТР - 3005[1591-5082] (мс2) , достоверное (р=0,049) снижение парасимпатической регуляции в модуляции сердечного ритма по сравнению с таковыми данными у условно-здоровых детей. Спектральные параметры ВРС позволяют оценить степень выраженности нарушений сердечной деятельности. Для детей с выраженными нарушениями характерно достоверное (р=0,001) снижение общей мощности спектра. У пациентов без нарушений сердечной деятельности отмечается повышение общей мощности спектра и преобладание парасимпатического влияния в модуляции ритма сердца. Проявления выраженности адаптации согласно спектральным показателям ВРС зависят от вида порока. При сопоставлении отдельных показателей выявлено, что при одновременном определении уровня активности МВ-КФК и коэффициента К 30/15 вариабельности ритма сердца значительно повышается точность определения нарушений сердечной деятельности. Это важно использовать в клинической практике.
Таким образом, нами проведено комплексное исследование при адаптации сердечно - сосудистой системы у детей после кардиохирургической коррекции врожденных пороков сердца. Установленные клинические особенности адаптации сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической операции выражаются в 40% случаев многообразием клинических признаков, не позволяют объективно характеризовать степень выраженности нарушений сердечно - сосудистой системы. В группе услов 114
но-здоровых дошкольников разработаны нормативы спектральных параметров вариабельности ритма сердца, характеризующиеся достоверно (р 0,001) высокой общей мощностью спектра ТР - 3959 [1636-5037] (мс2) в состоянии покоя и в ор-тостатической пробе ТР - 2987[1232-4277] (мс2) , нарастающей с возрастом ребенка, достоверно (р=0,049) высоким парасимпатическим влиянием %HF-35[22-48] в модуляции сердечного ритма. У детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической операции спектральные параметры вариабельности ритма сердца отличаются снижением общей мощности спектра, преобладанием гуморально-метаболического влияния в модуляции сердечного ритма, что свидетельствует о снижении адаптации сердечной деятельности. Для выраженных нарушений адаптации характерны снижение (р=0,001) общей мощности спектра до 1300 [538-3117], достоверное преобладание (р=0,01) гуморально-метаболического влияния до 40 [31-48] в модуляции сердечного ритма. При умеренных нарушений сердечной деятельности определяется незначительное снижения (р=0,02) общей мощности спектра до 2808 [1286-6521], повышение (р 0,05) активности МВ-КФК в сыворотке крови до 0,072 мккат/л. Определение повышенной активности МВ-КФК до 0,082 мккат/л и снижение коэффициента К 30/15 вариабельности ритма сердца до 0,8 9, являются ранними критериями оценки нарушения кардиоадаптации у детей без нарушения и с минимальными нарушениями сердечной деятельности.
1.Выявлены клинические особенности адаптации сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической коррекции, проявляющиеся в 4 0% случаев многообразием признаков, не позволяющие достаточно объективно характеризовать степень выраженности нарушений функции сердечно - сосудистой системы.
2.Разработаны нормативы спектральных параметров вариабельности ритма сердца, характеризующиеся у детей дошкольного возраста достоверно (р 0,001) высокой общей мощностью спектра в состоянии покоя ТР - 3959 [1636-5037] (мс2) , и в ортостатической пробе ТР 2987[1232-4277] (мс2) , нарастающей с возрастом ребенка, достоверно (р=0,049) высоким парасимпатическим влиянием %HF - 35 [22-48]в модуляции сердечного ритма.
З.У детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургической операции спектральные параметры вариабельности ритма сердца отличаются снижением общей мощности спектра, преобладанием гуморально-метаболического влияния в модуляции сердечного ритма, что свидетельствует о снижении адаптации сердечной деятельности. Для выраженных нарушений адаптации характерно снижение (р=0,001) общей мощности спектра до 1300 [538-3117], достоверное преобладание (р=0,01) гу-морально-метаболического влияния 40[31-48]в модуляции сердечного ритма. При умеренных нарушений сердечной деятельности определяются незначительное достоверное снижение (р=0,02) общей мощности спектра до 2808[1286-6521], повышение (р 0,05) активности МВ-КФК в сыворотке крови до 0,072 мккат/л.
4.Установлено, у пациентов с ОАП после кардиохирургиче-ской операции определение повышенной активности МВ-КФК до 0,082 мккат/л и снижение коэффициента К 30/15 вариабельности ритма сердца до 0,8 9 являются ранними критериями оценки нарушения кардиоадаптации.
