Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Предрасполагающие факторы, этиология и патогенез пиелонефрита, современные принципы лечения больных (обзор литературы). 9
1. Предрасполагающие факторы, этиология и патогенез пиелонефрита у детей 9
2. Принципы современного комплексного лечения больных пиелонефритом 23
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 30
2.1. Объект исследования 30
2.2. Методы исследования 31
ГЛАВА 3. Клинико-лабораторные показатели и состояние иммунологической реактивности у больных хроническим пиелонефритом 36
ГЛАВА 4. Иммуномодулирующии и противорецидивный эффекты имунофапа у больных хроническим пиелонефритом 56
Заключение 76
Выводы 87
Фактические рекомендации 89
Список литературы 90
- Предрасполагающие факторы, этиология и патогенез пиелонефрита у детей
- Принципы современного комплексного лечения больных пиелонефритом
- Методы исследования
- Иммуномодулирующии и противорецидивный эффекты имунофапа у больных хроническим пиелонефритом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Пиелонефрит является самым распространённым заболеванием мочевой системы у детей разных возрастных групп. В детском возрасте пиелонефрит нередко имеет упорное течение и трудно поддаётся лечению, что способствует трансформации острого процесса в затяжной и хронический с последующим формированием хронической почечной недостаточности. В этой связи особую значимость приобретает совершенствование методов диагностики пиелонефрита, разработка и внедрение новых более эффективных методов лечения больных.
Пиелонефрит представляет собой неспецифическое микробно-воспалительное заболевание чашечно-лоханочной системы и тубуло-интенстициальной ткани почек. У детей в активной стадии пиелонефрита обычно наблюдается выраженная клиническая симптоматика, заболевание часто имеет рецидивирующее течение, но могут встречаться случаи латентного течения пиелонефрита, когда признаки поражения почек начинают проявляться в стадии хронической почечной недостаточности или обнаруживаются при патолого-анатомическом исследовании.
В развитии пиелонефрита важное значение придаётся вирулентной и массивной инфекции, способной преодолеть порог сопротивляемости организма, и нарушению микроциркуляции в почках (Okada T. с соавт., 2001; Anand S.K. с соавт., 2001; Коровина Н.А. с соавт., 2007; Папаян А.В. с соавт., 2001; Комарова О.В., Чемоданов В.В., 2005; Козлова В.В., 2007). У детей, больных пиелонефритом, выявляется ассоциативная связь с иммуногенетическими параметрами, отмечается расстройство локального и системного иммунитета, иммунопатологические реакции (Иллек Я.Ю. с соавт., 2008, 2009; Разин М.П. с соавт., 2001, 2007, 2008), которые оказывают большое влияние на течение и прогноз заболевания, что необходимо учитывать при разработке плана комплексного лечения пациентов. В литературе представлены данные, свидетельствующие о терапевтическом эффекте при обструктивном и необструктивном пиелонефрите у детей низкоинтенсивного лазерного излучения и магнитоинфракрасного лазерного излучения (Игнатьев С.В., 2009; Ваганова Е.А., 2009; Иллек Я.Ю. с соавт., 2009; Разин М.П. с соавт., 2010), что обусловлено, главным образом, их противовоспалительным и иммуномодулирующим действиями. Вместе с тем в литературе имеются указания на высокую терапевтическую, иммунокорригирующую и противорецидивную эффективность иммуностимулирующих и иммуномодулирующих препаратов у детей с обструктивным и необструктивным пиелонефритом (Разин М.П. с соавт, 2007, 2008, 2010; Жмуров В.А. с соавт., 2008; Иллек Я.Ю. с соавт., 2009; Печёнкина Н.В., 2010).
Однако остаются недостаточно изученными изменения клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и цитокинового статуса у детей с первичным хроническим пиелонефритом в разные стадии заболевания. Совершенно не исследовано влияние иммуномодулятора нового поколения – имунофана, обладающего противовоспалительным, иммунокорригирующим, мембраностабилизирующим и антиоксидантным действиями, на состояние иммунологической реактивности и течение заболевания у детей с первичным хроническим пиелонефритом.
