Введение к работе
Актуальность. Проблема инфекции органов мочевой системы у детей продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в детской нефрологии (Игнатова М.С., 2003, 2007; Коровина Н.А., 2003, 2008; Вялкова А.А., 2010). Первое место в структуре заболеваний почек у детей занимает хронический пиелонефрит. Несмотря на существование многочисленных методов диагностики пиелонефрита до настоящего времени изучаются возможности новых методических приёмов, направленных на оценку активности пиелонефрита и стойкости клинико-лабораторной ремиссии (Серова Г.А., 2006).
В современных условиях все большее внимание нефрологов привлекают микроэлементозы как факторы, влияющие на течение хронического пиелонефрита (ПН), формирование нарушений парциальных почечных функций и иммунный гомеостаз (Османов И.М., 1996; Сафина А.И., 1996; Игнатова М.С., 1998; Мальцев С.В. и др., 1998; Макарова Т.П. и др., 2001).
Селен (Se) - важнейшая составляющая микроэлементного гомеостаза, повышающая активность антиоксидантной системы и активирующая механизмы естественной детоксикации. Он также оказывает иммуномодулирующее действие: влияет на пролиферацию тимоцитов в ходе иммунной реакции, активность естественных киллерных клеток, уровень комплемента, уменьшая его активацию (Бун М.М., 2005).
За последние годы в литературе появилась серия научных работ, посвященная изучению обмена селена, значимости его в патогенезе ряда заболеваний и диктующая необходимость коррекции при его дефиците (Скальный А.В., 2000; Olmez A. et al, 2004; Войтенко Л.Г., 2007). Показано, что применение препаратов, содержащих Sе, улучшило терапию хронического гастродуоденита, хронического обструктивного бронхита, позволило оптимизировать терапию сепсиса за счет нормализации содержания субпопуляции Т лимфоцитов, естественных киллеров и нормализации фагоцитоза, модуляции апоптоза (, , 2004). В экспериментальных работах выявлено влияние селена на бактерицидную активность нейтрофилов (Zagrodzki P., 2004). Однако при этом роль селена в реализации иммунных нарушений при хроническом пиелонефрите у детей практически не изучена.
При хроническом ПН имеются существенные нарушения иммунного статуса, важнейшими этиологическими факторами которых являются иммуноагрессивный потенциал уропатогенов, возрастные (транзиторные) иммунодефициты, иммунопатологические влияния нарушений баланса эссенциальных и токсичных микроэлементов (, 2004; Чеботарёва В.Д., 2006; Казеко Н.И. и др., 2008).
Большинство исследований формируют точку зрения о патогенетическом значении иммунологической недостаточности в механизмах инициации, хронизации и прогрессировании микробного воспаления в почке (Разин М.П. и др., 2003, 2007; Пекарева Н.А. и др., 2006; Трунова Л.А. и др., 2007)
В работах ведущих нефрологов показано, что оптимизация терапии хронического ПН наряду с рациональной антибактериальной терапией связана с коррекцией иммунного и микроэлементного дисбаланса. Вместе с тем в нефрологии имеются лишь единичные работы по разработке эффективных дифференцированных схем реабилитации при хроническом ПН (Маковецкая Г.А., 2000; Супоня Ю.Н., 2002;Сафина А.И., 2005). Перспективным в данном направлении представляется использование селенсодержащих препаратов в комбинации с иммуномодуляторами.
Объект и предмет исследования
Объектом исследования явились 120 детей с хроническим пиелонефритом в возрасте от 3 до 17 лет (37 мальчиков и 83 девочки) и 20 условно-здоровых детей аналогичного возраста.
Предметом исследования явились - содержание микроэлемента селена в биосредах (сыворотка крови, суточная моча), исследование функцональных проб почек, иммунного статуса и sIgА.
Цель исследования.
На основании комплексного изучения содержания эссенциального микроэлемента селена в сыворотке крови и суточной моче, показателей иммунного статуса, оптимизировать подходы к терапии хронического ПН у детей.
Задачи исследования
-
Изучить содержание селена в сыворотке крови и суточной моче при различных формах хронического ПН у детей.
-
Выявить особенности иммунного статуса и уровня sIgA при различных формах хронического ПН у детей.
-
Определить влияние селена на показатели иммунного статуса и парциальные функции почек у детей с хроническим ПН.
-
Разработать дифференцированные схемы иммунокоррегирующей терапии с включением препаратов селена и современных иммуномодуляторов при различных формах хронического ПН у детей.
Достоверность полученных данных и их научная новизна
Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием современных методов анализа и детально аргументированы. Обработку полученных данных проводили с помощью параметрических методов статистики (Ойвин И. А., 1960). Достоверность различий средних значений оценивалась по критерию Стьюдента с проверкой гомогенности дисперсий по критерию Брауна-Форсайта в статистическом программном комплексе Statistica 6.0 (2006г.). Для выявления взаимосвязи между определяемыми показателями применяли методы линейного корреляционного и регрессионного анализов.
Впервые при хроническом ПН у детей в стадии ремиссии проведено комплексное изучение содержания микроэлемента Sе в биосредах (в сыворотке крови и суточной моче) с расчетом почечного клиренса и экскретируемой фракции. Выявлено значительное снижение концентрации селена в сыворотке крови, сочетающееся с пониженной его экскрецией при неизмененном его клиренсе и экскретируемой фракции, зависящее от формы хронического ПН, с максимальным снижением его содержания при обструктивных формах заболевания.
