Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Предрасполагающие факторы, этиология и патогенез пиелонефрита, принципы лечения больных 9
1.1. Предрасполагающие факторы, этиология и патогенез пиелонефрита у детей 9
1.2. Принципы комплексного лечения больных пиелонефритом 23
Глава 2. Материал и методы исследования 27
Глава 3. Клинико-лабораторные показатели и параметры иммунологической реактивности у больных хроническим пиелонефритом 33
Глава 4. Влияние иммуномодулирующеи терапии на состояние иммунитета и течение заболевания у детей с хроническим пиелонефритом 50
Заключение 67
Выводы 77
Практические рекомендации 79
Список литературы 80
- Предрасполагающие факторы, этиология и патогенез пиелонефрита у детей
- Принципы комплексного лечения больных пиелонефритом
- Клинико-лабораторные показатели и параметры иммунологической реактивности у больных хроническим пиелонефритом
- Влияние иммуномодулирующеи терапии на состояние иммунитета и течение заболевания у детей с хроническим пиелонефритом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Пиелонефрит является самым распространённым заболеванием мочевой системы у взрослых лиц и детей разных возрастных групп. Во многих случаях пиелонефрит у детей имеет упорное течение и трудно поддаётся лечению, что способствует трансформации острого процесса в затяжной и хронический. В этой связи особую значимость приобретает совершенствование методов диагностики пиелонефрита и разработка более эффективных методов лечения больных.
Пиелонефрит представляет собой иеспецифическое микробно-восиали-тельное заболевание тубуло-интерстициальной ткани и чашечно-лоханочноп системы почек. У детей в активной стадии пиелонефрита обычно наблюдается выраженная клиническая симптоматика, но могут встречаться случаи латентного течения заболевания, когда признаки поражения почек начинают проявляться в стадии хронической почечной недостаточности или обнаруживаются при патологоанатомическом исследовании.
В развитии пиелонефрита важное значение* придаётся вирулентной и массивной инфекции, способной преодолеть порог сопротивляемости организма, и нарушению микроциркуляции в почках (Игнатова М.Є., Вельтшцсв Ю.Е., 1989; Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997; Комарова О.В. с соавт., 2005; Козлова В.В., 2007). У детей с пиелонефритом выявляется ассоциативная связь с иммуногенетическими параметрами, отмечается расстройство локального и системного иммунитета, иммунопатологические реакции (Гание-ва М.Ш., 1992; Зуй О.Г., 1994; Иллек Я.Ю. с соавт., 1998, 2008, 2009; Разин М.П. с соавт., 2000, 2007, 2008), что обосновывает применение иммунотроп-ной терапии. В литературе представлены данные (Папаян А.В. с соав., 2001; Коровина Н.А. с соавт., 2007; Разин М.П. с соавт., 2007, 2008, 2009; Жмуров В.А. с соавт., 2008; Звягинцева Е.В., 2009), указывающие па высокую эффек- тивность комплексного лечения с включением иммуностимулирующих и иммуномодулирующих препаратов при остром и хроническом пиелонефрите.
Однако изменения иммунологической реактивности, особенно неспецифической резистентности и цитокинового статуса, при пиелонефрите у детей остаются недостаточно изученными. Совершенно не исследовано влияние иммуномодулятора нового поколения - полиоксидония, обладающего противовоспалительным, иммунокорригирующим, мембранос табилизирую-щим и антиоксидантиым действиями, на состояние иммунологической реактивности и течение процесса у детей, страдающих хроническим пиелонефритом.
Представленные выше данные литературы и анализ нерешённых вопросов по проблеме пиелонефрита в детском возрасте послужили основанием для определения цели и формулирования задач настоящей работы.
Цель исследования. Изучить параметры иммунологической реактивности у детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита, исследовать влияние иммуномодулирующей терапии ^ полиоксидонием на указанные показатели у больных.