Представленные выше данные специальной литературы и анализ нерешённых вопросов по проблеме пиелонефрита в детском возрасте послужили основанием для определения цели и формулирования задач настоящего исследования.
Цель исследования.
Исследовать клинико-лабораторные показатели и состояние иммунологической реактивности, иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты имунофана у детей с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита.
Задачи исследования:
1) уточнить факторы, предрасполагающие к развитию болезни, изучить клинические проявления и сдвиги лабораторных показателей при рецидивирующем течении хронического пиелонефрита у детей;
2) дать характеристику изменениям параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней цитокинов в сыворотке крови у детей с хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания, стадиях частичной и клинико-лабораторной ремиссии;
3) сопоставить клинические и иммунологические показатели у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, и у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном;
4) на основании результатов исследований сделать заключение о диагностической значимости изучения параметров иммунологической реактивности при хроническом пиелонефрите у детей и обосновать целесообразность включения иммуномодулирующей терапии имунофаном в комплексное лечение больных.
Положения, выносимые на защиту:
- у больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, изменения параметров иммунологической реактивности сохраняются в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии и даже в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии;
- у больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии отмечается выраженная тенденция к нормализации показателей иммунитета, а в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии – нормализация параметров иммунологической реактивности;
- включение иммуномодулирующей терапии имунофаном в комплексное лечение больных хроническим пиелонефритом обеспечивает значительное увеличение продолжительности полной клинико-лабораторной ремиссии.
Научная новизна.
У детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита выполнено комплексное исследование клинико-лабораторных показателей, параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней цитокинов в сыворотке крови в активной стадии заболевания, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии и стадии полной клинико-лабораторной ремиссии. Впервые дана сравнительная оценка показателей иммунологической реактивности у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, с этими показателями у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с иммуномодулирующей терапией имунофаном. Результаты исследований позволили установить высокие иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты комплексного лечения в сочетании с имунофаном при хроническом пиелонефрите у детей.
Практическая значимость и пути реализации работы.
Установлена клинико-диагностическая значимость изучения динамики показателей иммунологической реактивности для оценки активности заболевания и эффективности проводимого лечения у больных хроническим пиелонефритом. Высокие иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты имунофана, отсутствие осложнений и побочных реакций при его применении позволили рекомендовать широкое использование препарата в комплексном лечении детей с хроническим пиелонефритом.
Материал клинических наблюдений и специальных исследований применяется в практической деятельности врачей Детской областной поликлиники детской областной клинической больницы (акт внедрения от 03.11.2011), областной и городской детских клинических больниц г. Кирова (Акт внедрения от 03.11.2011), в учебном процессе на педиатрическом факультете и институте последипломного образования Кировской государственной медицинской академии.
Апробация диссертационного материала.
Результаты клинических наблюдений и специальных исследований доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2010), XV юбилейной международной научной конференции «Здоровье семьи – XXI век» (Торремолинос, Испания, 2011), на заседании Кировского областного общества детских врачей (2011). Работа выполнена по плану НИР регистрационный номер 01201068079.
По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 работы в цитируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объём работы.
Диссертация включает следующие раздела и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», две главы, посвящённые результатам собственных клинических наблюдений и специальных исследований, «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Материал диссертации изложен на 108 листах машинописи, содержит 9 таблиц и 10 рисунков, 2 примера из числа собственных клинических наблюдений, список литературы содержит 177 названий работ отечественных (126) и иностранных (51) авторов.
