Введение к работе
Актуальность проблемы
Состояние здоровья детей и подростков во многом определяет формирование жизненного, репродуктивного и трудового потенциалов нации (Баранов А.А., 2005, 2007; Щепин О.П., 2007; Онищенко Г.Г., 2008).
Статистические отчеты и данные большого количества исследований свидетельствуют о снижении уровня здоровья детей и подростков. После окончания школы только 15% детей являются абсолютно здоровыми: до 60% детей имеют хронические заболевания, и 25% подростков имеют различные функциональные или пограничные расстройства (Бондарь В.И. , 2008). По данным А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной, 2006, «во всех российских регионах зарегистрировано повсеместное снижение параметров физического развития детей, особенно массы тела. Типичным для нашего времени становится «трофологический синдром», характеризующийся дисгармоничным физическим развитием, снижением функциональных резервов и задержкой полового созревания».
Физическое и половое развитие являются интегральными показателями биологической зрелости и состояния здоровья детского населения. Отставание или опережение их темпов является одним из критериев нарушения здоровья у детей и подростков. Точность оценки состояния здоровья в этом случае во многом зависит от соответствия используемых нормативов действительным показателям физического и полового развития детей данного региона в определенный период времени. По рекомендациям ВОЗ пересмотр нормативов необходимо проводить каждые 10 – 15 лет.
Данные литературных источников о темпах физического развития и сроках наступления пубертата у детей в настоящее время в различных регионах мира и России неоднозначны. Большинство авторов отмечают ускорение темпов роста и сроков инициации полового развития в течение последних сорока - пятидесяти лет (Зельцер А.,1968; Година Е.З.,2004; Баранов А.А.,2006). Однако появились работы, где показано, что процесс акселерации завершен и ему на смену идет децелерация (Ямпольская Ю.А., 2001; Шанина Т.Г., 2001).
Рост и развитие детей сопровождаются увеличением всех антропометрических показателей и соответствующим изменением размеров внутренних органов. Большое значение приобретает изучение соотношения антропометрических характеристик и размеров внутренних органов. Нормативы ультразвуковых размеров разработаны в середине 80-х годов и не учитывают изменения темпов роста и развития детей, которые произошли за последние годы (Дворяковский И.В., 2004). В настоящее время нормативы размеров внутренних органов ориентированы на возрастной критерий и не учитывают особенностей физического развития ребенка. В литературе имеются единичные работы, свидетельствующие о большей взаимосвязи последних с ростом, чем возрастом детей (Дворяковский И.В., 2001; Найдина Т.К., 2004; Дворяковский И.В., 2006; Дворяковский И.В., Каганов Б.С., 2008).
Широкое использование метода ультразвуковой диагностики в педиатрической практике показывает, что изменение размеров внутренних органов не всегда отражает их патологию, но может быть фактором риска её развития, поэтому изучение взаимосвязи размеров внутренних органов, определяемых при УЗ-исследовании, с возрастом и показателями физического и полового развития детей школьного возраста имеет важное научно-практическое значение.
В настоящее время изменились социально-экономические условия и произошли существенные изменения в структуре и качестве питания населения России (Беляев Е.Н., 2000; Онищенко Г.Г., 2001; Покровский В.И.., 2002; Тутельян В.А., 2005). Исследование состояния питания в различных регионах и его влияние на показатели здоровья детского организма является актуальной проблемой педиатрии (Баранов А.А., 1999; Кучма В.Р., 1999; Тутельян В.А., Конь И.Я., 2006; Максимова Т.М., 2008). Среди управляемых факторов, влияющих на заболеваемость детей, ведущая роль принадлежит питанию, которое обеспечивает нормальный рост и развитие детей и способствует профилактике заболеваний (Величковский Б.Т, 2001; Максимова Т.М., Гаенко О.Н., 2003; Чичерин Л.П., 2003; Альбицкий В.Ю., 2008). Исследователи отмечают, что рациональное питание является одним из основных звеньев в общем комплексе мероприятий по укреплению здоровья и профилактике заболеваний у детей (Мартинчик А.Н., 2005; Тутельян В.А., Конь И.Я., Каганов Б.С., 2007; Шабров А.В., Якубова И.Ш., Маймулов В.Г., 2007; Gregory J.R.., 1995; Walker W.A., Watkins J.B., 1997; Lozoff B., 2000; Мannar M.G., Sankar R., 2004; Shibata K., 2005). Работ, посвященных оценке фактического питания у детей и подростков в России в течение последних 10 лет, пока недостаточно; не является исключением и Саратовская область.
