Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Современное состояние проблемы нефропатий у детей на фоне дизэмбриогенеза органов мочевой системы 11
1.2. Свинец-основной антропогенный токсикант. Механизмы повреждающего действия свинца на детский организм 16
1.3. Механизмы свободнорадикального повреждения при нефропатиях... 20
1.4 Антиоксиданты. Классификация, механизмы действия 25
1.5. Эхинохром А - антиоксидант нового поколения 27
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Общая характеристика обследованных групп больных и здоровых детей 32
2.2. Методы клинического и лабораторного обследования 33
2.2.1. Хемилюминесцентный анализ процессов свободнорадикального окисления 34
2.2.2. Метод проведения эксперимента 35
2.2.3. Статистические методы обработки 37
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика и оценка свободнорадикального статуса у детей с нефропатиями на фоне врожденных пороков развития органов мочевой системы
3.1. Возрастная и половая характеристика исследуемых групп 38
3.2. Пренатальные факторы риска формирования врожденных пороков развития органов мочевой системы 39
3.3. Эпидемиология ВПРМС в обследуемых группах 42
3.4. Возраст и причины манифестации ВПРМС, физическое развитие обследуемых детей 44
3.5. Клиническая картина ВПРМС обследуемых детей 46
3.6. Показатели лабораторных и инструментальных исследований детей с ВПРМС 48
3.7. Показатели свободнорадикального статуса сыворотки крови и мочи у детей с нефропатиями на фоне ВПРМС 53
Глава 4. Изучение влияния пренатального воздействия нитрата свинца на свободнорадикальный статус и морфологию почек у 40-суточных белых крыс
4.1.1.Состояние свободнорадикального статуса 40-суточных белых крыс, пренатально подвергшихся воздействию нитрата свинца 77
4.1.2. Морфологическая картина почек 40-суточных белых крыс, пренатально подвергшихся воздействию нитрата свинца 79
4.2.1 Состояние свободнорадикального статуса 40-суточных белых крыс, пренатально подвергшихся воздействию нитрата свинца и получавших препарат «Триовит» 87
4.2.2. Морфологическая картина почек 40-суточных белых крыс, пренатально подвергшихся воздействию нитрата свинца и получавших препарат «Триовит» 90
4.3.1 Состояние свободнорадикального статуса 40-суточных белых крыс, пренатально подвергшихся воздействию нитрата свинца и получавших препарат на основе эхинохрома А 91
4.3.2. Морфологическая картина почек 40-суточных белых крыс, пренатально подвергшихся воздействию нитрата свинца и получавших препарат на основе эхинохрома А 93
Заключение 94
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Литература 115
- Свинец-основной антропогенный токсикант. Механизмы повреждающего действия свинца на детский организм
- Хемилюминесцентный анализ процессов свободнорадикального окисления
- Пренатальные факторы риска формирования врожденных пороков развития органов мочевой системы
- Морфологическая картина почек 40-суточных белых крыс, пренатально подвергшихся воздействию нитрата свинца и получавших препарат на основе эхинохрома А
Введение к работе
Актуальность проблемы. Патология органов мочевой системы (ОМС) у детей остается серьезной проблемой в педиатрии и имеет большую социальную значимость [Вялкова А.А., и соавт., 2001, Игнатова М.С., Коровина Н.А., 2007]. В настоящее время в достаточной мере определено, что большинство хронических заболеваний органов мочевой системы взрослых имеет свое начало в детском возрасте и часто даже в пренатальном периоде развития ребенка - в том числе при наличии факторов, способствующих формированию дизэмбриогенеза органов мочевой системы [Игнатова М.С., Коровина Н.А., 2007].
В Дальневосточном регионе заболевания мочеполовой системы занимают второе место (25%) в нозологической структуре стойких нарушений состояния здоровья, приводящих к ограничению жизнедеятельности в детском возрасте, уступая тяжелой хронической патологии органов дыхания (50%). В Хабаровском крае болезни мочеполовой системы являются ведущими среди инвалидизирующей патологии внутренних органов, составляя 40,9% [Чепель Т.В., 2004].
Нередко врожденные пороки развития органов мочевой системы (ВПРМС) осложняются микробно-воспалительными процессами в почках. Клиническая картина почечной инфекции, на фоне ВПРМС, в последнее время претерпевает определенный патоморфоз, проявлением которого служит увеличение случаев маломанифестного и латентного течения болезни, что затрудняет ее своевременную диагностику и, следовательно, отдаляет начало адекватных терапевтических, реабилитационных и профилактических мероприятий [Гриценко В.А., и соавт., 1999; Лопаткин Н.А., 2002; Игнатова М.С, Коровина Н.А., 2007].