Предрасполагающие факторы, этиология и патогенез пиелонефрита у детей
По распространённости среди заболеваний почек у взрослых лиц и детей пиелонефриту принадлежит первое место (Айвазян А.В., Войно-Ясе-нецкий A.M., 1985; Лопаткин Н.А., Пугачёв А.Г., 1986; Игнатова М.С., Вель-тищев Ю.Е., 1989; Наумова В.И., Сенцова Т.В., 1991; Коровина Н.А. с соавт., 1993, 2007; Папаян А.В. 1997, 2001; Иллек ЯЛО. с соавт., 1998, 2008, 2009). Согласно эпидемиологическим исследованиям (Игнатова М.С., Вельтишев Ю.Е., 1989) распространённость пиелонефрита среди детского населения колеблется от 0,4 до 5,4%. В структуре всей нефрологической патологии у детей острый пиелонефрит составляет 10-15%, регистрируясь в 2,1-4,8% случаев у девочек и в 1,2-1,6% случаев у мальчиков (Папаян А.В. с соавт., 1997). При этом в течение первого года жизни пиелонефрит диагностируется приблизительно с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, но во все после 10 дующие возрастные периоды отмечается преобладание случаев заболевания у лиц женского пола. Среди детей первого года жизни 30% заболевают пиелонефритом в периоде новорождённое, а 85% - в первые шесть месяцев жизни. Считается, что в грудном возрасте заболевает пиелонефритом столько же детей, сколько в последующие четырнадцать лет жизни вместе взятые. Заболеваемость пиелонефритом детей на втором году жизни понижается, затем снова возрастает на третьем году жизни, уменьшаясь к шестому году жизни, после чего вновь наблюдается некоторое повышение заболеваемости пиелонефритом. Поданным Лопаткина Н.А. и Пугачёва А.Г. {1986) преобладание случаев заболевания пиелонефритом девочек, а потом женщин, в значительное мере связано с особенностями строения мочевых путей и гормональным фоном.
Пиелонефрит может быть первичным и вторичным. Возникновение первичного пиелонефрита не связано с предшествующими врождёнными или приобретенными изменениями почек и мочевыводящих путей, метаболическими нарушениями. Вторичный пиелонефрит - микробио-воспалительный процесс в интерстиции и чашечно-лоханочной системе почек, развивающийся на фоне аномалий развития органов мочевой системы, дисплазки почечной ткани, органических уродинам ических или метаболических нарушений.
Возникновение первичного пиелонефрита может быть обусловлено расстройством кровообращения в почках, возникающим под воздействием инфекции (Люлько А.В. с соавт., 1989; Исаков Ю.Ф., Белобородова I-LB., 2001; Hall D.E., Snizer J. А., 1994; Ashkraft С., 1994; Berning Н., 1995; Haleblian G.H. с соавт., 1998; Capolicchio G. с соавт., 1999, 1999; Amarante J. с соавт., 2001; Onen А. с соавт., 2002; Krinshnamurthy Srizam с соавт., 2008). Острая респираторная инфекция или другая инфекция оказывают капилляротоксиче-ское воздействие на органы, богато снабжённые сосудами, в том числе на почки. В них возникают нарушения микроциркуляции (стазы в капиллярах, сладж-синдром, образование тромбов в венозных сосудах), повышается проницаемость сосудистой стенки, что способствует оседанию и размножению микробов в межуточной ткани органа (Буглова С.Е., Плисян CO., 1991; Шейман А. Джеймс, 1997; Okada Т. с соавт., 2001). Немаловажную роль в развитии пиелонефрита играют анатомо-физиологические особенности почечной ткани и, особенно, её мозгового вещества, в котором отмечается относительно замедленный кровоток и гипертоничность ткани, констатируется высокая осмолярность плазмы крови, повышение концентрации натрия, мочевины, аммония, глюкозы и других веществ, что способствует задержке, оседанию и размножению бактерий. Мозговое вещество почки является основным местом образования аммония, инактивирующего четвёртый компонент комплемента, без участия которого невозможен фагоцитоз бактерий. Образование аммония особенно значительно возрастает в условиях ацидоза, сопровождаясь снижением резистентности мозгового вещества почки к микробной инвазии.