Задачи исследования: уточнить факторы, предрасполагающие к развитию болезни, изучить клинические проявления и сдвиги лабораторных показателей при первичном хроническом пиелонефрите у детей; дать характеристику изменениям параметров иммунологической реактивности у детей с хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания, в стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии; сопоставить клинические и иммунологическое показатели у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, и у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием; на основании результатов исследований сделать заключение о диагностической значимости изучения параметров иммунологической реактивно- сти при хроническом пиелонефрите у детей и обосновать целесообразное гь включения полиоксидония в комплексное лечение этих больных. Положения, выносимые на защиту: у детей с хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания выявляются выраженные сдвиги показателей клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической резистентности и уровней нровоспалительных цитокинов в сыворотке крови; у больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, изменения параметров иммунологической реактивности сохраняются при наступлении стадии частичной и даже полной клини-ко-лабораторной ремиссии; у больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии отмечается выраженная тенденция к нормализации иммунологических показателей, а в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии - нормализация параметров иммунологической реактивности. включение полиоксидония в комплексное лечение больных хроническим пиелонефритом приводит к значительному увеличению продолжительности полной клинико-лабораторной ремиссии.
Научная новизна. У детей с первичным хроническим пиелонефритом проведено исследование клини ко-лабораторных показателей, параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней цитокинов в сыворотке крови в активной стадии заболевания, в стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии. Впервые дана сравнительная оценка иммунологических показателей у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, с этими показателями у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием. Результаты исследований позволили установить высокие иммуномо- дулирующий и противорецидивный эффекты комплексного лечения в сочетании с полиоксидонием при хроническом пиелонефрите.
Практическая значимость и пути реализации работы. Установлена клинико-диагностическая значимость изучения динамики иммунологических показателей для оценки эффективности проводимого лечения у больных хроническим пиелонефритом. Высокие иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты полиоксидония, отсутствие осложнений и побочных реакций при его применении позволили рекомендовать широкое использование препарата в комплексном лечении детей с хроническим пиелонефритом.
Материал клинических наблюдений и специальных исследований применяется в практической деятельности врачей Кировского областного дсі-ского консультативно-диагностического центра, областной и городской деі-ских клинических больниц г.Кирова, в учебном процессе на педиатрическом факультете и институте последипломного образования Кировской государственной медицинской академии.
Личное участие автора в выполнении работы. Проведен анализ специальной литературы по проблеме пиелонефрита у детей, изучен анамнез, осуществлялось регулярное наблюдение больных хроническим пиелонефритом в стационаре, проводился забор крови и мочи у больных, оценка результатов клинико-лабораторных и иммунологических исследований, статистическая обработка материала. Освоена методика комплексной общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с полиоксидонием у детей с хроническим пиелонефритом, проведено катамнестическое наблюдение пациентов.
Апробация диссертационного материала. Результаты клинических наблюдений и специальных исследований доложены и обсуждены па XI итоговой открытой межрегиональной конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2009), Общероссийской научной конференции «Актуальные вопросы науки и образования» (Москва, 2009), на заседании Кировского областного общества детских врачей (2009), совместном заседании кафедры детских болезней, кафедры пропедевтики детских болезней, кафедры хирургических болезней детского возраста и кафедры педиатрии ИПО Кировской государственной медицинской академии (2009).
По теме диссертации опубликованы 7 работ, из них 3 работы в цитируемых изданиях (рекомендованных ВАК).
Структура и объём работы. Диссертация включает следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», две главы, посвященные результатам собственных клинических наблюдений и специальных исследований, «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Материал диссертации изложен на 97 листах машинописи, содержит 7 таблиц и 10 рисунков, 2 примера из числа собственных клинических наблюдений, список литературы включает 166 названия работ отечественных (115) и иностранных (51) авторов.
Предрасполагающие факторы, этиология и патогенез пиелонефрита у детей
По распространённости среди заболеваний почек у взрослых лиц и детей пиелонефриту принадлежит первое место (Лопаткин Н.А., Пугачёв А.Г., 1986; Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Наумова В.И., Сенцова Т.Б., 1991; Коровина Н.А. с соавт., 1993; Папаян А.В., Савенкова PL Д., 1997; Ил-лек Я.Ю. с соавт., 1998, 2008, 2009). Согласно эпидемиологическим исследованиям распространённость пиелонефрита среди детского населения колеблется от 0,4 до 5,4% (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989). В структуре всей нефрологической патологии у детей острый пиелонефрит составляет 10-15% случаев, регистрируясь в 2,1-4,8%) случаев у девочек и в 1,2-1,6% случаев у мальчиков (Папаян А.В. с соавт., 1997). При этом в течение первого года жизни пиелонефрит диагностируется с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, а в последующие возрастные периоды отмечается значительное преобладание случаев заболевания у девочек. Среди детей первого года жизни 30% заболевают пиелонефритом в периоде новорождённое, а 85% - в первые шесть месяцев жизни. Считается, что в грудном возрасте заболевают пиелонефритом столько же детей, сколько в последующие 14 лет жизни вместе взятые. Заболеваемость пиелонефритом детей на втором году жизни понижается, затем снова возрастает на третьем году жизни, уменьшаясь к шестому году жизни, а затем наблюдается некоторое повышение заболеваемости пиелонефритом. Увеличение частоты пиелонефрита среди девочек, а потом среди женщин, в значительной мере связано с особенностями строения мочевых путей и особенностями гормонального фона (Лопаткин Н.А., Пугачёв А.Г., 1986).