Один из универсальных патологических процессов при заболеваниях почек независимо от генеза их происхождения и развития является повреждение мембран клеток и клеточных органелл, вследствие свободнорадикального окисления (СРО) мембранных фосфолипидов [Владимиров Ю.А.,1998; Рябов С.И., 1999].
Имеются единичные экспериментальные и клинические исследования, в ходе которых доказано, что при нефропатиях в основе повреждающего действия лежит активация процессов свободнорадиклаьного окисления [Soeren A. et.al., 2002; Pavlova E.L. et.al., 2005].
Сведений о свободнорадикальном статусе (СР-статусе) у детей с нефропатиями микробно-воспалительного генеза на фоне ВПРМС в доступной нам литературе не найдено. Между тем исследования направленные на изучение патогенеза врожденных пороков необходимы для адекватного проведения терапии, профилактики и реабилитации.
Ухудшение экологического фона, токсико-аллергические воздействия ведут к поражению в первую очередь почек, которые являются элиминирующими органами, обуславливая появление, так называемых, эконефропатий [Игнатова М.С., 2007]
Свинец является наиболее распространенным антропогенным токсикантом внешний среды [Chisolm J.J., 2001; De Вurburbe C., 2002; Chow K.M., 2006], и Хабаровский край при этом не является исключением. Усиление свободнорадикального окисления является одним их патогенетических механизмов нефротоксичности при непосредственном воздействии свинца [El-Sokkary H.Gamal et al., 2005].
В доступной нам литературе данных по эмбриональному импринтингу свинца, в отношении мочевой системы, мы не обнаружили. Эффекты пренатального действия этого токсиканта в отношении постнатального органогенеза, так называемые отсроченные эффекты - остаются малоизученными. Между тем, проведение подобных исследований имеет не только теоретический, но и практический интерес, поскольку предусматривает возможность подбора веществ - детоксикантов, профилактирующих или корригирующих последствия пренатального токсического воздействия данного ксенобиотика.
Таким образом, исследования, направленные на изучение особенностей этиопатогенеза нефропатий, на фоне врожденных пороков развития, будут способствовать ранней диагностике, более точному прогнозу и оптимизации методов лечения.
Цель: с помощью клинико-экспериментальных методов исследования изучить особенности формирования и коррекции оксидативного статуса при нефропатиях на фоне дизэмбриогенеза органов мочевой системы у детей.
Задачи:
-
Изучить структуру врожденных пороков развития органов мочевой системы, пренатальные факторы риска и выявить особенности клинического течения микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей.
-
Изучить особенности формирования локального и системного свободнорадикального статусов у детей с ВПРМС неосложненного и осложненного течения в зависимости от стадии процесса.
-
Изучить влияние пренатального воздействия нитрата свинца на свободнорадикальный статус и морфологию почек 40-суточных белых крыс.
-
Провести сравнительный анализ эффектов антиоксидантов - препарата «Триовит» и препарата на основе эхинохрома А в отношении структурно-метаболического гомеостаза почек 40-суточных белых крыс, подвергнутых пренатальному воздействию нитрата свинца.
Научная новизна:
-
Впервые у детей с ВПРМС, осложненных микробно-воспалительным процессом, выявлены особенности формирования локального и системного свободнорадикального статуса в зависимости от стадии процесса.
-
Впервые у детей с ВПРМС определены возрастные особенности формирования свободнорадикальных нарушений на локальном и системном уровнях.
-
Впервые выявлены свободнорадикальные механизмы эмбрионального импринтинга токсического воздействия свинца в этиопатогенезе морфологических нарушений почек.
-
Впервые установлена способность препарата на основе эхинохрома А корригировать структурно-метаболические нарушения гомеостаза почек 40-суточных белых крыс подвергнутых пренатальному воздействию нитрата свинца.
Положения выносимы на защиту
-
Пренатальными факторами риска, наиболее часто встречаемыми у детей с ВПРМС являются: токсикоз, анемия, внутриутробная гипоксия плода, угроза прерывания беременности. Наиболее часто выявляемые ВПРМС в детском возрасте это обструктивные формы – пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, а также аномалии количества почек. Хронические пиелонефриты у детей с ВПРМС нередко имеют маломанифестное, торпидное течение.