Основными путями инфицирования почки являются восходящий (ури-ногенный) и гематогенный, сочетания восходящего и гематогенного путей, реже отмечается лимфогенный путь инфицирования органа (Самсыгина С. А., 2001; Перепелкина Н.Н., 2003; Anand S.K. с соавт.? 2001; Bingol-Kologlu М. с соавт., 2002). Возникновение пиелонефрита и его исход связывают с длительностью нарушений кровообращения в почках. Острые респираторные инфекции и другие острые инфекции вызывают кратковременные нарушения микроциркуляции, тогда как частые повторные острые инфекции и хронические инфекционные заболевания способствуют возникновению длительных нарушений микроциркуляции в почках. Поэтому острый пиелонефрит у детей с острой инфекцией заканчивается, как правило, выздоровлением, в то время как у часто болеющих детей и пациентов с хроническими очагами инфекции острый ииелонефритический процесс нередко приобретает хроническое течение. К развитию первичного хронического пиелонефрита также предрасполагает наличие у детей рахита, гипотрофии, гиповитаминоза, лим-фатико-гипопластического, нервно-артритического, экссудативно-катарального и аллергического диатезов» иммунной недостаточности и иммунодефи-цитных состояний.
Для развития вторичного пиелонефрита важное значение имеют следующие факторы (Игнатова М.С,Коровина Н.А., 1989; Папаян А.В. с соавт., 1997; Chevalier R.L. с соавт., 1995, 1998, 1999; Bitz Н. с соавт., 1997): 1) аномалии ночек и мочевыводящих путей в связи с нарушением пассажа мочи и повышением чувствительности к инфекции диспластических конгениталь-ных очагов в почке; 2) пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия; 3) энзимопатии с первичным дефицитом ферментов в эпителии канальцев почки; 4) вторичные энзимопатии, обусловленные наследственной патологией обмена веществ; 5) приобретенные уропатии с нарушением оттока мочи. Возникновение вторичного пиелонефрита также может быть обусловлено дисметаболическими нефропатиями (цистинурия, ксантинурия, глицинурия, гипероксалурия, почечный тубулярный ацидоз), течение которых приводит к нефролитиазу, способствующему формированию микробно-воспалителыного процесса в почечной паренхиме (Вельтищев Ю.Е., Юрьева Э.А., 1989; Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997; Длин В.В. с соавт., 2005). При вторичном пиелонефрите гораздо чаше, нежели при первичном пиелонефрите, происходит хронизация микробно-воспалительного процесса в интерсти-циальной ткани и чашечно-лоханочной системе почек (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Папаян А,В. с соавт., 1997; Иллек Я.Ю. с соавт., 1997, 2009; Комарова О.В., Чемоданов В.В., 2005; Коровина Н.А. с соавт., 2007). Формированию вторичного хронического пиелонефрита способствуют сохранение уродинамических и метаболических нарушений, наличие у детей частых острых респираторных инфекций и очагов хронической инфекции, сопутствующей патологии и расстройства иммунитета.
Принципы современного комплексного лечения больных пиелонефритом
Лечебные мероприятия при пиелонефрите у детей должны быть направлены, прежде всего, на ликвидацию микробно-воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях, нормализацию уродинамики и гемодинамики, нормализацию иммунологической реактивности, стимуляцию регенераторных процессов (Лопаткин НА., Пугачёв А.Г., 1986; Майданник В.Г., Корнейчук В.В., 1991; Коровина Н.А. с соавт., 1993, 2007; Маркова И.В. с соавт., 1994; Пытель Ю.А., Золотарёв И.И., 1994; Папаян А.В. с соавт., 1997, 2001; Иллек Я.Ю. с соавт., 1998, 2009; Комарова О.В., Чемоданов В.В., 2005; Разин МП. с соавт., 2007,2008, 2009; Вялкова А.А. с соавт., 2008).
В соответствии с рекомендациями указанных выше авторов детям с пиелонефритом постельный режим назначается только в остром периоде заболевания, при выраженных симптомах интоксикации. По мере исчезновения симптомов интоксикации (обычно с 3-5-го дня пребывания Р стационаре) режим начинают расширять. Диета больных должна быть полноценной, соответствующей возрасте, с небольшим ограничением белка и поваренной соли в остром периоде заболевания, исключением из рациона острых, солёных и аллергизирующих блюд. Больные пиелонефритом должны получать достаточное питьё, рекомендуется приём слабощелочных минеральных вод. При наличии симптомов интоксикации больным проводится дезинтоксикацион-ная терапия (состав и объём вводимых инфузионных растворов зависит от параметров гомеостаза, диуреза и других показателей почечных функций).