Пиелонефрит может быть первичным и вторичным. Под первичным пиелонефритом понимают микробно-воспалительный процесс в интерстиции и чашечно-лоханочной системе почек, когда при использовании современных методов исследования не удаётся выявить причины, способствующие его развитию. Вторичный пиелонефрит — микробно-воспалительный процесс в интерстиции и чашечно-лоханочной системе почек, развивающийся па фоне аномалий развития органов мочевой системы, дисплазии почечной ткани, органических уродинамических или метаболических нарушений.
Возникновение первичного пиелонефрита может быть обусловлено расстройством кровообращения в почках, возникающим под воздействием инфекции (Люлько А.В. с соавт., 1989; Hall D.E., Snizer J.A., 1994; Ashkraft С, 1994; Berning Н., 1985; Haleblian G.E. с соавт., 1998; Capolicchio G. с соавт., 1999; Amarante J. с соавт., 2003; Krinshnamurthy Sriram с соавт., 2008). Острая респираторная вирусная или другая инфекция оказывает капилляро-токсическое воздействие, прежде всего на органы, богато снабжённые сосудами, в том числе на почки. В них возникают нарушения микроциркуляции (стазы в капиллярах, сладж-синдром, образование тромбов в венозных сосу дах), повышается проницаемость сосудистой стенки, что способствует осе данию и размножению микробов в межуточной ткани органа (Буглова C.I:., Плисян CO., 1991; Шейман А. Джеймс, 1997; Okada Т. с соавт., 2001). Нема ловажную роль в развитии пиелонефрита играют анатомо-физиологические особенности почечной ткани и, особенно, её мозгового вещества, в котором отмечается относительно замедленный кровоток и гипертоничность ткани, констатируется высокая осмолярность плазмы крови, повышение концентра ции натрия, мочевины, аммония, глюкозы и других веществ, что способству ет задержке, оседанию и размножению бактерий. Мозговое вещество почки является основным местом образования аммония, инактивирующего четвёр тый компонент комплемента, без участия которого невозможен фагоцитоз бактерий. Образование аммония особенно значительно возрастает в условиях ацидоза, сопровождаясь снижением резистентности мозгового вещества поч ки к микробной инвазии. Основными путями инфицирования почки являются восходящий (уриногенный) и гематогенный, сочетания восходящего и гема тогенного путей, реже отмечается лимфогенный путь инфицирования органа (Самсыгин С.А., 2000; Перепёлкина Н.Ю., 2003; Anand S.K. с соавт., 1997; Mokhmalji Н. с соавт., 2001; Bingol-Kologlu М. с соавт., 2002). Возникновение пиелонефрита и его исход связывают с длительностью нарушений кровооб ращения в почках. Острые респираторные и другие инфекции вызывают кратковременные, а частые повторные острые инфекции и хронические ин фекционные заболевания — длительные нарушения микроциркуляции в поч ках. Поэтому острый пиелонефрит у детей с острой инфекцией, как правило, заканчивается выздоровлением, тогда как у часто болеющих детей и пациен тов с хроническими очагами инфекции пиелонефритический процесс приоб ретает хроническое течение. К развитию первичного пиелонефрита также предрасполагает наличие у детей рахита, гипотрофии, гиповитаминоза, лим фатико-гипопластического, нервно-артритического, экссудативно катарального и аллергического диатезов, иммунодефицитных состояний.
Принципы комплексного лечения больных пиелонефритом
Лечебные мероприятия при пиелонефрите должны быть направлены, прежде всего, на ликвидацию микробно-воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях, нормализацию уродинамики и гемодинамики, иммунологической реактивности, стимуляцию регенераторных процессов (Ло-паткин Н.А., Пугачёв А.Г., 1986; Майданник В.Г., Корнейчук В.В., 1991; Коровина Н.А. с соавт., 1993, 2007; Маркова И.В. с соавг., 1994; Пытель Ю.А., Золотарёв И.И., 1994; Папаян А.В. с соавт., 1997, 2001; Иллек Я.Ю. с соавг., 1998, 2009; Комарова О.В., Чемоданов В.В., 2005; Разин М.П. с соавт., 2007, 2008, 2009; Вялкова А.А. с соавт., 2008).