-
Нарушения процессов свободнорадикального окисления, у детей с ВПРМС, характеризуются формированием оксидативного стресса, различной степени выраженности, на органном и организменном уровнях.
-
У 40-суточных белых крыс пренатальное воздействие нитрата свинца индуцирует свободнорадикальные нарушения в сыворотке крови и гомогенатах почек, на фоне которых определяются признаки дизэмбриогенеза почечной ткани.
-
Препарат «Триовит» не эффективен в отношении большинства структурно-метаболических нарушений у животных подвергнутых пренатальному воздействию свинца. Эхинохром А полностью устраняет нарушения свободнорадикального статуса на органном и организменном уровнях, предупреждая формирование морфологических нарушений в почечной ткани 40-суточных белых крыс.
Внедрения:
С целью оптимизации антиоксидантной антирадикальной терапии нефропатий на фоне врожденных пороков развития органов мочевой системы у детей, разработанный нами комплекс параметров ХМЛ-анализа свободнорадикального статуса сыворотки крови и мочи, внедрен в лечебно-диагностическую практику детского соматического отделения № 2 НИИ ОМиД ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН.
Теоретическая и практическая значимость. Выявлены особенности формирования свободнорадикального статуса у детей с ВПРМС неосложненного течения и с присоединением микробно-воспалительного процесса, ставят перед необходимостью поиска новых методов лечения, с использованием препаратов с антиоксидантной антирадикальной направленностью для профилактики и коррекции данной патологии. Метод оценки хемилюминесценции сыворотки крови и мочи для верификации свободнорадикальных нарушений у детей с ВПРМС, в практической медицине может быть использован для контроля стадий микробно-воспалительных процессов.
Установлены отдаленные последствия пренатального воздействия свинца на морфометрические показатели и свободнорадикальный статус почек в постнатальном органогенезе, также возможность эффективного воздействия на патогенетические механизмы повреждающего эффекта изучаемого ксенобиотика.
Полученные данные о влиянии препарата Эхинохром А на процессы СРО в почках и сыворотки крови, выявленные в ходе экспериментальных исследований, а также способность данного препарата полностью предупреждать морфологические изменения в почках 40-суточного потомства крыс, пренатально получавших нитрат свинца, могут представлять интерес для нефрологов, педиатров, неонатологов, акушеров-гинекологов, разрабатывающих методы коррекции пороков развития органов мочевой системы.
Апробация материалов диссертации. Материалы работы докладывались на: Научно-практической конференции с международным участием «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе» (г.Хабаровск, 2004); Научно-практической конференции с международным участием «Клинические и фундаментальные аспекты состояние здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном федеральном округе» (г.Хабаровск, ДВГМУ, 2007), IX и X краевом конкурсе молодых ученых и ассистентов (г.Хабаровск, ДВГМУ, 2007, 2008); Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии и ортопедии на современном этапе» (г.Хабаровск, 2009). Материалы диссертации были апробированы на Конкурсе инновационных разработок в области медицины «поликлиника ХХI века», (Москва, 2008).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 5 в журналах, входящих в Перечень научных журналов и изданий ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы и 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста и содержит 15 таблиц, 33 рисунка. Список литературы представлен работами 163 отечественных и 181 иностранных авторов.
Свинец-основной антропогенный токсикант. Механизмы повреждающего действия свинца на детский организм
Современная патология человека тесно связана с проблемой загрязнения окружающей среды. Большой интерес продолжает вызывать токсичность свинца, что обусловлено практически глобальным загрязнением его соединениями окружающей среды, их стойкостью, способностью к высокой степени кумуляции в объектах биосферы и высоким риском накопления в организме в больших количествах [3, 15, 28, 35, 38, 271, 274]. Свинец может вызывать токсические эффекты при относительно низких уровнях воздействия, которые ранее считались безопасными [57, 58, 64, 103, 204, 206, 223, 260].