Выявлены особенности иммунного статуса при различных формах ПН у детей. При дизметаболической форме хронического ПН изменения в клеточном звене иммунитета касались в основном CD16+ субпопуляций лимфоцитов. При обструктивных формах хронического ПН отмечено усугубление недостаточности клеточного иммунитета (снижение СD3+, СD4+, CD8+) и гуморального иммунитета. При всех формах хронического ПН выявлены изменения фагоцитарной активности нейтрофилов .
Впервые показано иммунодепрессивное влияние селена на показатели иммунного статуса у детей с различными формами хронического ПН.
Установлено, что дефицит Se смещает иммунное реагирование в пользу малоэффективного гуморального иммунного ответа и приводит к депрессии местного иммунитета.
Выявлено влияние дефицита селена на парциальные функции почек, преимущественно на функции проксимальных канальцев при всех формах хронического ПН и на обменные процессы при ХДПН.
Впервые научно обосновано применение препарата «Селен-актив» (схема №1), а также «Селен-актив» в комплексе с иммуномодулятором «Полиоксидоний» (схема №2) в терапии хронического ПН у детей. Выявлено, что применение данных схем в зависимости от формы хронического ПН сопровождается повышением уровня селена в сыворотке крови, суточной моче и показателей иммунитета.
Теоретическая и практическая значимость
Полученные данные представляют новые возможности для диагностики, лечения и прогнозирования течения хронического ПН у детей. Установлены нормативные показатели содержания микроэлемента Sе в сыворотке крови и суточной моче в группе контроля.
Показано, что у больных с хроническим ПН наблюдается выраженное снижение микроэлемента селена в сыворотке крови и суточной моче, зависящее от формы хронического ПН.
Предложены дифференцированные схемы реабилитации больных с различными формами хронического ПН и коррегирования нарушений гомеостаза селена и иммунологических показателей у детей на поликлиническом этапе профилактики обострений. Обосновано включение в терапию фазы ремиссии хронического ПН наряду с традиционной противорецидивной терапией препаратов «Селен-актив» и «Селен-актив» + иммуномодулятор «Полиоксидоний», необходимых для коррекции гомеостаза Se и показателей иммунитета. Внедрение в практику данных схем позволяет продлить период ремиссии хронического ПН и улучшить прогноз заболевания.
Материалы диссертации могут быть использованы: а) в учебном процессе – в преподавании детской нефрологии; б) в научной работе — для дальнейшего изучения иммунологического профиля при заболеваниях почек; в) в практическом здравоохранении — при выборе иммунокоррегирующей терапии при ПН.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для хронического пиелонефрита у детей в стадии ремиссии характерно снижение уровня селена как в сыворотке крови, так и суточной моче с максимальной выраженностью этих изменений при обструктивных формах заболевания.
2. Нарушение гомеостаза селена и воздействие его на показатели иммунного статуса и функциональное состояние почек позволяют рассматривать его в качестве кофактора формирований нарушений парциальных почечных функций и показателей иммунитета при всех формах хронического пиелонефрита и обменных нарушений при хроническом дизметаболическом пиелонефрите.
3. Включение в комплексную терапию хронического пиелонефрита в стадии ремиссии препаратов селена «Селен-актив» и «Селен-актив» в комбинации с иммуномодулятором «Полиоксидоний», в зависимости от его формы, оказывает положительный эффект на показатели сывороточного селена, селена мочи, показатели иммунного статуса и на уровень секреторного IgА.
Личный вклад автора
Весь объем клинических наблюдений и проведение специальных методов исследования осуществлен при непосредственном личном участии диссертанта. Автором самостоятельно проведены статистическая обработка и анализ полученных данных, сформулированы основные научные положения работы, выводы и представлены практические рекомендации.
Апробация работы
Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на: II съезде педиатров-нефрологов России. - Москва, 2000; Юбилейной конференции КНИИЭМ, 1900-2000. - Казань, 2000; V Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». - Москва, 2002; II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2003; Всероссийской конференции «Клиническая иммунология в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2003; «Конгрессе педиатров-нефрологов». - Санкт-Петербург, 2003; Научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». - Казань, 2005, 2008, 2009, 2010; Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва 2006, 2010; Поволжской региональной науч.- практической конф. -Ульяновск, 2009; XV всероссийской научно-практич. конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2010; Международной школе по нефрологии детского возраста (ESPN, IPNA). - Оренбург, 2010; IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва 2010.
Реализация работы
Результаты исследования апробированы и внедрены в практику работы детских городских поликлиник Приволжского района г. Казани, детской городской клинической больницы №2 г. Казани, используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО, кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации по теме диссертации
Основные материалы диссертации опубликованы в 23 научных трудах, в том числе 1 работа - в журнале, рецензируемом ВАК РФ. Общий объем публикаций - 2,312 у.п.л., в том числе авторский вклад - 0,775 у.п.л.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, две главы - результаты собственных исследований), выводов, заключения, практических рекомендаций и библиографического списка. Текст иллюстрирован 20 таблицами и 15 рисунками. Библиографический список содержит 226 источников, в том числе 169 отечественных и 57 иностранных.
