Введение к работе
Актуальность исследования. Значительное распространение заболеваний почек, их медико-социальная значимость и инвалидизирующий характер патологии определяют особую актуальность проблемы ранней диагностики и профилактики заболеваний органов мочевой системы у детей (М.С.Игнатова, 2009).
Важнейшими в возникновении заболеваний почек у детей считают факторы наследственной отягощенности (Б.И. Шулутко, 1997; М.С. Игнатова, 1998, 2006), патологического течения беременности и родов (J.E.Jr. Delzell, 2000; Л.И. Мазур, 2005), аномалий органов мочевой системы и дизметаболических нефропатий (Э.А. Юрьева, 1990; Ю.Е. Вельтищев, 2003).
Доказано, что одной из ведущих причин развития патологии органов мочевой системы у детей являются урогенитальные инфекции матери, особенно пиелонефрит (Г.А. Маковецкая, 1988, 2005; А.А. Вялкова, 1989, 2009). Обострение хронического пиелонефрита или наличие гестационного пиелонефрита у матерей ассоциирует с хронической внутриутробной гипоксией плода и является фактором высокого риска раннего манифестирования нефропатий у детей (У.А. Абдусаматов, 1998; Т.С. Качалина, Н.Ю. Каткова, 2004). У новорожденных, рожденных матерями с пиелонефритом, выявлен высокий уровень сывороточного иммуноглобулина М, что свидетельствует о внутриутробном инфицировании (Н.В. Русакова, 2001; Е.С. Гасилина, 2005).
При этом большое значение имеет оценка структурно - функционального состояния почек у детей в различные возрастные периоды, так как эхографические и функциональные изменения в почках развиваются значительно раньше, чем клинические проявления ренального процесса (J. Cameron, 1999; С. Condron, 2003).
Вместе с тем, в литературе последних лет имеются лишь единичные сведения о клинико-лабораторных особенностях различных вариантов ренального процесса и функциональном состоянии почек у детей, рожденных матерями с пиелонефритом. Не определена структура заболеваний органов мочевой системы у детей от матерей с пиелонефритом. Остается недостаточно изученным характер эхографических и гемодинамических изменений почек у детей, рожденных матерями с пиелонефритом (Е.Б. Ольхова, 2000, 2007). Продолжается поиск наиболее значимых факторов формирования и прогрессирования нефропатий у этих детей. Большое практическое значение имеет разработка дополнительных критериев ранней диагностики нефропатий у детей от матерей с пиелонефритом. До настоящего времени не проводилось катамнестического наблюдения за детьми, рожденными матерями с пиелонефритом. Указанный комплекс проблем определяет актуальность предпринятого исследования.
Цель работы: на основе определения ведущих факторов риска и клинико - параклинических особенностей нефропатий у детей, рожденных матерями с пиелонефритом, установить диагностические и прогностические критерии ранней диагностики нефропатий.
Задачи исследования:
-
Выявить наиболее значимые факторы риска развития нефропатий у детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом.
-
Изучить структуру и клинико-лабораторные признаки заболеваний органов мочевой системы у детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом.
-
Определить особенности функционального состояния почек, эхографических показателей и внутрипочечной гемодинамики у детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом.
-
Провести катамнестическое наблюдение детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом, для выявления исходов нефропатий и их прогностической значимости.
-
Разработать алгоритм ранней диагностики и прогнозирования нефропатий у детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом.
Научная новизна. В результате катамнестического наблюдения впервые установлены ведущие факторы риска, способствующие формированию нефропатий у детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом, определена их прогностическая и диагностическая значимость. Выявлено, что в катамнезе нефропатии развиваются у 25% детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом, через 1 год после появления первых симптомов поражения органов мочевой системы, а через 3 года - у 55,1% детей при сочетанном воздействии факторов риска. Объединения наиболее значимых факторов включают наследственную отягощенность по патологии почек, перинатальные факторы (хроническая внутриутробная гипоксия плода, гестозы беременности у матери), экзогенные факторы (позднее прикладывание к груди, ранний перевод на искусственное вскармливание), ранний и дошкольный возраст.
Доказано, что в структуре нефропатий у детей, рожденных матерями с хроническим пиелонефритом, преобладали пороки развития, нефролитиаз, бактериальная стадия тубулоинтерстициального поражения почек, а у детей от матерей с гестационным пиелонефритом – расстройства мочеиспускания, инфекции нижних мочевых путей.
Впервые установлена взаимообусловленность нарушений функции почек и внутрипочечной гемодинамики у детей, рожденных матерями с хроническим пиелонефритом. Выявлена ранняя тубулярная дисфункция (никтурия, гипостенурия, снижение показателей ацидо-, аммониогенеза, канальцевой реабсорбции, гиперкреатининемия) в сочетании с обеднением почечного кровотока, снижением максимальной систолической скорости, повышением индекса резистентности, формирующиеся у детей в возрасте 3-6 лет.
При проведении катамнестического наблюдения детей определено, что при наличии пиелонефрита у матери (хронического и гестационного), 15,0% детей имеют риск формирования нефропатий и 27,5% - риск развития хронической болезни почек, прогрессирующих нарушений функции почек по смешанному типу.
На основании определения информативности признаков и диагностических коэффициентов разработан алгоритм ранней диагностики и прогнозирования нефропатий у детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом.
Теоретическая и научно-практическая значимость.
Установлен характер нарушений функционального состояния почек (тубулярная дисфункция в виде никтурии, гипостенурии, снижения показателей ацидо-, аммониогенеза, канальцевой реабсорбции, гиперкреатининемии) и внутрипочечной гемодинамики (обеднение почечного кровотока, снижение скоростных показателей, повышение индекса резистентности), который может быть использован в педиатрии и нефрологии наряду с общепринятыми клинико - параклиническими показателями в качестве критериев ранней диагностики и прогнозирования нефропатий у детей от матерей с пиелонефритом.
Определены критерии формирования групп риска по развитию нефропатий у детей от матерей с пиелонефритом и разработан алгоритм ранней диагностики и прогнозирования нефропатий у детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом, что позволяет проводить своевременные профилактические мероприятия, направленные на раннее выявление патологии органов мочевой системы у детей.
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты внедрены в практику работы ММУЗ «Муниципальной городской клинической больницы №5» г. Оренбурга, ММУЗ «Муниципальной городской клинической больницы №6» г. Оренбурга, ММУЗ «Муниципальной детской городской клинической больницы» г. Оренбурга.
Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс на кафедрах факультетской педиатрии, педиатрии, детских болезней в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
По результатам исследования в соавторстве разработано информационно-методическое письмо «Ранняя диагностика нефропатий у детей, рожденных матерями с пиелонефритом» (г. Оренбург, 2010).
Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на V Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2006); VI межрегиональной практической конференции «Современные аспекты профилактической медицины на региональном уровне. Успехи. Проблемы. Пути решения» (г. Оренбург, 2006); VI Российском Конгрессе по детской нефрологии (г. Москва, 2007); Российской научно - практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной нефрологии» (г. Москва, 2007); XI и XII Конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2007, 2008); заседаниях Общественной научной организации «Региональная Ассоциация нефроурологов» (г. Оренбург, 2008 - 2009); Международной нефрологической школе по нефрологии детского возраста и научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской нефрологии» (г. Оренбург, 2010); расширенном заседании проблемной комиссии по педиатрии ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава (г. Оренбург, 2010).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах печатного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 175 источников отечественной и 60 источников зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 15 рисунками.