Ухудшение экологического фона, токсико-аллергические воздействия ведут к поражению в первую очередь почек, которые являются элиминирующими органами, обуславливая появление, так называемых, эконефропатий. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (1995) свинец относится к группе токсичных металлов I класса опасности и является не только вредным производственным фактором, но и оказывает неблагоприятное экологическое воздействие [103, 178]. Для детей характерна повышенная чувствительность к антропогенным воздействиям на протяжении всего периода роста, в том числе и на этапе внутриутробного развития [64, 204, 312, 333]. Проникновение токсических веществ, в частотности металлов, в пуповинную кровь обусловливает вредную экспозицию организма в критический период его внутриутробного развития. Начиная с 4-х месячного срока беременности, свинец свободно переходит от матери к младенцу [146, 177, 222, 232, 313]. Установлена прямая корреляционная связь между содержанием свинца в пуповинной крови и содержанием ксенобиотика в венозной крови рожениц [222].
Наиболее высокие концентрации свинца обнаружены в костной ткани, почках, печени, в головном мозге. В организме свинец находится в обмениваемой и стабильной фракциях. Обмениваемая часть находится в крови: 95% свинца связано с эритроцитами, клетками печени, почек и других органов [213, 222, 223]. Необмениваемая часть накапливается в скелете и относится к стабильной фракции. Период полувыведения для свинца составляет около 30 лет [176].
Критическая концентрация свинца для взрослых в крови - 40 мкг/100 мл. Для детей этот порог значительно ниже и составляет 10 мкг/100 мл в крови и 8 мкг в волосах [26]. Накапливаясь в мембране эритроцита, свинец увеличивает ее хрупкость и осмотическую резистентность, снижает активность Na-K-АТФазы и вызывает переход К+ из эритроцитов в плазму, что в конечном итоге приводит к их лизису [82, 214].
Свинец выводятся из организма преимущественно почками. Вследствие этого, на любом этапе своего прохождения от клубочкового капилляра до дистального канальца он может оказать повреждающее действие на структуры нефрона [82, 103, 204, 209, 254, 265, 275]. Почки как главный экскреторный орган, при воздействии свинца в постнатальный период, являются органом-мишенью для действия ксенобиотиков [103, 180, 275, 313]. Высокий уровень кровоснабжения и большая протяженность тубулярного аппарата обуславливают длительность контакта токсических веществ, и их метаболитов с почечным эндотелием, эпителием и клетками интерстиция [3, 203, 313]. Также, почки обладают способностью концентрировать ксенобиотик в процессе образования мочи и обратно реабсорбировать часть экскретируемого свинца в клетки эпителия почечных канальцев [3, 103].
Нефротоксичность свинца, при непосредственном воздействии, обусловлена угнетением митохондриального дыхания, фосфорилирования и активного транспорта, вызывая функциональные и морфологические изменения в митохондриях [155, 214, 313], что подтверждается изменением их формы -набуханием, структуры - в ядрах появляются эозинофильные включения, богатые свинцом [190, 204, 260]. Ультраструктура нефрона такова, что наиболее богаты митохондриями клетки проксимальных канальцев коркового слоя почки, а также восходящей петли Генле. Нарушение функции митохондрий, в конечном итоге, проявляется снижением продукции макроэргов, уменьшением соотношения АТФ/АДФ [178, 239], падением активности АТФ-зависимых ферментных систем и прежде всего K-Na-АТФазы, на долю которой приходится около 1/3 всей клеточной АТФ, Ca-Mg-АТФазы - за счет нарушения фосфорилирования фермента, что подтверждено экспериментально, при непосредственном воздействии свинца [275]. Изменение активности АТФаз ведет к электролитным нарушениям и, в конечном итоге, к изменению мембранного потенциала клетки [178].
Экспериментальными исследованиями доказано, что при прямом воздействии свинца в дозе 20мг/кг происходит увеличение концентрации в моче, сыворотке крови и почечной ткани. Аккумуляция свинца ведет к дегенерации и атрофии клеток канальцевого аппарата почки. Накопление свинца в клетках эпителия проксимального отдела канальцев, сопровождается нарушением абсорбционных функций, падением активности Ка+К+АТФ-азы, снижением скорости клубочковой фильтрации [58]. При длительной (4 месяца) ингаляции цирконата-титаната свинца (в эксперименте) при гистологическом исследовании почек, отмечалось дилятация просвета части канальцев, очаговая гидропическая дистрофия отдельных нефроцитов проксимальных канальцев, полнокровие кровеносных сосудов, сочетавшихся с явлениями гидропической и белковой дистрофии части эпителиоцитов дистальных канальцев [35]. При однократном внутрибрюшинном введении солей свинца взрослым животным в дозе 50мг/кг, 25мг/кг и 12,5мг/кг, через 48 дней отмечались выраженные морфологические изменения: отек капсулы Шумлянского-Боумена, интерстиция и канальцев с геморрагическими явлениями. Диаметр почечных телец был значительного выше контрольного, особенно у группы животных, которые получили наибольшую концентрацию токсиканта [213].