Особенно важное значение в комплексном лечении больных пиелонефритом придаётся антибактериальной терапии. До выделения возбудителя пиелонефрита больным проводят «стартовую» антибактериальную терапию, которая назначается эмпирически, т.е. основывается на знаниях этиологической характеристики наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному препарату, поскольку посев мочи и определение чувствительности к антибиотику требует времени, а начало терапии откладывать недопустимо. Через три дня эмпирической терапии проводится её коррекция с учётом клинического эффекта и изменений лабораторных показателей, полученных данных о характере микрофлоры и её чувствителъно-стик препаратам. При тяжёлом и среднетяжёлом течении пиелонефрита используется парентеральный путь введения антибиотика (внутривенно или впуримышечно в течение 3-7 дней) с последующим переходом на перораль-ный путь введения препарата («парентерально-пероральная терапия» или «ступенчатая терапия»). В настоящее время при лечении пиелонефрита у детей особенно часто используются «защищенные» клавулоновой кислотой по-лусинтетические пенициллины (амоксиклав, медоклав) и цефалоспорины (кетоцеф, цеклор, цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон) в течение двух недель; в некоторых случаях применяют карбапенемы, аминогли-козиды и макролиды (Пескина Л.С. с соавт., 1991; Папаян А.В. с соавт., 1997, 2001; Комарова О.В., Чемоданов В.В., 2005; Коровина Н.А. с соавт., 2007; Иллек Я.Ю. с соавт., 2009). Далее переходят на лечение уросептиками (фурагин, невиграмон, папин, нитроксолин), которые назначают в терапевтических дозах в течение двух недель, а затем в поддерживающих дозах (в течение 3-6-12 месяцев в зависимости от тяжести течения заболевания, наличия или отсутствия сопутствующих аномалий мочевых путей). Противорецидивная антибактериальная терапия (нитрофурановые препараты, хинолины, производные оксихинолина, сульфаниламиды) проводится у больных пиелонефритом в течение 3-6-12 месяцев, а в некоторых случаях - в течение нескольких лет. В комплекс противорецидивной терапии рекомендуется включать курсы лечения сборами лекарственных растений и готовыми формами фитопрепаратов (канефрон Н, фитолизин). С противовоспалительной целью и для стимуляции неспецифических факторов противомикробной защиты организма в комплексном лечении больных пиелонефритом рекомендуют использовать (Боженов Ю.А., Овчинникова Т.Н., 1989; Папаян А.В. с соавт., 1997, 2001; Коровина Н.А. с соавт., 2007; Иллек Я.Ю. с соавт., 2009) препараты интерферона (виферон-2, реаферон), растительные адаптогены (настойка элеутерококка, радиолы розовой, корня женьшеня) и системную энзимотерапию (во-бэнзим), а для ликвидации вторичной миетохондриальной дисфункции у больных пиелонефритом применяют кудесан, рибофлавин, L-карнитин, ди-месфон.
Из физиотерапевтических методов в комплексном лечении детей с пиелонефритом широко используют УВЧ-токи (Папаян А.В. с соавт., 1997), которые обладают противовоспалительным, дегидратационным и дезинтокси-кационным действиями, усиливают кровообращение, улучшают трофику и регенерацию почечной ткани. Исследования Шипулиной И.А. (1996) показали, что включение гелий-неонового лазерного излучения и полупроводникового инфракрасного лазерного излучения в комплексное лечение детей с острым и хроническим пиелонефритом обеспечивало более быстрое купирование клинических проявлений заболевания, приводило к улучшению функционального состояния почек и коры надпочечников, нормализации параметров клеточного и гуморального иммунитета, показателей фагоцитоза. В литературе приведены данные (Авдошин В.П., Андрюхин М.И., 2002; Хей-фец Ю.Б., 2002) о высокой эффективности магнитоинфракрасной лазерной терапии при инфекции мочевыводяших путей и пиелонефрите у взрослых лиц. Включение магнитоинфракрасной лазерной терапии аппаратом «РИК-ТА» в комплексное лечение детей с первичным хроническим пиелонефритом и детей с обструктивным хроническим пиелонефритом (Ваганова Е.А., 2009; Иллек Я.Ю. с соавт., 2009; СВ. Игнатьев, 2009; Разин М.П. с соавт., 2009, 2010) приводило к более быстрой ликвидации клинических проявлений обострения заболевания и нормализации показателей иммунологической реактивности, наступлению продолжительной клинико-лабораторной ремиссии. По мнению авторов выраженный терапевтический эффект у наблюдаемых больных пиелонефритом обусловлен тем, что магнитоинфракрасное лазерное излучение обладает противовоспалительным, противоотёчным, аналгези-рующим, иммуномодулирующим, мембраностабилизирующим и антиокси-дантным действиями, улучшает крово- и лимфообращение, стимулирует ре-паративные процессы.