Таким образом, в связи с изменившимися социально-экономическими условиями, изменением интегральных показателей здоровья и внедрением современных методов обследования на повестке дня стоит вопрос о пересмотре критериев нормы и показателей здоровья у детей (Баранов А.А.,2003; Кучма В.Р.,2004; Таточенко В. К., 2004).
Оценка физического развития у детей школьного возраста г. Саратова и долгосрочные, эпохальные его изменения в последние 35 – 40 лет не проводились. Не изучались также сроки и особенности полового развития у детей региона. Остается не до конца исследованной проблема соотношения размеров внутренних органов, определяемых при ультразвуковом исследовании с показателями физического и полового развития детей. Работ по оценке фактического питания у школьников г. Саратова ранее не проводилось. Актуальной остается проблема улучшения здоровья школьников за счет оптимизации их питания, в связи с чем и проведено настоящее исследование.
Цель исследования: Оптимизация критериев оценки и повышение уровня здоровья у детей школьного возраста с различным нутритивным статусом.
Задачи исследования:
-
Оценить региональные особенности физического развития детей школьного возраста и сравнить их с российскими и международными нормами.
-
Оценить динамику физического развития школьников за последние 30 – 40 лет, в сравнении с данными, полученными при обследовании детей в 1959 и 1969 г.г.
-
Оценить региональные особенности полового развития детей г. Саратова в сравнении с нормативами ВОЗ.
-
Определить взаимосвязь размеров внутренних органов с возрастом и различными параметрами физического развития у мальчиков и девочек.
-
Провести оценку фактического питания и выявить варианты его нарушений у детей и подростков г. Саратова.
-
Провести комплексную оценку состояния здоровья детей школьного возраста г. Саратова, включающую изучение их нутритивного статуса, особенностей психологической адаптации и вегетативной регуляции.
-
Оценить эффективность различных способов диетической коррекции у школьников с различным нутритивным статусом.
Научная новизна
Впервые за последние 40 лет проведена оценка и выявлены региональные особенности физического развития школьников г. Саратова. Динамика показателей роста свидетельствует об ускорении темпов и более высоких значениях роста современных детей. Скачок роста у мальчиков и полуростовой скачок у девочек в настоящее время происходят на 1 год раньше, чем у детей в 1959 и 1969 годах. Особенностью физического развития детей является его грациализация, о чем свидетельствуют увеличение роста на 3 – 6 см у современных школьников, тогда как масса тела у них близка к соответствующим показателям детей в 1969 году.
Впервые разработаны региональные нормативы индекса массы тела для детей 7-16 лет.
Впервые разработаны нормативы окружности талии для детей школьного возраста.
Впервые проведена оценка полового развития школьников г. Саратова. Сравнение нормативов пубертатного развития у детей г. Саратова с европейскими стандартами различий не выявило, что позволяет использовать международные стандарты для оценки полового развития детей.
Впервые проведена оценка размеров внутренних органов по данным УЗИ: показана большая зависимость ультразвуковых размеров печени, желчного пузыря и поджелудочной железы от физического развития, чем от возраста детей. Предложены критерии оценки размеров внутренних органов в зависимости от площади поверхности тела пациентов.
Соответствие ультразвуковых размеров внутренних органов физическому развитию можно использовать в качестве дополнительного критерия при оценке состояния здоровья школьников. Несоответствие этих размеров физическому развитию может быть признаком морфо-функциональной незрелости и являться поводом для выделения таких пациентов в специальную группу диспансерного наблюдения.
Проведена комплексная оценка состояния здоровья школьников, включающая клиническое обследование, оценку вегетативной регуляции, психологической адаптации и особенностей питания, что позволило оценить нутритивный статус детей. Выявлено широкое распространение алиментарно-зависимых состояний.
В зависимости от особенностей нутритивного статуса детей предложены различные варианты коррекции диеты в виде использования витаминно-минеральных комплексов или специальных смесей.
Научно-практическая значимость
Установлено, что физическое развитие школьников г. Саратова имеет общемировые тенденции, но выявлены и региональные особенности; его оценку необходимо проводить в соответствии с разработанными региональными нормативами, в то время как половое развитие не отличается от общеевропейских стандартов и не требует разработки региональных норм.
Показано, что для оценки инициации и течения пубертата, кроме оценки вторичных половых признаков, в качестве дополнительных критериев необходимо использовать антропометрические показатели обследуемых детей.