Хемилюминесцентный анализ процессов свободнорадикального окисления
Для интегральной оценки процессов свободнорадикального окисления использовали метод хемилюминесценции (ХМЛ). Хемилюминесцентный анализ проводили на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО ДВГМУ (заведующий лабораторией - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ С.С. Тимошин).
Регистрацию ХМЛ сыворотки крови и мочи осуществляли на люминесцентном спектрометре LS 50В «PERKIN ELMER» по методикам Ю.А. Владимирова и соавт. (1991), М.П. Шерстнева (1997), А.В. Арутюняна и соавт. (2000), Z. Cheng et. al. (2003). Определяли: S-sp - светосумму за 1 минуту спонтанной ХМЛ, величина которой прямо коррелирует с интенсивностью генерации АКМ; S-luc - светосумму за 1 минуту люцигенин-зависимого свечения, величина которой прямо коррелирует с образованием супероксид-радикала; S-lum — светосумму за 1 минуту люминол-зависимой ХМЛ, величина которой находится в прямой зависимости от интенсивности продукции гидроксил-радикала; h — амплитуду быстрой вспышки Ре2+-индуцированного свечения, свидетельствующую о концентрации гидроперекисей липидов; Sind-І — светосумму за 2 минуты Fe -индуцированной ХМЛ, величина которой указывает на скорость образования перекисных радикалов; Н — амплитуду Нг02 - индуцированного люминол зависимого свечения, величина которой обратно коррелирует с перекисной резистентностью субстрата; Sind-2 — светосумму за 2 минуты Нг02 — индуцированной люминол зависимого ХМЛ, величина которой обратно коррелирует с активностью антиоксидантной антирадикальной системы защиты (АОРЗ). Интенсивность ХМЛ, измеренную в милливольтах, рассчитывали на 1 мл сыворотки крови или мочи, выражали в относительных единицах.
Экспериментальные исследования проводились на базе кафедры гистологии ДВГМУ, под руководством зав.кафедрой, д.м.н., проф., заслуженного деятеля науки РФ, Б.Я.Рыжавского. При постановке эксперимента использовали модель, разработанную проф., Б.Я.Рыжавским (2000).
Изучались животные 4 групп. Первая группа — 40-суточное потомство интактных самок крыс (п=39). Во второй группе исследовали почки 40-суточных крыс (п=60) - потомства самок, которым на 17-18 день беременности через желудочный зонд был введен 0,9 - 1,1мл 4% раствора нитрата свинца (из расчета 200 мг/кг массы). Доза нитрата свинца выбрана, исходя из данных [15, 93, 97], свидетельствующих о том, что при таком воздействии не происходит прерывание беременности, но в органах животных развиваются патологические изменения. В третьей серии (п=10) изучалось 40-суточное потомство самок крыс, которые на 17-18 день беременности получали в эквиобъемном количестве нитрат свинца 4% и с пищей получали триовит (Triovit, KRBCA, Slovenia). Препарат в течение II половины беременности (с 10 дня до родов, ежедневно) и всего лактационного периода (30 дней) давали с пищей, для чего к 2г мясного фарша добавлялась 1/10 капсулы «Триовита» из расчета 1мг р-каротина, 4мг токоферола ацетата, 10мг аскорбиновой кислоты и 5 мкг селена. Четвертую группу (п=26) составляло 40-суточное потомство, 3 самок крыс, которые тем же способом получали 4% раствор нитрата свинца и 1% раствор препарата эхинохрома А (2,35,7,8-пентагидрокси-6-этилнафталиндион-1,4) и 0,045 г натрия углекислого в объеме 0,1мг/кг. Препарат, разведенный 1:50 физраствором, в дозе 0,1 мг/кг дважды вводился беременным самкам внутрибрюшинно (до и после введения нитрата свинца), что эквивалентно, внутривенному введению. Подопытные и контрольные животные каждой из групп содержались одновременно в условиях одного вивария, корм и воду получали ad libitum. Забой контрольных и экспериментальных животных проводили одновременно, декапитацией, на 40 день жизни, в утренние часы. Выведение животных из эксперимента осуществлялись в соответствии с требованиями Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных (приложение к приказу МЗ СССР от 12.08.1977г. № 755). Дизайн экспериментальных исследований был одобрен на заседании комитета по биомедицинской этике ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН -НИИ охраны материнства и детства 17.10.05 (протокол № 6). Приготовление гистологических препаратов. Правую почку фиксировали в жидкости Карнуа, заливали в парафин. Срезы толщиной 7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, подвергали обзорному изучению, определяли число почечных телец в стандартном поле зрения, окуляр-микрометром МОВ-15 измеряли их диаметр.