Методы исследования
У наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом изучали данные анамнеза и общеклинические паказатели проводили клинические анализы крови и мочи, определяли бактериурию и чувствительность микрофлоры мочи к антибиотикам, определяли содержание белка, альбуминов и глобулинов, остаточного азота и мочевины в сыворотке крови, креатинина в сыворотке крови и моче, клиренс эндогенного креатинина, осуществляли электрокардиографическое, рентгенологическое и ультразвуковое исследования, изучали показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровни цитокинов в сыворотке крови. Обследование больных хроническим пиелонефритом и все лечебные мероприятия осуществляли с согласия самих пациентов и их родителей.
Общеклинические, инструментальные, клинико-лабораторные и биохимические исследования проводили у наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом общепринятыми методами. Результаты исследования показателей парциальных функций почек у больных хроническим пиелонефритом сравнивали с данными, полученными у 93 практически здоровых детей, а результаты исследования показателей периферической крови у больных хроническим пиелонефритом сравнивали с данными, полученными у 128 практически здоровых детей того же возраста.
Для оценки состояния иммунитета у 73 больных хроническим пиелонефритом в первые 1-2 дня пребывания в стационаре (активная стадия заболевания), за 1-2 дня перед выпиской (стадия частичной клинико-лаборатор-ной ремиссии) и через 1 месяц после выписки из стационара (стадия полной клинико-лабораторной ремиссии) исследовали содержание Т- и В-лимфоци-тов, CD4- и С08-лимфоцитов в крови, вычисляли иммунорегуляторный индекс CD4/CD8, определяли концентрацию иммуноглобулинов (Ig) основных классов (G, А, М) и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИХ) в сыворотке крови, фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный индекс (ФИ) и тест восстановления нитросинего тетразолия в цитоплазме нейтрофилов (НСТ-тест), содержание интерферона-альфа (ИФН-а), интер-лейкина-ібета (ИЛ-1р) и фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-а) в сыворотке крови. Взятие крови для исследования указанных показателей иммунологической реактивности у больных хроническим пиелонефритом осуществляли в одно и то же время суток в одинаковых условиях (утром, натощак), что является важным в связи с наличием биоритмов в функционировании иммунной системы (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990; Abo Г. с со-авт.,1981). Результаты исследования показателей иммунитета у больных хроническим пиелонефритом сравнивали с данными, полученными у 183 практически здоровых детей того же возраста.
Содержание Т- и В-лимфоцитов в крови у больных хроническим пиелонефритом определяли у инфицированным методом (Петров Р.В. с соавт., 1992). Количество CD4- и CDS-лимфоцитов в крови у больных хроническим пиелонефритом оценивали методом непрямой иммунофлюоресценцни с помощью моноклональных антител (ЛТ4 и ЛТ8), выпускаемых Подольским ООО «Сорбент». Результаты исследования содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови у больных хроническим пиелонефритом выражали в процентах н абсолютных числах. Иммунорегуляторный индекс CD4/CD8 представлял собой отношение процентного содержания CD4- и С08-лимфоцитов в крови.
Концентрацию иммуноглобулинов G, А, М в сыворотке крови у больных хроническим пиелонефритом исследовали методом радиальной иммуно-диффузии с использованием моноспецифических антисывороток, выпускаемых Нижегородским предприятием по производству бактерийных препаратов, по прилагаемым инструкциям; результаты выражали в г/л. Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у больных хроническим пиелонефритом измеряли унифицированным методом преци 33 питации в растворе полиэтиленгликоля (Белокриницкий Д.В., 1987); результаты выражали в ед.опт.пл.