В соответствии с рекомендациями указанных выше авторов детям с пиелонефритом постельный режим назначается только в остром периоде заболевания, при выраженных симптомах интоксикации. По мере исчезновения симптомов интоксикации (обычно с 3-5-го дня пребывания в стационаре) режим начинают расширять. Диета больных пиелонефритом должна быть полноценной, соответствующей возрасту, с небольшим ограничением белка и поваренной соли в остром периоде заболевания, исключением из рациона острых, солёных и аллергизирующих блюд. При наличии симптомов интоксикации больным должна проводиться дезинтоксикационная терапия (состав и объём вводимых инфузионных растворов зависят от параметров гомеоста-за, диуреза и других показателей почечных функций).
Особенно важное значение в комплексном лечении больных пиелонефритом придаётся антибактериальной терапии, которая должна проводиться с обязательным учётом чувствительности уропатогенов к антибиотикам. В настоящее время при лечении пиелонефрита у детей особенно часто используют «защищенные» клавулановои кислотой полусинтетические пенициллипы (амоксиклав), цефалоспорины (кетоцеф, цеклор, цефотаксим, цефоперазои, цефтазидим, цефтриаксон) в течение двух недель (Пескина Л.С. с соавт., 1991; Папаян А.В. с соавт., 1997, 2001; Комарова О.В., Чемоданов В.В., 2005; Коровина Н.А. с соавт., 2007); в некоторых случаях применяют карбапснсмы, аминогликозиды и макролиды. Далее переходят на лечение уросеитиками (фурагин, невиграмон, палин, нитроксолин), которые назначают в терапевтических дозах в течение двух недель, а затем в поддерживающих дозах (в течение 3-6-12 месяцев в зависимости о г тяжести течения заболевания, наличия или отсутствия сопутствующих аномалий мочевых путей). Противорецидив-ная терапия (нитрофурановые препараты, хинолоны, производные оксихино-лина, сульфаниламиды) проводится у больных хроническим пиелонефритом в течение 3-6-12 месяцев, а в некоторых случаях - в течение нескольких лет. В комплекс противорсцидивной терапии рекомендуют включать курсы лечения сборами лекарственных растений и готовыми формами фитопрепаратов (канефрон Н, фитолизин). С противовоспалительной целью и для стимуляции неспецифических факторов противомикробпой защиты организма в комплексном лечении больных пиелонефритом рекомендуют использовать (Папаян А.В. с соавт., 1997, 2001; Иллек Я.Ю. с соавт., 1998, 2009; Коровина Н.А. с соавт., 2007) препараты интерферона (виферон-2, реаферон), растительные адаптогены (настойка элеутерококка, радиолы розовой, корня женьшеня), системную энзимотерапию (вобэнзим), а для ликвидации вторичной митохондриальной дисфункции у больных пиелонефритом применяют куде-сан, рибофлавин, L-карнитин, димесфон.
Наличие выраженных и стабильных сдвигов параметров иммунологической реактивности у больных пиелонефритом является показанием для медикаментозной коррекции этих нарушений (Иллек Я.Ю. с соавт., 1998, 2009; Коглярова Г.А. с соавт., 1999; Вербицкий В.И. с соавт., 2002; Wald Н., 2008). Результаты исследований ряда авторов (Теблоева Л.Т., 1985; Косарева П.В., 2001, 2002; Пугачёв А.Г., Москалёв Н.Г., 2003; Звягинцева Е.В. с соавт., 2009) свидетельствуют о том, что использование иммупомодулирующих препаратов (дибазол, левамизол, продигиозан, тактивин, ликопид) в комплексном лечении больных пиелонефритом приводило к нормализации пока зателей иммунитета, обеспечивало более быстрое наступление клинико-ла-бораюрной ремиссии, предотвращало хронизацию процесса у больных острым пиелонефритом и увеличивало продолжительность ремиссии у больных хроническим пиелонефритом. По данным Жмуров В.А. с соавт. (2008) включение иммуномодулирующего препарата — иммуновита в комплексное лечение больных пиелонефритом приводило к более быстрой нормализации клп-нико-лабораторных показателей и большинства параметров иммунологической реактивности, наступлению клинико-лабораторной ремиссии. Применение иммуномодулятора нового поколения — имунофана в комплексном лечении детей с обструктивным хроническим пиелонефритом (Разин МП. с со-авг., 2007, 2008) обеспечивало нормализацию клинико-лабораторных и иммунологических показателей, способствовало более быстрому выздоровлению пациентов после коррекции у них нарушений уродинамики.
