Введение к работе
Актуальность. Проблема инфекции органов мочевой системы (ИМС) у детей продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в детской нефрологии (Бейли Р.Р. и соавт., 2000; Борисов И.А., 2000; Вялкова А.А., 2001; Игнатова М.С., 2001; Коровина Н.А., 2003).
Первое место в структуре заболеваний почек у детей занимают хронические пиелонефриты. Частота микробно-воспалительных заболеваний почек делает эту проблему не только нефрологической, но и общепедиатрической. Исход пиелонефрита зависит от своевременной диагностики и раннего начала лечения заболевания. Несмотря на существование многочисленных методов диагностики пиелонефрита до настоящего времени изучаются возможности новых методических приёмов, направленных на оценку активности пиелонефрита и стойкости клинико-лабораторной ремиссии (Серова Г.А., 2006; Benson M., 1994; Herdes. S., 1992).
В исследованиях последних лет особый акцент делается на изучение механизмов местного воспаления с позиции содержания интерлейкинов в моче (Корякова Н.Н., 2006; Паунова С.С., 2003; Пекарева Н.А., 2007; Jantauska B.B. et all., 2000; Lannergard A., 2009). Это продиктовано тем, что интерлейкины синтезируются в ответ на местное воспаление уроэпителиоцитами проксимального отдела тубулярной части нефрона (Картамышева Н.Н., 2002; Маянский А.Н., 2003.). В случае несостоятельности местных защитных реакций, цитокины попадают в циркуляцию, и их действие проявляется на системном уровне, что приводит к развитию острофазового ответа на уровне организма. При этом цитокины оказывают влияние практически на все органы и системы, участвующие в регуляции гомеостаза.
Анализу цитокинового потенциала уроэпителиоцитов и его реализации посвящена серия работ, в основном носящих экспериментальный характер. Так, например, при экспериментально вызванном пиелонефрите на мышах показано, что цитокины могут вырабатываться местными клетками в ответ на бактериальную инфекцию, а не только фильтроваться (Маянский А.Н., 2003; Tullus K., 1994). Важно отметить, что в единичных клинических работах показано отсутствие корреляции между уровнем интерлейкинов в сыворотке крови и их содержанием в суточной моче (Картамышева Н.Н., 2002; Lannergard A., 2009). Уровень цитокинов, экскретируемых с мочой у больных пиелонефритом, может быть связан со степенью выраженности местного воспалительного процесса (Серова Г.А., 2006).
Долгое время проблема местного иммунитета считалась второстепенной, так как антитела слизистых оболочек рассматривались как результат транссудации антител из сыворотки крови. Исследования, установившие возможность местного синтеза иммуноглобулинов и, следовательно, антител, вне зависимости от системного антителообразования, оказались решающими в создании концепции секреторной иммунной системы. В литературе есть данные, подтверждающие наличие активного локального иммунного ответа в почках (Картамышева Н.Н., 2002; Jacobson S. H., 1994; Lannergard A., 2009; Sheu J.N., 2009). Стоит отметить, что при микробно-воспалительном процессе в почках синтезируются IgA и IgG. Особую роль в характеристике микробно-воспалительного процесса и местной защитной реакции при пиелонефрите играет как сывороточный, так и секреторный IgA, который является доминирующим во внешних средах. Количество последнего в моче больных пиелонефритом отражает интенсивность локального синтеза секреторных иммуноголобулинов (Cерова Г. А., 2006, Смурова В.П., 1977, Gruev I., 1986).
Несмотря на существующие публикации, посвящённые этой проблеме, остаётся невыясненным комплексное участие цитокинов, иммуноглобулинов и sIgA в развитии хронического пиелонефрита.
Объект и предмет исследования
Объектом исследования явились 125 детей с хроническим пиелонефритом в возрасте от 1 до 16 лет (мальчиков – 21, девочек - 104). Всем обследуемым проводились общеклинические, инструментальные и лабораторные методы исследования. Контрольную группу составили 25 условно-здоровых детей соответствующего возраста.
Предметом исследования явились ФНО-, ИЛ-8, ИЛ-10, IgA, IgG, IgM и sIgA в суточной моче у детей.
Цель исследования
На основании изучения механизмов развития местного воспаления оптимизировать подходы к диагностике и лечению хронического пиелонефрита у детей.
Задачи исследования
-
. Изучить содержание провоспалительных цитокинов ФНО- и ИЛ-8 в суточной моче при различных формах хронического пиелонефрита у детей.
-
. Определить содержание противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в суточной моче при различных формах хронического пиелонефрита у детей.
-
. Изучить содержание иммуноглобулинов А, М, G и секреторного иммуноглобулина А в суточной моче при различных формах хронического пиелонефрита.
-
. Оценить влияние включения в схему лечения хронического пиелонефрита препарата «Ликопид» на уровень цитокинов, иммуноглобулинов и sIgA в моче.