Фагоцитарную активность нейтрофилов у больных хроническим пиелонефритом оценивали, используя в качестве фагоцитируемого объекта частицы латекса размеров 1,1 мкм «Sigma» (США), по методу Потаповой С.Г. с соавт. (1977); результаты исследования выражали в процентах. Фагоцитарный индекс рассчитывали как среднее количество частиц латекса, поглощённое одним фагоцитом. При постановке НСТ-теста активацию нейтрофилов проводили латексом, подсчитывали количество клеток, образующих гранулы диформазана (Петров Р.В. с соавт., 1992); результаты выражали в процентах.
Исследование содержания цитокинов (интерферон-альфа, интерлсй кин-1бста, фактор некроза опухолей-альфа) в сыворотке крови у больных хроническим пиелонефритом проводили методом иммуноферментного анализа с применением наборов реагентов, выпускаемых ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск), по прилагаемым инструкциям; результаты выражали в пкг/мл.
У больных хроническим пиелонефритом, наряду с исследованием кли-иико-лабораторных и иммунологических показателей в активной стадии заболевания, стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии, осуществляли катамнестическое наблюдение в течение одного года. При этом у пациентов изучался анамнез и анализировались амбулаторные карты, проводился осмотр и физикальное исследование.
Все наблюдаемые нами больные хроническим пиелонефритом были подразделены на две группы в зависимости от характера проводимой терапии. Первой группе больных хроническим пиелонефритом (43 пациента) проводили комплексное общепринятое лечение. Им назначалась диета с небольшим ограничением белка и поваренной соли в течение 5-7 дней, исключением из рациона острых, солёных и аллергизирующих блюд, питьё минеральной воды «Нижне-Ивкинекая» в течение 2 недель, дезинотоксикацион-ная терапия в течение 3-5 дней, антибактериальная терапия (амоксиклав или цефиксим в течение 12-14 дней). Выбор антибактериальных препаратов у наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом был обусловлен наличием чувствительности возбудителей заболевания к ампициллину, цефалоспори-нам II и III поколения. Вместе с тем пациентам первой группы в течение 1 месяца назначались препараты, ликвидирующие вторичную митохондриаль-ную дисфункцию (кудесан, рибофлавин, L-карнитин или димесфон) и растительные адаптогены (настойка элеутерококка или корня жень-шеня); после выписки им продолжалось лечение, начатое в стационаре, и проводилась противорецидивная терапия (фурагин в чередовании с нитроксолином (по 2 недели) в течение 6 месяцев, препараты интерферона, сбор лекарственных растений,, поливитамины). Второй группе больных хроническим пиелонефритом (30 пациентов), наряду с указанным выше комплексным лечением, проводились курсы инъекций отечественного иммуномодулятора нового поколения - имунофана, который обладает противовоспалительным, иммуно-корригирующим, мембраностабилиз-ирующим и антиоксидантным действиями, не вызывает развития осложнений и побочных реакций (Лебедев ВлЗ. с соавт., 1998). Обоснованием для включения имунофана в комплексное лечение больных хроническим пиелонефритом послужили данные литературы о высокой терапевтической эффективности препарата при многих острых и хронических заболеваниях у детей разных возрастных ірупп, отсутствие противопоказаний к его применению. Первый курс иммуномодулирующей терапии (подкожные инъекции 0,005% раствора имунофана в дозе 0,1 мл на 1 ГОД жизни (не более 1,0 мл), один раз в день, через два дня на третий, всего 5 инъекций) начинали со второго дня пребывания больных хроническим пиелонефритом в стационаре, второй курс иммуномодулирующей терапии проводили через три месяца после выписки пациентов из стационара. Никаких осложнений и побочных реакций у пациентов второй группы, получавших комплексную терапию в сочетании с имунофаном, не возникало.