Из физиотерапевтических методов в комплексном лечении детей с пиелонефритом широко используют УВЧ-токи (Папаян А.В. с соавт., 1997), которые обладают противовоспалительным, дегидратационным и дезинтокси-кационным действиями, усиливают кровообращение, улучшают трофику и регенерацию почечной ткани. Исследования Шипулиной И.А. (1996) показали, что включение гелий-неонового лазерного излучения и полупроводникового инфракрасного лазерного излучения в комплексное лечение детей с острым и хроническим пиелонефритом обеспечивало более быстрое купирование клинических проявлений заболевания, приводило к улучшению функционального состояния почек и коры надпочечников, нормализации параметров клеточного и гуморального иммунитета, показателей фагоцитоза. В литературе приведены данные (Авдошин В.П., Андрюхин М.И., 2002; Хей-фец Ю.Б., 2002) о высокой эффективности магиитоинфракрасной лазерной терапии аппаратом «РИКТА», обладающей противоспалительным, противо-отёчным, аналгезирующим, иммуномодулирующим, мембраностабилизи-рующим и антиоксидантным действиями, при инфекции мочевыводящих путей и пиелонефрите у взрослых лиц. Включение магиитоинфракрасной ла зерной терапии в комплексное лечение детей с первичным хроническим пиелонефритом и детей с обструктивным хроническим пиелоиефри том (Ваганова Е.А., 2009; Иллек Я.Ю. с соавт., 2009; Разин М.П. с соавт., 2009; Игнатьев СВ., 2009) приводило к более быстрой ликвидации клинических проявлений обострения заболевания и нормализации показателей иммунологической реактивности, наступлению продолжительной клинико-лабораториой ремиссии.
Таким образом, современное комплексное лечение детей с пиелонефритом предусматривает применение лекарственных препаратов и физиотерапевтических процедур, которые направлены на ликвидацию микробпо-воспа-лительных изменений в почках и мочевыводящих путях, вторичной мито-хондриальной дисфункции, восстановление уродинамики и гемодинамики, иммунологической реактивности организма. С этой целью используют антибиотики и уросептики, УВЧ-терапию и магнитоинфракрасную лазеротерапию, сборы лекарственных растений и ферментные препараты, иммуносіи-мулирующие и иммуномодулирующие средства. Однако мы не нашли сообщений о результатах применения иммуномодулятора нового поколения - ио-лиоксидония в комплексном лечении детей с хроническим пиелонефритом.
Данные, полученные при изучении клинико-лабораторных показателей и параметров иммунологической реактивности у детей с первичным хроническим пиелонефритом в разные стадии заболевания, исследовании влияния иммуномодулирующеи терапии полиоксидонием на состояние иммунитета у этих больных, представлены в следующих главах и разделах настоящей работы.
Клинико-лабораторные показатели и параметры иммунологической реактивности у больных хроническим пиелонефритом
Диагноз заболевания у наблюдаемых нами пациентов устанавливали на основании тщательного изучения анамнеза, выявления предрасполагающих факторов для возникновения болезни, обобщения клинических проявлений патологического процесса, результатов клинико-лабораторных, биохимических и инструментальных исследований. При формулировании клинического диагноза использовали классификацию пиелонефрита у детей, предложенную Студеникиным М.Я., Наумовой В.И., Мурданидзе Д.Д., которая была обсуждена на Всесоюзном симпозиуме «Хронический пиелонефрит у детей» (1980) и рекомендована к применению в клинической практике Министерством здравоохранения СССР (1982).