Хемилюминесцентный анализ процессов свободнорадикального окисления сыворотки крови и гомогенатов почек 40-суточных крыс проводили по методикам, описанным выше. Определяли: Ssp, Slue, Slum, h, Sindl, H, Sind2.
Статистическая обработка материала проведена автором на персональном компьютере с применением пакета статистических программ «STATISTICA» для «Windiws» (версия 6.0) и пакет «Анализ данных» для Microsoft Exel 2000 [105, 154]. Вычислялась средняя арифметическая, стандартное отклонение, ошибка средней величины, достоверность различий между показателями с учетом доверительной вероятности по критерию Стьюдента-Фишера.
Как было сказано выше, все обследуемые дети (п=102) были распределены на 2 основные группы. I группа была разделена на две подгруппы - стадия ремиссии и стадия обострения. В свою очередь каждая подгруппа была подразделена на две группы: дети от 6-ти до 10 лет и дети от 11 —до 17 лет. IA группа — дети с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии на фоне ВПРМС (п=42). Из них 17 мальчиков (40,5%) и 25 девочек (59,5%). Средний возраст группы - 12,3 ± 1,2лет (от 6 до 10 лет — 8,9 ± 0,8, от 11 до 17 лет 13,3 ± 3,0 лет) (Табл. 1,2).
Пренатальные факторы риска формирования врожденных пороков развития органов мочевой системы
Для эффективной профилактики развития ВПРМС, а также профилактики возникновения и рецидивирования нефропатий на фоне ВПРМС принципиально большое значение имеет своевременное выявление и устранение факторов риска, участвующих в патогенезе данной группы патологических состояний.
На данном основании, мы провели анализ факторов, способствующих формированию изучаемых нозологии, путем опроса родителей (сбор сведений о наследственных патологиях и состоянии здоровья самих родителей), течение беременности у матери исследуемых пациентов, а также предыдущих беременностей.
Как видно из таблицы 3, у детей с хроническим пиелонефритом на фоне ВПРМС, частота выявленных пренатальных факторов риска распределялась следующим образом: наиболее часто определялся токсикоз во время беременности — 23 (28,8%), второе место по частоте выявления разделили между собой внутриутробная гипоксия плода и анемия — по 21 случаю (26,3%), затем угроза прерывания беременности — 14 (17,5%). У 18 матерей в группе обследуемых пациентов отмечался хронический пиелонефрит — 23,1%. В 11 случаях встречались заболевания ОМС у близких родственников (13,8%). Фетоплацентарная недостаточность как фактор пренатального риска наблюдалась в 12 случаях (15,0%). В равной степени встречались ЗППП (три случая урогенитального уреаплазмоза и два случая урогенитального хламидиоза) и гипотрофия плода - по 5 случаев (6,3%). Порок развития органов мочевой системы у матери был диагностирован в двух случаях (2,5%). И по одному случаю матери отмечали употребление алкоголя и наркотических веществ во время беременности (1,3%).
В группе детей с ВПРМС без присоединения нефропатий наиболее значимыми факторами пренатального риска была внутриутробная гипоксия плода — 4 случая (18,2%). Анемия и токсикоз в равных долях- по 3 случая (13,6%), гипотрофия плода занимало третье место по частоте встречаемости - 2 (9,1%). ФПН, курение, алкоголизм, наркомания встречались по одному случаю - 4,5%.
Для формирования структуры врожденных пороков развития органов мочевой системы был использован ретроспективный анализ медицинской документации у 76 детей (74,5%) и у 36 пациентов (25,5%) ВПРМС был обнаружен нами впервые. Для установления диагноза применялись многочисленные методы исследования (включая ультразвуковое, доплерография почек, рентгенурологические методы исследования, ренорадиография), консультации уролога.