Иммуномодулирующии и противорецидивный эффекты имунофапа у больных хроническим пиелонефритом
В соответствии с целью и задачами, поставленными в работе, нами была проведена сравнительная оценка показателей иммунологической реактивности и продолжительности клинико-лабораторной ремиссии у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, и группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с иммуномодулятором нового поколения — имунофаном. Обоснованием для включения имунофана в комплексное лечение больных хроническим пиелонефритом послужили данные литературы, свидетельствующие о том, что препарат обладает противовоспалительным, иммуномодулирующим, мембраностабилизирующим и антиоксиданти ым действиями, не имеет противопоказаний к применению, не вызывает развития осложнений и побочных реакций, а также данные литературы о высокой терпевтической эффективности имунофана при многих острых и хронических заболеваниях у детей разных возрастных групп.
Результаты исследования параметров клеточного и гуморального иммунитета, показателей фагоцитоза и уровней цитокинов в сыворотке крови у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, и у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном, представлены в таблицах 6, 7 и 8.
Как следует из данных, приведенных в таблице 6, у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии констатировалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов (р 0,001) при увеличении абсолютного количества Т-клеток (р 0,05) в крови, уменьшение относительного количества СЭ4-лимфоцитов (р 0,001), уменьшение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 (р 0,05) при отсутствии изменений абсолютного количества СОч-клеток, относительного и абсолютного количества С08-лимфоцитов в крови. У второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном (таблица 6), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии регистрировалось небольшое уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов (р 0,05) при отсутствии существенных изменений абсолютного количества
В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица 6), констатировалось уменьшение относительного количества СО4-лимфоцитов(р 0,02) при отсутствии существенных изменений абсолютного количества С04-клеток в крови, относительного и абсолютного количества Т- и С08-лимфоцитов в крови, иммунорегуляторного индекса CD4/CD8. У второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном (таблица 6), в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии отмечалось увеличение относительного количества Т-лимфоцитов (р 0,02) в крови, тогда как достоверных изменений абсолютного количества Т-клеток, относительного и абсолютного количества CD4- и С08-лимфоцитов в крови, иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 у пациентов этой іругшьі не обнаруживалось.
В стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица 7) отмечалось уменьшение относительного коли 60 чества В-лимфоцитов (р 0,001) в крови, снижение уровня иммуноглобулина G (р 0,001), повышение уровня иммуноглобулина М (р 0,01) и концентрации циркулирующих иммунных комплексов (р 0,001) в сыворотке крови при отсутствии достоверных изменений абсолютного количества В-лимфоцитов в крови и уровня иммуноглобулина Л в сыворотке крови. У второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном (таблица 7), в стадии частичной клинико-лабора-торной ремиссии констатировалось только понижение уровня иммуноглобулина G (р 0,001) в сыворотке крови, тогда как относительное и абсолютное количество В-лимфоцитов в крови, уровни иммуноглобулинов А и М, концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови существенно не отличались от этих показателей гуморального иммунитета у практически здоровых детей.
У первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица 7), в стадии полной клииико-лабораторной ремиссии выявлялось сравнительно небольшое уменьшение относительного количества В-лимфоцитов (р 0,05) в крови, снижение уровня иммуноглобулина G (p 0 0Ot) и повышение концентрации циркулирующих иммунных комплексов (р 0,05) в сыворотке крови при отсутствии достоверных изменений абсолютного количества В лимфоцитов в крови, уровней иммуноглобулинов А и М в сыворотке крови. В то же время у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном (таблица 7), в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии констатировалось небольшое повышение уровня иммуноглобулина G (р 0,02) в сыворотке крови, тогда как относительное и абсолютное количество В-лимфоцитов в крови, уровни иммуноглобулинов АиМ, концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у пациентов той группы существенно не отличались от таковых у практически здоровых детей. Популяции и субпопуляции лимфоцитов в крови, уровни иммуноглобулинов и концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови в стадиях частичной и полной оинико-лабораторной ремиссии у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, и у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном, представлены на рисунках 6 и 7.
Похожие диссертации на Противорецидивный эффект иммуномодулирующей терапии при хроническом пиелонефрите у детей