В указанной классификации выделены первичный пиелонефрит, возникающий у детей без предшествующего поражения почек или мочевыводящих путей, и вторичный пиелонефрит, который развивается у детей с обструктив-ными уропатиями или дизметаболическими нефропатиями. Острый пиелонефрит в активной стадии заболевания характеризуется острым началом воспалительного процесса с симптомами интоксикации, дизурическими расстройствами, выраженными изменениями клинико-лабораторных показателей, но заканчивается наступлением полной клинико-лабораторной ремиссии в течение 3-6 месяцев. Хронический пиелонефрит диагностируется при сохранении признаков активности микробно-воспалительного процесса более 6 месяцев от начала заболевания или при наличии за этот период 2-3 рецидивов. Хронический пиелонефрит с рецидивирующим течением в активной стадии заболевания проявляется манифестной клинической картиной в сочетании с характерным для пиелонефрита мочевым синдромом; при латентном течении хронического пиелонефрита клинические симптомы отсутствуют или выражены очень слабо, но у больных выявляются свойственные пиелонефриту изменения со стороны мочи. Острый и хронический пиелонефрит может протекать с сохранной функцией почек или сопровождаться изменениями показателей парциальных ренальных функций. При длительном течении хронического пиелонефрита у детей возможно развитие хронической почечной недостаточности.
Из общего числа наблюдаемых нами детей с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита (73 пациента) в возрасте 8-12 лет 93% составляли девочки (68 пациентов) и только 7% - мальчики (5 пациентов), что согласуется с данными литературы о преимущественной заболеваемости пиелонефритом девочек. Все наблюдаемые дети состояли на учёте у педиатра по месту жительства и нефролога в Кировском областном детском консультативно-диагностическом центре, они неоднократно получали курсы лечения в стационаре (областная и городская детские клинические больницы г. Кирова) и курсы противорецидивной терапии в периоде диспансерно-поликлинического наблюдения. Общая длительность болезни у наблюдаемых пациентов колебалась от 3 до 6 лет, составляя в среднем 4,3±0,1 лет, рецидивы заболевания возникали у них 3-4 раза в год (в среднем 3,6±0,1 рецидива в течение года).
Большинство наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом проживали в удовлетворительных условиях, но у 11% детей отмечались плохие жилищно-бытовые условия (неблагоустроенные квартиры, старый деревянный дом, высокая влажность в жилых помещениях, теснота, скученность). Ряд больных хроническим пиелонефритом детей (5%) был из многодетных семей (трое и более детей в семье). Из анамнеза следует, что у 18% матерей больных детей во время беременности диагностировалась лёгкая или средне-тяжёлая форма железодефицитной анемии, у 32% матерей диагностировался гестоз во время беременности. Следует отметить, что почти у четверти на блюдаемых детей с хроническим пиелонефритом (24%) прослеживалась наследственная отягощённость по заболеваниям мочевой системы (мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрит у матерей или отцов, бабушек и дедушек), а 12% матерей больных детей страдали хроническим пиелонефритом.
В раннем детском возрасте у 68% наблюдаемых детей с хроническим пиелонефритом регистрировались признаки экссудативно-катарального диатеза, а у 7% детей - лимфатико-гипопластического диатеза. У 17% пациентов констатировался сопутствующий атопический дерматит, у 17% пациентов -аденоидит, у 16% пациентов - хронический тонзиллит, у 42% пациентов были выявлены кариозные зубы. У всех наблюдаемых детей с хроническим пиелонефритом регистрировались частые острые респираторные инфекции.
У большинства наблюдаемых пациентов (69%) была выявлена связь возникновения пиелонефрита с острым респираторным заболеванием, у 12% пациентов - с циститом, у 10% пациентов — с вульвовагинитом. В то же время у 9% пациентов не удалось установить возможные пусковые факторы заболевания. Возникновение рецидивов заболевания у большинства наблюдаемых нами детей с хроническим пиелонефритом (87%о) были связаны с острым респираторным заболеванием, у 10% больных - с ангиной, у 3% больных - с проведением профилактических прививок.
У всех наблюдаемых нами больных с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита последнее обострение почечного процесса было связано с острым респираторным заболеванием. При поступлении в стационар у них констатировались изменения клинико-лабораторных показателей, свойственные ІІ-ІІІ степени активности пиелонефритического процесса. Пациенты предъявляли жалобы на общую слабость и недомогание, повышенную утомляемость, пониженный аппетит, головную боль, ноющие боли в поясничной области, усиливающиеся в ночное время, частое мочеиспускание малыми порциями с выделением мутной мочи. При осмотре у всех больных отмечалась бледность кожи и слизистых оболочек, у 15% пациентов выявля лась лёгкая пастозность век, у 68% пациентов - пониженное питание. У 24% пациентов при поступлении в стационар отмечалось повышение температуры тела до 37,2-38С. Изменений со стороны органов дыхания у больных не обнаруживалось. В активной стадии заболевания у 78% больных хроническим пиелонефритом отмечалась тахикардия и приглушенность сердечных тонов, у 10% больных выявлялось повышение артериального давления до 135/85 мм рт.ст., существенных изменений на электрокардиограмме не обнаруживалось. У всех наблюдаемых больных отмечалась обложенность языка белесовато-серым налётом, лёгкая гиперемия зева и миндалин. У 12% больных печень выступала из-под края рёберной дуги на 0,5-1,0 см. У всех больных отмечалась болезненность при поколачивании в поясничной области.