Из приведенной ниже таблицы 4, видно, что наиболее часто встречается пузырно-мочеточниковый рефлюкс — 23 случая, что составило 18,9% от числа исследуемых детей. Гидронефроз и удвоение почек на втором месте по частоте встречаемости: по 19 случаев каждый (15,6%). Нейромышечная дисплазия встречалась в 7 случаях (5,7%). Далее по частоте выявления встречались аплазия почки, поясничная дистопия, поликистоз — каждый вид порока был обнаружен в 5 случаях, что составило 4,1% от общего количества обследуемых. Подковообразная почка в 4 случаях (3,3%). По два случая (1,6%) обнаружены такие пороки как: L-образная почка, солитарная киста почки, гипоплазия и тазовая дистопия почки. У одного пациента обнаружена S-образная почка (0,8%). Также по одному случаю встречались такие редкие пороки развития органов мочевой системы как ретрокавальный мочеточник (1 случай - 0,8%), сопровождавшийся гидронефротической трансформацией и клапаны уретры (1 случай-0,8%).
Сочетанные пороки развития выявлялись у 24 пациентов и составляли 19,8% от количества обследованных детей. Это были сложные пороки развития, например: пузырно-мочеточниковый рефлюкс в гипоплазированную почку, поликистоз почек и нейромышечная дисплазия мочеточника, мультикистоз одной почки и ПМР в здоровую почку; гипоплазия и поясничная дистопия одной почки и неполное удвоение второй.
Необходимо отметить, что в группе детей с хроническим течением пиелонефрита на фоне ВПРМС преобладали обструктивные виды пороков: пузырно-мочеточниковый рефлюкс - 20 детей (25%), гидронефроз - 18 пациентов (22,5%).
Врожденные пороки развития органов мочевой системы, неосложненного течения, наибольшей частью в своей структуре имели аномалии количества почек (удвоение почек 3 случая — 13,6%) и аномалии расположения почек — поясничная дистопия в 3 случаях — 13,6%.
Морфологическая картина почек 40-суточных белых крыс, пренатально подвергшихся воздействию нитрата свинца и получавших препарат на основе эхинохрома А
При анализе морфологических срезов почек 40-суточных белых крыс, пренатально получивших нитрат свинца и препарат на основе эхинохрома А, в 100% случаев достоверного отличия от морфологии почек контрольной группы животных, выявлено не было. Макроскопических отличий почки животных, пренатально подвергшихся воздействию свинца и получавших гистохром, от контрольных, не имели.
Морфометрическое исследование препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, показало, что у животных получавших пренатально нитрат свинца и антиоксидант на основе препарата эхинохрома А, количество почечных телец, их диаметр соответствовал перечисленным параметрам в контрольной группе. Отсутствовали соединительно-тканная пролиферация, фиброзные «капсулы» вокруг почечных телец. Также не было отмечено наличие «сморщенных» телец в корковом слое почек. Количество капиллярных петель вокруг почечных телец, также соответствовало норме. Кист в корковом веществе почек, некротизированных почечных телец выявлено не было. В мозговом веществе почек участки гипертрофии соединительной ткани не обнаруживались, отсутствовали лейкоциты в просвете чашечек, канальцев.
Среди различных аномалий развития — пороки мочевого тракта, приводящие к урологическим заболеваниям в детском возрасте, составляют 10-35% [51, 77, 284, 139,]. Вначале, а иногда и в течение всей жизни, некоторые аномалии не проявляются, но ряд пороков развития сопровождается тяжелыми нарушениями. Большинство аномалий склонны к обструкции, приводящей к мочевому стазу, который обусловливает гнойно-воспалительные процессы, камнеобразование, атрофию почечной паренхимы и почечную недостаточность. Несмотря на улучшение диагностических мероприятий, поиска новых подходов терапии, данная проблема не теряет свою актуальность и в настоящее время [27, 77, 113].
В нашем исследовании приняли участие 102 ребенка с различными видами врожденных пороков развития органов мочевой системы в возрасте от 6 до 17 лет. Все дети проходили стационарное обследование в условиях ДСО-2 ХФДНЦ ФПД СО РАМН НИИ ОМиД. Средний возраст детей составил 11,7±0,43 лет. Из 102 обследованных, 22 ребенка (21,6%) имели ВПРМС, не осложненные нефропатиями.
Реактивность детского организма и чувствительность к воздействию патогенных, тератогенных факторов может меняться под влиянием различных патологических процессов в период беременности и экзогенных воздействий. Поэтому большое значение для выявления предрасположенности к формированию врожденных пороков развития органов мочевой системы имеет хорошо собранный пренатальный анамнез [46, 70, 77, 139, 232].