Достоверность полученных данных и их научная новизна
Для получения достоверных результатов проведено достаточное количество экспериментов. Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием современных методов анализа и детально аргументированы. Обработку полученных данных проводили с помощью параметрических методов статистики (Ойвин И. А., 1960). Достоверность различий средних значений оценивалась по критерию Стьюдента с проверкой гомогенности дисперсий по критерию Брауна-Форсайта в статистическом программном комплексе Statistica 6.0 (2006г.). Для выявления взаимосвязи между определяемыми показателями применяли метод линейного корреляционного анализа по Спирмену (r).
Впервые изучен цитокиновый профиль мочи совместно с показателями местного иммунитета при хроническом пиелонефрите у детей. Выявлено, что у детей, больных хроническим пиелонефритом, в стадии обострения наблюдается дисбаланс в системе цитокинов мочи, выражающийся преобладанием провоспалительных цитокинов ФНО- и ИЛ-8, наиболее активно участвующих в индукции и провоцировании микробно-воспалительного процесса в почках, над противовоспалительным цитокином – ИЛ-10. Максимальные значения провоспалительных цитокинов отмечены при обструктивных формах пиелонефрита и при максимальной активности процесса.
Установлено, что сохраняющийся высокий уровень ФНО- и ИЛ-8 в суточной моче через 14 дней от начала лечения и через 1 месяц после выписки свидетельствует о незавершенности микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и позволяет формировать группу риска по рецидивированию хронического пиелонефрита у детей.
Проведено комплексное изучение содержания в моче иммуноглобулинов А, M, G и sIgA и их экскреции при хроническом пиелонефрите у детей в зависимости от стадии и активности микробно-воспалительного процесса в почках. Показано, что активная фаза пиелонефрита сопровождается повышенным содержанием и суточной экскрецией с мочой IgA, IgМ, IgG и неоднозначными изменениями уровня sIgA, зависящими от формы пиелонефрита.
Проведено сопоставление клинических, лабораторно-инструментальных аспектов патологии с нарушениями баланса интерлейкинов и иммуноглобулинов.
Впервые научно обосновано применение препарата «Ликопид» в комплексной терапии хронического пиелонефрита у детей. Выявлено, что применение иммуномодулятора «Ликопид» в течение 10 дней сопровождается повышением содержания sIgA в моче как одного из основных показателей местного иммунитета.
Теоретическая и практическая значимость
Полученные данные представляют новые возможности для диагностики, прогнозирования и лечения пиелонефрита у детей. Установленные повышенные значения цитокинов и иммуноглобулинов в моче позволяют определять оптимальные сроки этиотропной и патогенетической терапии.
На основании углубленного изучения показателей местного воспаления в комплексе с показателями лабораторных исследований предложены дополнительные маркеры для оценки активности микробно-воспалительного процесса.
Патогенетически обосновано включение в терапию активной фазы пиелонефрита наряду с антибактериальными средствами препарата «Ликопид», который существенно влияет на выраженность выработки sIgA в моче у детей и способствует более быстрой ликвидации клинических проявлений заболевания, активности воспалительного процесса в тубуло-интерстициальной ткани почек.
Материалы диссертации могут быть использованы: а) в учебном процессе – в преподавании нефрологии; б) в научной работе – для дальнейшего изучения иммунологического профиля при заболеваниях почек; в) в практическом здравоохранении – при выборе иммунокоррегирующей терапии при пиелонефрите.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При хроническом пиелонефрите у детей в стадии обострения наблюдается дисбаланс в системе цитокинов мочи, выражающийся в преобладании провоспалительных цитокинов ФНО-a и ИЛ-8 над противовоспалительным цитокином ИЛ-10.
2. Активная фаза хронического пиелонефрита сопровождается изменениями в содержании иммуноглобулинов в моче, выражающимися повышенной экскреции IgA, IgM, IgG и неоднозначных изменениях уровня sIgA, зависящих от формы пиелонефрита.
3. Введение в схему терапии хронического пиелонефрита препарата «Ликопид» приводит к повышению выработки sIgA и значительно повышает эффективность антибиотикотерапии.
Личный вклад автора
Весь объем клинического наблюдения и проведения специальных методов исследования осуществлен при непосредственном личном участии диссертанта. А.В. Булатова самостоятельно провела анализ и статистическую обработку полученных данных, сформулировала основные научные положения работы, выводы и представила практические рекомендации.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на: Научно-практической конференции молодых учёных Казанского государственного медицинского университета (2007, 2008, 2009г.), Региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа “Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (2007, 2009г.), на расширенном заседании кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» с участием сотрудников кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава», кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, кафедры педиатрии и неонатологии ГОУ ДПО «Казанская ГМА Росздрава».
Публикации по теме диссертации
Основные материалы диссертации опубликованы в 10 научных трудах, в том числе - 1 работа в издании, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций 0,875 у.п.л., в том числе авторский вклад - 0,38 у.п.л.
Реализация работы
Результаты исследования внедрены в практику работы нефрологического отделения ДРКБ, соматических отделений № 1 и № 2 ДГКБ №2 г. Казани. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО, кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава».
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований), выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 4 рисунками. Библиографический список содержит 203 источника, в том числе 132 на русском и 71 на английском языках.
Похожие диссертации на Показатели местного воспаления при хроническом пиелонефрите у детей