При проведении ультразвуковой диагностики оценка размеров печени, желчного пузыря и поджелудочной железы должна проводиться в соответствии с нормами, ориентированными на физическое развитие (площадь поверхности тела) детей.
Соответствие ультразвуковых размеров внутренних органов физическому развитию необходимо использовать в качестве дополнительного критерия при оценке состояния здоровья школьников.
Состояние здоровья школьников рекомендуется оценивать с учетом их нутритивного статуса, включающего в себя такие показатели, как выявление клинических симптомов нутриентной недостаточности, оценка особенностей питания, вегетативной регуляции и психологической адаптации.
Показано, что повышение уровня здоровья школьников возможно за счет нутритивной поддержки, которую необходимо проводить на основании оценки пищевого статуса детей.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Физическое развитие школьников г. Саратова имеет региональные особенности. Средний рост девочек отличается от соответствующих показателей норм И.М. Воронцова, 2002 г., но сопоставим с нормами ВОЗ 2006 г.; средний рост мальчиков аналогичен нормативам И.М. Воронцова, 2002 г. и нормам ВОЗ, 2006 г . Нормативы массы тела детей г. Саратова, оцениваемые по ИМТ, отличны от норм России (АСПОН-98), Германии (2001 г.), США (2003 г.) и ВОЗ, 2006 г. Нормативы окружности талии объективно отражают состояние физического развития школьников 7 – 16 лет.
-
Сроки инициации и становления пубертата у детей г. Саратова аналогичны европейским стандартам. Инициации и различным стадиям пубертата соответствуют определенные показатели физического развития.
-
За 10 лет произошло ухудшение состояния здоровья детей, что выражается в увеличении частоты хронической патологии, широком распространении алиментарно-зависимых состояний. Высок процент нарушений вегетативной регуляции и психологической адаптации, пограничных состояний.
-
Размеры внутренних органов, определяемые при УЗ-исследовании, необходимо оценивать соответственно с физическим развитием, а не возрастом детей. Соответствие размеров внутренних органов физическому развитию можно использовать в качестве дополнительного критерия при оценке состояния здоровья школьников.
-
Коррекция диеты у школьников должна проводиться дифференцированно, с учетом особенностей их нутритивного статуса.
Личный вклад автора
Автор лично участвовал в проведении профилактических осмотров в школах, проводил антропометрические измерения, клиническое обследование детей, оценку полового развития и размеры внутренних органов, определяемые при УЗ - исследовании. При определении состояния здоровья школьников автор проводил клиническое обследование, исследовал функцию внимания и оценивал фактическое питание у детей. Автор обосновал и реализовал концепцию оценки состояния здоровья с учетом ультразвуковых размеров внутренних органов; оценил особенности состояния здоровья с учетом нутритивного статуса и подтвердил необходимость коррекции диеты с целью повышения уровня здоровья школьников. Ультразвуковое обследование, лабораторные исследования и математическая обработка полученных данных выполнены совместно со специалистами соответствующего профиля, за что автор выражает им глубокую благодарность.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования изложены в методических рекомендациях для врачей и студентов, а также при написании глав монографии. Результаты исследования внедрены в практическую работу педиатрических поликлиник и стационаров в г. Саратове. Нормативы физического развития, оценки ультразвуковых размеров внутренних органов, нутритивного статуса используются в педиатрических клиниках ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Конгрессе этнографов и антропологов России (Москва, 2002); на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии» (Москва, 2003); на заседаниях областных обществ, городских и областных конференциях педиатров и эндокринологов (Саратов, 2004-2010); на IX Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2005 ); на X Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006); на IV Российском тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2006); на XI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); на Научно-практической конференции "Фармакотерапия в педиатрии" (Москва, 2007); на XIII Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009); на научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов 2009); Всероссийской конференции «Современные технологии в эндокринологии» (Москва 2009); на XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010). Концепция и предварительные результаты работы доложены на 7 Объединенном Съезде Европейского Общества детских эндокринологов (ESPE) и Общества детских эндокринологов им. Уилкинса (Лион, 2005), на Центральной проблемной комиссии «Медико-организационные проблемы педиатрии» (НЦЗД РАМН, Москва, 2006); 47-м Съезде Европейского Общества детских эндокринологов (ESPE) (Стамбул, 2008).
По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе 11 статей - в центральной печати.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 353 страницах и состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 77 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель включает 412 источников, в том числе 225 отечественных и 187 зарубежных.