Влияние иммуномодулирующеи терапии на состояние иммунитета и течение заболевания у детей с хроническим пиелонефритом
В соответствии с целью и задачами, поставленными в работе, нами была проведена сравнительная оценка показателей иммунологической реактивности у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, и группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с иммуномодулятором нового поколения - полиоксидонием. Обоснованием для включения полиок-сидония в комплексное лечение больных хроническим пиелонефритом послужили данные литературы, свидетельствующие о том, что препарат обладает противовоспалительным, иммуномодулирующим, мембраностабилизи-рующим и антиоксидантным действиями, не имеет противопоказаний к применению, не вызывает развития осложнений и побочных реакций, а также данные литературы о высокой терапевтической эффективности полиоксидо-ния при многих острых и хронических заболеваниях у детей разных возрастных групп.
Результаты исследования показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней цитокинов в сыворотке крови у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, и у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием, представлены в таблицах 5 и 6.
Как следует из данных, приведенных в таблице 5, у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии конста тировалось значительное уменьшение относительного количества Т-лимфо-цитов (р 0,001) при небольшом увеличении абсолютного количества этих клеток (р 0,05) в крови, уменьшение относительного количества СБ4-лим-фоцитов (р 0,001), уменьшение относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов (р 0,001, р 0,001) в крови. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица 5), обнаруживалось сравнительно небольшое уменьшение относительного количества СБ4-лимфоцитов (р 0,02) и относительного количества В-лимфоцитов (р 0,05) при отсутствии существенных изменений относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов и С08-лимфоцитов, абсолютного количества СБ4-клеток в крови,
У второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием (таблица 5), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии отмечалось сравнительно небольшое уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов (р 0,01) при отсутствии достоверных изменений содержания других иммунокомпетент-ных клеток в крови. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием (таблица 5), существенных сдвигов относительного и абсолютного количества популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови не регистрировалось.
Содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови у первой и второй групп больных хроническим пиелонефритом в стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии отражено на рисунке 6.
В стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица 5), отмечалось значительное снижение уровня иммуноглобулина G (р 0,001), повышение уровня иммуноглобулина М (р 0,02) и концентрации циркулирующих иммунных комплексов (р 0,001) при отсутствии достоверных сдвигов уровня иммуноглобулина А в сыворотке крови. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица 5), констатировалось снижение уровня иммуноглобулина G (р 0,001) и повышение концентрации циркулирующих иммунных комплексов (р 0,05) при отсутствии достоверных изменений уровней иммуноглобулинов А и М в сыворотке крови.
У второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием (таблица 5), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии регистрировалось сравнительно небольшое снижение уровня иммуноглобулина G (р 0,05), но отсутствовали достоверные изменения уровней иммуноглобулинов А и М, концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием (таблица 5), существенных сдвигов уровней иммуноглобулинов G, А, М и концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови не обнаруживалось.
Уровни иммуноглобулинов и концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у первой и второй групп больных хроническим пиелонефритом в стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии показаны на рисунке 7.
Проведенные исследования показали, что у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица 6), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии регистрировалось выраженное снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов (р 0,001), фагоцитарного индекса (р 0,001) и НСТ-теста (р 0,001). Значительное снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов (р 0,001) и фагоцитарного индекса (р 0,001), а также пониже ние значений НСТ-теста (р 0,01) выявлялось у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица 6), и в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии.
У второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием (таблица 6), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии существенных изменений показателей фагоцитарной активности нейтрофилов и фагоцитарного индекса не обнаруживалось, но выявлялось небольшое понижение значений НСТ-теста (р 0,05), тогда как в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии достоверных сдвигов показателей фагоцитоза у пациентов этой группы не отмечалось (таблица 6).
Похожие диссертации на Иммуный статус и его коррекция у детей с хроническим пиелонефритом
