Введение к работе
Актуальность темы. Гипербилирубинемия развивается у всех новорожденных детей в первые дни жизни, но появление желтушного окрашивания отмечается только у половины младенцев и определяется особенностями липидного обмена, строением подкожно- жировой клетчатки, индивидуальным оттенком кожи, состоянием кровотока (Иссельбахера К.Д.,1996; Володин Н.Н. и др.,2006).
До настоящего времени нет единых критериев диагностики неонатальной желтухи. Термин «физиологическая желтуха» не отражает сущности процесса, происходящего в организме, так как желтуха бывает не у всех детей (Таболин В.А.,1997; Хазанов А.И.,2009).
Чрезвычайно неблагоприятным является рост в России частоты неонатальной желтухи - с 47 в 1999 году в 1,5 раза за первые три года нового тысячелетия. С 2002 года неонатальная желтуха по данным официальных отчетов стабильно регистрируется с частотой 70-80 , то есть занимает третье место в структуре заболеваемости рожденных в физиологические сроки детей, уступая по частоте лишь перинатальному поражению нервной системы и внутриутробной гипотрофии. Как минимум одному из 10-12 детей необходимо обеспечение специального ухода в родильном доме в связи с гипербилирубинемией. Стремительный рост частоты неонатальной желтухи «неуточненного генеза» требует углубленного безотлагательного изучения данного феномена (Эрман Л.В. и др. 2001; Суханова Л.П., 2007).
Продолжительность желтухи у каждого 3-4 новорожденного ребенка с транзиторной гипербилирубинемией, переходит границы первого месяца жизни (Tiker F.,Guracan В.,Tarcan А.,2002; Сибилева Е.Н., Чака А.А.,2004; Амзаракова Т.Ф., Душина А.К., 2010).
Желтуха у любого ребенка старше трех недель должна вызывать подозрение на заболевание и побуждать к соответствующей оценке. Необходимо проведение дифференциальной диагностики с целью выявить гемолитический, паренхиматозный и механический вариант гипербилирубинемии. Умение распознать желтуху, отнести ее в ту или иную группу, выбрать тактику лечения - все это определяет не только ближайший, но и отдаленный прогноз развития ребенка (D'Agata I.D., Balisteri W.F.,1999; Володин Н.Н., Дегтярева А.В., Дегтярев Д.Н.,2004; Анастасевич. Л.А., Симонова Л.В.,2006).
Альбумин принимает активное участие в метаболизме билирубина, но альбуминсвязывающая функция плазмы у доношенных детей при затянувшейся неонатальной желтухе ранее не изучалась. Перспективность клинического исследования свойств альбумина у детей с желтухой может с одной стороны объяснить причину персистирующей гипербилирубинемии, а с другой стороны помочь в организации лечебно - профилактических мероприятий у новорожденных детей. Нерешенные вопросы в данной области определили цели и задачи работы.
Цель исследования: оптимизировать тактику ведения детей с неонатальной желтухой в зависимости от состояния альбуминсвязывающей функции плазмы.
Задачи исследования
-
Исследовать альбуминсвязывающую функцию плазмы у доношенных детей с гипербилирубинемией по показателям общей и эффективной концентрации альбумина.
-
Определить особенности перинатального анамнеза, течения периода новорожденности у детей с затянувшейся неонатальной желтухой в зависимости от состояния альбуминсвязывающей функции плазмы.
-
Проанализировать влияние качества питания ребенка и матери на альбуминсвязывающую функцию плазмы.
-
Выявить факторы, провоцирующие развитие затяжных форм гипербилирубинемии и определить прогностические критерии длительности неонатальной желтухи у детей.
-
Разработать рекомендации по тактике ведения детей с неонатальной желтухой для практического врача.
Научная новизна работы
Впервые исследована альбуминсвязывающая функция плазмы у доношенных детей с затянувшейся неонатальной желтухой. Установлена зависимость между функциональным состоянием альбумина и длительностью желтухи у новорожденного ребенка. Уточнены факторы, приводящие к снижению связывающей способности альбумина. Исследование позволило выявить новые патогенетические механизмы желтухи, связанной с грудным вскармливанием. Разработана научно обоснованная программа ведения детей с затянувшейся неонатальной желтухой.
Практическая значимость работы
Выявлены прогностические сценарии развития синдрома гипербилирубинемии новорожденного, которые позволяют ориентироваться при определении тактики медицинского наблюдения за ребенком для индивидуализации профилактики и лечения неонатальной желтухи.
В план обследования детей с затянувшейся неонатальной желтухой рекомендуется добавить флуоресцентный метод определения общей и эффективной концентрации альбумина.
Выявленная зависимость между снижением альбуминсвязывающей функции плазмы и нарушением состава грудного молока позволяет организовать профилактические мероприятия для оптимизации лактации у матерей.
Созданный алгоритм дифференциального диагноза и прогностическая матрица риска развития пролонгированных форм неонатальной желтухи делают возможным своевременное предотвращение персистирующей гипербилирубинемии у ребенка.
Внедрение в практику.
Полученные результаты диссертационной работы внедрены в практику работы Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарской государственной детской клинической больнице №1 имени Н.Н.Ивановой» в педиатрическом отделении для новорожденных детей и в консультативно-диагностическом отделении. Результаты исследования используются в образовательном процессе на кафедре педиатрии института последипломного образования ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Снижение транспортной функции альбумина имеет самостоятельное значение в патогенезе пролонгированной неонатальной желтухи.
2.Оценка анамнеза, клинической картины и лабораторных данных с помощью метода нормирования интенсивных показателей позволяет выявить наиболее значимые факторы риска пролонгированной неонатальной желтухи.
3.Созданная программа наблюдения за детьми позволяет применить дифференцированный и индивидуальный подход в отношении ребенка с гипербилирубинемией.
Апробация работы.
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на V международной научно-практической конференции, посвященной 35-летию со дня открытия Детской городской клинической больницы №1 города Самара «Партнерство во имя здоровья детей» (Самара,7-9 июня 2005); заочной электронной конференции «Актуальные вопросы педиатрии и хирургии детского возраста» (econf.rae.ru , 2010); Всероссийской конференции с международным участием «Аспирантские чтения-2011: Молодые ученые – медицине» (Самара, 26 октября 2011); Международной заочной научной конференции «Медицина: вызовы сегодняшнего дня» (Челябинск, июнь 2012); совместном заседании кафедр госпитальной педиатрии, факультетской педиатрии и пропедевтики детских болезней, детских болезней лечебного факультета, педиатрии ИПО и детских инфекций ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (Самара,2 октября 2012); VI Международной научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых "Научное творчество XXI века" (Красноярск, 30 октября, 2012).
Публикации.
По теме диссертационного исследования опубликовано 18 печатных работ, в том числе 4 в периодических изданиях, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией для представления результатов научно-исследовательской работы.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 150 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературных источников, характеристику материала и методов исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель литературы включает 308 источников, в том числе 214 отечественных и 94 иностранных.
Материал диссертации получен при содействии клинической лаборатории Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарской государственной детской клинической больницы №1 имени Н.Н.Ивановой» (зав. лабораторией – О.В.Красота), обработан и проанализирован автором лично.
Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России: «Развитие ребенка: норма и патология» (№ 01201155690).