При ретроспективном анализе пренатальньгх факторов риска, мы столкнулись с некоторыми трудностями. Во-первых: возраст детей был в среднем старше 11 лет и матери зачастую не моги ответить на некоторые интересующие нас вопросы о протекании беременности настоящим ребенком. Во — вторых: некоторые дети, находящиеся на диспансерном наблюдении в подростковом кабинете, предоставляли при госпитализации так называемую «подростковую карту», которая, в некоторых случаях, не имела необходимую нам документацию — выписку из роддома.
В группе детей с не осложненными ВПРМС наиболее часто выявлялась внутриутробная гипоксия плода (18,2% случаев), анемия и токсикоз (по 13,6%). Гипотрофия плода в анамнезе выявлена у 9,1% обследуемых. Курение, алкоголизм, наркомания встречались в 4,5% случаев. Сочетание пяти факторов пренатального риска выявлено у 4,5% детей (нейромышечная дисплазия мочеточника). Сочетание 4-х факторов у 9Д% пациентов (аномалии взаимоотношения почек).
В 18,2% случаев при расспросе матери о течении беременности и при анализе медицинской документации патологического течения беременности не отмечено. У детей, рожденных от матерей с нормально протекавшей беременностью, выявлялись пороки развития связанные либо с дистопией органов, либо с аномалией количества.
В этой группе детей с хроническим пиелонефритом на фоне ВПРМС чаще, чем в контрольной группе имелись указания в анамнезе на осложнения беременности, такие как, токсикоз (28,8%), анемия (26,3%), пиелонефрит беременных (22,5%), внутриутробная гипоксия плода (26,3%). В данной исследуемой группе детей чаще, чем у других, отмечалось сочетание 4-х и 5-ти факторов пренатального риска (21,3% и 12,5% соответственно).
В 15,0% случаев матери детей с ВПРМС отмечали нахождение во время беременности в экологически неблагоприятных зонах проживания, в частности в период задымления, вблизи автомобильных магистралей. У данной группы детей отмечались сложные пороки развития — мультикистоз с нейромышечной дисплазией мочеточников, удвоение почки и ПМР в удвоенную нижнюю часть, двусторонние нейромышечные дисплазии мочеточников и др.
На первом месте по частоте встречаемости — 18,9% случаев был пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Значительная доля этого порока развития приходилась на группу детей с вторичным пиелонефритом (87%). В 4,5% случаев (ПМР 1-2 степени) пузырно-мочеточниковый рефлюкс не был осложнен течением нефропатии. Возраст выявления порока в группе детей с пиелонефритом был до 3-х лет. Причинами проведения рентгенологического обследования были рецидивирующие атаки пиелонефрита или возраст ребенка до года при ранней атаке микробно-воспалительного процесса.
В группах детей с не осложненным течением ВПРМС средний возраст выявления ПМР составил 7 лет, причинами диагностического поиска послужили случайная находка при диспансерном обследовании.
Врожденный гидронефроз установлен у 15,6% детей (от количества всех обследуемых). Данная патология органов мочевой системы занимает высокий процент обнаружения, по некоторым данным от 0,5 до 7,5 случаев на 1000 новорожденных и является одной из наиболее часто встречаемой патологии в детской хирургической практике [5, 27, 42, 109, 118, 127, 186]. Врожденный гидронефроз в нашем исследовании встречался у девочек в 1,6 раз чаще, чем у мальчиков, что подтверждается данными литературы [55, 197, 234, 246]. В 12,5% врожденный гидронефроз сопровождался ПМР высокой степени (III-IV) и в 6,3% случаев наличием нейромышечной дисплазии мочеточника. В 94,8% случаев в нашем наблюдении у детей с врожденным гидронефрозом отмечалось течение пиелонефрита. Возраст выявления данного порока развития органов мочевой системы различен и чаще зависит от степени обструкции. В нашем исследовании в 31,5% случаев диагноз - гидронефроз был установлен внутриутробно и подтвержден на первом году жизни. В 15,7% случаев был установлен в школьном возрасте, причиной обращения к врачу стали боли в поясничной области и редкое мочеиспускание. Основная часть детей, с данным пороком, была обследована в возрасте до 3-х лет, с подтверждением диагноза. Причиной для госпитализации послужили изменения в анализах мочи после перенесенного ОРВИ или при диспансерном обследовании.
